腦積水

回憶起來，那已經(jīng)是十多年前的事情了。一個寒冬的深夜，我正在甜夢中沉睡，一陣急速的電話聲把我驚醒，朦朧中拿起床邊的電話，電話那邊馬上傳來總住院醫(yī)師小李的聲音：“現(xiàn)在來了一個小腦大面積梗塞的病人，梗塞灶導(dǎo)致的水腫已經(jīng)壓迫了第四腦室的出口，CT顯示大量的腦積水。病人現(xiàn)在處于深昏迷狀態(tài)，瞳孔也開始慢慢變大，情況非常危急，想請您來看一下并決定下一步的處理方案?！甭犕赀@番話，我的睡意立刻消失得無影無蹤。我知道，這種情況，病人隨時有死亡的可能，從現(xiàn)在起的每一分每一妙都與這個病人的生命息息相關(guān)！我馬上從床上跳起來穿好衣服，快步往科室趕去。因為我住在醫(yī)院的宿舍里，不到5分鐘就趕到了。我迅速通過值班醫(yī)生和總住院醫(yī)師了解情況并查看了病人。病人的病情果然嚴重：呼吸急速；深昏迷；瞳孔在慢慢變大還發(fā)著高熱，一天內(nèi)前后兩張頭部CT片對比顯示腦積水明顯加重。這預(yù)示著病人正在一步步走向死亡。總住院醫(yī)師已經(jīng)意識到這種情況并將病人頭發(fā)剃光，做好了腦部穿刺減壓的準備。我迅速簡明扼要地將病情和我們準備做的治療向病人的兒子做了說明。他的兒子十分明事理且十分果斷干脆，馬上同意醫(yī)生的治療措施！并請醫(yī)生盡力而為，表示不管結(jié)果如何，家屬絕無怨言！聽罷此言，我一聲令下，早已準備好的一切器械物品馬上推到病床前，我抬頭看看墻上的時鐘，已經(jīng)是下半夜3點多了。我馬上開始鉆顱置管、腦室引流減壓手術(shù)。手術(shù)還算順利，當我鉆穿顱板放進引流管時，一股腦脊液噴涌而出，其壓力之高可想而知！前后不到一小時手術(shù)就結(jié)束了。做完手術(shù)，我便立刻對病人再進行一次檢查和評估，發(fā)現(xiàn)病人的瞳孔已經(jīng)恢復(fù)正常，呼吸也慢慢平順下來，意識情況也由深昏迷轉(zhuǎn)為中昏迷，手術(shù)收到了預(yù)期的效果。但我還不敢掉以輕心，因為我發(fā)現(xiàn)病人喉中痰鳴十分明顯，似有痰堵住出不來的感覺，用吸痰管也吸不出來，這說明痰液很深。我又馬上接上多參數(shù)監(jiān)護儀，發(fā)現(xiàn)病人的血氧飽和度在慢慢下降，這是一個不好的征兆，提示著腦血管病常見的并發(fā)癥：肺部感染導(dǎo)致呼吸道的梗阻、缺氧。這樣的并發(fā)癥同樣嚴重威脅到病人的生命，必須做緊急的處理以保持呼吸道的通暢。像接力賽一樣，我們聯(lián)系上五官科的醫(yī)生，請他們?yōu)椴∪俗鰵夤芮虚_以協(xié)助排痰和保持氣道通暢。五官科醫(yī)生也是一叫就到，他們了解清楚情況后就開始做氣管切開術(shù)。真是一路綠燈！手術(shù)也很順利，待放置好氣管套管，經(jīng)套管進入并吸出大量粘稠膿性痰液后，病人的情況大大改觀，各項指標都向著好的方向發(fā)展。直到此時，我心里清楚，病人獲救的希望已經(jīng)增加到80％以上了，我們也大大松了一口氣。轉(zhuǎn)頭看看窗外，不知什么時候天已經(jīng)開始亮起來了，再看看墻上的鐘，呵呵，已經(jīng)快7點了，時間過得真快啊，一個晚上就這樣度過了，雖然很辛苦，但我知道，這個晚上對我而言，對我的同事而言，對病人而言，對病人家屬而言都是充實而十分有意義的。一個月后病人康復(fù)出院了。當他握著我們醫(yī)生和護士的手連聲說謝謝的時候，之前所有的辛苦是那么的有意義，那么的值得。

隨著老齡化的到來，腦積水的發(fā)病率也是越來越多。腦積水分為兩種，一種是由于腦出血，腦梗死，腦腫瘤，腦外傷，顱內(nèi)感染等原因?qū)е碌姆e水。這一部分主要以梗阻性腦積水為主。這類積水都有明確的原因，而且顱壓都是升高的，病情進展比較快，患者主要表現(xiàn)為頭痛，意識障礙加重，甚至迅速進入昏迷狀態(tài)，是需要立即進行處理腦積水，通過切除腫瘤，治療腦出血，腦室腹腔分流術(shù)等處理后，患者可以獲得較好的治療。另一類腦技術(shù)，則沒有明確的病因，由于患者年齡增加，腦脊液吸收障礙從而導(dǎo)致腦積水，這類患者往往顱壓不高，稱為常壓腦積水?；颊咧饕Y狀包括，走路不穩(wěn)，小便失禁，進行性癡呆等癥狀。這類患者年齡都比較大，因為很多患者都表現(xiàn)為癡呆。所以經(jīng)常容易和癡呆混淆。也是老年癡呆里面可以有效治療的一種。通過腦室腹腔分流術(shù)，患者癥狀可以得到明顯的緩解。為了提高患者手術(shù)的有效率，在手術(shù)前往往需要進行實驗性釋放腦脊液的治療，如果放液實驗有效則可以考慮手術(shù)，如果放液實驗無效，則不能考慮手術(shù)

根據(jù)腦積水的病因，可分為交通性腦積水和梗阻性腦積水，前者與腦積水吸收障礙有關(guān)，后者則是由于腦脊液循環(huán)通路受阻所致。本病例為學(xué)齡期女性，因“小腦腫物，梗阻性腦積水”在外院行手術(shù)切除腫瘤后，梗阻性腦積水未能緩解，導(dǎo)致患者劇烈頭痛，嘔吐。我們采用了腦室鏡下第三腦室底造瘺術(shù)對其進行治療，術(shù)后患者頭痛、嘔吐等癥狀完全緩解，術(shù)后5天出院。第三腦室底造瘺術(shù)（ETV）相比于腦室腹腔分流術(shù)具有很多優(yōu)點：費用低，微創(chuàng)，無異物植入，遠期并發(fā)癥少等，對于符合造瘺手術(shù)的患者及家屬而言，是給巨大的福音！

腦積水是神經(jīng)外科常見癥狀和疾病。如今隨著全球老齡化的到來，人們的壽命越來越長，但是相印的也會出現(xiàn)很多神經(jīng)退化的疾病。除了老年癡呆，阿爾茨海默病等相關(guān)疾病以外，還有一種比較常見的影響認知障礙的疾病，就是常壓腦積水。正常情況下，腦組織里存在一定量的腦脊液。人體一天產(chǎn)生450ml腦脊液，腦組織里只能留存150ml，多余的300ml腦脊液可以通過腦脊液循環(huán)系統(tǒng)排出去。腦積水癥狀包括走路不穩(wěn)，愛摔跤，小便失禁，有時候會尿褲子，還有越來越傻，腦子越來越不好使，甚至有的患者會出現(xiàn)性格改變。愛罵人，等等，這些癥狀就要警惕腦積水的可能。腦積水如果確診只能依靠手術(shù)治療，目前咱們開展的主要手術(shù)就是腦室腹腔分流術(shù)。就是把一根管子一端放到腦子里，另一端放到腹腔里，這樣每天腦子里面多余的腦脊液就可以通過這根管子排出去。中間會有一個泵用來調(diào)節(jié)每日流出的腦脊液量，因為不是流出去越多越好，而是要恰到好處。腦積水，腦室腹腔分流手術(shù)在神經(jīng)外科屬于比較簡單的手術(shù)，基本上神經(jīng)外科醫(yī)師都可以完成。那么這個手術(shù)風(fēng)險高嗎?？傮w來說是比較安全的手術(shù)，而且隨著現(xiàn)在技術(shù)的進步，也是非常成熟的技術(shù)。手術(shù)主要的風(fēng)險就是出血和感染，發(fā)生的概率都不太高，總體發(fā)生率在2-3%，發(fā)生以后大多數(shù)患者經(jīng)過積極治療可以得到控制。所以腦室腹腔分流術(shù)是一個非常好的手術(shù)技術(shù)。

如果能早期發(fā)現(xiàn)并積極治療，預(yù)后通常較好。治療方法主要有手術(shù)和藥物輔助治療。手術(shù)如腦室腹腔分流術(shù)等，可有效引流過多的腦脊液，減輕顱內(nèi)壓力。藥物可輔助緩解癥狀和控制并發(fā)癥。但治療效果因個體差異而異，病情嚴重程度、患者年齡等因素都會影響預(yù)后。

蛛網(wǎng)膜下腔出血患者突發(fā)腦積水是一種危急情況。腦積水可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，引起頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀。對于這類患者，應(yīng)立即進行全面評估和緊急處理。醫(yī)生通常會密切監(jiān)測患者的生命體征、神經(jīng)功能狀態(tài)，采取降顱壓措施，如使用脫水藥物等。同時，可能需要考慮進行腦脊液引流等手術(shù)干預(yù)，以緩解腦積水對腦部的壓迫。及時有效的治療對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要，爭取最大程度地減少腦部損傷，挽救患者生命。

腦積水（Hydrocephalus）是一種由于腦脊液（CSF）在腦內(nèi)過度積聚而引起的一種病理狀態(tài)，常見于嬰幼兒、成年人及老年人。以下是有關(guān)腦積水的常見問題及其解答：1.什么是腦積水？腦積水是指由于腦脊液的過度積聚，導(dǎo)致腦室系統(tǒng)擴大并引發(fā)顱內(nèi)壓增高等相關(guān)癥狀的病理狀態(tài)。腦脊液是環(huán)繞大腦和脊髓的液體，起到緩沖、保護和運送代謝廢物的作用。當腦脊液循環(huán)或吸收出現(xiàn)問題時，就會導(dǎo)致腦積水。按腦積水出現(xiàn)的位置分為腦內(nèi)積水（是我們常說的，經(jīng)典的腦積水）和腦外積水（硬膜下積液）。2.腦積水的癥狀有哪些？腦積水的癥狀因年齡、急緩、病情嚴重程度以及病因不同而有所不同。常見的癥狀包括：?嬰幼兒：頭圍異常增大、囟門突出、哭鬧不安、發(fā)育遲緩等。?兒童和成人：頭痛、惡心嘔吐、視力模糊、行走不穩(wěn)、記憶力減退等。?老年人：步態(tài)不穩(wěn)、認知障礙（類似癡呆）、尿失禁等，這通常稱為正常壓力腦積水。3.腦積水的常見原因有哪些？?先天性腦積水：如胚胎發(fā)育異常。?后天性繼發(fā)腦積水：如腦出血、腦膜炎、腦腫瘤、顱腦外傷等。?正常壓力腦積水（NPH）：多見于老年人，表現(xiàn)為步態(tài)異常、認知功能下降和尿失禁，常與衰老相關(guān)。4.如何診斷腦積水？腦積水的診斷通常需要結(jié)合病史、體格檢查和影像學(xué)檢查：?CT或MRI掃描：示腦室系統(tǒng)擴大，常伴有室周滲出?腦脊液檢查：通過腰椎穿刺測量顱內(nèi)壓，并通過壓腹壓頸試驗，以幫助判斷腦脊液循環(huán)情況。5.腦積水的治療方法有哪些？?急性繼發(fā)性腦積水:予甘露醇、高滲氯化鈉等脫水，或予側(cè)腦室外引流術(shù)?急性腦積水及慢性腦積水?分流手術(shù)：目前最常見的治療方法，包括腦室腹腔分流、腰大池腹腔分流等，將多余的腦脊液引流到身體其他部位（如腹腔），以緩解顱內(nèi)壓。?內(nèi)鏡第三腦室造口術(shù)（ETV）：一種微創(chuàng)手術(shù)，通過內(nèi)鏡在腦室系統(tǒng)中打一個小孔，讓腦脊液繞過阻塞區(qū)，恢復(fù)正常的流通。?藥物治療：對于某些輕度腦積水的患者，可能會使用藥物控制癥狀，但藥物不能解決根本問題。?隨訪觀察：對不典型腦積水或靜止性患者，采取隨訪觀察。6.腦積水能治愈嗎？如果早期診斷并及時治療，腦積水可以得到良好控制，尤其是通過分流手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)。但是，病情的恢復(fù)程度取決于病因、患者的年齡以及治療的及時性。7.腦積水分流術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥有哪些？盡管分流手術(shù)是常見且有效的治療方法，但也有一定風(fēng)險，包括：?分流裝置阻塞：可能需要進行額外手術(shù)更換或修理。?感染：手術(shù)引入的感染可能導(dǎo)致嚴重后果。?過度引流或引流不足：這可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓過高或過低，引起相應(yīng)癥狀。8.如何預(yù)防腦積水？有些腦積水是無法預(yù)防的，特別是先天性的情況。然而，后天性的腦積水可以通過預(yù)防腦損傷、及時治療腦膜炎等相關(guān)疾病來降低風(fēng)險。9.腦積水是否會遺傳？某些先天性腦積水可能有遺傳因素，但大多數(shù)腦積水病例與遺傳無關(guān)，尤其是老年人中的正常壓力腦積水。10.正常壓力腦積水（NPH）和其他形式的腦積水有何不同？特發(fā)性正常壓力性腦積水（iNPH）常見于老年人，雖然腦室擴大但顱內(nèi)壓通常正?；蚵晕⑸?。其癥狀表現(xiàn)類似于阿爾茨海默病或帕金森病，容易被誤診。治療方法通常為分流術(shù)，效果因人而異。

腦積水與腦外傷有密切聯(lián)系。一方面，腦外傷可能直接導(dǎo)致腦積水。嚴重的腦外傷如腦挫裂傷、顱內(nèi)出血等，出血可阻塞腦脊液循環(huán)通路，或者引起蛛網(wǎng)膜下腔出血后，導(dǎo)致腦脊液吸收障礙，從而引發(fā)腦積水。此外，腦外傷后的炎癥反應(yīng)、腦水腫等也可能影響腦脊液的循環(huán)和吸收，進而促使腦積水的發(fā)生。另一方面，腦積水又會加重腦外傷的病情。腦積水可進一步升高顱內(nèi)壓，加重腦損傷，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力下降、認知障礙、行走不穩(wěn)等癥狀，甚至可能危及生命。

所有實體瘤患者40%會發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中5%為腦膜轉(zhuǎn)移。目前文獻顯示生存期在1年左右。其主要癥狀表現(xiàn)為兩點，一是腦積水，二是神經(jīng)浸潤癥狀。腦膜轉(zhuǎn)移最常見的癥狀為頭痛和惡心（60%），其他表現(xiàn)有復(fù)視，聽力損傷，吞咽困難，精神變化，癲癇，還有脊柱的神經(jīng)癥狀。其典型影像學(xué)表現(xiàn)為線樣強化，或者結(jié)節(jié)樣強化，或者二者皆有，也有表現(xiàn)為單純腦積水的。腦膜轉(zhuǎn)移的診斷金標準是腦脊液中檢測出腫瘤細胞，但這種陽性率只有60-80%，其他的患者只能靠臨床癥狀和核磁表現(xiàn)去經(jīng)驗診斷，治療要跟患者家屬一起商量確認。腰穿抽取腦脊液一般不超過3次，每次爭取達到10ml，抽完后迅速送往病理科檢測，最遲不超過90分鐘。如果是在檢測不出腫瘤細胞，也可以去做基因檢測，看腦脊液里有沒有突變的DNA片段，協(xié)助診斷。腦膜轉(zhuǎn)移的治療，就是解決上述兩個癥狀。腦積水需要做分流，把腦子里多余的水引流到腹腔，讓腹膜幫著吸收。有腦室腹腔分流術(shù)，也有腰大池腹腔分流術(shù)，我們做腰大池腹腔分流術(shù)，又快又簡單。神經(jīng)浸潤癥狀，需要做鞘內(nèi)化療，一般在頭部植入一個ommaya囊，從囊內(nèi)打化療藥到腦室，打的藥有甲氨蝶呤，培美曲塞，塞替派，還有打曲妥珠單抗，也有一些研究打PD1，還有CAT細胞等。文獻報道，腦膜轉(zhuǎn)移做分流術(shù)可以持久緩解腦積水癥狀，而且還不會帶來腹膜種植的風(fēng)險。如果通過鞘內(nèi)化療聯(lián)合腰大池腹腔分流還不能緩解頭痛，可以往腦室泵入嗎啡止痛，也是一種選擇。腦膜轉(zhuǎn)移做鞘內(nèi)化療和分流，是一種非常好的選擇，處理完之后，每2-3個月要復(fù)查頭顱核磁，看線樣強化和結(jié)節(jié)樣有沒消失，同時送檢腦脊液，觀察腫瘤細胞數(shù)目有沒減少和消失。