王海濤
主任醫(yī)師 教授
3.3
耳鼻喉謝佳
主任醫(yī)師 教授
3.2
耳鼻喉周楓
主任醫(yī)師 副教授
3.1
耳鼻喉焦粵龍
副主任醫(yī)師 副教授
3.1
耳鼻喉張浩亮
主任醫(yī)師 教授
3.1
耳鼻喉張欣睿
副主任醫(yī)師
3.1
耳鼻喉焦月農(nóng)
副主任醫(yī)師
3.1
耳鼻喉歐陽亞瑩
醫(yī)師
2.9
耳鼻喉朱美嬋
醫(yī)師 助教
2.9
耳鼻喉陳菲菲
副主任醫(yī)師
2.9
邵美君
副主任醫(yī)師
3.8
耳鼻喉王瑾瑜
醫(yī)師
2.9
耳鼻喉龔輝成
副主任醫(yī)師
2.9
中醫(yī)五官科周鋒
主任醫(yī)師
3.7
耳鼻喉譚國杰
副主任醫(yī)師 講師
2.9
耳鼻喉張群慧
副主任醫(yī)師
2.9
耳鼻喉林穎
主治醫(yī)師
2.9
耳鼻喉莫濤
主治醫(yī)師
2.8
耳鼻喉梁子健
醫(yī)師
2.8
兒童的聲帶小結(jié)也叫喊聲結(jié)節(jié)。正確的的治療的方法是糾正其不良發(fā)聲習(xí)慣。首先,讓這種嗓音不正常的患兒,認(rèn)識到不良發(fā)聲的危害,這對理解力較好或懂事的患兒很有作用;第二,要求患兒切實(shí)做到用聲要有節(jié)制,適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行一些獎(jiǎng)懲,也可在游戲中進(jìn)行;不要用聲過度,更不要泛用嗓音及突然強(qiáng)聲喊叫,改變不正確的發(fā)聲方法及不良習(xí)慣;三是預(yù)防上呼吸道感染,第四,要求家長并通過家長請有關(guān)教師,一起對患兒的發(fā)聲方法、言語強(qiáng)度及其群聚活動或打鬧時(shí)用聲自控能力等,進(jìn)行有效監(jiān)督,這對糾正患兒不良發(fā)聲習(xí)慣及培養(yǎng)正確用聲很重要。臨床上要求其適當(dāng)禁聲或嗓音休息,予抗生素和激素霧化吸入,每日1~2次,歷時(shí)7~15日,加上局部進(jìn)行物理治療,我院是進(jìn)行紅光治療。效果肯定,大多患兒嗓音可完全恢復(fù)正常。對部分嗓音有改善而病變短期內(nèi)不能消失者,青春期變聲后多能自愈。
一、歷史的演變: 自Quelmalz1750年首次發(fā)表鼻中隔偏曲的文章之后,鼻中隔手術(shù)發(fā)展大致分為四個(gè)時(shí)期1. 鼻中隔次全切除術(shù): Langenbeck(1843),Dieffenbach(1845),Heylen(1847)等把鼻中隔的偏曲凸出部連黏膜帶軟骨一并切除,甚至造成穿孔。還有用打孔鉗作貫通切除。(顯然這是一個(gè)破壞性的手術(shù),錯(cuò)誤的治療理念決定了其被淘汰的命運(yùn)) 至1882年Hartmann和Peters把切除的黏膜和軟骨重新復(fù)位到良好的位置上,改變了術(shù)后穿孔的現(xiàn)象。2. 典型黏膜下切除術(shù): 1885年,Burck-hardt首先認(rèn)為可經(jīng)鼻中隔黏膜下切除偏曲中隔,但首次描述黏膜下切除術(shù)的是Freer(1902),Killian(1904)則使這一手術(shù)臻于完善,成為現(xiàn)在通用的典型的鼻中隔黏膜下切除術(shù)(這是一個(gè)經(jīng)典術(shù)式,即便是在今天,依然有很多醫(yī)生在沿用)。與Freer相反,Killian認(rèn)為鼻中隔軟骨對外鼻起支撐作用,因此手術(shù)時(shí)應(yīng)保留鼻中隔的背、尾部。Killian手術(shù)至今已經(jīng)沿用了一百多年,證明其有很多優(yōu)點(diǎn),但有喪失中隔正常的硬度和發(fā)生各種并發(fā)癥,如鞍鼻、穿孔等缺點(diǎn)。3.改良黏膜下切除術(shù): 由于典型的黏膜下切除術(shù)所具有的缺點(diǎn),主要考慮矯正鼻中隔前部偏曲錯(cuò)位和保持鼻中隔正常硬度的問題,而有改良的手術(shù)出現(xiàn)。例如Metaenbaum(1929)提出“轉(zhuǎn)門”(Swing-door method)手術(shù),即通過黏骨膜“L”形切口,切開黏軟骨膜,不切透對側(cè)黏軟骨膜,通過切除中隔前部部分軟骨,這樣使中隔像門一樣,把中隔軟骨活動部轉(zhuǎn)到正中。Freer(1937)切除全部錯(cuò)位的中隔尾部,然后把它復(fù)位固定在鼻小柱上。Gallowing(1946)認(rèn)為鞍鼻并非由于鼻中隔軟骨切除過多,而是繼發(fā)性瘢痕形成所致。因此,在切除幾乎全部軟骨后,鼻中隔瓣間放一片軟骨并縫合到小柱囊內(nèi)來克服這種并發(fā)癥。4. 鼻中隔成形術(shù): Adams(1875)即提出通過骨折把鼻中隔移到正中位的方法,以后很多作者提出各種術(shù)式,直到近半個(gè)多世紀(jì)前,鼻中隔成形術(shù)才迅速發(fā)展。Seltzer(1944)和Converse(1950)發(fā)展和改進(jìn)了Metzenbaum的“轉(zhuǎn)門”手術(shù),其后又有各種“轉(zhuǎn)門”手術(shù)方式。Peer(1937)又做了改進(jìn),戰(zhàn)后Fomon、Becker等人的工作發(fā)展了鼻生理和中隔解剖理論,對現(xiàn)代鼻中隔成形術(shù)的發(fā)展起到了很大作用。Fomon等廢棄了Killian切口,而采取貫通切口,隨后Cottle又提出了半貫通切口,Huffman & Becker(1951)及Goldman(1952)采取在貫通切口后作兩個(gè)互相平行的軟骨條,并在其后切除部分鼻中隔軟骨和骨,使鼻中隔恢復(fù)正中位(盡管由于那個(gè)時(shí)代沒有鼻內(nèi)鏡和動力切削系統(tǒng),這一術(shù)式并未達(dá)到至臻至善的要求,但是,經(jīng)過筆者近20年的臨床探討,通過對多種鼻中隔成形術(shù)的嘗試,認(rèn)為這一術(shù)式最為可取,現(xiàn)在筆者所采用的軟骨“王”字型條形切除,環(huán)形切割,骨質(zhì)磨薄,推移居中,便是對這一術(shù)式的延伸和繼承)。在此基礎(chǔ)上,鼻中隔成形術(shù)有了很大發(fā)展,但基本方法大同小異。二、Killian手術(shù)的評價(jià): 由于鼻中隔成形術(shù)是在對Killian手術(shù)重新評價(jià)后,逐步發(fā)展起來的,因此有必要對Killian手術(shù)做一評述。一個(gè)手術(shù)以其原來形式存在一百多年,必然有其內(nèi)在優(yōu)點(diǎn)。鼻中隔黏膜下切除術(shù)是一個(gè)安全、滿意、成功治療鼻中隔偏曲的手術(shù)。但是,隨著鼻和鼻中隔解剖生理研究的進(jìn)展,以及Killian手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的各種并發(fā)癥,逐步認(rèn)識到這一手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和局限性。特別當(dāng)鼻中隔軟骨尾部偏曲畸形時(shí),為矯正鼻中隔就要切除鼻中隔尾部,這樣就可能引起一系列術(shù)后并發(fā)癥。1. 鞍鼻和筆尖上塌陷: 鼻中隔軟骨與上外側(cè)軟骨在作用上形成一個(gè)整體,它們和鼻骨下緣之間形成所謂的“拱石”(Keystome),Killian手術(shù)如過高切除中隔軟骨,就會破壞“拱石”,造成鞍鼻。鼻翼軟骨外側(cè)角分叉的正中上方,形成一個(gè)三角區(qū)叫尖上區(qū),有鼻中隔軟骨前上角叫鼻中隔角,鑲嵌在尖上區(qū),因該區(qū)鼻背進(jìn)為中隔角支持,稱為薄弱三角,當(dāng)手術(shù)切除使中隔角失去支持,就造成鼻尖上塌陷。2. 鼻小柱的退縮: 鼻小柱形狀取決于鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)角的形成和搧開程度,而中隔軟骨尾部則影響內(nèi)側(cè)的排列,并抵抗瘢痕組織向上的收縮力。破壞中隔軟骨尾部,則使小柱退縮和基底增寬,鼻尖下垂。3. 鼻中隔穿孔: 任何手術(shù)當(dāng)中對穿性的黏膜損傷,都會因?yàn)楸侵懈糗浌堑娜睋p,而變得更加容易出現(xiàn)鼻中隔穿孔。另外,由于缺少鼻中隔軟骨,兩層黏膜間骨膜損傷、血運(yùn)障礙都會增加鼻中隔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)性。4. 術(shù)后鼻阻塞不改善: 原因?yàn)椋?)鼻中隔軟骨尾部錯(cuò)位,突入一側(cè)鼻孔,雖然矯正了鼻中隔畸形部,但仍不能緩解鼻阻。2)切除鼻中隔軟骨后,鼻中隔失去了正常硬度,加之瘢痕形成,變成“拍擊樣”鼻中隔,吸氣時(shí)鼻中隔向里和向兩側(cè)搖動,加重鼻堵。3)另外,鼻中隔軟骨切除后,由上外側(cè)軟骨和中隔軟骨間構(gòu)成的鼻瓣的穩(wěn)固性受到破壞,吸氣時(shí)鼻瓣關(guān)閉,加重鼻堵。 因此,Killian手術(shù)只適合于鼻中隔中后部偏曲的矯正,而不適合于鼻中隔軟骨尾部及軟骨高位偏曲的矯正。另外,由于切除鼻中隔軟骨,術(shù)后瘢痕粘連,所以需要行鼻中隔二次手術(shù)矯正者,也比較困難。而Killian手術(shù)以上所述缺點(diǎn)和并發(fā)癥,在鼻中隔成形術(shù)都可以得到滿意的解決,它可以處理所有類型的鼻中隔畸形。 隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的引入,越來越多的鼻中隔手術(shù)開始在鼻內(nèi)鏡下實(shí)施。同時(shí),鼻-鼻竇炎概念的提出,不僅使人們逐漸認(rèn)識到了鼻腔多結(jié)構(gòu)解剖異常和鼻腔-鼻竇多種病變同期妥善處理的重要性和必要性,而且,隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,人們也已經(jīng)能夠?qū)⒋祟惗喾N鼻腔結(jié)構(gòu)異常和鼻腔-鼻竇多種病變同期妥善處理,做得越來越完善,越來越完美。此時(shí),為了突破鼻中隔手術(shù)禁忌18歲以下實(shí)施的年齡瓶頸,為了解決高位鼻中隔偏曲對鼻竇手術(shù)的影響等,Klillian手術(shù)已經(jīng)越來越不能滿足臨床需求,在此情況下,鼻中隔成形術(shù)得到了越來越廣泛的開展。三、鼻中隔偏曲的分型一)從鼻中隔術(shù)式選擇的角度看,鼻中隔偏曲畸形可分為三類:(1)單純的鼻中隔中部偏曲:約占25%,沒有軟骨尾部錯(cuò)位或高位鼻中隔偏曲。Killian手術(shù)最為合適。(2)單純尾部軟骨錯(cuò)位(包括軟骨高位偏曲):約占65%,伴或不伴有鼻中隔中部畸形,兒童鼻中隔畸形典型的屬于此型。適宜做鼻中隔成形術(shù)。(3)復(fù)雜的尾部軟骨錯(cuò)位:即尾部軟骨錯(cuò)位并伴有外鼻的軟骨及鼻骨畸形。需要做鼻中隔成形術(shù)和鼻成形術(shù)。二)從傳統(tǒng)的角度看,按照偏曲部位,可分為三類:(1)軟骨部偏曲:多為外傷所致,常引起鼻呼吸障礙。軟骨部前端偏曲,稱為鼻中隔軟骨脫位(亦稱為尾部偏曲),向一側(cè)鼻前庭突出,該處黏膜干燥,易出血。(2)骨部偏曲:多因發(fā)育異?;蚰[塊壓迫所致,篩骨正中板偏曲,常壓迫中鼻甲,阻塞中鼻道,影響該側(cè)呼吸和引流。犁骨偏曲則形成鼻中隔嵴突。(3)混合型偏曲:多由于幼年鼻外傷所致,偏曲隨生長而發(fā)展。特點(diǎn):偏曲不僅累及鼻中隔各部位,且伴有鼻腔外側(cè)畸形。故嚴(yán)重影響鼻部生理功能,為引起耳鼻咽喉各部并發(fā)癥的重要原因?;旌闲推址譃椋?、軟骨偏曲為主。2、方篩偏曲為主。3、犁篩偏曲為主。4、全偏曲。三)從傳統(tǒng)的角度看,按照形態(tài),可分為四類:(1)“C”型偏曲:鼻中隔軟骨與篩骨正中板均向一側(cè)偏曲,與該側(cè)中下鼻甲接觸,阻礙鼻腔呼吸和引流。(2)“S”型偏曲:篩骨正中板向一側(cè)偏斜,鼻中隔軟骨向另一側(cè)偏斜。常導(dǎo)致兩側(cè)鼻腔呼吸和引流障礙。(3)嵴突:鼻中隔長條狀突起,自前下向后上方傾斜。多為鼻中隔軟骨、鼻嵴和犁骨上緣混合偏曲。有的為鼻中隔軟骨邊緣脫位與犁骨重疊所致。伸入中鼻道的嵴突,可阻礙上頜竇和篩竇開口,一般對呼吸的障礙不大。位于前下方的嵴突,常為鼻出血的局部原因。(4)距狀突:為局限性尖銳突起,常位于鼻中隔軟骨后端或其與犁骨正中板、篩骨交接處。如其尖端壓迫鼻甲黏膜,可引起反射性頭面部神經(jīng)痛。四)從傳統(tǒng)的角度看,按照部位高低,可分為兩類:(1)高位偏曲:常阻塞中、上鼻道,壓迫中鼻甲,常位鼻竇炎的病因。(2)低位偏曲:除阻礙分泌物引流外,影響較小。五)從傳統(tǒng)的角度看,按照偏曲方向,可分為四類:(1)縱向偏曲;(2)橫向偏曲;(3)斜向偏曲;(4)偏曲伴鼻外形歪斜四、鼻中隔偏曲的手術(shù)適應(yīng)癥:共有8大手術(shù)適應(yīng)癥。(1)鼻中隔偏曲引起持續(xù)性鼻塞者。(2)鼻中隔偏曲妨礙鼻竇通氣和引流者。(3)鼻中隔距狀突或嵴突壓迫鼻甲引起反射性頭痛者。(4)鼻中隔偏曲引起反復(fù)鼻衄者。(5)鼻中隔偏曲伴一側(cè)鼻腔有萎縮現(xiàn)象者。(6)鼻中隔偏曲影響咽鼓管功能,發(fā)生耳聾、耳鳴者。(7)鼻中隔偏曲妨礙作鼻腔或鼻咽部手術(shù)或治療者。(8)鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪鼻者。另:局限性高位偏曲,影響鼻內(nèi)鏡術(shù)后觀察、隨訪者。五、鼻中隔手術(shù)禁忌證:1、急性炎癥期:如急性鼻炎、急性鼻竇炎,急性中耳炎,急性咽喉炎等。2、全身性疾?。喝缑范尽⒀翰?、糖尿病、活動性肺結(jié)核等。3、年齡在18歲以下,鼻部發(fā)育未全者。(這也是為什么許多學(xué)者極力倡導(dǎo)實(shí)施鼻中隔成形術(shù)的重要原因之一。)六、鼻中隔成形術(shù)的原則基本原則:犧牲(切除)最少的組織,恢復(fù)偏曲中隔正常的解剖和功能。具體原則:1、要有良好的手術(shù)切口和暴露,目前較好的是半貫通切口,經(jīng)上頜嵴及前上頜嵴徑路。2、適當(dāng)剝離兩側(cè)黏軟骨膜瓣。3、盡量少切除軟骨和骨,從而修整、重置和裝配。4、徹底暴露并分離偏曲組織和其周圍結(jié)構(gòu)的連接,以消除周圍結(jié)構(gòu)對偏曲中隔的張力作用。5、消除軟骨內(nèi)在的張力所造成的對偏曲的影響。6、偏曲畸形已經(jīng)修復(fù)矯正,要行內(nèi)外固定,以免因移位而導(dǎo)致失敗,經(jīng)矯正的中隔不能有張力而強(qiáng)迫固定,否則注定失敗,特別是軟骨部。7、為防止中隔之間各斷片的重疊,可以用細(xì)腸線作邊邊褥式縫合。8、術(shù)后用抗生素一周,以預(yù)防感染。9、用皮質(zhì)類固醇滴鼻劑,有助消除填塞鼻腔后引起的反應(yīng)性腫脹。筆者點(diǎn)評:1、這是1979年的文獻(xiàn),顯然,某些觀點(diǎn)現(xiàn)在看來,已經(jīng)過時(shí),比如:文中的皮質(zhì)類固醇滴鼻劑,實(shí)際上指的是強(qiáng)的松龍、地塞米松等。在時(shí)間已經(jīng)過去30多年的今天,局部類固醇激素噴鼻劑已經(jīng)不再是強(qiáng)的松龍、地塞米松,甚至,連伯克納都已經(jīng)被淘汰,目前,最為常用的鼻用類固醇激素噴鼻劑是:輔舒良、內(nèi)舒拿、雷諾考特。2、“術(shù)后用抗生素一周,以防止感染?!惫P者亦不認(rèn)同這一觀點(diǎn)??股厥褂靡恢埽瑹o可厚非,之后呢?鼻中隔偏曲引起的鼻塞,只是通過矯正鼻中隔偏曲就可以完全解決問題嗎?對于某些炎癥嚴(yán)重,矯正鼻中隔偏曲后,癥狀仍不能完全改善者,人們是否可以參照慢性鼻-鼻竇炎的術(shù)后綜合藥物治療,繼續(xù)給予一段時(shí)間的鼻腔沖洗、口服中成藥、口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等的綜合藥物治療呢?筆者在炎癥嚴(yán)重的鼻中隔偏曲患者術(shù)后,繼續(xù)進(jìn)行的綜合藥物治療,證明這樣的觀點(diǎn)應(yīng)當(dāng)予以關(guān)注。3、為防止中隔之間各斷片的重疊,用細(xì)腸線作邊邊褥式縫合的方式,筆者已經(jīng)將其改為各斷片間條形切除1mm,亦可達(dá)到防止重疊的作用,而且操作更為簡便、實(shí)用。4、“偏曲畸形修復(fù)矯正后內(nèi)外固定,以免因移位而導(dǎo)致失敗,經(jīng)矯正的鼻中隔不能在有張力的情況下強(qiáng)迫固定,否則注定失敗,特別是軟骨部?!边@一觀點(diǎn)十分重要,筆者對于軟骨部切割減張后,仍有一定張力的高位偏曲,使用明膠海綿凸起側(cè)高位填塞固定5-7天,部分解決了再偏曲問題,但是,再偏曲的情況仍時(shí)有發(fā)生,因此,這也充分說明了徹底消除任何張力的重要性。
耳朵流膿、流血可能是化膿性中耳炎,此病的膽脂瘤型和骨瘍型二種類型中耳炎危害極大,會導(dǎo)致腦膜炎、腦膿腫等,嚴(yán)重時(shí)可危及生命,故建議及時(shí)到??漆t(yī)院診治。此類疾病需要及時(shí)手術(shù)治療,效果肯定,預(yù)后好!切記!??!
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