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趙強(qiáng)主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 神經(jīng)外一科 什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）？ 蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)是出血性腦卒中的一個(gè)類型，分自發(fā)性（原發(fā)性）和繼發(fā)性兩種。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血）是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔（SA，Subarachnoid）引起的。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)科最常見的急性腦卒中之一，發(fā)病率占急性腦卒中的6%-10%。繼發(fā)性SAH為腦實(shí)質(zhì)或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔造成的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的常見病因有什么？ 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachoid Hemorrhage，SAH）女性較男性多見。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸抵抗，重者可昏迷甚至死亡。SAH的病因很多，最多見的是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，約占80%左右，其次為動(dòng)靜脈畸形（AVM）破裂出血、煙霧?。∕oyamoya病）等。 為什么腦血管造影（DSA）找不到蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的病因？ 腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍有約20-25%的患者DSA檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，找不到病變血管，稱為DSA陰性的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），其常見病因可能有： 1、確實(shí)存在腦動(dòng)脈瘤，但在腦出血的急性期，動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致造影時(shí)動(dòng)脈瘤不顯影，這種情況下腦血管造影（DSA）就不能發(fā)現(xiàn)血管的病變。如果貿(mào)然開顱探查，可能會(huì)帶來很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以往往主張2-4周后復(fù)查腦血管造影，以期發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤的廬山真面目。 2、確實(shí)存在腦動(dòng)脈瘤，但腦動(dòng)脈瘤比較小，造影時(shí)被正常血管分支的遮擋，導(dǎo)致在常規(guī)投照角度下無法發(fā)現(xiàn)病灶，如果造影設(shè)備能夠行三維旋轉(zhuǎn)造影（3D造影），并有三維成像工作站，則能在最大程度上減少漏診率。 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科腦血管造影（DSA）采用飛利浦FD20數(shù)字減影機(jī)，術(shù)中可行3D腦血管造影，可以發(fā)現(xiàn)微小動(dòng)脈瘤，減少漏診。造影陰性患者可考慮2-4周后復(fù)查腦血管造影（DSA），或近日再行頭顱CTA檢查，以期明確診斷。 3、中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Perimesencephalic Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage，PNSH）：這是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）腦血管造影（DSA）陰性的主要病因。 1991年，Rinkel描述了中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的標(biāo)準(zhǔn)定義：“出血的中心緊鄰中腦的前方，伴有或不伴有出血向環(huán)池的基底部擴(kuò)展。未完全充滿縱裂池的前部，一般不向側(cè)裂池外側(cè)擴(kuò)展，無明顯的腦室內(nèi)血腫?！?另外，中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）常包含橋腦前池的出血，并可能是唯一的出血部位。磁共振檢查出血還向尾側(cè)的延髓前池蔓延。也可有少量的出血沉積于側(cè)腦室枕角。 四疊體池出血也是中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的一種類型，構(gòu)成了中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）總數(shù)的1/5。 引起中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的具體病因目前仍在研究，此類患者發(fā)病程度較輕，Hunt-Hess分級(jí)絕大多數(shù)為I-II級(jí)。其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、早期頭顱CT檢查和DSA。 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的來源？ 學(xué)者們提出了中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）各種可能的出血來源： Rosenthal基底靜脈及其分枝撕裂，橋腦前縱靜脈、后交通靜脈或腳間窩靜脈出血，豆紋動(dòng)脈或丘腦穿動(dòng)脈滲血，腦干隱性動(dòng)靜脈畸形，腦干海綿狀血管瘤，頸部硬脊膜動(dòng)靜脈瘺等。 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）的臨床表現(xiàn)與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（ASAH）相比較主要有以下特點(diǎn)是： ①患者突發(fā)的頭痛多表現(xiàn)為輕、中度脹痛，呈漸進(jìn)性，在幾分鐘內(nèi)逐漸增強(qiáng)而不是幾秒鐘，以顳部或后枕部多見，此點(diǎn)不同于動(dòng)脈瘤性SAH所致的突發(fā)劇烈頭痛； ②患者多無意識(shí)喪失及局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，不以癲癇發(fā)作為起病方式，可無腦膜刺激征或僅有后頸部僵硬感； ③大部分患者Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)。 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）患者的預(yù)后如何？ 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）臨床表現(xiàn)平穩(wěn)，放射學(xué)檢查獨(dú)特，預(yù)后良好，無再出血及腦缺血。正確診斷中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PNSH）可以縮短住院時(shí)間，減少重復(fù)腦血管造影及開顱手術(shù)探查，節(jié)省醫(yī)療資源，減輕病人思想負(fù)擔(dān)，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。 4、其他原因：血液病、抗凝治療導(dǎo)致凝血功能障礙的患者也可表現(xiàn)為腦血管造影（DSA）陰性，但多有明確病因，臨床上較易判斷。 腦動(dòng)脈瘤為致死性疾病，再次破裂死亡率較高，尤其是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后1月內(nèi)，再次破裂的發(fā)生率可高達(dá)20-30%，一旦腦動(dòng)脈瘤再次破裂出血，死亡率可達(dá)60-70%。故對(duì)于早期腦血管造影（DSA）不能排除腦動(dòng)脈瘤或難以明確蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）出血來源的患者，有必要2周左右復(fù)查腦血管造影，此時(shí)患者腦血管痙攣多已減輕或消失，動(dòng)脈瘤內(nèi)臨時(shí)形成的小血栓亦已溶解，這時(shí)復(fù)查腦血管造影（DSA）陽性率往往較高，過早復(fù)查腦血管造影（DSA）陽性率低，過晚復(fù)查腦血管造影（DSA），患者面臨再出血等風(fēng)險(xiǎn)。還需結(jié)合CTA、核磁共振等檢查排除隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、腫瘤性卒中等。 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的預(yù)防措施主要是對(duì)癥處理，包括絕對(duì)臥床休息、保持大便通暢，避免用力大便、保持情緒穩(wěn)定，防止過度興奮與悲傷、適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療、抗腦血管痙攣治療、預(yù)防感染（肺部感染等）、防止水電解質(zhì)平衡紊亂（靜脈或口服補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉并復(fù)查血電解質(zhì)）及防止負(fù)氮平衡（腸內(nèi)營養(yǎng)/靜脈營養(yǎng)等營養(yǎng)支持）等系統(tǒng)治療。 保定市第一中心醫(yī)院是國家衛(wèi)健委高級(jí)卒中中心， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外科是保定市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科， 保定市第一中心醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備（CT/MRI/DSA）等硬件條件具有區(qū)域領(lǐng)先優(yōu)勢， 保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)外一科腦卒中團(tuán)隊(duì)由神經(jīng)外科博士、碩士、主任醫(yī)師等參與構(gòu)建，專業(yè)治療高血壓腦出血等疾病， 我們愿意為您的健康保駕護(hù)航！2021年12月10日
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是一種非常嚴(yán)重的常見疾病。如果平時(shí)存在無故惡心、嘔吐、暈眩的現(xiàn)象，可以考慮存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，情況嚴(yán)重者，可能會(huì)出現(xiàn)腦膜刺激癥或者神經(jīng)障礙。這種情況建議及時(shí)去醫(yī)院做檢測治療，避免再次出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血有哪些癥狀？典型的癥狀是頭部突發(fā)劇烈頭痛，爆裂樣或者炸裂樣劇痛，患者可因頭痛而倒地，有時(shí)有最嚴(yán)重的頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直。如果患者出血量少，可以不表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直。有的患者可以出現(xiàn)嘔吐癥狀，也有典型的噴射性嘔吐、全身冷汗。如果出血量較多，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，以一過性意識(shí)障礙為多見。少數(shù)患者癲癇為首發(fā)癥狀，數(shù)天內(nèi)患者會(huì)出現(xiàn)低熱癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血根據(jù)病因可分為外傷性的和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物有：脫水藥物、止血藥物以及神經(jīng)營養(yǎng)類的藥。脫水的藥物常用的有甘露醇和速尿；止血類的藥物常用的有氨甲環(huán)酸或者是氨基己酸；營養(yǎng)神經(jīng)類的藥物有三磷酸腺苷、輔酶a、維生素b6等等。如果是繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，除了使用以上藥物之外，還必須使用尼莫地平來預(yù)防血管痙攣，以及補(bǔ)充足夠的液量，維持正常的灌注壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥，輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運(yùn)動(dòng)遲緩和近記憶損害；重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，約5%到10%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中2/3發(fā)生于一個(gè)月內(nèi)，其余發(fā)生于一年內(nèi)。如何預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血1、急性期絕對(duì)臥床休息1-2月，盡量避免咳嗽、情緒激動(dòng)，保持大便通暢，便秘時(shí)避免用力排便。2、加強(qiáng)患者生命體征檢測，包括血壓、體溫、脈搏、呼吸及瞳孔的變化。3、使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，消腦水腫，防止腦疝形成。4、意識(shí)障礙患者頭偏向一側(cè)，定期翻身預(yù)防吸入性肺炎，防止痰液堵塞氣道。5、意識(shí)障礙或下肢癱瘓患者定期翻身防止褥瘡的出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的5個(gè)注意事項(xiàng)1、平時(shí)的飲食應(yīng)該清淡，比如魚，肉類食物，低鹽低脂，避免辛辣、刺激、油膩、生冷、不易消化的食物，補(bǔ)充豐富的營養(yǎng)，多吃水果蔬菜。2、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙、不喝酒、不熬夜，適當(dāng)調(diào)整和控制飲食，多吃一些易于消化的食物。3、控制一些高尿酸食物，比如一些海制品、豆制品。4、生活上注意避免精神緊張、過度勞累，衣被不宜用絲、毛及化纖等制品，平時(shí)保持大便通暢，睡眠充足。5、如果病人清醒，應(yīng)主張患者少食多餐，多吃一些清淡、低脂、高蛋白及豐富維生素的食物，比如牛奶、雞蛋及芹菜。更多醫(yī)學(xué)科普知識(shí)敬請關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號(hào)：2021年09月13日684
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 中風(fēng)猛如虎中風(fēng)的學(xué)名叫卒中。中風(fēng)最新的定義是指腦子、視網(wǎng)膜和脊髓因?yàn)樽陨硌艿拿〕霈F(xiàn)的超過24小時(shí)的功能障礙。中風(fēng)已經(jīng)成為我國致死率和致殘率排名第一的疾病。中風(fēng)一旦發(fā)生，必將對(duì)家庭和社會(huì)產(chǎn)生極大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一句話，血管破了稱之為出血性中風(fēng)；血管堵了稱之為缺血性中風(fēng)。出血性中風(fēng)又細(xì)分為腦溢血和蛛血（蛛網(wǎng)膜下腔出血）；缺血性中風(fēng)被細(xì)分為栓子堵塞型中風(fēng)和血栓形成型中風(fēng)。腦溢血的學(xué)名是腦內(nèi)出血，高血壓是罪魁禍?zhǔn)?。腦溢血一旦發(fā)生，致殘率是100%，發(fā)病30天之內(nèi)的死亡率接近52%。手術(shù)的作用有限，“腦內(nèi)出血治療指南（2017版）”認(rèn)為手術(shù)治療限于幕下的小腦出血和幕上的、距離皮層＜1cm的腦內(nèi)血腫。面對(duì)腦溢血患者，家屬和醫(yī)師的都面臨兩難的選擇，大膽清除血腫則會(huì)面臨二次出血的尷尬，術(shù)后的顱內(nèi)感染可能會(huì)導(dǎo)致人財(cái)兩空、植物存在。這種窘境讓家屬備受煎熬，如果選擇保守治療，則家屬會(huì)在3天之內(nèi)眼睜睜的看著親人離去。蛛血的學(xué)名是蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤是當(dāng)仁不讓的最大元兇。大約10%的患者死于來院之前，且只有1/3的病人在治療之后預(yù)后良好。蛛血患者首先應(yīng)當(dāng)接受CTA檢查或全腦血管造影檢查，目的在于查看到底有無動(dòng)脈瘤存在。如果發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，再去考慮是否是經(jīng)過血管內(nèi)栓塞治療或開顱夾閉動(dòng)脈瘤治療。如果不考慮治療費(fèi)用，優(yōu)先選擇血管內(nèi)栓塞治療。缺血性中風(fēng)俗稱腦梗。栓子型中風(fēng)的誘因多為心房顫動(dòng)。房顫發(fā)生后，可能會(huì)在左心耳處產(chǎn)生較大的栓子，栓子到達(dá)顱內(nèi)，則會(huì)形成大血管的閉塞，從而形成栓子性腦梗。這種腦梗面積巨大，預(yù)后很差。血栓形成性腦梗的病因在頸動(dòng)脈和顱內(nèi)大動(dòng)脈，那里的動(dòng)脈粥樣硬化硬化產(chǎn)生了狹窄，狹窄使得血栓形成，一旦有了血栓，則腦梗因而發(fā)生?？v觀所有的中風(fēng)，從治療的角度而言，腦梗的治療最緊急。通常要在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)完成溶栓（小血管堵塞）和取栓（大血管閉塞）。及時(shí)的溶栓或取栓有可能使得病人不留后遺癥，但并不是全部。綜上所述，中風(fēng)一旦發(fā)生，后果及其惡劣。所以有效的預(yù)防中風(fēng)才能功在百年。預(yù)防中風(fēng)第一步，就是首先要知己知彼。先做個(gè)詳細(xì)的體檢。體檢對(duì)于＜50歲的人群而言，三年做一次足矣。而對(duì)于≥50歲的人群，則需要每年都去體檢一次。體檢的目的在于要知道自己有無三高，有無頸動(dòng)脈狹窄，有無心房顫動(dòng)。一般的體檢包括三個(gè)部分：抽血化驗(yàn)；超聲檢查實(shí)質(zhì)性臟器，例如肝膽胰脾腎子宮卵巢甲狀腺乳腺，還有頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈；另一個(gè)就是肺部CT，查看有無肺部腫瘤等。體檢的高級(jí)版本則包括心臟超聲、頸部和腦部血管的CTA和MRA。旨在發(fā)現(xiàn)有心臟結(jié)構(gòu)性的異常，是否有頸動(dòng)脈狹窄，以及顱內(nèi)血管有無先天性異常以及有無動(dòng)脈瘤。中風(fēng)預(yù)防的第二步在于調(diào)整心情和加強(qiáng)鍛煉。鍛煉一般選擇自己認(rèn)為方便的能堅(jiān)持的固定的某一時(shí)段，例如大清早或傍晚前后等。每周有氧鍛煉時(shí)間為150分鐘，采用出汗之后再堅(jiān)持20分鐘作為標(biāo)準(zhǔn)也是可行的。中風(fēng)預(yù)防的第三步就是根據(jù)自己的實(shí)際狀況，選擇適當(dāng)藥物進(jìn)行預(yù)防。有缺血性中風(fēng)危險(xiǎn)因素的，建議首選氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫緩釋片。有房顫的患者，則選優(yōu)華法林或達(dá)比加群等藥物來進(jìn)行抗凝治療，將INR控制在2~3之間。高血壓患者，一定努力把血壓控制好。如果吃兩種降壓藥物，則建議將一種藥物選擇睡前服用。有高血脂的朋友，則建議長期堅(jiān)持鍛煉，并口服他汀類藥物穩(wěn)定斑塊、預(yù)防腦梗。有一首來自匈牙利的詩：生命誠可貴，愛情價(jià)更高，若為自由故，二者皆可拋。中風(fēng)直接威脅著腦健康。而腦健康才是一切自由的前提。為了恒久的腦健康，請從預(yù)防中風(fēng)做起！魏社鵬楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)外科楊浦區(qū)卒中和腦血管病重點(diǎn)學(xué)科本文系魏社鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月29日3126
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