產(chǎn)科

中國(guó)的剖宮產(chǎn)率之高，舉世矚目。為了降低剖宮產(chǎn)率，無(wú)數(shù)人，想了無(wú)數(shù)方法，始終效果不佳，近20年剖宮產(chǎn)率持續(xù)升高，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%-60%之間，離世界衛(wèi)生組織小于15%的建議還很遠(yuǎn)。二胎政策的全面放開，剖宮產(chǎn)后再分娩的風(fēng)險(xiǎn)釋放出來(lái)，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)難度加大，兇險(xiǎn)性前置胎盤、產(chǎn)后出血、子宮破裂這些產(chǎn)科的急危重癥，是二級(jí)及以下醫(yī)院無(wú)法很好處理的。 倡導(dǎo)自然分娩，我們提了很多年，為什么效果不好呢？ 達(dá)爾文曾提出，人類直立行走是為了更好地制造和使用工具。但新的理論認(rèn)為，人類直立行走更有可能是為了身體的散熱和跑得更快更遠(yuǎn),或者為了節(jié)約能量。直立行走后，全身骨骼結(jié)構(gòu)隨之發(fā)生變化。由于股骨頭要占據(jù)骨盆位置，骨盆結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，出口變小，為了適應(yīng)這一變化，胎兒必須變小，因而過(guò)早娩出。人類的新生兒是所有靈長(zhǎng)類初生幼兒里發(fā)育最不完全的，行走晚，心智發(fā)育晚，依賴家庭時(shí)間長(zhǎng)。 人類進(jìn)入文明史僅僅兩千多年，而從有人類足跡至今卻有幾百萬(wàn)年的歷史。在漫長(zhǎng)的人類歷史中，人類在絕大多數(shù)時(shí)候都處于饑餓狀態(tài)中，所以胎兒較小，與骨盆相適應(yīng)。茹毛飲血的時(shí)候，或許早晨和中午都沒有東西可吃，只有晚上打獵或采摘?dú)w來(lái)才有食物可以享用，人類的的大多數(shù)生理機(jī)能比較適于饑餓狀態(tài)。動(dòng)物研究表明，在半饑餓狀態(tài)下的小白鼠的壽命比飽食終日的長(zhǎng)。 人體的生理構(gòu)造和機(jī)能，是千萬(wàn)年以來(lái)適應(yīng)生存的結(jié)果，而在現(xiàn)代文明加速度發(fā)展的情況下，這些生理機(jī)能還不能很快適應(yīng)發(fā)展帶來(lái)的飲食結(jié)構(gòu)、活動(dòng)狀態(tài)、心理狀態(tài)的變化。人類營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，胎兒巨大，而骨盆結(jié)構(gòu)相對(duì)變化小，導(dǎo)致難產(chǎn)；肥胖，胰島素抵抗，導(dǎo)致妊娠期高血壓、糖尿病增多；過(guò)晚生育，骨盆關(guān)節(jié)彈性差；進(jìn)入產(chǎn)程后持續(xù)臥床，產(chǎn)力中的重力作用沒有了，重力反而使胎兒的脊背向后旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致胎頭位于持續(xù)性的枕后位（正常是枕前位），導(dǎo)致非骨盆因素的難產(chǎn)；運(yùn)動(dòng)減少，腹部肌肉菲薄松弛，甚至腹直肌分離，分娩時(shí)產(chǎn)力減弱，不僅產(chǎn)程延長(zhǎng)，而且影響胎頭旋轉(zhuǎn)至正常位置分娩；穿高跟鞋是近代的事情了，讓女人看起來(lái)高挑且身姿挺拔。但是長(zhǎng)期穿高跟鞋走路，尤其是身材還沒完全發(fā)育成熟時(shí)開始穿高跟鞋，身體重心和姿態(tài)變化讓骨盆的傾斜度加大，胎頭進(jìn)入骨盆更加困難，導(dǎo)致懸垂腹。 除卻生理結(jié)構(gòu)，一些社會(huì)文化因素也在發(fā)揮影響力。懷孕很辛苦，多吃少運(yùn)動(dòng)；對(duì)疼痛耐受力差，堅(jiān)決選擇剖宮產(chǎn)；消毒隔離制度把丈夫阻擋于產(chǎn)房之外，產(chǎn)婦的心理支持減少；產(chǎn)褥期猛吃猛喝，不活動(dòng)，體型臃腫，催奶沒催下來(lái)，還一下子從苗條少婦變成了肥胖大媽；新生兒早期奶粉喂養(yǎng)，導(dǎo)致下奶延遲，母乳分泌不足…… 這些有悖于自然的干預(yù)因素，嚴(yán)重影響了生育的自然進(jìn)程。 住院分娩大大降低了孕產(chǎn)婦和胎嬰兒死亡率，但分娩成為了需要醫(yī)學(xué)技術(shù)和藥物介入的過(guò)程，女性自身的力量被技術(shù)弱化了，在復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)的層層包裹下，技術(shù)不僅沒有激發(fā)女性自身抵御疾病的能力，而是在弱化它并由此施加著它的控制。對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)會(huì)減緩產(chǎn)婦的活動(dòng)，導(dǎo)致血壓和胎兒的血液供給的降低，從而引發(fā)胎兒的種種危險(xiǎn)。胎兒監(jiān)護(hù)也與剖腹產(chǎn)手術(shù)的急劇增長(zhǎng)有關(guān)。當(dāng)產(chǎn)程中不可靠的胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果出現(xiàn)的時(shí)候，我們給予產(chǎn)婦吸氧，輸液，助產(chǎn)，甚至剖宮產(chǎn)?？墒谴蠖鄶?shù)情況下，出生的新生兒與正常產(chǎn)新生兒無(wú)異，如何解釋我們的醫(yī)療行為？對(duì)妊娠合并癥的積極處理加大了早產(chǎn)的可能性。針對(duì)妊娠并發(fā)癥的處理，很多是在循證醫(yī)學(xué)的鼓勵(lì)下，“適時(shí)”終止了妊娠，從而造成了醫(yī)療性早產(chǎn)，增加了醫(yī)療費(fèi)用，需要對(duì)新生胎兒予以更精心的看護(hù)，對(duì)新生兒產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。在妊娠期高血壓疾病的處理上，目前的醫(yī)療方法無(wú)一能有效控制血壓，舒張痙攣的血管，當(dāng)血壓上升到醫(yī)生忍受不了的程度時(shí)，終止妊娠是醫(yī)生唯一能做的。但也曾碰到過(guò)，為了胎兒能更成熟些一直堅(jiān)持的孕婦，并沒有像醫(yī)生預(yù)期的那樣一定產(chǎn)生那些嚴(yán)重的并發(fā)癥。 如果要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時(shí)了解產(chǎn)程進(jìn)展情況，盆腔檢查等操作必不可少；會(huì)陰側(cè)切曾被認(rèn)為減少了盆底組織壓迫損傷，挽救窒息的新生兒于水火；接生前備皮、常規(guī)人工破膜等，凡此種種操作增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，從盛行到一項(xiàng)項(xiàng)被證實(shí)弊大于利。硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉分娩是否會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響還未可知。 不育是生物體優(yōu)勝劣汰的自然法則，生殖醫(yī)學(xué)帶給了不育夫婦福音，但也埋下了遺傳學(xué)的隱憂。如果說(shuō)試管嬰兒、輔助生育的后代與正常生育后代一樣強(qiáng)健，有旺盛的生育力和抵御疾病能力，能逆轉(zhuǎn)數(shù)億年來(lái)生物進(jìn)化過(guò)程的不變法則，估計(jì)是騙人罷了。 當(dāng)人為添加和補(bǔ)充一些營(yíng)養(yǎng)素的時(shí)候，會(huì)不會(huì)帶給人類一個(gè)截然相反的結(jié)果？20世紀(jì)70年代后期，尤金·溫伯格發(fā)表論文“鐵與感染”，第一次提出限鐵機(jī)制的概念。在脊椎動(dòng)物，包括人類體內(nèi)，存在一道天然的、原始的免疫機(jī)制，叫限鐵機(jī)制，即限制細(xì)菌得到鐵的機(jī)制。鐵、維生素C和細(xì)菌之間存在平衡關(guān)系，限鐵可以減輕氧化壓力。鐵的穩(wěn)態(tài)機(jī)制，對(duì)于維護(hù)健康，控制感染，抑制癌癥、免疫平衡至關(guān)重要。對(duì)于嬰兒，在哺乳期補(bǔ)鐵或吃加鐵配方牛奶，會(huì)增加本來(lái)可以避免的嬰兒猝死。孕期存在生理性貧血，而為了增加鐵儲(chǔ)備，醫(yī)生有時(shí)會(huì)給孕婦開出一些鐵劑。胎膜早破的病例日益增多，原因歸結(jié)于感染或不明，是否與孕期不合理的營(yíng)養(yǎng)，破壞了鐵、維生素C和細(xì)菌之間的平衡關(guān)系，有待于我們證實(shí)。孕期鈣劑補(bǔ)充的原理基于孕期對(duì)鈣的需求增多，補(bǔ)鈣卻使胎兒顱骨變形能力變差。 對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的人為管控，更增加了醫(yī)療干預(yù)?！坝肋h(yuǎn)提早一步” 是產(chǎn)科的金科玉律。提早一步，就扼殺了孕婦對(duì)于自身狀況的自然調(diào)整，扼殺了胎兒對(duì)風(fēng)險(xiǎn)抵抗儲(chǔ)備能力的釋放，就像剝開蝴蝶的繭一樣。 令人稍微安慰的是，自然分娩的概念為大多數(shù)人所接受，近年來(lái)涌現(xiàn)了一些回歸自然的分娩適宜技術(shù)。 疼痛的本意是讓人遠(yuǎn)離危險(xiǎn)，而產(chǎn)痛說(shuō)明分娩是一個(gè)危險(xiǎn)的過(guò)程。產(chǎn)婦心理的緊張、恐懼，導(dǎo)致宮縮加劇和時(shí)間延長(zhǎng)；不良情緒會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂而降低產(chǎn)婦痛閾，而疼痛又會(huì)加重產(chǎn)婦不良情緒，形成惡性循環(huán)。導(dǎo)樂(lè)在近10年逐漸興起，是指一個(gè)有生育經(jīng)驗(yàn)的婦女，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后給予孕產(chǎn)婦女持續(xù)的生理上的支持與幫助及精神上的安慰，使其順利完成分娩過(guò)程。在整個(gè)產(chǎn)程中，導(dǎo)樂(lè)師給予觀察組產(chǎn)婦心理疏導(dǎo)與情感支持，幫助產(chǎn)婦緩解或去除焦躁、緊張、恐懼等不良情緒，增強(qiáng)產(chǎn)婦自然分娩信心，從而促進(jìn)自然分娩。導(dǎo)樂(lè)與其說(shuō)是一種技術(shù)，不如說(shuō)是一種理念，在這種理念范疇內(nèi)，一切可以減輕產(chǎn)痛，促進(jìn)自然分娩的都可以稱之為導(dǎo)樂(lè)。 近年逐漸推行的還有自由體位待產(chǎn)和無(wú)保護(hù)接生。自由體位，顧名思義，是在待產(chǎn)過(guò)程中，產(chǎn)婦不必要始終躺在床上，可以自由活動(dòng)，或坐或走，可以左右搖擺和上下晃動(dòng)，并且可以跟丈夫互動(dòng)，相扶相攜，共同度過(guò)這段特殊的時(shí)期，迎接新生命的到來(lái)。比起臥床待產(chǎn)，減少了胎位不正，增加了胎盤血供，重力作用促進(jìn)宮口擴(kuò)張、胎先露下降，加速產(chǎn)程進(jìn)展，這難道不是最自然的過(guò)程嗎？無(wú)保護(hù)接生法是通過(guò)指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力和放松，輔助胎頭俯屈，使會(huì)陰能夠緩慢均勻地充分?jǐn)U張，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢通過(guò)。此法在接生過(guò)程中摒棄了傳統(tǒng)會(huì)陰托舉保護(hù)的動(dòng)作。傳統(tǒng)接生時(shí)由于長(zhǎng)時(shí)間保護(hù)會(huì)陰，會(huì)陰過(guò)早受干擾和壓迫，不能充分有效地?cái)U(kuò)張，導(dǎo)致會(huì)陰彈性度下降，沒有完全順應(yīng)胎兒娩出的自然過(guò)程，增加了產(chǎn)婦會(huì)陰的不適感，從而導(dǎo)致接產(chǎn)人員在增加保護(hù)會(huì)陰的過(guò)程中常會(huì)超適應(yīng)證采用會(huì)陰側(cè)切術(shù)。 循證醫(yī)學(xué)、生態(tài)醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)……，你方唱罷我登場(chǎng)，科學(xué)進(jìn)步是持續(xù)性的，不斷有新觀念提出。那么現(xiàn)階段，對(duì)某個(gè)人，在某種條件下，該如何進(jìn)行孕產(chǎn)醫(yī)療，值得我們深思。