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2023年04月23日
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焦永輝副主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 1)再出血，尤其是腦動脈瘤再破裂出血。主要發(fā)生在首次出血72小時(shí)內(nèi)，占所有再出血的5%~10%。每出一次血，死亡率增加約30%。2)腦血管痙攣：腦血管痙攣是致死、致殘的重要原因，發(fā)生率高達(dá)30%~70%。原因在于蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血管活性物質(zhì)刺激腦血管痙攣，通常在發(fā)病后3天發(fā)生。3)腦積水：腦積水是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%~30%。早期腦積水見于出血嚴(yán)重的患者，血凝塊直接阻塞腦室系統(tǒng)。晚期腦積水通常發(fā)生在發(fā)病后14天，原因在于腦脊液吸收途徑被阻塞。4)癲癇：發(fā)生率為6%~26%，其危險(xiǎn)因素包括血凝塊較厚、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或梗死等。另外蛛網(wǎng)膜下腔出血后，約35%患者出現(xiàn)心肌損傷，約20%患者會出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。2023年04月22日334
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是一種非常嚴(yán)重的常見疾病。如果平時(shí)存在無故惡心、嘔吐、暈眩的現(xiàn)象，可以考慮存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，情況嚴(yán)重者，可能會出現(xiàn)腦膜刺激癥或者神經(jīng)障礙。這種情況建議及時(shí)去醫(yī)院做檢測治療，避免再次出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血有哪些癥狀？典型的癥狀是頭部突發(fā)劇烈頭痛，爆裂樣或者炸裂樣劇痛，患者可因頭痛而倒地，有時(shí)有最嚴(yán)重的頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直。如果患者出血量少，可以不表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直。有的患者可以出現(xiàn)嘔吐癥狀，也有典型的噴射性嘔吐、全身冷汗。如果出血量較多，患者會出現(xiàn)意識障礙，以一過性意識障礙為多見。少數(shù)患者癲癇為首發(fā)癥狀，數(shù)天內(nèi)患者會出現(xiàn)低熱癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血根據(jù)病因可分為外傷性的和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物有：脫水藥物、止血藥物以及神經(jīng)營養(yǎng)類的藥。脫水的藥物常用的有甘露醇和速尿；止血類的藥物常用的有氨甲環(huán)酸或者是氨基己酸；營養(yǎng)神經(jīng)類的藥物有三磷酸腺苷、輔酶a、維生素b6等等。如果是繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，除了使用以上藥物之外，還必須使用尼莫地平來預(yù)防血管痙攣，以及補(bǔ)充足夠的液量，維持正常的灌注壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥，輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運(yùn)動遲緩和近記憶損害；重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，約5%到10%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中2/3發(fā)生于一個(gè)月內(nèi)，其余發(fā)生于一年內(nèi)。如何預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血1、急性期絕對臥床休息1-2月，盡量避免咳嗽、情緒激動，保持大便通暢，便秘時(shí)避免用力排便。2、加強(qiáng)患者生命體征檢測，包括血壓、體溫、脈搏、呼吸及瞳孔的變化。3、使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，消腦水腫，防止腦疝形成。4、意識障礙患者頭偏向一側(cè)，定期翻身預(yù)防吸入性肺炎，防止痰液堵塞氣道。5、意識障礙或下肢癱瘓患者定期翻身防止褥瘡的出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的5個(gè)注意事項(xiàng)1、平時(shí)的飲食應(yīng)該清淡，比如魚，肉類食物，低鹽低脂，避免辛辣、刺激、油膩、生冷、不易消化的食物，補(bǔ)充豐富的營養(yǎng)，多吃水果蔬菜。2、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙、不喝酒、不熬夜，適當(dāng)調(diào)整和控制飲食，多吃一些易于消化的食物。3、控制一些高尿酸食物，比如一些海制品、豆制品。4、生活上注意避免精神緊張、過度勞累，衣被不宜用絲、毛及化纖等制品，平時(shí)保持大便通暢，睡眠充足。5、如果病人清醒，應(yīng)主張患者少食多餐，多吃一些清淡、低脂、高蛋白及豐富維生素的食物，比如牛奶、雞蛋及芹菜。更多醫(yī)學(xué)科普知識敬請關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號：2021年09月13日684
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郭烈美副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 神經(jīng)外科 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱內(nèi)動脈瘤破裂引起彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血及典型癥狀時(shí)突發(fā)的劇烈頭痛、累積壓炸裂樣疼痛，常被患者描述為一生中最嚴(yán)重的頭痛，好發(fā)于50至60歲，其致死率和致殘率高，可采取開顱加壁和血管內(nèi)進(jìn)入栓塞治療。從解剖上講，顱骨下方的腦膜可以分為三層，由外道內(nèi)依次為硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。簡單的講，蛛網(wǎng)膜下腔出血指出血積聚在蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間。蛛網(wǎng)膜下腔出血ah的年發(fā)病率為十萬分之九點(diǎn)一人，有一定地域差異性，如芬蘭的年發(fā)病率為十萬分之十九點(diǎn)七，而日本為十萬分之二十二點(diǎn)七百分之八十五的ah為顱內(nèi)動脈瘤破例引起，Ah的高發(fā)年齡為50至60歲，女性發(fā)病率是男性的1.6倍。目前比較確切的危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓、酗酒。囊狀動脈瘤是最常見的動脈瘤類型，好發(fā)于我栓在主。 主要動脈分支點(diǎn)處發(fā)展的血管壁的局部凸起，一般是由于血流動力學(xué)應(yīng)力誘發(fā)血管內(nèi)部彈性層的變形、變毛和中膜層的丟失而引起，然后在運(yùn)動、情緒激動或其他能誘發(fā)血壓高的狀況下，動脈瘤發(fā)生破裂出血。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷主要根據(jù)患者的癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)體征，并結(jié)合頭顱CT和腦血管造影等檢查。典型癥狀，突然發(fā)作的一生中最嚴(yán)重的頭痛，2021年08月28日549
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洪韜主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科 概況蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是一類非常嚴(yán)重、可危及生命的急性腦卒中。常見的病因有顱內(nèi)動脈瘤破裂、AVM和顱腦外傷，其預(yù)后不好：大約有1/3的患者恢復(fù)良好，1/3的患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾，此外還有1/3的患者死亡。治療的重點(diǎn)是止血、恢復(fù)正常腦組織血流灌注和預(yù)防血管痙攣。什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？蛛網(wǎng)膜下腔介于大腦和顱骨之間，其內(nèi)富含腦脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病變區(qū)域的血管發(fā)生破裂，導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血液通過刺激大腦內(nèi)層，直接損傷腦細(xì)胞；此外，病變血管供養(yǎng)區(qū)域的腦組織由于富含氧氣的動脈血液灌注減少，可以導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生。蛛網(wǎng)膜下腔出血通常是動脈瘤破裂的征兆。在堅(jiān)硬的顱骨包圍下，由于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血凝塊和液體的積聚，顯著增加了顱內(nèi)壓力。一方面，引起臨近受壓腦組織的移位，導(dǎo)致腦疝的發(fā)生；另一方面由于CSF回流不暢，腦室擴(kuò)大（腦積水），出現(xiàn)意識模糊、嗜睡和意識喪失。蛛網(wǎng)膜下腔出血會引起一系列并發(fā)癥。血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血一種常見的并發(fā)癥，可以發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以導(dǎo)致動脈管壁收縮和血管痙攣，繼而減少了病變區(qū)域腦組織的血液供應(yīng)，引起繼發(fā)性中風(fēng)。臨床癥狀如果您或親人出現(xiàn)以下癥狀，請立即撥打急救電話！·突然發(fā)作的劇烈頭痛（病人聲稱“頭要炸開”、“我一生中最嚴(yán)重的頭痛”）·惡心嘔吐·頸項(xiàng)強(qiáng)直·光敏感（畏光）·視物模糊或復(fù)視·意識喪失·癲癇發(fā)作病因·動脈瘤：動脈管壁的囊狀隆起導(dǎo)致管壁薄弱、破裂出血，將血液釋放到大腦周圍的蛛網(wǎng)膜下腔?！屿o脈畸形（AVM）：動脈和靜脈之間的異常連接，其間沒有毛細(xì)血管。短期內(nèi)大量高壓的動脈血涌入靜脈內(nèi)導(dǎo)致靜脈管壁破裂出血。·顱腦外傷：當(dāng)暴力作用于頭部時(shí)，大腦由于慣性，在顱內(nèi)來回撞擊，導(dǎo)致血管撕裂。誰最容易得?。客鈧麑?dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血多見于跌倒后頭部撞擊地面的老年人。在年輕人中，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的原因是車禍。總體上，大約5%-10%的中風(fēng)是由蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的。診斷當(dāng)患者因疑似腦出血被送往急診室時(shí)，醫(yī)生會了解患者的病情發(fā)展和演變過程、診治經(jīng)過、藥物和家族史，快速評估患者的臨床狀況。下列檢查有助于確定出血的來源?！び?jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是一種無創(chuàng)X線檢查方法，可以提供腦內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的詳細(xì)圖像，對顱內(nèi)出血的診斷敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是靜脈注射造影劑后，經(jīng)計(jì)算機(jī)對圖像進(jìn)行處理，三維顯示顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)，以確定有無顱內(nèi)出血?！ぱ┐┐淌且环N有創(chuàng)性的檢查方法。醫(yī)生多在患者L3-4之間穿刺（兒童L4-5），收集2-4管腦脊液，可以通過檢測腦脊液（CSF）內(nèi)是否含有紅細(xì)胞來證實(shí)有無蛛網(wǎng)膜下腔出血。如果CT掃描未顯示出血跡象，但患者的臨床癥狀高度提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，可進(jìn)行腰椎穿刺檢查?！ぱ茉煊笆且环N有創(chuàng)性的檢查方法。原理是將導(dǎo)管插入動脈并沿著血管進(jìn)入受累組織。待導(dǎo)管就位后，將造影劑注入血流中并進(jìn)行X線檢查，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的金標(biāo)準(zhǔn)。但仍有部分病人，因?yàn)榧毙云谘墀d攣等原因，雖然有病變但第一次血管造影檢查是陰性的，因此檢查為陰性的患者要在1個(gè)月左右再次造影檢查·磁共振成像（MRI）是一種無創(chuàng)性檢查方法，通過磁場和射頻波對大腦軟組織進(jìn)行詳細(xì)觀察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影劑來檢查血管結(jié)構(gòu)是否有病變。治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療方法各不相同，主要取決于出血的原因和繼發(fā)性腦組織的損害程度。在治療上包括搶救患者生命，緩解癥狀，修復(fù)出血血管和預(yù)防并發(fā)癥。在蛛網(wǎng)膜下腔出血后2周內(nèi)，患者一般留在神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），醫(yī)生和護(hù)士可以在那里密切觀察是否有再次出血、血管痙攣、腦積水和其他潛在并發(fā)癥的跡象。藥物治療止痛藥可幫助病人緩解頭痛，抗癲癇藥物可預(yù)防或治療癲癇發(fā)作。手術(shù)治療如果出血來源于破裂的動脈瘤，盡可能在第一時(shí)間通過手術(shù)止血。具體分為開顱動脈瘤夾閉和血管內(nèi)栓塞兩種方法。如果蛛網(wǎng)膜下腔出血是由于動靜脈畸形（AVM）導(dǎo)致的，可通過手術(shù)切除AVM或保守治療?？刂颇X積水發(fā)作蛛網(wǎng)膜下腔積血?？梢詫?dǎo)致腦積水和顱內(nèi)壓升高。發(fā)生腦積水后，需要小手術(shù)去除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)過量的腦脊液（CSF）和血液：1）將腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛網(wǎng)膜下腔，或2）將腦室引流管插入腦室?？刂蒲墀d攣蛛網(wǎng)膜下腔出血后3到7天，患者可能會出現(xiàn)血管痙攣。血管痙攣使動脈管腔變窄，進(jìn)一步減少了病變區(qū)域腦組織的血液灌注。研究表明，70％的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可以出現(xiàn)血管痙攣，其中有30％的患者需要進(jìn)行治療。血管痙攣會導(dǎo)致患者出現(xiàn)四肢無力、意識混亂、嗜睡或不安，因此蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀最重的時(shí)刻可能不在剛出血時(shí)，而是出血后3-7天的血管痙攣期。為了防止血管痙攣，在住院期間要給患者服用尼莫地平。病人的預(yù)后和康復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。一般來說，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢復(fù)良好；1/3可伴發(fā)殘疾或中風(fēng)；而另外1/3的患者則會導(dǎo)致死亡。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病情恢復(fù)和臨床預(yù)后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可能由于出血或治療而出現(xiàn)短期和/或長期功能障礙。因此在出院后，患者可在康復(fù)醫(yī)院康復(fù)。腦損傷后患者面臨的常見問題包括運(yùn)動受限、思維混亂和記憶障礙。隨著時(shí)間的推移，部分功能可能隨著疾病的治療而好轉(zhuǎn)甚至是完全恢復(fù)正常，但需要一個(gè)較長的恢復(fù)過程，可能需要數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年。以下是一些常見的并發(fā)癥和恢復(fù)情況展望：·言語和語言功能障礙可能會使患者自我表達(dá)能力下降。部分患者可以隨著時(shí)間的推移逐漸恢復(fù)，而另一些人則會出現(xiàn)永久性的言語和語言問題。此外，很少一部分的患者可能出現(xiàn)理解障礙、閱讀書寫困難?！用}瘤破裂后可能會出現(xiàn)四肢無力或癱瘓，可以是單癱、偏癱、截癱，也可以是顏面部的癱瘓。在康復(fù)治療的協(xié)助下，部分患者的臨床表現(xiàn)可能會隨著時(shí)間的推移而有所改善?！び捎谘鄣壮鲅蚴悄X出血破壞了眼睛與大腦之間的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，部分患者可以表現(xiàn)為視覺問題。·動脈瘤破裂后可誘發(fā)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為局部肢體的抽搐和扭曲。癲癇發(fā)作通?？梢宰孕型Ｖ?，但藥物治療可以很好的預(yù)防或終止癲癇發(fā)作?！び捎谀芰康倪^度消耗，多數(shù)顱腦損傷的患者很容易感到疲勞困倦，這一狀態(tài)在出院后可能持續(xù)數(shù)周。但隨著身體機(jī)能的改善，疲勞感會逐漸減少，同時(shí)規(guī)律的睡眠習(xí)慣和午睡也有助于減輕您的疲勞感?！ぶ刖W(wǎng)膜下腔出血后頭痛很常見，但它們往往隨著時(shí)間的推移有所改善?！ざ唐谟洃泦适Э赡軐?dǎo)致您不記得今天早上做了什么，或者您在電話中與誰交談。您可能會在開車時(shí)迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在學(xué)習(xí)新事物和記憶舊事物方面遇到困難?！ぷ⒁饬o散。您可能很容易分心，無法集中精力專注于某項(xiàng)任務(wù)。在這種情況下，您可以嘗試著在安靜的環(huán)境條件下一次只關(guān)注一個(gè)問題，逐步提高專注力水平?！せ颊叩恼J(rèn)知能力和觀念上可以發(fā)生顯著的變化，具體表現(xiàn)為對人物、地點(diǎn)和空間事物的思維模式發(fā)生改變。例如一位動脈瘤幸存者談到自己的經(jīng)歷時(shí)說道：就仿佛是經(jīng)過了長時(shí)間的旅行后，回到家里發(fā)現(xiàn)屋子里的一切陳設(shè)都充滿了陌生感，盡管房子和家具并沒有改變?！そM織能力下降可能會使您忘記如何做日?，嵤?，例如做飯或打掃房屋，這時(shí)最好不要一次做太多事情。您可以借助日歷，筆記本，日程安排器和錄音機(jī)等合理安排您的日常生活?！ぷ詈螅B腦損傷后可能會出現(xiàn)人格的改變，輕癥患者表現(xiàn)為干勁不足，重者可出現(xiàn)情緒波動和嚴(yán)重的抑郁癥。您可能變得更加易怒、容易哭泣，此時(shí)應(yīng)盡快聯(lián)系告訴你的醫(yī)生，以確保獲得適當(dāng)?shù)膶I(yè)幫助和藥物治療?！ひ韵陆ㄗh來自于醫(yī)生和康復(fù)的病友：適度的運(yùn)動，平穩(wěn)的睡眠和健康的飲食習(xí)慣有助于提高患者的思維能力和語言能力，同時(shí)戒煙戒酒也有利于患者注意力水平的恢復(fù)。不要對自己要求太高，不要太早返回工作崗位，不要什么困難都自己扛。2020年04月25日20933
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