耳鼻咽喉頭頸外科

兒童的聲帶小結(jié)也叫喊聲結(jié)節(jié)。正確的的治療的方法是糾正其不良發(fā)聲習(xí)慣。首先，讓這種嗓音不正常的患兒，認(rèn)識到不良發(fā)聲的危害，這對理解力較好或懂事的患兒很有作用；第二，要求患兒切實(shí)做到用聲要有節(jié)制，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行一些獎(jiǎng)懲，也可在游戲中進(jìn)行；不要用聲過度，更不要泛用嗓音及突然強(qiáng)聲喊叫，改變不正確的發(fā)聲方法及不良習(xí)慣；三是預(yù)防上呼吸道感染，第四，要求家長并通過家長請有關(guān)教師，一起對患兒的發(fā)聲方法、言語強(qiáng)度及其群聚活動或打鬧時(shí)用聲自控能力等，進(jìn)行有效監(jiān)督，這對糾正患兒不良發(fā)聲習(xí)慣及培養(yǎng)正確用聲很重要。臨床上要求其適當(dāng)禁聲或嗓音休息，予抗生素和激素霧化吸入，每日1～2次，歷時(shí)7～15日，加上局部進(jìn)行物理治療，我院是進(jìn)行紅光治療。效果肯定，大多患兒嗓音可完全恢復(fù)正常。對部分嗓音有改善而病變短期內(nèi)不能消失者，青春期變聲后多能自愈。

一、歷史的演變： 自Quelmalz1750年首次發(fā)表鼻中隔偏曲的文章之后，鼻中隔手術(shù)發(fā)展大致分為四個(gè)時(shí)期1. 鼻中隔次全切除術(shù)： Langenbeck（1843），Dieffenbach（1845），Heylen（1847）等把鼻中隔的偏曲凸出部連黏膜帶軟骨一并切除，甚至造成穿孔。還有用打孔鉗作貫通切除。（顯然這是一個(gè)破壞性的手術(shù)，錯(cuò)誤的治療理念決定了其被淘汰的命運(yùn)） 至1882年Hartmann和Peters把切除的黏膜和軟骨重新復(fù)位到良好的位置上，改變了術(shù)后穿孔的現(xiàn)象。2. 典型黏膜下切除術(shù)： 1885年，Burck-hardt首先認(rèn)為可經(jīng)鼻中隔黏膜下切除偏曲中隔，但首次描述黏膜下切除術(shù)的是Freer（1902），Killian（1904）則使這一手術(shù)臻于完善，成為現(xiàn)在通用的典型的鼻中隔黏膜下切除術(shù)（這是一個(gè)經(jīng)典術(shù)式，即便是在今天，依然有很多醫(yī)生在沿用）。與Freer相反，Killian認(rèn)為鼻中隔軟骨對外鼻起支撐作用，因此手術(shù)時(shí)應(yīng)保留鼻中隔的背、尾部。Killian手術(shù)至今已經(jīng)沿用了一百多年，證明其有很多優(yōu)點(diǎn)，但有喪失中隔正常的硬度和發(fā)生各種并發(fā)癥，如鞍鼻、穿孔等缺點(diǎn)。3.改良黏膜下切除術(shù)： 由于典型的黏膜下切除術(shù)所具有的缺點(diǎn)，主要考慮矯正鼻中隔前部偏曲錯(cuò)位和保持鼻中隔正常硬度的問題，而有改良的手術(shù)出現(xiàn)。例如Metaenbaum（1929）提出“轉(zhuǎn)門”（Swing-door method）手術(shù)，即通過黏骨膜“L”形切口，切開黏軟骨膜，不切透對側(cè)黏軟骨膜，通過切除中隔前部部分軟骨，這樣使中隔像門一樣，把中隔軟骨活動部轉(zhuǎn)到正中。Freer（1937）切除全部錯(cuò)位的中隔尾部，然后把它復(fù)位固定在鼻小柱上。Gallowing（1946）認(rèn)為鞍鼻并非由于鼻中隔軟骨切除過多，而是繼發(fā)性瘢痕形成所致。因此，在切除幾乎全部軟骨后，鼻中隔瓣間放一片軟骨并縫合到小柱囊內(nèi)來克服這種并發(fā)癥。4. 鼻中隔成形術(shù)： Adams（1875）即提出通過骨折把鼻中隔移到正中位的方法，以后很多作者提出各種術(shù)式，直到近半個(gè)多世紀(jì)前，鼻中隔成形術(shù)才迅速發(fā)展。Seltzer（1944）和Converse（1950）發(fā)展和改進(jìn)了Metzenbaum的“轉(zhuǎn)門”手術(shù)，其后又有各種“轉(zhuǎn)門”手術(shù)方式。Peer（1937）又做了改進(jìn)，戰(zhàn)后Fomon、Becker等人的工作發(fā)展了鼻生理和中隔解剖理論，對現(xiàn)代鼻中隔成形術(shù)的發(fā)展起到了很大作用。Fomon等廢棄了Killian切口，而采取貫通切口，隨后Cottle又提出了半貫通切口，Huffman & Becker（1951）及Goldman（1952）采取在貫通切口后作兩個(gè)互相平行的軟骨條，并在其后切除部分鼻中隔軟骨和骨，使鼻中隔恢復(fù)正中位（盡管由于那個(gè)時(shí)代沒有鼻內(nèi)鏡和動力切削系統(tǒng)，這一術(shù)式并未達(dá)到至臻至善的要求，但是，經(jīng)過筆者近20年的臨床探討，通過對多種鼻中隔成形術(shù)的嘗試，認(rèn)為這一術(shù)式最為可取，現(xiàn)在筆者所采用的軟骨“王”字型條形切除，環(huán)形切割，骨質(zhì)磨薄，推移居中，便是對這一術(shù)式的延伸和繼承）。在此基礎(chǔ)上，鼻中隔成形術(shù)有了很大發(fā)展，但基本方法大同小異。二、Killian手術(shù)的評價(jià)： 由于鼻中隔成形術(shù)是在對Killian手術(shù)重新評價(jià)后，逐步發(fā)展起來的，因此有必要對Killian手術(shù)做一評述。一個(gè)手術(shù)以其原來形式存在一百多年，必然有其內(nèi)在優(yōu)點(diǎn)。鼻中隔黏膜下切除術(shù)是一個(gè)安全、滿意、成功治療鼻中隔偏曲的手術(shù)。但是，隨著鼻和鼻中隔解剖生理研究的進(jìn)展，以及Killian手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的各種并發(fā)癥，逐步認(rèn)識到這一手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和局限性。特別當(dāng)鼻中隔軟骨尾部偏曲畸形時(shí)，為矯正鼻中隔就要切除鼻中隔尾部，這樣就可能引起一系列術(shù)后并發(fā)癥。1. 鞍鼻和筆尖上塌陷： 鼻中隔軟骨與上外側(cè)軟骨在作用上形成一個(gè)整體，它們和鼻骨下緣之間形成所謂的“拱石”（Keystome），Killian手術(shù)如過高切除中隔軟骨，就會破壞“拱石”，造成鞍鼻。鼻翼軟骨外側(cè)角分叉的正中上方，形成一個(gè)三角區(qū)叫尖上區(qū)，有鼻中隔軟骨前上角叫鼻中隔角，鑲嵌在尖上區(qū)，因該區(qū)鼻背進(jìn)為中隔角支持，稱為薄弱三角，當(dāng)手術(shù)切除使中隔角失去支持，就造成鼻尖上塌陷。2. 鼻小柱的退縮： 鼻小柱形狀取決于鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)角的形成和搧開程度，而中隔軟骨尾部則影響內(nèi)側(cè)的排列，并抵抗瘢痕組織向上的收縮力。破壞中隔軟骨尾部，則使小柱退縮和基底增寬，鼻尖下垂。3. 鼻中隔穿孔： 任何手術(shù)當(dāng)中對穿性的黏膜損傷，都會因?yàn)楸侵懈糗浌堑娜睋p，而變得更加容易出現(xiàn)鼻中隔穿孔。另外，由于缺少鼻中隔軟骨，兩層黏膜間骨膜損傷、血運(yùn)障礙都會增加鼻中隔穿孔的風(fēng)險(xiǎn)性。4. 術(shù)后鼻阻塞不改善： 原因?yàn)椋?）鼻中隔軟骨尾部錯(cuò)位，突入一側(cè)鼻孔，雖然矯正了鼻中隔畸形部，但仍不能緩解鼻阻。2）切除鼻中隔軟骨后，鼻中隔失去了正常硬度，加之瘢痕形成，變成“拍擊樣”鼻中隔，吸氣時(shí)鼻中隔向里和向兩側(cè)搖動，加重鼻堵。3）另外，鼻中隔軟骨切除后，由上外側(cè)軟骨和中隔軟骨間構(gòu)成的鼻瓣的穩(wěn)固性受到破壞，吸氣時(shí)鼻瓣關(guān)閉，加重鼻堵。 因此，Killian手術(shù)只適合于鼻中隔中后部偏曲的矯正，而不適合于鼻中隔軟骨尾部及軟骨高位偏曲的矯正。另外，由于切除鼻中隔軟骨，術(shù)后瘢痕粘連，所以需要行鼻中隔二次手術(shù)矯正者，也比較困難。而Killian手術(shù)以上所述缺點(diǎn)和并發(fā)癥，在鼻中隔成形術(shù)都可以得到滿意的解決，它可以處理所有類型的鼻中隔畸形。 隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的引入，越來越多的鼻中隔手術(shù)開始在鼻內(nèi)鏡下實(shí)施。同時(shí)，鼻-鼻竇炎概念的提出，不僅使人們逐漸認(rèn)識到了鼻腔多結(jié)構(gòu)解剖異常和鼻腔-鼻竇多種病變同期妥善處理的重要性和必要性，而且，隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，人們也已經(jīng)能夠?qū)⒋祟惗喾N鼻腔結(jié)構(gòu)異常和鼻腔-鼻竇多種病變同期妥善處理，做得越來越完善，越來越完美。此時(shí)，為了突破鼻中隔手術(shù)禁忌18歲以下實(shí)施的年齡瓶頸，為了解決高位鼻中隔偏曲對鼻竇手術(shù)的影響等，Klillian手術(shù)已經(jīng)越來越不能滿足臨床需求，在此情況下，鼻中隔成形術(shù)得到了越來越廣泛的開展。三、鼻中隔偏曲的分型一）從鼻中隔術(shù)式選擇的角度看，鼻中隔偏曲畸形可分為三類：（1）單純的鼻中隔中部偏曲：約占25%，沒有軟骨尾部錯(cuò)位或高位鼻中隔偏曲。Killian手術(shù)最為合適。（2）單純尾部軟骨錯(cuò)位（包括軟骨高位偏曲）：約占65%，伴或不伴有鼻中隔中部畸形，兒童鼻中隔畸形典型的屬于此型。適宜做鼻中隔成形術(shù)。（3）復(fù)雜的尾部軟骨錯(cuò)位：即尾部軟骨錯(cuò)位并伴有外鼻的軟骨及鼻骨畸形。需要做鼻中隔成形術(shù)和鼻成形術(shù)。二）從傳統(tǒng)的角度看，按照偏曲部位，可分為三類：（1）軟骨部偏曲：多為外傷所致，常引起鼻呼吸障礙。軟骨部前端偏曲，稱為鼻中隔軟骨脫位（亦稱為尾部偏曲），向一側(cè)鼻前庭突出，該處黏膜干燥，易出血。（2）骨部偏曲：多因發(fā)育異?；蚰[塊壓迫所致，篩骨正中板偏曲，常壓迫中鼻甲，阻塞中鼻道，影響該側(cè)呼吸和引流。犁骨偏曲則形成鼻中隔嵴突。（3）混合型偏曲：多由于幼年鼻外傷所致，偏曲隨生長而發(fā)展。特點(diǎn)：偏曲不僅累及鼻中隔各部位，且伴有鼻腔外側(cè)畸形。故嚴(yán)重影響鼻部生理功能，為引起耳鼻咽喉各部并發(fā)癥的重要原因?；旌闲推址譃椋?、軟骨偏曲為主。2、方篩偏曲為主。3、犁篩偏曲為主。4、全偏曲。三）從傳統(tǒng)的角度看，按照形態(tài)，可分為四類：（1）“C”型偏曲：鼻中隔軟骨與篩骨正中板均向一側(cè)偏曲，與該側(cè)中下鼻甲接觸，阻礙鼻腔呼吸和引流。（2）“S”型偏曲：篩骨正中板向一側(cè)偏斜，鼻中隔軟骨向另一側(cè)偏斜。常導(dǎo)致兩側(cè)鼻腔呼吸和引流障礙。（3）嵴突：鼻中隔長條狀突起，自前下向后上方傾斜。多為鼻中隔軟骨、鼻嵴和犁骨上緣混合偏曲。有的為鼻中隔軟骨邊緣脫位與犁骨重疊所致。伸入中鼻道的嵴突，可阻礙上頜竇和篩竇開口，一般對呼吸的障礙不大。位于前下方的嵴突，常為鼻出血的局部原因。（4）距狀突：為局限性尖銳突起，常位于鼻中隔軟骨后端或其與犁骨正中板、篩骨交接處。如其尖端壓迫鼻甲黏膜，可引起反射性頭面部神經(jīng)痛。四）從傳統(tǒng)的角度看，按照部位高低，可分為兩類：（1）高位偏曲：常阻塞中、上鼻道，壓迫中鼻甲，常位鼻竇炎的病因。（2）低位偏曲：除阻礙分泌物引流外，影響較小。五）從傳統(tǒng)的角度看，按照偏曲方向，可分為四類：（1）縱向偏曲；（2）橫向偏曲；（3）斜向偏曲；（4）偏曲伴鼻外形歪斜四、鼻中隔偏曲的手術(shù)適應(yīng)癥：共有8大手術(shù)適應(yīng)癥。（1）鼻中隔偏曲引起持續(xù)性鼻塞者。（2）鼻中隔偏曲妨礙鼻竇通氣和引流者。（3）鼻中隔距狀突或嵴突壓迫鼻甲引起反射性頭痛者。（4）鼻中隔偏曲引起反復(fù)鼻衄者。（5）鼻中隔偏曲伴一側(cè)鼻腔有萎縮現(xiàn)象者。（6）鼻中隔偏曲影響咽鼓管功能，發(fā)生耳聾、耳鳴者。（7）鼻中隔偏曲妨礙作鼻腔或鼻咽部手術(shù)或治療者。（8）鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪鼻者。另：局限性高位偏曲，影響鼻內(nèi)鏡術(shù)后觀察、隨訪者。五、鼻中隔手術(shù)禁忌證：1、急性炎癥期：如急性鼻炎、急性鼻竇炎，急性中耳炎，急性咽喉炎等。2、全身性疾?。喝缑范尽⒀翰?、糖尿病、活動性肺結(jié)核等。3、年齡在18歲以下，鼻部發(fā)育未全者。（這也是為什么許多學(xué)者極力倡導(dǎo)實(shí)施鼻中隔成形術(shù)的重要原因之一。）六、鼻中隔成形術(shù)的原則基本原則：犧牲（切除）最少的組織，恢復(fù)偏曲中隔正常的解剖和功能。具體原則：1、要有良好的手術(shù)切口和暴露，目前較好的是半貫通切口，經(jīng)上頜嵴及前上頜嵴徑路。2、適當(dāng)剝離兩側(cè)黏軟骨膜瓣。3、盡量少切除軟骨和骨，從而修整、重置和裝配。4、徹底暴露并分離偏曲組織和其周圍結(jié)構(gòu)的連接，以消除周圍結(jié)構(gòu)對偏曲中隔的張力作用。5、消除軟骨內(nèi)在的張力所造成的對偏曲的影響。6、偏曲畸形已經(jīng)修復(fù)矯正，要行內(nèi)外固定，以免因移位而導(dǎo)致失敗，經(jīng)矯正的中隔不能有張力而強(qiáng)迫固定，否則注定失敗，特別是軟骨部。7、為防止中隔之間各斷片的重疊，可以用細(xì)腸線作邊邊褥式縫合。8、術(shù)后用抗生素一周，以預(yù)防感染。9、用皮質(zhì)類固醇滴鼻劑，有助消除填塞鼻腔后引起的反應(yīng)性腫脹。筆者點(diǎn)評：1、這是1979年的文獻(xiàn)，顯然，某些觀點(diǎn)現(xiàn)在看來，已經(jīng)過時(shí)，比如：文中的皮質(zhì)類固醇滴鼻劑，實(shí)際上指的是強(qiáng)的松龍、地塞米松等。在時(shí)間已經(jīng)過去30多年的今天，局部類固醇激素噴鼻劑已經(jīng)不再是強(qiáng)的松龍、地塞米松，甚至，連伯克納都已經(jīng)被淘汰，目前，最為常用的鼻用類固醇激素噴鼻劑是：輔舒良、內(nèi)舒拿、雷諾考特。2、“術(shù)后用抗生素一周，以防止感染?！惫P者亦不認(rèn)同這一觀點(diǎn)?？股厥褂靡恢埽瑹o可厚非，之后呢？鼻中隔偏曲引起的鼻塞，只是通過矯正鼻中隔偏曲就可以完全解決問題嗎？對于某些炎癥嚴(yán)重，矯正鼻中隔偏曲后，癥狀仍不能完全改善者，人們是否可以參照慢性鼻-鼻竇炎的術(shù)后綜合藥物治療，繼續(xù)給予一段時(shí)間的鼻腔沖洗、口服中成藥、口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等的綜合藥物治療呢？筆者在炎癥嚴(yán)重的鼻中隔偏曲患者術(shù)后，繼續(xù)進(jìn)行的綜合藥物治療，證明這樣的觀點(diǎn)應(yīng)當(dāng)予以關(guān)注。3、為防止中隔之間各斷片的重疊，用細(xì)腸線作邊邊褥式縫合的方式，筆者已經(jīng)將其改為各斷片間條形切除1mm，亦可達(dá)到防止重疊的作用，而且操作更為簡便、實(shí)用。4、“偏曲畸形修復(fù)矯正后內(nèi)外固定，以免因移位而導(dǎo)致失敗，經(jīng)矯正的鼻中隔不能在有張力的情況下強(qiáng)迫固定，否則注定失敗，特別是軟骨部?！边@一觀點(diǎn)十分重要，筆者對于軟骨部切割減張后，仍有一定張力的高位偏曲，使用明膠海綿凸起側(cè)高位填塞固定5-7天，部分解決了再偏曲問題，但是，再偏曲的情況仍時(shí)有發(fā)生，因此，這也充分說明了徹底消除任何張力的重要性。

耳朵流膿、流血可能是化膿性中耳炎，此病的膽脂瘤型和骨瘍型二種類型中耳炎危害極大，會導(dǎo)致腦膜炎、腦膿腫等，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，故建議及時(shí)到?？漆t(yī)院診治。此類疾病需要及時(shí)手術(shù)治療，效果肯定，預(yù)后好！切記！??！