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洪韜主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 概況蛛網膜下腔出血(SAH)是一類非常嚴重、可危及生命的急性腦卒中。常見的病因有顱內動脈瘤破裂、AVM和顱腦外傷，其預后不好：大約有1/3的患者恢復良好，1/3的患者可以出現(xiàn)嚴重殘疾，此外還有1/3的患者死亡。治療的重點是止血、恢復正常腦組織血流灌注和預防血管痙攣。什么是蛛網膜下腔出血？蛛網膜下腔介于大腦和顱骨之間，其內富含腦脊液（CSF）。在致病因子的作用下，病變區(qū)域的血管發(fā)生破裂，導致血液流入蛛網膜下腔。進入蛛網膜下腔的血液通過刺激大腦內層，直接損傷腦細胞；此外，病變血管供養(yǎng)區(qū)域的腦組織由于富含氧氣的動脈血液灌注減少，可以導致缺血性卒中的發(fā)生。蛛網膜下腔出血通常是動脈瘤破裂的征兆。在堅硬的顱骨包圍下，由于蛛網膜下腔內血凝塊和液體的積聚，顯著增加了顱內壓力。一方面，引起臨近受壓腦組織的移位，導致腦疝的發(fā)生；另一方面由于CSF回流不暢，腦室擴大（腦積水），出現(xiàn)意識模糊、嗜睡和意識喪失。蛛網膜下腔出血會引起一系列并發(fā)癥。血管痙攣是蛛網膜下腔出血一種常見的并發(fā)癥，可以發(fā)生在蛛網膜下腔出血后3到7天。刺激性的血液可以導致動脈管壁收縮和血管痙攣，繼而減少了病變區(qū)域腦組織的血液供應，引起繼發(fā)性中風。臨床癥狀如果您或親人出現(xiàn)以下癥狀，請立即撥打急救電話！·突然發(fā)作的劇烈頭痛（病人聲稱“頭要炸開”、“我一生中最嚴重的頭痛”）·惡心嘔吐·頸項強直·光敏感（畏光）·視物模糊或復視·意識喪失·癲癇發(fā)作病因·動脈瘤：動脈管壁的囊狀隆起導致管壁薄弱、破裂出血，將血液釋放到大腦周圍的蛛網膜下腔?！屿o脈畸形（AVM）：動脈和靜脈之間的異常連接，其間沒有毛細血管。短期內大量高壓的動脈血涌入靜脈內導致靜脈管壁破裂出血。·顱腦外傷：當暴力作用于頭部時，大腦由于慣性，在顱內來回撞擊，導致血管撕裂。誰最容易得病？外傷導致的蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血多見于跌倒后頭部撞擊地面的老年人。在年輕人中，導致蛛網膜下腔出血最常見的原因是車禍?？傮w上，大約5%-10%的中風是由蛛網膜下腔出血引起的。診斷當患者因疑似腦出血被送往急診室時，醫(yī)生會了解患者的病情發(fā)展和演變過程、診治經過、藥物和家族史，快速評估患者的臨床狀況。下列檢查有助于確定出血的來源?！び嬎銠C斷層掃描（CT）是一種無創(chuàng)X線檢查方法，可以提供腦內解剖結構的詳細圖像，對顱內出血的診斷敏感性高。CT血管造影（CTA）的原理是靜脈注射造影劑后，經計算機對圖像進行處理，三維顯示顱內血管結構，以確定有無顱內出血?！ぱ┐┐淌且环N有創(chuàng)性的檢查方法。醫(yī)生多在患者L3-4之間穿刺（兒童L4-5），收集2-4管腦脊液，可以通過檢測腦脊液（CSF）內是否含有紅細胞來證實有無蛛網膜下腔出血。如果CT掃描未顯示出血跡象，但患者的臨床癥狀高度提示蛛網膜下腔出血，可進行腰椎穿刺檢查。·血管造影是一種有創(chuàng)性的檢查方法。原理是將導管插入動脈并沿著血管進入受累組織。待導管就位后，將造影劑注入血流中并進行X線檢查，這是診斷蛛網膜下腔出血的金標準。但仍有部分病人，因為急性期血管痙攣等原因，雖然有病變但第一次血管造影檢查是陰性的，因此檢查為陰性的患者要在1個月左右再次造影檢查·磁共振成像（MRI）是一種無創(chuàng)性檢查方法，通過磁場和射頻波對大腦軟組織進行詳細觀察。MRA（磁共振血管造影）是指在血液中注射造影劑來檢查血管結構是否有病變。治療方法蛛網膜下腔出血的治療方法各不相同，主要取決于出血的原因和繼發(fā)性腦組織的損害程度。在治療上包括搶救患者生命，緩解癥狀，修復出血血管和預防并發(fā)癥。在蛛網膜下腔出血后2周內，患者一般留在神經科重癥監(jiān)護病房（NICU），醫(yī)生和護士可以在那里密切觀察是否有再次出血、血管痙攣、腦積水和其他潛在并發(fā)癥的跡象。藥物治療止痛藥可幫助病人緩解頭痛，抗癲癇藥物可預防或治療癲癇發(fā)作。手術治療如果出血來源于破裂的動脈瘤，盡可能在第一時間通過手術止血。具體分為開顱動脈瘤夾閉和血管內栓塞兩種方法。如果蛛網膜下腔出血是由于動靜脈畸形（AVM）導致的，可通過手術切除AVM或保守治療?？刂颇X積水發(fā)作蛛網膜下腔積血?？梢詫е履X積水和顱內壓升高。發(fā)生腦積水后，需要小手術去除蛛網膜下腔內過量的腦脊液（CSF）和血液：1）將腰椎引流管插入脊柱下段椎管蛛網膜下腔，或2）將腦室引流管插入腦室?？刂蒲墀d攣蛛網膜下腔出血后3到7天，患者可能會出現(xiàn)血管痙攣。血管痙攣使動脈管腔變窄，進一步減少了病變區(qū)域腦組織的血液灌注。研究表明，70％的蛛網膜下腔出血患者可以出現(xiàn)血管痙攣，其中有30％的患者需要進行治療。血管痙攣會導致患者出現(xiàn)四肢無力、意識混亂、嗜睡或不安，因此蛛網膜下腔出血后癥狀最重的時刻可能不在剛出血時，而是出血后3-7天的血管痙攣期。為了防止血管痙攣，在住院期間要給患者服用尼莫地平。病人的預后和康復蛛網膜下腔出血患者的病情恢復和臨床預后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網膜下腔出血的嚴重程度。一般來說，在蛛網膜下腔出血的患者中，1/3的患者恢復良好；1/3可伴發(fā)殘疾或中風；而另外1/3的患者則會導致死亡。蛛網膜下腔出血患者的病情恢復和臨床預后大相徑庭，這主要取決于初始蛛網膜下腔出血的嚴重程度。蛛網膜下腔出血患者可能由于出血或治療而出現(xiàn)短期和/或長期功能障礙。因此在出院后，患者可在康復醫(yī)院康復。腦損傷后患者面臨的常見問題包括運動受限、思維混亂和記憶障礙。隨著時間的推移，部分功能可能隨著疾病的治療而好轉甚至是完全恢復正常，但需要一個較長的恢復過程，可能需要數周、數月或數年。以下是一些常見的并發(fā)癥和恢復情況展望：·言語和語言功能障礙可能會使患者自我表達能力下降。部分患者可以隨著時間的推移逐漸恢復，而另一些人則會出現(xiàn)永久性的言語和語言問題。此外，很少一部分的患者可能出現(xiàn)理解障礙、閱讀書寫困難?！用}瘤破裂后可能會出現(xiàn)四肢無力或癱瘓，可以是單癱、偏癱、截癱，也可以是顏面部的癱瘓。在康復治療的協(xié)助下，部分患者的臨床表現(xiàn)可能會隨著時間的推移而有所改善?！び捎谘鄣壮鲅蚴悄X出血破壞了眼睛與大腦之間的神經傳導通路，部分患者可以表現(xiàn)為視覺問題?！用}瘤破裂后可誘發(fā)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為局部肢體的抽搐和扭曲。癲癇發(fā)作通?？梢宰孕型Ｖ梗幬镏委熆梢院芎玫念A防或終止癲癇發(fā)作?！び捎谀芰康倪^度消耗，多數顱腦損傷的患者很容易感到疲勞困倦，這一狀態(tài)在出院后可能持續(xù)數周。但隨著身體機能的改善，疲勞感會逐漸減少，同時規(guī)律的睡眠習慣和午睡也有助于減輕您的疲勞感?！ぶ刖W膜下腔出血后頭痛很常見，但它們往往隨著時間的推移有所改善?！ざ唐谟洃泦适Э赡軐е履挥浀媒裉煸缟献隽耸裁?，或者您在電話中與誰交談。您可能會在開車時迷路，忘了怎么回家或去其他熟悉的地方。您可能在學習新事物和記憶舊事物方面遇到困難?！ぷ⒁饬o散。您可能很容易分心，無法集中精力專注于某項任務。在這種情況下，您可以嘗試著在安靜的環(huán)境條件下一次只關注一個問題，逐步提高專注力水平?！せ颊叩恼J知能力和觀念上可以發(fā)生顯著的變化，具體表現(xiàn)為對人物、地點和空間事物的思維模式發(fā)生改變。例如一位動脈瘤幸存者談到自己的經歷時說道：就仿佛是經過了長時間的旅行后，回到家里發(fā)現(xiàn)屋子里的一切陳設都充滿了陌生感，盡管房子和家具并沒有改變。·組織能力下降可能會使您忘記如何做日?，嵤拢缱鲲埢虼驋叻课?，這時最好不要一次做太多事情。您可以借助日歷，筆記本，日程安排器和錄音機等合理安排您的日常生活?！ぷ詈?，顱腦損傷后可能會出現(xiàn)人格的改變，輕癥患者表現(xiàn)為干勁不足，重者可出現(xiàn)情緒波動和嚴重的抑郁癥。您可能變得更加易怒、容易哭泣，此時應盡快聯(lián)系告訴你的醫(yī)生，以確保獲得適當的專業(yè)幫助和藥物治療?！ひ韵陆ㄗh來自于醫(yī)生和康復的病友：適度的運動，平穩(wěn)的睡眠和健康的飲食習慣有助于提高患者的思維能力和語言能力，同時戒煙戒酒也有利于患者注意力水平的恢復。不要對自己要求太高，不要太早返回工作崗位，不要什么困難都自己扛。2020年04月25日
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陳功主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經外科 (一)、 保持生命體征穩(wěn)定：密切監(jiān)測生命體征和神經系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，特別需注意肺炎、肺不張、肺栓塞、吸入性和墜積性肺炎的防治。維持穩(wěn)定的循環(huán)系統(tǒng)功能和腎功能。(二)、 血壓和血糖：血壓調控需個體化治療才能達到較理想的血壓水平，將有利于腦血管病的總體治療和康復。當血糖增高超過11.1mmol/L時，應予胰島素治療，將其控制在8.3 mmol/L以下。(三)、 糾正水、電解質平衡紊亂：注意出入量平衡、補液的晶體膠體比例和飲食的調整，可有效預防水電解質紊亂。其中，低鈉、低鉀血癥較常見（特別前交通動脈瘤）。(四)、 皮質類固醇激素：雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應激性潰瘍，故多不主張過多使用。但是前交通動脈瘤患者，應酌情使用，特別是夾閉手術患者。(五)、 脫水治療：不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，除非有有顱內壓（ICP）增高者。(六)、 ICP增高：多出現(xiàn)在出血較多、出血破入腦室、腦積水或者較大面積腦梗死患者。降低ICP方法有：1. 一般處理：(1). 臥床，避免頭頸部過度扭曲。(2). 避免引起ICP增高的相關因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。(3). 適當限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低ICP。(4). 脫水治療：常用甘露醇、速尿和甘油果糖，也可酌情用白蛋白。速尿與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應，甘油果糖作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并有一定的熱量，腎功能不全者也可使用。此外，七葉皂苷鈉具有抗炎、抗?jié)B出及消除腫脹的作用。(5). 病因治療：1). 對于大腦半球的大面積腦梗死，應盡早施行去骨瓣減壓術和（或）部分腦組織切除術。2). 腦內血腫：體積較大（≥30ml）伴中線移位（≥1cm），應盡早手術清除血腫，降低顱內壓以搶救生命。對中等量出血，可通過小骨窗開顱、微創(chuàng)穿刺或錐顱等微創(chuàng)手術。微創(chuàng)手術對皮質下、殼核及小腦出血均適用，對深部出血延伸至淺處者也可使用；在縣級醫(yī)院均可就地施行，縮短了救治時間；如有條件，可采用CT引導、立體定向、內窺鏡或導航技術等，以取得更好的效果?？稍谘[腔內注入纖溶劑（如UK、rtPA、重組鏈激酶等），將殘存血腫溶解，便于引流。3). 較大的小腦梗死或小腦出血（≥10ml），尤其是影響到腦干功能或引起腦脊液循環(huán)阻塞的，可行后顱窩開顱減壓或（和）直接切除部分小腦梗死，以解除腦干壓迫。4). 腦室出血：A. 雙側側腦室出血鑄型：采用雙側側腦室額角穿刺，均放入較粗的外引流管，雙側引流；如果引流不暢，可一側用生理鹽水＋纖溶劑沖洗，一側引流。數天后復查CT，可先拔除積血較少的一側。7天后，需拔除所有外引流管以防顱內感染。如果腦室仍有少量積血，改用Ommaya管置入腦室，穿刺頭皮下Ommaya儲液囊行CSF外引流，Ommaya裝置可反復、長期使用并可有效防止顱內感染。B. 一側腦室出血鑄型，一側腦室出血較多：鑄型側放入較粗的外引流管，另一側放入較細的外引流管，其余如A。C. 一側腦室出血較多，一側腦室出血少（沉積在后角）：出血較多側放入較細的外引流管，出血少側置入Ommaya管。Ommaya管暫不外引流，待細外引流管拔后再接外引流。D. 一側腦室出血少，一側腦室無出血：在無出血側置入Ommaya管外引流。E. 四腦室出血：側腦室出血可出現(xiàn)C和D情況，按C和D相應處理。但是外引流高度不宜低以防止上疝。F. 除非確定沒有顱內高壓，否則不能做腰穿CSF外引流以防止枕骨大孔疝。(七)、 防治腦動脈痙攣及腦缺血1. 維持正常血壓、血容量和血液粘稠度（3N治療）。2. 早期、足量使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天。3. 腰穿持續(xù)CSF外引流或CSF置換術：確定沒有顱內高壓情況下，采用之將利于預防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀，特別是劇烈頭痛、煩躁等嚴重腦膜刺激征的患者。4. 上述治療無效者，可行動脈內注射尼莫地平或者罌粟堿(15～60 mins內注射300 mg)以及球囊血管成形術( PTA )。二者可單獨或聯(lián)合使用。(八)、 防治腦積水1、藥物治療：輕中度的腦積水可先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。2、腦室穿刺CSF外引流術：有意識障礙者的中重度腦積水，可置Ommaya于腦室行CSF外引流。因為急性期CSF細胞和蛋白質均多，不宜直接做永久性內分流（除非CSF細胞和蛋白質正常）。3、CSF分流術：部分腦積水經治療可逆轉，如無效，且CSF化驗正常，可行腦室-心房或腦室-腹腔分流術。(九)、 對癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。有癲癇發(fā)作時，可用短期抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平或者安定等。同時，防治應激性潰瘍。(十)、 加強護理：給予高纖維、高能量飲食，意識障礙者可予鼻胃管，慎防窒息和吸入性肺炎。保持尿便通暢，尿潴留者留置導尿，注意預防尿路感染。勤翻身、肢體活動、氣墊床等措施預防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。(十一)、 康復應盡早進行，可在病后10～14天開始進行。重視患者的抑郁與焦慮狀態(tài)。參考文獻：1. 中國衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學會神經病學分會：2009年《 蛛網膜下腔出血治療指南》2. 中國衛(wèi)生部疾病控制司和中華醫(yī)學會神經病學分會：2009年《中國腦血管病防治指南》3. 美國心臟協(xié)會卒中專家委員會：ASA 2009年版《蛛網膜下腔出血的治療指南》2011年11月25日9190
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