腦血管痙攣

腦血管痙攣Victor Duval, MD 著 李悅 譯 范逸辰 邵甲云 ?；A(chǔ)知識描述· 腦血管痙攣定義為一根或多根主要腦動脈在一定時間內(nèi)的異常收縮，通常繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱腦外傷?！?基底池出血量以及是否存在腦室內(nèi)出血與臨床上嚴重的腦血管痙攣的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?！?可以通過臨床表現(xiàn)、血管造影或經(jīng)顱多普勒（TCD）來診斷。· 繼發(fā)的腦血流量（CBF）減少可導(dǎo)致缺血和梗死，這是蛛網(wǎng)膜下腔出血后永久性神經(jīng)損傷和死亡的主要原因。流行病學(xué)發(fā)生率· 高達70%的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者經(jīng)血管造影證實存在血管痙攣?！?30%至40%的患者會出現(xiàn)腦缺血和腦梗死的臨床癥狀。患病率估計每年多達120萬的患者會出現(xiàn)繼發(fā)于顱內(nèi)出血后血管痙攣所引起的永久性或致命性神經(jīng)損傷。發(fā)病率最遲在蛛網(wǎng)膜下腔出血后14天可以發(fā)現(xiàn)腦血管腈綸。癥狀從微小的局灶性缺損到嚴重性神經(jīng)損傷表現(xiàn)不一，典型的癥狀高峰期在3到12天。死亡率蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中發(fā)展為血管痙攣的死亡率是無血管痙攣的三倍。病因/危險因素· 蛛網(wǎng)膜下腔出血所致血管痙攣的原因仍不明確。有人認為可能是蛛網(wǎng)膜下腔的積血導(dǎo)致腦血管收縮。多種成分和分解產(chǎn)物都可能是致病因素。氧合血紅蛋白的多種特性使之成為最有可能的因素之一?！?基于早期表現(xiàn)的Fisher分級對于癥狀性腦血管痙攣具有很好的預(yù)警作用。在基底池和腦室內(nèi)存在的濃稠血液或腦實質(zhì)出血與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后不良的相關(guān)性最高。· 雖然68歲以上的患者更容易發(fā)生癥狀性血管痙攣，但年輕患者更易通過血管造影發(fā)現(xiàn)血管痙攣的證據(jù)?！?女性、高血壓、顱內(nèi)壓增高、吸煙史、可卡因使用史也會增加發(fā)生腦血管痙攣的風(fēng)險。病理生理學(xué)· 血管平滑肌收縮導(dǎo)致管腔狹窄和血流受阻，腦血管阻力從遠端小動脈轉(zhuǎn)移到Willis環(huán)的主要分支，這種變化削弱了大腦的自動調(diào)節(jié)能力，從而使血壓（BP）成為決定受累血管血流量的主要因素?！?也有證據(jù)表明腦血管會發(fā)生組織學(xué)改變，包括血管壁的三層結(jié)構(gòu)增厚、外膜炎癥和內(nèi)膜增生。但是這些發(fā)現(xiàn)的臨床價值尚不明確。麻醉目標(biāo)/指導(dǎo)原則· 由于大腦的自我調(diào)節(jié)能力受損，在整個圍手術(shù)期應(yīng)該避免低血壓；此外,腦血流量主要依賴于血壓的高低?！?高血壓、高血容量和血液稀釋（3H療法）可能會降低腦缺血的風(fēng)險。但是，該療法與某種重要并發(fā)癥密切相關(guān)，因而必須仔細權(quán)衡這種未經(jīng)證實的益處。推薦使用有創(chuàng)監(jiān)測手段?！?盡量避免使用揮發(fā)性麻醉藥。腦血流（CBF）和腦氧消耗代謝率（CMRO2）不匹配可能會導(dǎo)致腦內(nèi)未受累部位的腦血管阻力降低，減少痙攣血管遠端的灌注。在腦血管痙攣的情況下，使用靜脈麻醉藥物如丙泊酚更為有利。術(shù)前評估癥狀· 意識水平降低是腦血管痙攣的最常見表現(xiàn)?！?如果沒有意識水平的整體下降，患者很少會出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)病變的表現(xiàn)。病史腦血管痙攣通常在蛛網(wǎng)膜下腔出血2周內(nèi)發(fā)生?；颊咄嬖谀X血管病的共同致病條件，如高血壓和吸煙。體征/體格檢查局灶性神經(jīng)功能損傷取決于受累的血管。相應(yīng)結(jié)局為對側(cè)性的，包括顱神經(jīng)、運動功能和感覺功能。腦干功能和協(xié)調(diào)能力一般完好。治療史· 腦血管收縮患者可能有過腦血管瘤手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞治療史?！?3H療法被廣泛地運用。藥物史· 多數(shù)癥狀性腦血管痙攣的患者用鈣通道阻滯劑治療。尼莫地平已經(jīng)被證實對治療腦血管痙攣有一定益處。但是，靜脈注射同等劑量尼卡地平的治療效果并不確定?！?其他已經(jīng)被試驗過的藥物治療包括硝普鈉、鎂、環(huán)孢素、促紅細胞生成素和內(nèi)皮素受體拮抗劑克拉生坦。診斷性檢驗和解讀實驗室檢查/研究· 檢查電解質(zhì)，尤其是懷疑有腦性耗鹽綜合征或抗利尿激素分泌異常綜合征的患者?！?全血計數(shù)?！?心電圖：“峽谷樣T波”很常見。其他非特異性的T波改變、QT間期延長、ST段壓低和U波也可能發(fā)生。心電圖的變化通常不能反映心肌功能障礙的程度，也不能預(yù)測心力衰竭的發(fā)展成都。心電圖應(yīng)用于發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常，包括QT間期延長導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，這種情況通常發(fā)生于嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者?！?肌鈣蛋白水平升高常見，但往往低于心肌缺血的肌鈣蛋白水平。伴隨的器官功能障礙· 心血管系統(tǒng)—腦血管痙攣本身可以導(dǎo)致不明原因的低血容量。—可逆性心肌頓抑可在蛛網(wǎng)膜下腔出血時發(fā)生。其嚴重程度與神經(jīng)損傷程度相關(guān)。—在某些特定遺傳條件下如多囊腎、主動脈縮窄、纖維增生和結(jié)締組織病，動脈瘤更易發(fā)生?！?吸煙的患者應(yīng)評估肺功能。同時，神經(jīng)功能狀態(tài)差的患者發(fā)生通氣障礙的風(fēng)險更高。· 接受3H治療的患者有發(fā)生心、肺、腎臟并發(fā)癥的風(fēng)險。延誤的情況/條件· 在蛛網(wǎng)膜下腔出血后，手術(shù)夾閉或放射介入治療血管痙攣的時機延誤，可能造成嚴重的后果，包括再出血和破壞性神經(jīng)損傷?！?如果懷疑缺血性心臟病，超聲心動圖在指導(dǎo)術(shù)中管理方面有一定的幫助。分級· Fisher分級根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血在CT上的表現(xiàn)來分級，并使其與臨床上顯著血管痙攣的發(fā)生風(fēng)險相關(guān)聯(lián)。—1級：沒有明顯的出血表現(xiàn)—2級：蛛網(wǎng)膜下腔出血層厚度＜1mm—3級：蛛網(wǎng)膜下腔出血層厚度＞1mm—4級：任何厚度的蛛網(wǎng)膜下腔出血合并存在腦室出血或腦實質(zhì)出血治療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥抗焦慮藥物幾乎不需要使用而且可能干擾神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。知情同意需要特別注意的地方因為血管痙攣會影響感覺中樞，因此患者本人無法簽署知情同意書。更好的方法是確定一位代理人替患者做決定，并充分告知神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及其發(fā)生風(fēng)險。術(shù)中注意事項麻醉的選擇氣管內(nèi)全身麻醉。監(jiān)測· 標(biāo)準(zhǔn)ASA監(jiān)測?！?通常使用有創(chuàng)動脈監(jiān)測，在麻醉誘導(dǎo)前放置導(dǎo)管最為有效?！?中心靜脈監(jiān)測可能有助于指導(dǎo)液體管理（尤其是老年人）或升壓藥支持，也可以用于預(yù)警心肌功能障礙。誘導(dǎo)/氣道管理· 具體的麻醉用藥應(yīng)該基于個體化的原則以達到上述的麻醉目標(biāo)?！?在蛛網(wǎng)膜下腔出血早期未完全形成血塊時特別容易再出血，常繼發(fā)于收縮期高血壓和心動過速。在誘導(dǎo)時出現(xiàn)的再出血通常是致命的。因此避免過度的、持續(xù)性收縮期高血壓，以及為病人快速建立安全氣道是至關(guān)重要的。另一方面，為將缺血風(fēng)險降到最低，應(yīng)該避免持續(xù)性低血壓。維持· 吸入麻醉藥可以增加腦血流量，削弱大腦松弛和維持高腦灌注壓的能力；丙泊酚在這方面更有優(yōu)勢?！?可以用去氧腎上腺素和多巴胺提高平均動脈壓?！?最近的證據(jù)表明，除非有必要暫時降低顱內(nèi)壓，應(yīng)該避免過度通氣；血管收縮會進一步加重缺血狀態(tài)?！?甘露醇的劑量和使用時機根據(jù)外科醫(yī)生的喜好而有所不同。通常劑量范圍為1~2g/kg體重，可在誘導(dǎo)后或切皮時給予。在硬腦膜打開時外科醫(yī)生可能會要求追加額外的劑量。拔管/蘇醒· 目標(biāo)是為了病人能夠參與神經(jīng)功能的測試而且足夠舒適以減少對拔管的反應(yīng)。拔管前15~20min使用相對低劑量的芬太尼有很好的效果；也可以考慮瑞芬太尼持續(xù)輸注；靜脈注射利多卡因也可以抑制咳嗽反射?！?蘇醒期出現(xiàn)高血壓和心動過速很常見而且通常與疼痛刺激無關(guān)。使用β受體阻滯劑治療最為有效。· 應(yīng)預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，以降低嘔吐引發(fā)嚴重顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致術(shù)后出血的風(fēng)險。術(shù)后監(jiān)護床邊監(jiān)測根據(jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的高危病人應(yīng)至少每兩小時監(jiān)測一次神經(jīng)功能的改變，通常在監(jiān)護病房進行。低風(fēng)險的病人可以每四小時監(jiān)測一次。藥物治療/實驗室檢查/咨詢· 有腦血管痙攣風(fēng)險的病人通常行尼卡地平滴注，可進一步使用升壓藥如去甲腎上腺素來維持平均動脈壓在基線以上10%~ 20%?！?常規(guī)實驗室檢查包括全血細胞計數(shù)、生化檢查和腎功能檢查?！?經(jīng)顱多普勒可以作為有用的篩查工具，但存在一定的技術(shù)限制。磁共振血管造影更加可靠。腦血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?！?如果有心、肺或腎臟并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時向相關(guān)醫(yī)生咨詢。并發(fā)癥· 對于術(shù)中大出血的風(fēng)險應(yīng)該作相應(yīng)準(zhǔn)備。大出血可能導(dǎo)致惡性的具有破壞性的腦水腫。在這種情況下應(yīng)該立即進行腦保護和降低顱內(nèi)壓?！?任何神經(jīng)外科手術(shù)都有顱內(nèi)出血的風(fēng)險?；颊咴谛g(shù)后24小時之內(nèi)需要密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)功能?！?術(shù)中存在發(fā)生腦梗的潛在風(fēng)險，尤其是存在持續(xù)性低血壓的患者。在術(shù)后，可表現(xiàn)為延遲蘇醒、精神狀態(tài)的改變或局灶性神經(jīng)功能損傷?！?任何上述并發(fā)癥造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷可導(dǎo)致氣道反應(yīng)性降低，使患者存在吸氣功能障礙的風(fēng)險?！?3H療法可以導(dǎo)致額外的并發(fā)癥，如腦水腫、心肌缺血、肺水腫和低鈉血癥?；颊邞?yīng)在監(jiān)護病房密切監(jiān)測。推薦行中心靜脈壓監(jiān)測。疾病編碼ICD9· 435.9 非特定短暫腦缺血ICD10· G45.9 短暫性腦缺血發(fā)作，非特定性臨床要點· 蛛網(wǎng)膜下腔出血的程度和病人隨后的神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)可以預(yù)測腦血管痙攣發(fā)生的可能性?！?在蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦動脈瘤夾閉后應(yīng)經(jīng)常觀察意識程度的改變，評估2周內(nèi)血管痙攣發(fā)生的可能性?！?為了盡量減少缺血的風(fēng)險，避免術(shù)中持續(xù)低血壓很重要。· 3H療法的優(yōu)勢還有待證實；此外，它可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，尤其當(dāng)患者沒有受到密切監(jiān)護時。

:腦血管痙攣又叫短暫腦缺血發(fā)作，患者往往有動脈硬化的基礎(chǔ)，有的可能合并有高血壓，高血脂，高血糖等情況，治療既要處理基礎(chǔ)病，又要治腦缺血，中西醫(yī)結(jié)合吧，包括輸液擴張血管，活血化瘀，營養(yǎng)腦細胞，等等，嚴重的要做腦血管造影。了解血管狹窄部位，合適的話，可以放支架。

腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于鄰近載瘤動脈主干上，嚴重的腦血管痙攣可引起腦組織缺血甚至壞死，從而使整個腦功能發(fā)生紊亂。若術(shù)后病情進一步惡化，多為腦血管痙攣所致。DSA可明確腦血管痙攣及其范圍。TCD（經(jīng)顱多普勒檢查）可見腦血管阻力增高，腦血流量減少。CT與MRI或MRA（磁共振血管造影）對腦血管痙攣的診斷也有幫助。所有手術(shù)后患者都應(yīng)積極抗腦血管痙攣治療。

CVS的防治目前對腦血管痙攣（CVS）尚無特效療法。以前臨床中最常用的治療方法是高血壓(hypertensive)、高血容量(hypervolemic)和血液稀釋 (hemodilution)的HHH療法。但HHH療法對重度CVS的患者常無效，而部分患者則可能無法耐受該療法。很多學(xué)者針對CVS的發(fā)病機制中不同的環(huán)節(jié)，提出了很多新的防治方法及途徑?？捎玫乃幬镉锈}離子通道拮抗劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑及其合成抑制劑、促進一氧化氮(NO)合成的藥物、罌粟堿、 diphenyleniodonium(DPI)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鉀離子通道活化劑、氧自由基清除劑及過氧化抑制劑、血小板活化因子(PAF) 受體拮抗劑等。有些已被臨床應(yīng)用，有些則已被動物實驗證明有效，但尚未進入臨床應(yīng)用階段。以下簡要介紹一些在臨床應(yīng)用中已有一定經(jīng)驗的療法。1，3H療法即高血壓、高血容量、血液稀釋法，也稱為高動力學(xué)療法。其目的在于提高腦灌注壓，提高收縮壓，增加心輸出量和增加血管內(nèi)容量并降低血粘度，以使血管痙攣引起的腦缺血損害減至最低程度。由于缺血腦組織已喪失自動調(diào)節(jié)功能，腦血流對收縮血壓的變化呈被動反應(yīng)，因此3H療法可達到增加腦血流量、改善腦微循環(huán)的目的。3H療法的要求是：血漿容量增加、紅細胞比容減低至30%±3%，中心靜脈壓升高至1.1～1.6kPa(8～12mmHg)，肺毛細血管楔壓升高至1.6～2.1kPa(12～16mmHg)；已行動脈瘤夾閉術(shù)的患者收縮壓升至20.0～23.3kPa(150～175mmHg)，動脈瘤患者未行夾閉術(shù)的，收縮壓維持在17.3～20.0kPa(130～150mmHg)。 3H治療時間至少維持48～72小時，或在TCD和臨床監(jiān)測下，當(dāng)血管痙攣消失后，才逐漸停止。如CT已有大片腦梗死征象時，應(yīng)慎用3H療法，因為可能會促發(fā)出血性腦梗死。采用3H高動力學(xué)療法具有一定的危險性，可并發(fā)心肌梗死、充血性心衰、心率失常、再出血、電解質(zhì)紊亂、血胸、腦水腫、動脈瘤破裂等。正因為3H療法具有一定的危險性，近年來，越來越多的醫(yī)生主張采用3N療法，即正常血容量(中心靜脈壓升高至1.0～1.2kPa)、正常血壓（參照患者的基礎(chǔ)血壓）、正常紅細胞比容（38%左右）的治療方法。另外，SAH患者的血鈉水平也應(yīng)注意，對低鈉的患者，可輸注3％的鹽水，使血鈉高于140mmol/l，減輕腦水腫。2，鈣拮抗劑 目前已被證實防止CVS最為安全有效的鈣拮抗劑是尼莫地平和尼卡地平(佩爾地平)。尼莫地平一般靜脈用30～60mg/d，多時可用90mg/d，24小時持續(xù)給藥，用2～3周。尼卡地平劑量一般為0.075～0.15mg/(kg·h)靜脈持續(xù)滴注，連用2周，可顯著減少痙攣發(fā)生率和減輕痙攣程度。盡管鈣拮抗劑現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了較顯著的療效，但仍有25%～40%的病例無效。3，蛋白磷酸化酶抑制劑可抑制平滑肌收縮最終階段的肌球蛋白磷酸化，從而擴張血管。鹽酸法舒地爾(fasudil)屬異喹啉磺胺衍生物，具有緩解痙攣血管的作用，1995年起已在日本正式進入臨床應(yīng)用并取得了較好的效果。一般以鹽酸fasudil30mg稀釋于100ml生理鹽水，1日3次(每8小時)，用30分鐘靜脈滴注，連續(xù)用2周。4，纖溶藥物的應(yīng)用 作為纖溶藥物，理論上具有潛在的危險性，還缺乏大樣本臨床資料證實其安全性，因此尚未在臨床推廣。5，血管內(nèi)治療對其他方法治療不能取得滿意療效的病例，應(yīng)用血管內(nèi)治療可取得較好療效。(1)罌粟堿：有直接的擴血管作用，較早用于臨床CVS的治療。(2)經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)(PTA) 本療法尚需進一步積累經(jīng)驗。6，腦脊液置換采用生理鹽水置換腦脊液也是近年臨床防治SAH后CVS常用的方法之一。7，其他研究性治療由于CVS機制復(fù)雜，現(xiàn)已很難想像只用一種藥物就能治愈血管痙攣。采用擴血管藥物(如腦室內(nèi)注射硝普鈉可使內(nèi)皮細胞合成NO增加)、抗氧化劑、抗炎劑、血栓素A2(TXA2)合成酶抑制劑等治療CVS正在進行臨床實驗性研究。(徐斌史玉泉)