交通性腦積水

目的:本研究旨在比較腰大池腹腔分流術(LP)和腦室腹膜分流手術(VP)治療出血后交通性腦積水的療效和并發(fā)癥。方法:我們回顧性分析2012年2月至2018年1月在上海市第十人民醫(yī)院住院接受腦積水分流手術的患者臨床資料。比較LP和VP的療效及并發(fā)癥。這些手術的療效評估包括臨床和影像學方面。評估的并發(fā)癥包括出血、感染、過度引流、癲癇、分流管梗阻和移位。再次手術率和死亡率被認為是并發(fā)癥的結(jié)果，并被采集。結(jié)果:共有158例(男性115例，女性43例)患者接受了VP或LP分流術(分別為102例和56例)治療出血后交通性腦積水。格拉斯哥昏迷評分(GCS)在3.00~12.00之間的患者占79.11%。在觀察到的臨床(P=0.097)和放射學(P=0.360)改善方面，LP組和VP組之間沒有顯著差異。LP分流組總并發(fā)癥發(fā)生率(P=0.009)和出血發(fā)生率(P=0.03)均顯著低于VP分流組。結(jié)論:在治療中重度昏迷的出血后交通性腦積水患者中，LP分流術與VP分流術同樣有效，且并發(fā)癥更少。

近兩日我們兩年前手術的一個患者來門診找肖主任復查。圖1這樣的片子拿到很多地方，都會被說腦室系統(tǒng)全部增大，交通性腦積水，需要分流治療。可是我們再想一想，死摳教科書上的定義對于治療真的有意義么，第四腦室流出道的外部或者枕大池的部分粘連會不會引起腦脊液流出不暢進而全腦室擴大？那么這種情況，根據(jù)教科書的定義，你要叫他交通，可是事實上蛛網(wǎng)膜下腔的部分粘連何嘗不算是梗阻的一種形式呢？圖2是昨天復查的磁共振片子，我們可以明顯看到在進行第三腦室底造瘺術后接近兩年的時間，第四腦室擴張縮小、小腦受壓改善、中腦頂蓋部上抬改善，原本第三腦室底部的下疝也變得平坦，患者本人也覺得講課時候思考的能力也變強了。對于這位患者，我們在鏡下看到可疑既往腦炎的改變，炎性反應引起部分蛛網(wǎng)膜下腔的粘連。同樣類似類型的問題，后顱窩術后出現(xiàn)的腦積水，第四腦室流出道粘連導致的腦積水，囊蟲卡在枕大池里，這都是教科書里沒辦法逐一寫清楚，又確實存在的問題。這一類患者，分流行不行，當然行；不分流有沒有機會，也會有。

腦積水很多人應該都略有所聞，這里所說的腦積水可不是腦子進了水，這是一種病態(tài)。因為人體大腦內(nèi)是存在一定量腦脊液的，當腦脊液積存過多時就形成了腦積水，腦積水不及時治療處理的話，會對患者的大腦組織及神經(jīng)功能造成損害，甚至還會威脅生命健康。 臨床中，腦積水根據(jù)病理分類的話，分為梗阻性腦積水和交通性腦積水。其中交通性腦積水主要因為患者腦室外的腦脊液循環(huán)通路受阻而形成的腦積水。交通性腦積水有什么癥狀？交通性腦積水的癥狀主要表現(xiàn)在以下幾點： 1、患有交通性腦積水主要癥狀表現(xiàn)為頭痛和嘔吐，患者會突發(fā)劇烈性的頭痛，同時伴有嘔吐的癥狀，臉色變得蒼白，而且會全身出冷汗。 2、多數(shù)交通性腦積水患者沒有明顯的意識障礙，但是會有一定的精神癥狀，患者會時常感到煩躁不安，會意識不清甚至昏迷，還有少數(shù)患者伴隨癲癇發(fā)作。 3、交通性腦積水還會引發(fā)腦膜刺激征，青年患者比較明顯，他們常常伴有頸背部疼痛的現(xiàn)象。 4、交通性腦積水還有一些其他的臨床癥狀，例如患者會有低熱現(xiàn)象，會經(jīng)常感到腰背腿痛，一些嚴重的患者會出現(xiàn)實力障礙甚至是偏癱等。 交通性腦積水的癥狀表現(xiàn)多，其危害性更是不可低估了，患病后要及時去醫(yī)院接受治療。中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院的腦脊液科就很出名，科室里的陳紅偉主任很擅長治療各種類型的腦積水，團隊掌握了一整套的腦脊液神經(jīng)外科?？萍夹g，在各個類型腦積水的治療上均取得了不錯的效果，備受廣大患者和家屬的肯定。

導致腦積水的原因總體上可歸納為腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻、吸收障礙或三者兼而有之。病變性質(zhì)可以有先天性發(fā)育異常、炎癥、出血、腫瘤和外傷等，一般在嬰幼兒以先天性發(fā)育異常多見，在成人以繼發(fā)性病變多見。而交通性腦積水的病因，以產(chǎn)生腦脊液分泌過多和吸收障礙的病變?yōu)橹?。腦脊液吸收功能障礙，交通性腦積水多屬此種情況。常因顱內(nèi)感染、外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等，引起蛛網(wǎng)膜粘連，使蛛網(wǎng)膜下腔、蛛網(wǎng)膜顆粒及其他表淺的血管間隙、神經(jīng)根周圍間隙發(fā)生閉塞，腦脊液吸收受阻。蛛網(wǎng)膜顆粒發(fā)育不良、腦池發(fā)育不良和靜脈竇閉塞，先天性腦池發(fā)育不全，雙側(cè)橫竇或乙狀竇閉塞、狹窄，導致腦脊液吸收障礙。腦脊液成分改變或濃縮，如先天性腫瘤等可引起腦脊液中蛋白質(zhì)含量升高，影響腦脊液吸收。腦脊液分泌過多見于，腦室內(nèi)脈絡叢乳頭狀瘤或癌以及少見的脈絡叢增生者。

腦積水是腦動脈瘤破裂后的常見并發(fā)癥，要了解腦積水，首先要了解腦室系統(tǒng)和腦脊液循環(huán)。 在腦組織內(nèi)部有幾個相互溝通的空腔結(jié)構(gòu)叫做腦室，在腦室內(nèi)和腦間隙內(nèi)都充滿了一種叫做“腦脊液”的液體。這種液體由一種叫脈絡叢的結(jié)構(gòu)持續(xù)產(chǎn)生，并在腦室和腦間隙內(nèi)持續(xù)流動，最后由腦表面的一種叫做“蛛網(wǎng)膜顆?！钡慕Y(jié)構(gòu)吸收回流入靜脈，這個過程我們稱為腦脊液循環(huán)。腦脊液的產(chǎn)生和吸收是人體維持顱內(nèi)壓力的重要手段。 但當動脈瘤發(fā)生破裂形成蛛網(wǎng)膜下腔出血后，血流會對腦脊液循環(huán)造成阻礙，使腦室系統(tǒng)內(nèi)積聚的腦脊液越來越多，便形成了腦積水。在出血急性期，血流可形成血塊而堵塞腦脊液流動的通道，形成急性梗阻性腦積水，常常使患者病情突然加重，甚至部分患者因此而發(fā)生猝死。此時需要立即行臨時性的腦脊液引流術。將一根導管插入腦室，將腦脊液引流出體外以維持正常的顱內(nèi)壓力，這種手術被稱為“腦室外引流術”。 而另一部分患者是在慢性期逐漸發(fā)生腦脊液循環(huán)障礙，腦室系統(tǒng)并沒有明顯阻塞卻緩慢擴大，被稱為“交通性腦積水”。病人最初表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，隨后可出現(xiàn)癡呆、行走不穩(wěn)、小便失禁等癥狀。確診交通性腦積水后需要實施永久性的腦脊液分流術，最常用是腦室腹腔分流術。手術通過在腦室內(nèi)放置導管，并在連接一個閥門后通過皮下隧道將導管置入腹腔，終生植入在體內(nèi)。當腦內(nèi)壓力超過閥門壓力時，腦脊液即推動打開閥門，通過導管由腦內(nèi)引流至腹腔并最終被腹膜吸收。而由于單向閥門的存在，如果腹腔內(nèi)壓力升高并不會使液體逆行進入腦內(nèi)。交通性腦積水通常進展緩慢，如果及時發(fā)現(xiàn)并確診為交通性腦積水，應積極手術，通常能獲得良好的治療效果。

正常顱壓腦積水（SNPH）是發(fā)生在成人的一種慢性腦積水,腦室擴大顱內(nèi)壓力不超過23.9～26.6kPa（180～200mmHg），其發(fā)病率隨年齡而上升，發(fā)病年齡多在20～80歲。但隨著人口老化，發(fā)病人數(shù)增多，已逐漸受到人們重視，正常壓腦積水一定要早發(fā)現(xiàn)早治療。正常顱壓腦積水好發(fā)于老年人，表現(xiàn)有頭痛、頭暈、記憶力下降、視力模糊，行走不穩(wěn)、小便難于控制等癥狀，尤其是以癡呆樣癥狀為主要表現(xiàn)的正常顱壓腦積水。起病隱匿常常誤診為癡呆而錯失治療良機，終致嚴重影響患者生活質(zhì)量，增加家庭和社會的負擔。如能及早到醫(yī)院就診，做到及時診斷及時治療，往往能取得較理想的效果。手術是治療腦積水的主要手段，對阻塞性腦積水來說，解除梗阻是理想的方法。根據(jù)病因可選擇方法有室間孔成形術、導水管重建術、第三腦室底造瘺術等。對于交通性腦積水，減少腦脊液形成，如采用側(cè)腦室脈絡叢切除或電灼術，臨床上有一定作用。以上手術均需要在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下實施，不想體內(nèi)插分流管的患者可以選擇采用。目前臨床上使用最多的還是腦室分流手術，需要終身帶管。