蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)狀況，指的是血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，即腦底部或腦表面的血管破裂，導(dǎo)致血液直接流入這個區(qū)域。這種情況通常是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的，但也可能由其他原因如血管畸形、腦腫瘤等導(dǎo)致。

1）首選要明確病因，針對不同病因給予對癥治療。??2)如果為腦動脈瘤或腦血管畸形，根據(jù)具體情況選擇開顱手術(shù)或介入治療。??3)如果經(jīng)過CTA/DSA等檢查，確實沒有發(fā)現(xiàn)明確病因，可以保守治療，但是3周、3月、半年需要復(fù)查DSA，排除任何可能的情況。

1)頭顱CT：是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查，越早越好，7天內(nèi)顯示都很清晰，表現(xiàn)為腦池/腦溝高密度影。2)頭顱CTA:無創(chuàng)，急診或不具備做腦血管造影時選擇。3)頭顱MRI：早期不明顯，發(fā)病7天后顯像清楚，與CT在檢查時間上互補。4)腦DSA：診斷動脈瘤及動靜脈畸形的金標(biāo)準(zhǔn)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血后出現(xiàn)視力問題，主要有以下3方面原因：?1)蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)延伸，導(dǎo)致眼球內(nèi)玻璃體積血，如果出血量多大，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙??2)視覺傳導(dǎo)通路，如視束、視放射等，受到血腫或動脈瘤或動靜脈畸形壓迫時，可產(chǎn)生視野偏盲。?3)蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致顱內(nèi)高壓時，也會出現(xiàn)視物模糊、頭痛、嘔吐等癥狀。

1)再出血，尤其是腦動脈瘤再破裂出血。主要發(fā)生在首次出血72小時內(nèi)，占所有再出血的5%~10%。每出一次血，死亡率增加約30%。2)腦血管痙攣：腦血管痙攣是致死、致殘的重要原因，發(fā)生率高達(dá)30%~70%。原因在于蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血管活性物質(zhì)刺激腦血管痙攣，通常在發(fā)病后3天發(fā)生。3)腦積水：腦積水是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%~30%。早期腦積水見于出血嚴(yán)重的患者，血凝塊直接阻塞腦室系統(tǒng)。晚期腦積水通常發(fā)生在發(fā)病后14天，原因在于腦脊液吸收途徑被阻塞。4)癲癇：發(fā)生率為6%~26%，其危險因素包括血凝塊較厚、腦實質(zhì)內(nèi)血腫或梗死等。另外蛛網(wǎng)膜下腔出血后，約35%患者出現(xiàn)心肌損傷，約20%患者會出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。

有多種量表可以幫助判斷病情的嚴(yán)重性，其中應(yīng)用最為廣泛的是Hunt-Hess分級，如下圖：專業(yè)術(shù)語很難理解，簡單說就是，1級就是有點頭痛。2級就是頭痛很厲害。3級患者過度的白天睡眠發(fā)作，有可能和人說著話就睡過去，出現(xiàn)輕微肢體活動障礙。4級就是昏迷了，叫不醒，用力疼痛刺激可能會睜眼，肢體偏癱嚴(yán)重。5級就是深昏迷，用力疼痛刺激也沒反應(yīng)，四肢僵直，臨死狀態(tài)。級別越高，病情越嚴(yán)重。

蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因多種多樣，以腦動脈瘤最多見，約占85%，此外還有動靜脈畸形，占2%左右，煙霧病占1%，其他原因還包括硬腦膜動靜脈瘺、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、顱內(nèi)腫瘤、血液病、凝血障礙性疾病及抗凝治療并發(fā)癥等。

?蛛網(wǎng)膜下腔出血屬于神經(jīng)外科重癥，首發(fā)表現(xiàn)為難以忍受的劇烈爆炸樣、刀割樣頭痛，患者常描述為平生最劇烈的頭痛。頭痛持續(xù)時間與出血量、出血劇烈程度有關(guān)。如果出血少、腦脊液循環(huán)快，發(fā)病后2-3天，頭痛可緩解，嚴(yán)重的頭痛持續(xù)時間會超過2周。頭痛原因在于血液中細(xì)胞進(jìn)入腦脊液并裂解，釋放致痛物質(zhì)，刺激硬膜所致。

因為腦血管就趴在腦組織表面，所以只要腦血管一破裂，血液就會流入蛛網(wǎng)膜下腔，這就是蛛網(wǎng)膜下腔出血了（更準(zhǔn)確的應(yīng)該叫蛛網(wǎng)膜下腔積血）。如果出血量太多，就會壓迫腦組織，或者破入腦室形成腦室積血。蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急、進(jìn)展快，病死率較高，發(fā)病后24小時、48小時以及7天和28天的病死率分別為37%、60%、75%和41.7%，所以應(yīng)格外重視。