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2023年04月17日361
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李強主任醫(yī)師 柳州市柳鐵中心醫(yī)院 神經(jīng)外科 顱內(nèi)有一種兇險的疾病叫做腦動脈瘤，它常常趁人沒有防備時突然“爆炸”并迅速致人于死地。大多數(shù)時候，人們不知道自己有腦動脈瘤，直到它破裂。顱內(nèi)動脈瘤不是腦腫瘤，是腦血管壁局部病理性擴張所造成的異常膨出。通俗地講，就是顱內(nèi)動脈血管壁上某個“薄弱點”在血流沖擊下，因為動脈壓力的增加，形成的小鼓包。鼓包的腦血管在一定誘因的作用下，像吹氣球一樣，在腦組織中越長越大，直到“啪”的一下爆掉，形成蛛網(wǎng)膜下腔出血。哪些人易患顱內(nèi)動脈瘤1.家族中有“動脈瘤”或“蛛網(wǎng)膜下腔出血”病史；2.顱外其它部位發(fā)現(xiàn)有動脈瘤者；3.高血壓、高血糖，高血脂患者；4.長期酗酒、大量吸煙者；5.長期精神緊張、睡眠障礙、偏頭痛患者；6.女性人群中相對發(fā)病率較高，女性患病率是男性的1.6倍。顱內(nèi)動脈瘤患者平時有哪些臨床表現(xiàn)？腦動脈瘤在破裂前一般沒有明顯癥狀、可能會有“警示性頭痛”，即一種程度相對較輕的頭痛。任何引起血壓波動的因素均可能誘發(fā)動脈瘤破裂，比如情緒激動、體力勞動、用力大便，當然也有部分患者在安靜狀態(tài)下破裂。隨著瘤體增大會出現(xiàn)視覺障礙，出現(xiàn)肢體無力、言語不清、走路不穩(wěn)，甚至是癲癇等癥狀，有的患者會出現(xiàn)情緒激動、體力勞動、用力大便，當然也有部分患者在安靜狀態(tài)下破裂。隨著瘤體增大會出現(xiàn)視覺障礙，出現(xiàn)肢體無力、言語不清、走路不穩(wěn)，甚至是癲癇等癥狀，有的患者會出現(xiàn)情緒方面的問題。一旦發(fā)生劇烈的頭痛，要想到動脈瘤破裂出血的可能，常被描述為“一生當中最劇烈的頭痛”，同時伴有惡心嘔吐，甚至意識喪失，應(yīng)及時就診，但僅約三分之一的患者可獲得滿意的結(jié)果。顱內(nèi)動脈瘤形成和破裂的因素？1.先天性的遺傳有關(guān)，如常染色體顯性遺傳多囊腎病、先天性血管發(fā)育結(jié)構(gòu)異常；2.后天形成。如高血壓、動脈粥樣硬化、吸煙等都是其生長及破裂的觸發(fā)因素。所以，別以為它離我們很遠，情緒激動、陪孩子寫作業(yè)血壓升高、便秘蹲個廁所、用力生個娃、搬重物使點勁，都可能造成人間悲劇。患顱內(nèi)動脈瘤的人有多少?一項基于國人的研究表明，在35～75歲人群中，MRA檢出的未破裂顱內(nèi)動脈瘤患病率高達7%。遺憾的是，我國顱內(nèi)動脈瘤治療率不到5%，主要因為對該病認識不足，能夠發(fā)現(xiàn)未破裂動脈瘤的MRA及CTA兩項檢查在常規(guī)體檢中常常被忽視。體檢查出顱內(nèi)動脈瘤怎么辦？1.通過手術(shù)阻止其破裂。可供選擇的方法早期主要是開顱手術(shù)夾閉術(shù)，但因開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，現(xiàn)在常通過微創(chuàng)介入動脈瘤栓塞術(shù)來治療。2.預(yù)測其破裂風險。準確評估其破裂風險，是重要的一步，最后形成最優(yōu)治療建議，確保健康安全，將撒旦幽靈限制在瓶子里，讓這顆“不定時”炸彈變成一顆啞彈。當然，是否需要手術(shù)還是其它保守治療，需要專業(yè)醫(yī)生來為你決定，醫(yī)生會通過對動脈瘤的大小、形狀、具體位置等綜合評估后，決定是否需要手術(shù)治療。2022年04月24日181
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趙強主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外一科 什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）？ 蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是出血性腦卒中的一個類型，分自發(fā)性（原發(fā)性）和繼發(fā)性兩種。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血）是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔（SA，Subarachnoid）引起的。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科最常見的急性腦卒中之一，發(fā)病率占急性腦卒中的6%-10%。繼發(fā)性SAH為腦實質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流進蛛網(wǎng)膜下腔造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的常見病因有什么？ 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachoid Hemorrhage，SAH）女性較男性多見。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸抵抗，重者可昏迷甚至死亡。SAH的病因很多，最多見的是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，約占80%左右，其次為動靜脈畸形（AVM）破裂出血、煙霧?。∕oyamoya病）等。 為什么腦血管造影（DSA）找不到蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的病因？ 腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的“金標準”，但仍有約20-25%的患者DSA檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，找不到病變血管，稱為DSA陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），其常見病因可能有： 1、確實存在腦動脈瘤，但在腦出血的急性期，動脈瘤腔內(nèi)血栓形成，導致造影時動脈瘤不顯影，這種情況下腦血管造影（DSA）就不能發(fā)現(xiàn)血管的病變。如果貿(mào)然開顱探查，可能會帶來很大的手術(shù)風險，所以往往主張2-4周后復(fù)查腦血管造影，以期發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤的廬山真面目。 2、確實存在腦動脈瘤，但腦動脈瘤比較小，造影時被正常血管分支的遮擋，導致在常規(guī)投照角度下無法發(fā)現(xiàn)病灶，如果造影設(shè)備能夠行三維旋轉(zhuǎn)造影（3D造影），并有三維成像工作站，則能在最大程度上減少漏診率。 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管造影（DSA）采用飛利浦FD20數(shù)字減影機，術(shù)中可行3D腦血管造影，可以發(fā)現(xiàn)微小動脈瘤，減少漏診。造影陰性患者可考慮2-4周后復(fù)查腦血管造影（DSA），或近日再行頭顱CTA檢查，以期明確診斷。 3、中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSH）：這是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）腦血管造影（DSA）陰性的主要病因。 1991年，Rinkel描述了中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的標準定義：“出血的中心緊鄰中腦的前方，伴有或不伴有出血向環(huán)池的基底部擴展。未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側(cè)裂池外側(cè)擴展，無明顯的腦室內(nèi)血腫。” 另外，中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）常包含橋腦前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振檢查出血還向尾側(cè)的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉積于側(cè)腦室枕角。 四疊體池出血也是中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的一種類型，構(gòu)成了中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）總數(shù)的1/5。 引起中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的具體病因目前仍在研究，此類患者發(fā)病程度較輕，Hunt-Hess分級絕大多數(shù)為I-II級。其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、早期頭顱CT檢查和DSA。 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的來源？ 學者們提出了中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）各種可能的出血來源： Rosenthal基底靜脈及其分枝撕裂，橋腦前縱靜脈、后交通靜脈或腳間窩靜脈出血，豆紋動脈或丘腦穿動脈滲血，腦干隱性動靜脈畸形，腦干海綿狀血管瘤，頸部硬脊膜動靜脈瘺等。 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的臨床表現(xiàn)與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ASAH）相比較主要有以下特點是： ①患者突發(fā)的頭痛多表現(xiàn)為輕、中度脹痛，呈漸進性，在幾分鐘內(nèi)逐漸增強而不是幾秒鐘，以顳部或后枕部多見，此點不同于動脈瘤性SAH所致的突發(fā)劇烈頭痛； ②患者多無意識喪失及局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，不以癲癇發(fā)作為起病方式，可無腦膜刺激征或僅有后頸部僵硬感； ③大部分患者Hunt-Hess分級為Ⅰ-Ⅱ級。 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）患者的預(yù)后如何？ 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）臨床表現(xiàn)平穩(wěn)，放射學檢查獨特，預(yù)后良好，無再出血及腦缺血。正確診斷中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）可以縮短住院時間，減少重復(fù)腦血管造影及開顱手術(shù)探查，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕病人思想負擔，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益。 4、其他原因：血液病、抗凝治療導致凝血功能障礙的患者也可表現(xiàn)為腦血管造影（DSA）陰性，但多有明確病因，臨床上較易判斷。 腦動脈瘤為致死性疾病，再次破裂死亡率較高，尤其是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后1月內(nèi)，再次破裂的發(fā)生率可高達20-30%，一旦腦動脈瘤再次破裂出血，死亡率可達60-70%。故對于早期腦血管造影（DSA）不能排除腦動脈瘤或難以明確蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）出血來源的患者，有必要2周左右復(fù)查腦血管造影，此時患者腦血管痙攣多已減輕或消失，動脈瘤內(nèi)臨時形成的小血栓亦已溶解，這時復(fù)查腦血管造影（DSA）陽性率往往較高，過早復(fù)查腦血管造影（DSA）陽性率低，過晚復(fù)查腦血管造影（DSA），患者面臨再出血等風險。還需結(jié)合CTA、核磁共振等檢查排除隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、腫瘤性卒中等。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的預(yù)防措施主要是對癥處理，包括絕對臥床休息、保持大便通暢，避免用力大便、保持情緒穩(wěn)定，防止過度興奮與悲傷、適當鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療、抗腦血管痙攣治療、預(yù)防感染（肺部感染等）、防止水電解質(zhì)平衡紊亂（靜脈或口服補鉀、補鈉并復(fù)查血電解質(zhì)）及防止負氮平衡（腸內(nèi)營養(yǎng)/靜脈營養(yǎng)等營養(yǎng)支持）等系統(tǒng)治療。 保定市第一中心醫(yī)院是國家衛(wèi)健委高級卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學重點?？?， 保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領(lǐng)先優(yōu)勢， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科腦卒中團隊由神經(jīng)外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構(gòu)建，專業(yè)治療高血壓腦出血等疾病， 我們愿意為您的健康保駕護航！2021年12月10日1735
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戴冬偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦動脈瘤破裂是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見病因。腦子表面有一層像蜘蛛網(wǎng)一樣輕薄透明的膜性結(jié)構(gòu)，這層薄膜覆蓋包裹住顱內(nèi)的供血動脈，如果發(fā)生動脈瘤破裂出血，那么出血首先會進入并充斥局部的蛛網(wǎng)膜下腔，引起腦血管痙攣收縮，嚴重者引起腦缺血；如果出血多的話，血腫直接壓迫腦組織，其占位效應(yīng)會引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙，造成腦損傷。破裂出血的年發(fā)生率約9/10萬人口（絕大多數(shù)為未破裂動脈瘤UIA），致死率及致殘率高達30%-45%％和50%。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后第1天再出血率為8~23%，隨后2周內(nèi)每天降低1.5%。再出血患者預(yù)后不良，死亡率在 20%~60%之間。而再出血，則是二次打擊，其對腦組織及神經(jīng)的傷害更嚴重，一般預(yù)后不良。2020年04月12日3798
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王紅光主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天忙完手術(shù)，寫點科譜文章，希望能夠幫助我最親愛的患者。從What、Where、Why說起（有點像寫作文）。 何為蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）？很多人第一次聽說這個疾病，是指腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的腦卒中。分為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。說直白點，就是發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)出現(xiàn)血液或血腫了。 蛛網(wǎng)膜下腔在哪里呢？腦表面和三層膜，由外至內(nèi)分別為1硬腦膜、2蛛網(wǎng)膜和3軟腦膜。第2層膜叫蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙就叫蛛網(wǎng)膜下腔了，內(nèi)部像“蜘蛛網(wǎng)”一樣的結(jié)構(gòu)，這就是名字的叫來?？聪聢D您就明白了。當然腦池和顱底不同于腦表面。 正常情況，下腔內(nèi)有動脈、靜脈和腦脊液，特別是腦脊液用來保護腦組織和腦血管, 就像護城河一樣，起到緩沖和代謝作用。 蛛網(wǎng)膜下腔的血是哪里來的？各種原因?qū)е聞用}或者靜脈破裂時，引起的出血就叫做自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因： 1、腦動脈瘤：（別擔心，不是腦腫瘤），最常見又是最危險的原因，約占800%--需要及時處理； 2、腦血管畸形 主要是動靜脈畸形，多見于青少年，占2%左右—需要處理； 3、煙霧?。∕oyamoya病）：約占1%； 4、其他 夾層動脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成； 5、部分患者出血原因不明，如原發(fā)性中腦周圍出血，約占15%。 小結(jié)醫(yī)生常說：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是80%由動脈瘤引起的，這種情況需要盡快處理（下回分解）；20%是陰性（也就是沒有動脈瘤，得嘞，您全家吃喜面去吧）；其它原因少見。2020年03月10日4952
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張誠副主任醫(yī)師 自貢市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血？ 蛛網(wǎng)膜下腔是在脊髓的蛛網(wǎng)膜和軟脊膜之間的一個寬大的間隙，腔內(nèi)含有腦脊液。 蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接積聚于蛛網(wǎng)膜下腔。蛛網(wǎng)膜下腔出血可能導致腦血管痙攣、神經(jīng)損害和腦水腫，并由此引起長時間頭痛、頭暈，甚至出現(xiàn)腦積水等嚴重并發(fā)癥。 腦脊液為無色透明的液體，充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)。 二、蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)的腦損傷有哪些？ 1、出血后血液凝固、血紅蛋白沉積，出現(xiàn)腦積水和腦室擴張； 2、出血釋放的各種炎癥物質(zhì)引起腦膜炎，腦脊液增多使顱內(nèi)壓增高； 3、出血釋放的血管活性物質(zhì)和組織胺刺激血管和腦膜，引起血管痙攣； 4、使細胞內(nèi)代謝紊亂，嚴重者可導致神經(jīng)細胞的凋亡。 3、 為什么要做腰椎穿刺治療？ 一旦蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液內(nèi)勢必會有血液細胞，因此除了影像學檢查外，通過腰椎穿刺檢查腦脊液是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血比較準確的方法。做腰椎穿刺的主要目的為： 1、診斷病情。通過查看腦脊液的常規(guī)和生化報告，了解腦脊液的情況和變化，從而判斷顱內(nèi)病情。 2、治療疾病。通過于因腦脊液壓力過高的放液（減壓）和引流血性腦脊液，從而減輕腦血管痙攣及腦水腫的發(fā)生。包括： （1）減輕腦血管的痙攣和腦水腫； （2）減少血液中分解的毒性物質(zhì)對腦神經(jīng)組織的損害； （3）引流顱內(nèi)腦脊液后，顱內(nèi)壓降低，加快頭痛、頭暈等臨床癥狀的緩解，從而減輕病人痛苦； （4）避免蛛網(wǎng)膜下腔粘連，減少上后腦積水、硬膜下積液等后遺癥； （5）減少傷后癲癇的發(fā)病率。 腰椎穿刺術(shù)一般在第3～4或第4～5腰椎間進行，此處不可能傷至脊髓，長的馬尾神經(jīng)根游動于腦脊液內(nèi)，也不易刺傷，是腰穿的安全部位。 四、哪些情況下不適宜采用腰椎穿刺治療？ 1、局部皮膚、軟組織、骨有炎癥時不可穿刺； 2、顱內(nèi)明顯壓力增高有腦疝跡象者不能穿刺； 3、病情危重處于休克或瀕于休克者不能穿刺； 4、有脊髓壓迫癥狀病、脊髓功能已處于完全消失的臨界狀態(tài)不可穿刺。2019年06月14日9547
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