蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指各種外傷性或非外傷性顱內(nèi)出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，約占急性腦卒中（即中風(fēng)）的 10% 左右。

臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為外傷性（繼發(fā)性）與非外傷性（原發(fā)性）兩大類。

本病好發(fā)于有動(dòng)脈瘤、高血壓、吸煙、酗酒、家族史情況的人群，女性患者，40-60 歲年齡段人群。

基本病因

• 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因有：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（約占該類型的 75%），動(dòng)靜脈畸形（多見于青少年和兒童，約占 2%），高血壓動(dòng)脈性動(dòng)脈瘤（約占 1%），瘤卒中即腫瘤出血，腦底異常血管網(wǎng)病即煙霧?。s占兒童患者的 20%），抗凝藥物治療的并發(fā)癥。
• 繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因有：腦室出血，腦實(shí)質(zhì)出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔。

高危人群

下述人群更容易患蛛網(wǎng)膜下腔出血，需加以注意：

• 吸煙、高齡人群
• 高血壓、大量飲酒者
• 既往有動(dòng)脈瘤破裂病史、動(dòng)脈瘤體積較大、多發(fā)性動(dòng)脈瘤患者等

早期一般突然起病，在數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生頭痛是最常見的起病方式。

典型癥狀主要為頭痛（約 90%），經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征表現(xiàn)，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失；可以有意識(shí)不清或煩躁、幻覺、說胡話等精神癥狀；少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

典型癥狀

• 頭痛與嘔吐：經(jīng)典的頭痛常較突然、劇烈且持續(xù)，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征表現(xiàn)，有局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失。
• 意識(shí)障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有行為混亂、不同程度的意識(shí)不清甚至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作等。
• 腦膜刺激征：表現(xiàn)為頸部僵硬感、活動(dòng)困難或頭痛加重，嚴(yán)重者可突然出現(xiàn)意識(shí)喪失甚至死亡。
• 其他：部分患者表現(xiàn)為上眼瞼下垂、眼底出血、頭暈、嘔吐、癲癇發(fā)作，老年患者頭痛不明顯，主要表現(xiàn)為昏迷。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 再出血：再出血是重要的并發(fā)癥。前 3 天的發(fā)生率為 5.7%，占蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡原因的 8%~22%，與疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。
• 腦血管痙攣：發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔中血凝塊環(huán)繞的血管，痙攣程度與出血量相關(guān)，可導(dǎo)致約 1/3 以上患者腦實(shí)質(zhì)缺血，常表現(xiàn)為波動(dòng)性的輕偏癱或失語，是死亡和致殘的重要原因。
• 腦積水：在起病 72 小時(shí)內(nèi)，發(fā)生急性腦積水的幾率為 15%~20%。存在腦積水的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，死亡率顯著高于無腦積水的患者。
• 其他：5%~10% 的患者可有癲癇發(fā)作。

預(yù)防方式包括及時(shí)治療動(dòng)脈瘤、高血壓，不吸煙、酗酒及濫用可卡因、苯丙醇胺等。如果自己父母、兄弟、子女中有兩人以上出現(xiàn)了動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，建議做血管瘤篩查。具體預(yù)防方法如下：

• 蛛網(wǎng)膜下腔出血如果病因明確，吸收完全后，只需針對(duì)病因治療。例如，動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形的患者，進(jìn)行手術(shù)治療后，再出血的可能性很小，不需要長期服用藥物進(jìn)行預(yù)防；如果有高血壓，只需要積極控制血壓即可。
• 高血壓及動(dòng)脈瘤患者，及時(shí)控制血壓及治療動(dòng)脈瘤，不吸煙、不酗酒。
• 保持心情愉快，避免情緒緊張。
• 積極查找原因，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈和顱內(nèi)靜脈畸形者，確診后行手術(shù)根治。

本病主要依靠頭顱 CT、頭顱磁共振成像、腦脊液檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 頭顱 CT：懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)首選頭顱 CT 檢查，可以看到出血的血液影像，頭顱 CT 在急性期 1 周內(nèi)陽性率較高，隨著時(shí)間遷移，顱內(nèi)血液逐漸吸收，頭顱 CT 陽性率下降。
• 頭顱磁共振成像（MRI）：對(duì)后期蛛網(wǎng)膜下腔出血亦有間接提示作用。
• 腦脊液（CSF）檢查：若頭顱 CT 陰性，但臨床上高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，可行腰椎穿刺檢查，可見腦脊液呈均勻血性。
• 其他檢查：如出凝血時(shí)間檢查、全腦血管造影、CT 血管成像、磁共振血管成像等檢查，都可以用來尋找蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因，以便針對(duì)性治療。
• 實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血功能、血常規(guī)、肝功能及免疫學(xué)檢查，有助于尋找出血的其他原因。

確診蛛網(wǎng)膜下腔出血后，應(yīng)盡早行腦血管造影或 CT 血管成像（CTA）檢查。一旦證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，盡快準(zhǔn)備實(shí)施開顱夾閉手術(shù)，或血管內(nèi)介入栓塞治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血治療目的主要是預(yù)防再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。

一般治療

一般來說，首先會(huì)進(jìn)行以下治療：心肺支持；收入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），密切監(jiān)測血壓、心率和呼吸功能，評(píng)估意識(shí)水平，必要時(shí)行氣管插管和機(jī)械通氣；適當(dāng)控制血壓，使卒中風(fēng)險(xiǎn)、血壓升高所致的再出血和腦灌注壓三者之間，得到較好的平衡。

藥物治療

• 鈣離子阻滯劑：確診后，即應(yīng)開始鈣通道拮抗劑治療，以防止血管痙攣，能改善恢復(fù)情況、減少繼發(fā)性缺血。
• 降顱壓治療：適當(dāng)限制液體攝入量、防止低鈉血癥和過度換氣等有助于降低顱壓。顱內(nèi)壓增高時(shí)，臨床常用脫水劑降顱壓，例如甘露醇、呋塞米、甘油果糖，也可以酌情選用白蛋白。
• 抗纖溶治療：可推遲血塊溶解和預(yù)防再出血。

手術(shù)治療

• 放腦脊液療法：包括腦室腦脊液引流和持續(xù)腰大池腦脊液引流，目的是用于蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦室積血擴(kuò)張或出現(xiàn)急性腦積水，經(jīng)內(nèi)科保守治療后癥狀加劇、伴有意識(shí)障礙，或老年患者伴有嚴(yán)重心、腦、肺、腎等器官功能障礙而不能耐受開顱手術(shù)者。此療法應(yīng)警惕腦疝的發(fā)生。
• 腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)治療：目的是完全消除畸形血管團(tuán)，包括外科手術(shù)切除和血管內(nèi)治療，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者具體病情，選擇合適的治療策略。

• 作息規(guī)律，戒煙戒酒，避免情緒波動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。
• 平時(shí)注意監(jiān)測血壓、血糖等，避免出現(xiàn)血壓、血糖過高或劇烈波動(dòng)。有突然頭痛、嘔吐等癥狀時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。
• 堅(jiān)持服用藥物。接受手術(shù)的患者，術(shù)后需堅(jiān)持遵醫(yī)囑服用藥物，注意休息。
• 應(yīng)給予清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的飲食，忌辛辣，煎炒，油炸，烈酒等不消化和刺激性食物。

• 如果沒有及時(shí)接受治療：大約 10% 的患者在院前即死亡，25% 在本病發(fā)作后 24 小時(shí)內(nèi)死亡，大約 45% 在 30 日內(nèi)死亡。如若不及時(shí)接受正規(guī)治療，死亡可能性極大，即便存活，患者仍易殘留神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量，甚至壽命。
• 如果及時(shí)接受正規(guī)治療：如若及時(shí)接受正規(guī)治療，致殘率和致死率下降，約 30% 患者會(huì)有良好的結(jié)局，可逐漸恢復(fù)正常生活和工作，但部分患者可能遺留后遺癥，喪失部分生活能力，壽命受到影響。