消化內(nèi)科

背景和目的 Barrett食管（Barrett esophagus，BE）是指食管下端的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代的病理現(xiàn)象。BE可進(jìn)展為食管腺癌（esophageal adenocarcinoma，EAC）。每年約有0.5%的BE會(huì)發(fā)展為EAC。預(yù)防BE發(fā)展為EAC的措施主要包括抑酸治療及內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)早期發(fā)現(xiàn)EAC等，但研究表明，食管酸暴露可加速BE的進(jìn)展并且促使其向EAC的方向發(fā)展，因此抑酸治療是BE患者的主要治療手段，但是目前尚不明確抑酸治療是否可預(yù)防BE癌變。本研究旨在探討抑酸治療是否可以降低BE癌變的風(fēng)險(xiǎn)。 方法 研究設(shè)計(jì)：該項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究入選2003年11月～2004年12月在荷蘭3家教學(xué)醫(yī)院和12家地區(qū)醫(yī)院就診的540例BE患者。所有的BE均有病理證據(jù)證實(shí)存在腸腺化生。排除標(biāo)準(zhǔn)：BE長(zhǎng)度＜2 cm；有抗反流手術(shù)史；伴高度不典型增生（high-grade dysplasia，HGD）或EAC。HGD或EAC的發(fā)生例數(shù)通過(guò)隨訪獲得。 內(nèi)鏡隨訪：伴或不伴有不典型增生的BE患者進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查并取活檢的時(shí)間間隔分別為1年或3年，同時(shí)每次隨訪時(shí)均需患者完成一份涉及人口學(xué)因素、身高、體重、吸煙、飲酒、癥狀和用藥等情況的調(diào)查問(wèn)卷。 組織學(xué)檢查：病理標(biāo)本先后由本院病理學(xué)家及胃腸病理學(xué)專家進(jìn)行分級(jí)，若兩者意見(jiàn)不統(tǒng)一，則由另一位胃腸病理學(xué)專家進(jìn)行分級(jí)，直到至少兩位病理學(xué)家得出一致結(jié)論。如果仍存在爭(zhēng)議，則由病理學(xué)專家小組討論達(dá)成共識(shí)，作出最終診斷。 服用藥物：每次隨訪時(shí)收集所用藥物的劑量、時(shí)間等信息，并將信息與藥房記錄進(jìn)行核對(duì)；若患者隨訪期間應(yīng)用非處方藥還需完成相應(yīng)的調(diào)查問(wèn)卷。入組時(shí)，根據(jù)質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）和H2受體拮抗劑（histamine-2 receptor antagonists，H2RA）服用時(shí)間分為當(dāng)前用藥患者（服藥時(shí)間＞1個(gè)月）、既往用藥患者（入組前服藥時(shí)間＞1個(gè)月）、未使用藥物患者（服藥時(shí)間＜1個(gè)月）。在隨訪過(guò)程中，分為服用PPI患者和服用H2RA患者兩大類。 倫理：本研究已經(jīng)通過(guò)伊拉斯姆斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)以及其余參與研究醫(yī)院的倫理審查，并已簽署相關(guān)知情同意書(shū)。 數(shù)據(jù)分析：采用時(shí)間依賴性Cox回歸模型建模。采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 患者特征：本研究包括540例患者，平均隨訪時(shí)間為5.2年。隨訪期間有28例患者發(fā)展為HGD，12例發(fā)展為EAC。 H2RA作用：H2RA對(duì)BE患者的癌變風(fēng)險(xiǎn)無(wú)影響。 PPI作用：數(shù)據(jù)分析表明，入組時(shí)已服用PPI及隨訪期間服用PPI均可降低BE癌變的風(fēng)險(xiǎn)，其風(fēng)險(xiǎn)比（HR ）和95%置信區(qū)間（95%CI ）分別為（HR ，0.41；95%CI ，0.18～0.93）和（HR ，0.21；95%CI ，0.07～0.66），此外長(zhǎng)期使用PPI（P＜0.001）以及在隨訪期間＞90%的時(shí)間服用PPI（HR ，0.24；95%CI ，0.08～0.71）被認(rèn)為是BE癌變的保護(hù)性因素，但是與PPI的種類（log rank P =0.075）和劑量（HR，1.27；95%CI ，0.64～2.49）無(wú)關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)PPI可以減少食管炎的發(fā)生率（Friedman P ≤0.001），但是不能改變BE病變的長(zhǎng)度（Friedman P=0.179）。 討論/結(jié)論 討論：Spechler SJ等的研究表明20%的BE患者在應(yīng)用PPI的過(guò)程中仍存在病理性酸反流，由于反流的酸性物質(zhì)可刺激食管上皮細(xì)胞增殖，從而有可能誘導(dǎo)其發(fā)生癌變，因此PPI可降低BE癌變的風(fēng)險(xiǎn)但是并不能完全阻斷BE的癌變過(guò)程。Ouatu-Lascar等認(rèn)為長(zhǎng)節(jié)段BE和食管炎是BE癌變的危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PPI可以降低食管炎的發(fā)生率但是并不會(huì)影響B(tài)E長(zhǎng)度，因此進(jìn)一步證明PPI可降低BE癌變的風(fēng)險(xiǎn)，但是并不能誘導(dǎo)BE的消退。 有研究發(fā)現(xiàn)PPI可增加BE患者發(fā)生EAC的風(fēng)險(xiǎn)，但是這個(gè)結(jié)論與使用PPI的指征這個(gè)混雜因素有關(guān)，實(shí)際上使用PPI治療的潛在病因，而不是PPI本身，更有可能是發(fā)生EAC的危險(xiǎn)因素。 本研究彌補(bǔ)了既往相關(guān)研究樣本量小的不足，同時(shí)進(jìn)行了時(shí)間依賴性的相關(guān)分析。但是本研究中也存在一些不足之處：第一，未使用PPI的BE例數(shù)較少；第二，本研究中BE長(zhǎng)度＞2 cm，因此本結(jié)論是否適用于短節(jié)段BE患者尚不清楚；第三，本研究仍可能存在某些不可控的混雜因素，此外，雖然本研究已經(jīng)考慮到食管炎這個(gè)因素，但是反流性食管炎在EAC的發(fā)生過(guò)程中的具體作用尚不清楚；第四，隨訪期間患者可獲知內(nèi)鏡及病理檢查的結(jié)果，這可能會(huì)影響其用藥情況和生活方式，從而對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。 結(jié)論 本項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究表明PPI與BE患者癌變風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)，并且這種保護(hù)作用隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)和患者依從性的提高而逐漸增強(qiáng)。 來(lái)源于“中國(guó)消化界”

很多高血壓患者都在用阿司匹林，這個(gè)藥呢，不是降壓藥，但是在預(yù)防心梗方面挺重要。大家對(duì)阿司匹林的誤解也很多，有些人覺(jué)得高血壓就得吃阿司匹林，不該吃的亂吃；有些人又擔(dān)心阿司匹林會(huì)吃出來(lái)胃出血，該吃不敢吃。 阿司匹林在心血管疾病的治療和控制地位非常重要，但并不意味著所有的高血壓患者都要吃阿司匹林。 什么樣的高血壓病人需要使用阿司匹林？根據(jù) 2010 年《中國(guó)高血壓防治指南》，有以下這些情況的高血壓患者，推薦每天應(yīng)用 100 mg 阿司匹林： 有心絞痛、心肌梗死病史； 有腦血栓形成、短暫性腦缺血發(fā)作病史； 有增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的血管炎病史（比如閉塞性周圍動(dòng)脈粥樣硬化）。 沒(méi)有上述情況的高血壓患者，如果有以下情況，也推薦服用小劑量阿司匹林（每天 75～100 mg）： 有高血壓導(dǎo)致的器官損害，比如，左心室肥厚，頸動(dòng)脈斑塊，腎功能異常等； 有 2 型糖尿病。 如果經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，10 年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)＞ 10 %，也可以服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。 服用阿司匹林的注意事項(xiàng)1. 在醫(yī)生指導(dǎo)下服用阿司匹林，一般醫(yī)生會(huì)在血壓控制比較穩(wěn)定（＜ 150 / 90 mmHg）后才讓患者服用阿司匹林。如果在血壓沒(méi)有控制好的情況下擅自服用，可能增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。 2. 因?yàn)殚L(zhǎng)期應(yīng)用阿司匹林可能增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)用前最好進(jìn)行消化系統(tǒng)的檢查，排除危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的措施。比如有幽門螺桿菌感染的患者，在用阿司匹林前，最好先根治幽門螺桿菌。 3. 有活動(dòng)性胃潰瘍、嚴(yán)重肝病、出血性疾病的患者，禁用阿司匹林。 希望大家能夠合理用藥，如果醫(yī)生沒(méi)有推薦，不要擅自使用。如果醫(yī)生告知你需要用阿司匹林，也不要因?yàn)閾?dān)心出血的風(fēng)險(xiǎn)而不敢用。 來(lái)源“丁香醫(yī)生”

為什么要口服阿司匹林和氯吡格雷？ 人到中年，特別是“三高”人群，醫(yī)生建議服用小劑量阿司匹林通過(guò)抗血小板作用，能預(yù)防心腦血管和外周動(dòng)脈病血栓形成，阻止心絞痛、心梗、中風(fēng)等的發(fā)生。在診斷急性冠脈綜合征（ASC）和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）、植入藥物洗脫支架（DES）術(shù)后的冠心病人，除阿司匹林外還要聯(lián)用氯吡格雷來(lái)預(yù)防血栓再形成，俗稱為“雙抗”（DAPT）治療?！半p抗”治療1000例至少可減少心血管事件20例。 然而，“雙抗”治療是個(gè)雙刃劍，也可造成胃腸糜爛、潰瘍和出血，甚至是大出血。目前美國(guó)有5000萬(wàn)人口服小劑量林阿司匹，我國(guó)資料不詳；美國(guó)PCI后“雙抗”約120萬(wàn)人/年，中國(guó)PCI后“雙抗”2005年10萬(wàn)；2011年超過(guò)30萬(wàn)，近年可達(dá)50萬(wàn)人/年，氯吡格雷和阿司匹林致胃腸道出血住院發(fā)生率0.7%和1.1%，推算我國(guó)“雙抗”每年有3500-5500例胃腸出血發(fā)生，并有致命性大出血發(fā)生。 服藥后胃腸道損傷和出血的表現(xiàn)有哪些？ （1）當(dāng)出現(xiàn)腹部不適、腹痛、反酸、嘈雜、大便習(xí)慣改變時(shí)，說(shuō)明有了胃腸損傷癥狀； （2）當(dāng)感到乏力、頭昏時(shí)，查出血有貧血、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，說(shuō)明已有小量胃腸道出血； （3）當(dāng)大便解出呈柏油樣時(shí)，說(shuō)明已經(jīng)有小到中等量胃出血； （4）當(dāng)解柏油樣便同時(shí)嘔血伴有頭昏、心悸時(shí)，說(shuō)明已是中等至大量出血， （5）當(dāng)嘔血同時(shí)解暗紅色便血伴有冷汗、少尿、黑蒙時(shí)，說(shuō)明胃內(nèi)大出血， 為什么服用阿司匹林和氯吡格雷后會(huì)造成胃腸道出血？ 阿司匹林是可脂溶性有機(jī)酸，可直接滲透胃黏膜造成損傷或間接通過(guò)抑制前列腺素的產(chǎn)生，氯吡格雷可阻礙釋放血小板血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，兩者致胃腸黏膜失去保護(hù)和修復(fù)作用，因此，兩者合用抗血小板凝聚作用亦最強(qiáng)，同時(shí)造成胃腸出血的可能性亦增大。 胃腸黏膜損傷后出現(xiàn)糜爛、潰瘍，侵襲黏膜下血管導(dǎo)致出血，侵襲到毛細(xì)血管導(dǎo)致小量出血，侵襲小靜脈時(shí)中等量出血，侵襲小動(dòng)脈時(shí)可導(dǎo)致大量出血，并可能危及生命?！半p抗”藥物劑量越大，出血可能越大，多數(shù)發(fā)生在服藥后3個(gè)月內(nèi)，但出血的可能性有時(shí)難以預(yù)見(jiàn)，個(gè)體間存在很大差異，可能與個(gè)體基因改變相關(guān)。 預(yù)防（一）下列病史的人群“雙抗”時(shí)易發(fā)生出血 （1）年齡大于65歲慎用，大于80歲不用； （2）原有或現(xiàn)有胃十二腸潰爛史或有家族史者； （3）現(xiàn)有糜爛性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎等活動(dòng)性炎癥者； （4）現(xiàn)有幽門螺桿菌感染者未予以根治者； （5）曾有服阿司匹林或其它止痛藥有出血史者； （6）同時(shí)服用止痛藥、強(qiáng)的松等； （7）伴有有嚴(yán)重肝病、腎病和血液病史； （8）伴有上消化道梗阻和胃排空不暢病史者； （9）生活無(wú)規(guī)律、壓力大、喜刺激飲食者； （10）有特異體質(zhì)、阿司匹林藥物過(guò)敏史者。 預(yù)防（二）正確的服藥方法 （1）嚴(yán)格指征：有高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖、吸煙、冠心病家族史等五項(xiàng)病史中，男性40歲、女性50歲以上伴有2項(xiàng)以上病史、男性50歲女性60歲以上伴有1項(xiàng)以上病史者，未來(lái)10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是6%——10%，可用口服小劑量阿司匹林預(yù)防血栓形成；男性40歲女性50歲以下不用。 冠心病員如有ASC或進(jìn)行PCI和DES時(shí)應(yīng)進(jìn)行“雙抗”治療。 （2）低小劑量：小劑量阿司匹林為