神經(jīng)外科

概述垂體腺瘤是常見的良性腫瘤，人群發(fā)生字一般為1／10萬。有的報(bào)告高達(dá)7／10萬。在顱內(nèi)腫瘤中僅低于腦膠質(zhì)細(xì)胞病和腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10％，在尸檢中發(fā)現(xiàn)率為20％-30％。近年來有增多的趨勢(shì)。垂體腺瘤主要從下列幾方面危害人體：(1)垂體激素過量分泌引起—系列的代謝紊亂和臟器損害；(2)腫瘤壓迫使其他垂體激素低下，引起相應(yīng)靶腺的功能低下；(3).壓迫蝶鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，如視交*、視神經(jīng)、海綿竇、腦底動(dòng)脈、下丘腦、III腦室、甚至累及額葉、額葉、腦干等，導(dǎo)致相應(yīng)功能的嚴(yán)重障礙。垂體腺瘤好發(fā)年齡為青壯年，對(duì)病人生長(zhǎng)、發(fā)育、勞動(dòng)能力、生育功能有嚴(yán)重?fù)p害，并造成一系列社會(huì)心理影響。19世紀(jì)末以來，人們對(duì)垂體瘤的認(rèn)識(shí)不斷深化，特別是20世紀(jì)70年代以來，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，現(xiàn)代內(nèi)分泌學(xué)、現(xiàn)代病理學(xué)、現(xiàn)代放射學(xué)、現(xiàn)代神經(jīng)眼科學(xué)、現(xiàn)代顯微外 科學(xué)的發(fā)展，對(duì)垂體腺瘤的臨床和基礎(chǔ)研究有了許多新進(jìn)展．從而加深了對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高了診斷和治療水平。腦垂體中的各種內(nèi)分泌細(xì)胞可產(chǎn)生相應(yīng)的內(nèi)分泌細(xì)胞腺瘤，引起內(nèi)分泌功能紊亂。在早期微腺瘤階段即可出現(xiàn)內(nèi)分泌功能亢進(jìn)征象。隨著腺瘤的長(zhǎng)大和發(fā)展，可壓迫、侵蝕垂體組織及其垂體、蝶鞍周圍結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生內(nèi)分泌功能低減，出現(xiàn)視功能障礙及其他顱神經(jīng)和腦癥狀。功能性垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)：1)泌乳素腺瘤：主要以泌乳素增高雌激素減少所致閉經(jīng)、溢乳、不育為臨床特征，又稱Forbis-Albright綜合征。2)生長(zhǎng)激素腺瘤：由于生長(zhǎng)激素持續(xù)分泌過多，早期微腺瘤可致代謝紊亂，引起骨骼、軟組織和內(nèi)臟過度生長(zhǎng)等一系列變化，病程緩慢，進(jìn)行性發(fā)展，在青春期前，骨骺尚未融合起病者，表現(xiàn)為巨人癥，成年人骨骺融合者，則表現(xiàn)為肢端肥大癥。3)促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：由于垂體腺瘤持續(xù)分泌過多ACTH，引起腎上腺皮質(zhì)增生促使皮質(zhì)醇分泌過多，即皮質(zhì)醇增多癥(Cushing’s Syndrome)，導(dǎo)致一系列物質(zhì)代謝紊亂和病理變化，并出現(xiàn)許多臨床癥狀和體征。4)甲狀腺刺激素細(xì)胞腺瘤：罕見。由于TSH分泌過多，T3，T4增高，臨床表現(xiàn)甲亢癥狀。另有繼發(fā)于甲低(如甲狀腺炎，同位素治療后)負(fù)反饋引起TSH腺瘤。腺瘤使蝶鞍擴(kuò)大，鞍上發(fā)展，出現(xiàn)視功能障礙。5)促性腺激素細(xì)胞腺瘤：罕見。由于FSH、LH分泌過多，早期可無癥狀，晚期有性功能減低、閉經(jīng)、不育、陽萎、睪丸萎縮、精子數(shù)目減少。腫瘤長(zhǎng)大可出現(xiàn)視功能障礙。無分泌功能腺瘤：多見中老年男性和絕經(jīng)后女性，以往稱垂體嫌色細(xì)胞腺瘤，缺乏血漿激素水平而臨床癥狀不顯著。當(dāng)腺瘤長(zhǎng)大，壓迫視交*和垂體組織則出現(xiàn)頭痛、視功能障礙和垂體功能低下，大腺瘤伴血漿PRL輕度升高(則可減輕或消失。晚期頭痛可因腫瘤向鞍旁發(fā)展侵及顱底硬膜及血管和壓迫三*神經(jīng)而引起。少數(shù)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高時(shí)頭痛較劇。視力視野障礙在垂體腺瘤尚未壓迫視神經(jīng)視交叉前，多無視力視野障礙，僅個(gè)別微腺瘤病例可出現(xiàn)視力減退，雙顳側(cè)視野缺損。隨著腫瘤長(zhǎng)大，約60％～80％病例可因壓迫視通路不同部位，而致不同視功能障礙，典型者多為雙顳側(cè)偏盲。隨著腫瘤增大，出現(xiàn)單眼偏盲或全盲。其他神經(jīng)和腦損害顱內(nèi)壓增高、精神癥狀、癲癇、嗅覺障礙、交*性麻痹，昏迷、鼻衄，腦脊液漏，并發(fā)顱內(nèi)感染等。垂體瘤(神經(jīng)外科)，是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤。垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的１０％，此組腫瘤以前葉的腺瘤占大多數(shù)，來自后葉者少見。多種顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌可累及垂體，須與原發(fā)性垂體瘤鑒別。垂體瘤９０％為良性腺瘤，少數(shù)為增生，極少數(shù)為癌。多數(shù)為單個(gè)，呈球形或卵圓形，表面光滑有完整包膜。輔助檢查磁共桭是診斷此病的就好檢查。核磁共振影像(MRl)：核磁共振能區(qū)別微小的組織差異，對(duì)垂體及腫瘤成像好，而對(duì)蝶鞍致密骨質(zhì)不敏感。因垂體腺瘤在鞍內(nèi)，常為短T1及長(zhǎng)T2，與海綿竇、大dL管、視神經(jīng)、視交*、腦實(shí)質(zhì)和鞍上池、腦脊液等組織結(jié)構(gòu)清晰可見。MRI(1．5Tesla)增強(qiáng)薄層斷層掃描，對(duì)＜5mm微腺崩發(fā)現(xiàn)率為50％一60％。但要了解蝶鞍區(qū)骨質(zhì)的改變，不如cT和x線片。治療方法（1）手術(shù)治療： 現(xiàn)在，對(duì)早期只有幾毫米的垂體微腺瘤．視力、視野尚未受到影響就能診斷出來。在手術(shù)顯做鏡下，做到全部切除腫瘤，并保留垂體功能，已有大宗病例報(bào)道。隨著經(jīng)驗(yàn)的增多不但切除鞍內(nèi)腫瘤，即使腫瘤向鞍上伸展的大腺瘤、甚至巨大垂體腺瘤亦可安全進(jìn)行切除。目前，經(jīng)蝶顯微外科切除垂體腺瘤已為國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)師相繼廣為采用，并在不斷向前發(fā)展然而對(duì)那些向鞍旁發(fā)展，或累及中顱窩的垂體瘤依然需開顱手術(shù)。為達(dá)到消除腫瘤，進(jìn)行視通路減壓和恢復(fù)垂體功能的目的．目前主要有經(jīng)顱手術(shù)和經(jīng)蝶竇手術(shù)兩大類．而經(jīng)蝶竇手術(shù)也分為顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)由于其創(chuàng)傷更小、術(shù)中照明更好等優(yōu)點(diǎn)而逐漸為廣大神經(jīng)外科醫(yī)生醫(yī)用。此外，還有立體定向手術(shù)(經(jīng)顱或經(jīng)蝶)、體內(nèi)植入同位素金180，銥90，放射外科(Y-刀和x-刀)等。 (2)放射治療放射治療適于手術(shù)不徹底或可能復(fù)發(fā)的垂體腺瘤及原發(fā)腺濕或轉(zhuǎn)移瘤病例。一般來說，放射治療有一定效果以實(shí)質(zhì)性者較有囊變者敏感。它可以控制腫瘤發(fā)展，有時(shí)使腫瘤縮小，使視力視野有所改進(jìn)，但是不能根本治愈。年老體弱不適于手術(shù)者，或手術(shù)切除不徹底者可以采用。在放射治療過程中，有時(shí)瘤內(nèi)壞死出血，視力急劇下降，甚至失明，應(yīng)立即中斷放射治療并采用手術(shù)挽救視力。晚期較大垂體瘤視神經(jīng)受壓較重，其血液供給非常差，放射治療有時(shí)可使僅有的—點(diǎn)視力喪失，但能控制腫瘤的發(fā)展，對(duì)病人仍有一定好處。由于垂體瘤性質(zhì)不一樣。腫瘤受壓的反應(yīng)和內(nèi)分泌功能影響不同，放療的影響亦不同： (3)藥物治療藥物治療包括溴隱亭治療PRL腺瘤、GH腺瘤和ACTH腺瘤。后長(zhǎng)抑制素或雌激素治療GH腺瘤。賽庚啶和雙苯二氯乙烷、氦基導(dǎo)眠能、甲毗酮、依托米酯、氯基苯乙哌啶酮治療AcTH腺瘤。無功能腺瘤及垂體功能低下者．采用各種激素替代治療咨詢電話：8563682 8563277 8563267

內(nèi)鏡技術(shù)作為一種診斷和治療手段，已廣泛應(yīng)用于許多學(xué)科領(lǐng)域，但由于腦部可操作的空間相對(duì)狹小，神經(jīng)外科是采用內(nèi)鏡技術(shù)的最后一個(gè)外科領(lǐng)域。早期沒有真正的神經(jīng)內(nèi)鏡，神經(jīng)外科醫(yī)生多借用其他臨床學(xué)科的內(nèi)鏡進(jìn)行操作，而且僅僅用來嘗試治療腦積水，但是由于當(dāng)時(shí)所用的內(nèi)鏡管經(jīng)粗大，光學(xué)質(zhì)量積照明差，又缺少相應(yīng)手術(shù)器械因此手術(shù)創(chuàng)傷大、療效差，死亡率高。20世紀(jì)80年代，在相關(guān)科學(xué)進(jìn)步帶動(dòng)下，內(nèi)鏡及其配套器械更新速度明顯加快，逐漸向小型、高分辨和立體放大方向發(fā)展，通過內(nèi)鏡可進(jìn)行照明、沖洗、吸引、止血、切割、球囊擴(kuò)張、攝影和錄像等復(fù)雜操作，同時(shí)與立體定向，術(shù)中B超導(dǎo)向、超聲吸引以及激光技術(shù)相結(jié)合，使內(nèi)鏡的治療范圍越來越廣，奧地利神經(jīng)外科醫(yī)生Auer于1988年正式提出了“內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科學(xué)”的概念，標(biāo)志著一項(xiàng)新的神經(jīng)外科分支學(xué)科的確立。隨著設(shè)備和技術(shù)的不斷更新適應(yīng)的不斷擴(kuò)大，內(nèi)鏡神經(jīng)外科的前景日益廣闊。目前神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)按手術(shù)方式分為：（1）內(nèi)鏡神經(jīng)外科：?jiǎn)渭儜?yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，所有的手術(shù)操作完全是通過內(nèi)鏡來完成的，需要使用專門的內(nèi)鏡器械通過內(nèi)鏡管腔來完成手術(shù)操作，常用于腦積水， 顱內(nèi)囊性病變和和腦室系統(tǒng)病變（2）內(nèi)鏡輔助的顯微神經(jīng)外科：是在顯微神經(jīng)外科手術(shù)中，應(yīng)用內(nèi)鏡輔助，探查和處理顯微鏡難以發(fā)現(xiàn)的死角部位的病變。對(duì)顯微鏡直視術(shù)野以外的區(qū)域進(jìn)行觀察，不但能增加手術(shù)野的暴露，避免遺漏病灶，同時(shí)也減輕手術(shù)后反應(yīng)。常用于動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，三*神經(jīng)減壓術(shù)以及橋小腦角區(qū)膽脂瘤切除術(shù)等。（3）內(nèi)鏡控制下顯微神經(jīng)外科：在內(nèi)鏡的照射系統(tǒng)及其顯示系統(tǒng)引導(dǎo)下，應(yīng)用常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術(shù)操作。自治區(qū)人民醫(yī)院院神經(jīng)外科已于2006年8月在新疆舉辦了第一屆神經(jīng)內(nèi)鏡學(xué)習(xí)班，在疆內(nèi)神經(jīng)外科界取得了的巨大反響。并率先開展了神經(jīng)內(nèi)鏡的工作，并取得了良好效果。目前我科已具備德國(guó)Rudolf公司生產(chǎn)的神經(jīng)內(nèi)鏡包括0°、30°、70°鏡頭及配套的監(jiān)視系統(tǒng)，已購置與神經(jīng)內(nèi)鏡配套的顯微手術(shù)器械，已具備與內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)配套的影像錄制系統(tǒng)。神經(jīng)內(nèi)鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)（1）內(nèi)鏡鏡身長(zhǎng)，橫截面小，適用于狹窄的空間中操作。（2）照明好，視野清。顯微鏡光源在到達(dá)較深的術(shù)時(shí)，光亮度已經(jīng)產(chǎn)生了很大的衰減，而內(nèi)鏡為近距離照明，深部術(shù)野的清晰程度明顯優(yōu)于手術(shù)顯微鏡。（3）內(nèi)鏡控制下顯微神經(jīng)外科：在內(nèi)鏡的照射系統(tǒng)及其顯示系統(tǒng)引導(dǎo)下，應(yīng)用常規(guī)顯微神經(jīng)外科手術(shù)器械，通過小骨窗或鎖孔外科來完成手術(shù)操作。但是神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，難度很大：1手術(shù)野位置深在，手術(shù)空間狹小，硬性內(nèi)鏡在術(shù)野中移動(dòng)很容易造成鄰近的血管、神經(jīng)損傷，尤其是當(dāng)使用有角度的內(nèi)鏡時(shí)，監(jiān)視器上顯示的為內(nèi)鏡側(cè)方的圖像，更易引起副損傷。2神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)野小，操作空間小，應(yīng)付手術(shù)意外能力差，特別是術(shù)區(qū)有較多出血時(shí)，處理較困難，因而要求術(shù)者對(duì)于相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)有清楚的認(rèn)識(shí)，并且接受過良好的內(nèi)鏡操作訓(xùn)練。3 需要材料力學(xué)、組織工程、神經(jīng)解剖學(xué)科參與。神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)適用于：1垂體瘤：避免了唇齦切開、鼻中隔游離和鼻黏膜大面積剝離等鼻腔結(jié)構(gòu)的損傷，減少萎縮性鼻炎、唇齦感覺缺失及牙齦萎縮等并發(fā)癥。便于掌握腫瘤的切除情況，基本能夠?qū)?nèi)腫瘤切除干凈，可減少對(duì)垂體和周圍重要結(jié)構(gòu)的損傷，且止血可*，減少了術(shù)后出血的可能性。2腦積水：恢復(fù)腦脊液正常循環(huán)，可以避免開顱，僅經(jīng)過微骨孔入路即可以達(dá)到目的。3蛛網(wǎng)膜囊腫：應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療蛛網(wǎng)膜囊腫具有創(chuàng)傷小，明顯改善臨床癥狀，使腦脊液循環(huán)通暢等優(yōu)點(diǎn)。4 腦室內(nèi)腫瘤：內(nèi)鏡切除腦室內(nèi)腫瘤具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。臨床實(shí)踐證明：其手術(shù)損傷小，而且對(duì)異位腫瘤、早期腫瘤種植或轉(zhuǎn)移判斷的準(zhǔn)確性遠(yuǎn)高于CT或MRI影像學(xué)檢查，對(duì)腫瘤的進(jìn)一步治療具有重要的指導(dǎo)意義。腦室內(nèi)腫瘤切除手術(shù)副損傷小，恢復(fù)快，不良反應(yīng)或并發(fā)癥少，且常為短暫性。如果手術(shù)解剖位置準(zhǔn)確，切除范圍適當(dāng)，較少出現(xiàn)永久性并發(fā)癥。5 顱底腫瘤：經(jīng)鼻內(nèi)鏡下顱底擴(kuò)展入路切除脊索瘤利用了先天性結(jié)構(gòu)，病灶切除范圍廣，病死率低。我科開展了經(jīng)鼻脊索瘤切除術(shù)，西北領(lǐng)先。我科已開展內(nèi)鏡神經(jīng)外科以下手術(shù)：垂體瘤、腦積水、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室內(nèi)腫瘤、顱底腫瘤、輔助動(dòng)脈瘤夾閉等手術(shù)。并于2006年8月舉辦了全疆第一屆神經(jīng)內(nèi)鏡會(huì)議暨學(xué)習(xí)班，現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)演示，從理論及手術(shù)進(jìn)行了推廣。先后在各地州舉辦四期神經(jīng)外科新進(jìn)展學(xué)習(xí)班，進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的推廣。尤其是神經(jīng)內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)蝶垂體瘤切除手術(shù)，目前我科已成功完成200余例，均取得良好療效。咨詢電話：8563682 8563277