感染科

【博主評論】為什么干擾素和核苷類藥聯(lián)合治療的這樣多？核苷類藥和干擾素是兩類不同的藥物：核苷類藥直接作用于病毒，起效快；干擾素作用面較寬，能激發(fā)免疫，效果比較穩(wěn)定。從核苷類藥臨床應(yīng)用到現(xiàn)在11年，許多醫(yī)生和患者都預(yù)期聯(lián)合治療會結(jié)合兩藥的優(yōu)點，有更好的效果。某些較難治的疾病，聯(lián)合治療取得了好效果。大家熟悉的結(jié)核病，一般都是4種藥一起用；艾滋病都用聯(lián)合治療，叫做雞尾酒療法……?，F(xiàn)在還有專家在做兩種藥物的聯(lián)合臨床試驗，據(jù)說提高了療效，甚至有助于表面抗原轉(zhuǎn)陰……。干擾素的不良反應(yīng)較多，尤其是轉(zhuǎn)氨酶會更高，加用核苷類藥可以克服；因為核苷類藥見效快，所以聯(lián)合治療在治療期間和治療結(jié)束時的效果，可能比任何一種單藥好一些。有這些近期好處，有不少醫(yī)生愿意推廣，不少患者愿意接受。許多網(wǎng)友就此向我提問，我按國內(nèi)外的《乙肝指南》作了簡單的回復(fù)。但是我知道由于種種復(fù)雜的原因，這兩種藥物的聯(lián)合治療已經(jīng)在我國應(yīng)用較廣泛。我已經(jīng)到了垂暮之年、沒有精力參與爭論；其實本來已有結(jié)論，也無需爭論。國內(nèi)外業(yè)界對此種聯(lián)合治療的主流觀點是什么？派羅欣2000年上市前III期國際臨床試驗，近千患者分三組：①派羅欣單藥，②拉米夫定單藥，③派羅欣和拉米夫定聯(lián)合治療。三組治療前平均病毒水平分別為9.9、10.1和10.1次方，十分接近，療程都是48周。在療程結(jié)束時病毒水平從治療前的水平平均降低：①組4.5次方，②組5.8次方，③組7.2次方，效果以聯(lián)合組最好、拉米夫定組其次、派羅欣組最差；停藥后24周檢查病毒水平從治療前平均降低：①組2.4次方、②組1.7次方、③組2.7次方，效果以拉米夫定組最差、聯(lián)合組和派羅欣單藥組統(tǒng)計學(xué)無顯著差別。HBeAg(+)慢性乙型肝炎派羅欣、拉米夫定和兩者聯(lián)合治療的病毒學(xué)效應(yīng)此圖來自美國新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2005年352卷2688頁，博主是此文第三作者派羅欣Ⅲ期國際臨床試驗是很經(jīng)典的，其前其后還做過不少較小規(guī)模的臨床試驗，結(jié)果近似。從2002年以后的歐美和國內(nèi)的《乙肝指南》都不推薦干擾素和核苷類藥聯(lián)合治療。2011年1月新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（364卷328頁圖1B）發(fā)表的另一篇文章，HBV和HDV雙重感染的慢性肝炎，治療前病毒水平相近（6次方上下），派羅欣單藥、阿德福韋單藥、或兩藥聯(lián)合治療48周，治療結(jié)束時派羅欣單藥與聯(lián)合病毒水平都降低到3.5次方，停藥24周時派羅欣單藥與停藥時相同，聯(lián)合組反跳到5次方。我3周前查房的一位患者：用恩替卡韋6年，第一年病毒已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，因怕停藥反彈，換用派羅欣1年，停藥2個月病毒反彈7次方，肝炎急性發(fā)作住院。派羅欣治療前病毒已經(jīng)陰性，1年治療也沒有鞏固住。這只是個別案例，但有上述許多臨床試驗，能鮮明表示兩種藥物缺乏協(xié)同效果。為什么這兩種藥聯(lián)合治療沒有協(xié)同效果？核苷類藥只能抑制病毒復(fù)制，對病毒抗原無直接作用，“大三陽”轉(zhuǎn)陰需要3～5年，停藥早大多數(shù)會復(fù)發(fā)。干擾素需要激發(fā)免疫起作用，有很明顯的個體差異，只有半數(shù)患者有效。核苷類藥和干擾素的治療理念不同：用通俗的話說，核苷類藥是“滅火”，很快抑制病毒復(fù)制，控制炎癥，肝炎就能緩解，但沒有免疫調(diào)節(jié)作用，所以療效不穩(wěn)定。干擾素激發(fā)免疫，相當(dāng)于“點火”，激發(fā)免疫需要有肝內(nèi)炎癥環(huán)境，如果同時用核苷類藥，把“火”熄滅了，不利于干擾素治療。

2016歐洲杯開打正酣，這是4年一次難得的球迷豪華盛宴，不看直播簡直是逆天，可歐洲比賽時間剛好是我們的晚上時間，對于廣大球迷鐵粉來說，每場精彩賽事都是不容錯過的，尤其是看自己喜歡的球隊、巨星，不熬夜看球是不可能的，那是約上幾個要好的球友，再配上點小菜啤酒看比賽，生活豈不樂哉！但是你可要多加注意了，這樣看球熬夜，一不小心可是會傷肝的！因為，每夜23點至凌晨3點，是人體肝膽經(jīng)氣血運行最旺的時間。肝為人體藏血器官，主持人體氣血運行的疏調(diào)，人的思維和行動也要依賴肝血的濡養(yǎng)，當(dāng)夜間人體睡眠時，外周運行的血液就會回藏肝臟，營養(yǎng)滋潤肝臟，這個過程通常在肝經(jīng)最旺的丑時完成，也就是凌晨1-3點。如果熬夜肝血不能回流，人體就會出現(xiàn)肝火上亢，肝血失調(diào)的病癥。膽為人體“中清之府”，主要功能是貯存膽汁幫組消化，主持人的決斷能力，當(dāng)自然環(huán)境、社會因素變化，特別是劇烈的精神刺激，膽在其中就起著重要的調(diào)節(jié)穩(wěn)定作用。當(dāng)膽的功能正常，可以幫助我們保持精神飽滿，減少或消除某些精神刺激，維持消化功能正常和氣血的運行。這個過程通常在膽經(jīng)最旺的子時完成，也就是23-1點。如果熬夜導(dǎo)致膽的功能失調(diào)的話，就會出現(xiàn)食欲不振、厭食油膩、腹脹、口苦、惡心、嘔吐，甚至出現(xiàn)黃疸?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“臥則血歸于肝” ，我們只要能夜間11點前按時入睡，晨醒后就會腦竅清析、面色紅潤。反之，日久則面色青灰，情緒暴怒，眼干目眩，易生肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石一類病癥，其中一部分人還會因此“心虛膽怯”而患精神上的疾病?？傊?，長期熬夜對人的肝膽是百害而無一利的，尤其是對有乙肝、丙肝、慢性膽囊炎等肝膽疾病朋友來說，更加注意不能熬夜。熬夜后如果出現(xiàn)肝區(qū)脹痛、刺痛，嘔吐厭油，噯氣腹脹，頭脹頭痛，牙齦出血，口燥咽干，目干眼花等癥狀，您可要提高警惕了，您的小心肝可能受傷了！本文系魏東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

2015年10月22日本指南為規(guī)范慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和抗病毒治療而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治療策略和方法請參閱相關(guān)的指南和共識。中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會于2005年組織國內(nèi)有關(guān)專家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修訂。近5年來，國內(nèi)外有關(guān)慢性乙型肝炎的基礎(chǔ)和臨床研究取得很大進展，為此我們對本指南進行再次修訂。本指南旨在幫助臨床醫(yī)生在慢性乙型肝炎診斷、預(yù)防和抗病毒治療中做出合理決策，但不是強制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在面對某一患者時，應(yīng)在充分了解有關(guān)本病的最佳臨床證據(jù)、認(rèn)真考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和可利用的醫(yī)療資源，制定全面合理的診療方案。我們將根據(jù)國內(nèi)外的有關(guān)進展情況，繼續(xù)對本指南進行不斷更新和完善。