脊柱骨關(guān)節(jié)科

年輕人的骨痛，不容忽視！ 深圳市第四（福田）人民醫(yī)院 靳松 副教授/副主任醫(yī)師 小馬是一家外企公司剛就職的年輕漂亮的女職員，平時(shí)性格開朗，喜歡運(yùn)動(dòng)，重陽節(jié)那天約同事一起爬白云山，由于匆忙，在山上跌了一跤，當(dāng)時(shí)沒注意，半月后感到右膝關(guān)節(jié)不適，在當(dāng)?shù)卦\所就診，醫(yī)生擬診“肌肉拉傷和關(guān)節(jié)炎”，并開止痛藥服用，未加注意。近日疼痛加重，不得不去大醫(yī)院骨外科就診，攝片后，專家診斷為“骨肉瘤”（此為最常見的易發(fā)生于未成年人的惡性腫瘤），并進(jìn)一步CT和MRI檢查，心肝脾肺腎都無問題，小馬懷疑醫(yī)生診斷錯(cuò)了，不愿再查，在家人的堅(jiān)持下，進(jìn)行細(xì)針活組織穿刺病理學(xué)檢查，終于確診后收住院進(jìn)行正規(guī)治療。人們會(huì)疑惑：為什么這么年輕就患骨癌，平時(shí)有無癥兆？骨癌和關(guān)節(jié)痛有何區(qū)別？有沒有防好的防犯？我們可從以下幾方面來回答這個(gè)問題：骨癌的隱蔽性和危害性骨健康是人體健康非常重要的一部分，人們對(duì)它的關(guān)注度也越來越高，在骨科疾病中，有一些頑固難治的疾病，骨腫瘤就是其中之一，骨腫瘤的種類很多，不同的腫瘤其好發(fā)部位也不盡相同，一般原發(fā)惡性骨腫瘤好發(fā)生在四肢的長(zhǎng)骨。特別是惡性骨腫瘤（俗稱“骨癌”）的預(yù)后不佳，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告診斷后不經(jīng)治療的自然生存期為數(shù)月至1年。各種惡性骨腫瘤的發(fā)病率與年齡有明顯關(guān)系，大多數(shù)為青少年和兒童時(shí)期的年輕人，此時(shí)正處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，運(yùn)動(dòng)活躍，難免有個(gè)關(guān)節(jié)和肌肉酸痛，往往不易引起患者注意，因此，大多數(shù)的骨癌患者就診較晚，失去了早期治療的機(jī)會(huì)，預(yù)后較差。骨癌的特性如何？有那些早期信號(hào)？發(fā)生在骨骼系統(tǒng)的各種組織如骨、軟骨、纖維組織等的惡性腫瘤統(tǒng)稱為惡性骨腫瘤。骨腫瘤分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，由骨組織本身長(zhǎng)出者稱為原發(fā)性，原發(fā)的大約占全部腫瘤的2%，其中有半數(shù)屬良性腫瘤；繼發(fā)的是指身體其他組織或器官的腫瘤轉(zhuǎn)移到骨骼，絕大多數(shù)為惡性腫瘤。原發(fā)性骨腫瘤的發(fā)病年齡一般較低，多發(fā)生于骨骼生長(zhǎng)旺盛的青少年，男性高發(fā)年齡為15—24歲，女性為5—14歲，且男性高于女性，這可能與不同性別骨的生長(zhǎng)與內(nèi)分泌發(fā)育的早晚和時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。而繼發(fā)性的多發(fā)生于老年人，隨著病情的發(fā)展逐漸加重。骨關(guān)節(jié)疼痛，骨性腫塊，運(yùn)動(dòng)受限被認(rèn)為是骨腫瘤尤其是骨癌的三大主要癥狀，但許多骨腫瘤早期并沒有典型的臨床癥狀，因而早期發(fā)現(xiàn)有一定的困難。為了做到早期發(fā)現(xiàn)骨腫瘤應(yīng)特別注意以下情況并做進(jìn)一步檢查：⑴疼痛是惡性骨腫瘤的重要癥狀，疾病開始為間歇性，后來發(fā)展為持續(xù)性，“夜間痛”現(xiàn)象突出，晚期疼痛加重，影響工作和休息。⑵青少年患者自感肢體的疼痛與腫脹（或腫塊）的部位一致，具有固定性、持續(xù)性的特點(diǎn)，夜間尤甚，而且日漸加重，要引起高度警惕。⑶當(dāng)感到肢體的疼痛、腫脹不是由于創(chuàng)傷、炎癥、風(fēng)寒所引起時(shí)，決不能掉以輕心，要趕緊去做進(jìn)一步的檢查。⑷骨骼上原有良性腫塊突然增大而且伴有疼痛時(shí)，說明可能有惡性病變趨勢(shì)。⑸青少年患者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)不明原因的肢痛、腰背痛，且有進(jìn)行性加重的趨向時(shí)，要警惕有骨腫瘤的可能。此外，骨癌常有血沉加快，堿性磷酸酶升高等實(shí)驗(yàn)檢查異常。高質(zhì)量清晰的X光片，CT和MRI具有重價(jià)值；疑診時(shí)可做穿刺活檢。切記不可施行切開活檢，否則無法進(jìn)行保肢手術(shù)。對(duì)待骨癌的心理準(zhǔn)備在過去，未成年人的肢體骨癌，主要是采取截肢手術(shù)方式，且生存率不高，給患者造成巨大恐懼。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，診斷癌癥手段越來越先進(jìn)，治療方法越來越先進(jìn)可靠，使癌細(xì)胞在人體無處藏身。目前，人類克"癌"致勝的法寶是力求癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。病人被確診骨癌后，首先要保持鎮(zhèn)定的情緒，正確對(duì)待面臨的事實(shí)，因?yàn)楣前┛梢灾委?，不少骨癌可以“保肢”治愈，恢?fù)常人生活。其次，要去?？平邮苷?guī)治療，切忌有病亂投醫(yī)，貽誤病情。另外，要保持良好的精神狀態(tài)，保持心理平衡，這對(duì)樹立信心戰(zhàn)勝癌魔十分重要。要相信科學(xué)，反對(duì)迷信，反對(duì)道聽途說，積極求診就醫(yī)。骨癌的防治策略當(dāng)前，骨腫瘤病因仍然不明，有學(xué)者認(rèn)為可能與骨損傷、慢性感染、放射性刺激、遺傳等因素有關(guān)，因而不易從病因方面采取預(yù)防措施。由于還沒有一種有效方法能讓我們輕松面對(duì)癌癥，所以對(duì)付它最好的方法就是預(yù)防，例如生活方式的改變，包括不吸煙、防止太陽輻射、限制酒精攝入、采用高纖維低脂肪飲食以及鍛煉身體等等，這些都可以降低惡性腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)?？茖W(xué)家也正在試驗(yàn)一種新方法，叫化學(xué)預(yù)防，就是給健康的高危人群使用維生素及藥物，目的也是防止腫瘤發(fā)生。由于某些良性骨腫瘤如骨軟骨瘤、長(zhǎng)管狀骨的內(nèi)生軟骨瘤等可以演變?yōu)閻盒阅[瘤。因此，對(duì)這些良性骨腫瘤應(yīng)密切觀察，如有惡變征象，應(yīng)立即采取根治措施。不徹底的手術(shù)有使良性骨腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒缘目赡?，因此手術(shù)務(wù)求徹底以免惡變。保肢手術(shù)是骨癌治療近20年來發(fā)展的新技術(shù)，在新輔助化療保駕護(hù)航下，不僅恢復(fù)患肢外型，提高病人生活勇氣和質(zhì)量，而且提高生存率。當(dāng)然，骨癌的預(yù)后與治療的早晚有密切關(guān)系。目前，骨癌的治療常見方法有：1.主要為手術(shù)治療：手術(shù)力求徹底，以免復(fù)發(fā)或惡變，但應(yīng)盡量保留肢體功能。對(duì)于惡性骨腫瘤應(yīng)以搶救生命為主，只有在不降低生存率的前提下，才可考慮保留肢體的問題。 2.放射治療：骨癌經(jīng)放療后也可減少疼痛，并能限制其生長(zhǎng)。3.化療：惡性腫瘤的化學(xué)治療在近年有很大發(fā)展，成為腫瘤綜合治療的一個(gè)重要組成部分。 4.中醫(yī)中藥治療：以衛(wèi)護(hù)正氣、減輕痛苦為主。總之，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)早期病例，早診斷和早治療。切忌亂投醫(yī)，或聽信偏方神醫(yī)，否則，不僅保不住肢體，還耽誤了寶貴的治療時(shí)間。應(yīng)該尊重科學(xué)，骨癌的治愈率不可能百分之百，任何包治包醫(yī)均屬謊言。

退變性脊柱滑脫癥是臨床常見病之一。Junghanns于1930年首次描述了不伴峽部不連的脊柱滑脫，并稱之為假性滑脫。Macnab又于1950年進(jìn)一步描述了與本病有關(guān)的臨床表現(xiàn)。此后Newman 于1955 年更加深入地探討了本病。一、病因 退變性脊柱滑脫常見于50歲以上人群。既往研究表明女性要比男性發(fā)病率高4倍；且最常發(fā)生在 L4-L5。其病因與多因素有關(guān)，就女性而言，妊娠、全身關(guān)節(jié)松弛和卵巢切除術(shù)是其發(fā)病的主要因素。此外關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)的矢狀方向及加大的椎弓根與關(guān)節(jié)突夾角也是其發(fā)病的重要相關(guān)因素。最近， Iguchi (2002) 的一項(xiàng)研究表明在3259例患下腰痛的門診病人中退變性脊柱滑脫占 8.7%；其中前滑脫為70%，主要位于L4-L5 且以女性為主；后滑脫為 30%，主要位于L2-L3,在性別上無差異。66%滑脫為單一節(jié)段，34%為多節(jié)段，多節(jié)段中又以兩個(gè)節(jié)段滑脫為主。二、發(fā)病機(jī)制 最初的退變始發(fā)于間盤的退變，此后發(fā)生的一系列退變包括椎間隙狹窄、黃韌帶肥厚、椎體骨贅形成、軟骨下硬化、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生和出現(xiàn)“顯微不穩(wěn)定”（Microinstability）等。進(jìn)而除了在矢狀面上出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定發(fā)生退變性滑脫外，還可在額狀面上出現(xiàn)側(cè)方滑脫，即退變性脊柱側(cè)彎。退變性滑脫和退變性側(cè)彎兩者往往同時(shí)合并存在。退變性側(cè)彎的發(fā)生主要由于兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變的不對(duì)稱，而出現(xiàn)椎體兩側(cè)的高低不平所致。三、退變性脊柱滑脫的疼痛來源 退變性脊柱滑脫可以通過三種不同的機(jī)制產(chǎn)生三種不同的疼痛類型：1. 神經(jīng)源性跛行：由于滑脫、肥厚的黃韌帶及關(guān)節(jié)突增生的骨贅突入椎管造成的繼發(fā)性椎管狹窄所致。疼痛可 沿臀部、下肢向遠(yuǎn)端放射，且多伴有下肢的麻木、無力，以站立或行走時(shí)出現(xiàn)，但休息和前屈脊柱時(shí)，如采取推購物車的姿勢(shì)，上述癥狀可緩解，被稱為“推購物車征”（Shopping cart sign ）。在臨床中，須與血管源性跛行相鑒別。 2.根性疼痛：由于側(cè)隱窩或椎間孔狹窄造成神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)沿該神經(jīng)支配區(qū)域的感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙。疼痛的產(chǎn)生是神經(jīng)根機(jī)械 性受壓或炎癥化學(xué)介質(zhì)刺激所致的結(jié)果。3.機(jī)械性下腰痛：下腰痛和臀部、大腿后部的牽涉痛可能源于退變的椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。典型的表現(xiàn)為患者由彎腰狀態(tài)直腰時(shí)突然會(huì)覺得腰 部出現(xiàn)“被逮住樣”的疼痛（Catching pain）。有研究表明機(jī)械性腰痛主要是由于間盤退變和髓核脫水后椎體終板承載分布異常所致。四、滑脫程度分類 目前滑脫程度的分類方法較多，但仍以 Meyerding 分類最為簡(jiǎn)便和實(shí)用。 Meyerding 分類 方法為借助側(cè)位 X 線平片,計(jì)算發(fā)生滑脫的上位椎體相對(duì)于下位椎體的滑移百分率來確定滑脫 的程度；具體為：滑移＜25%為1 度、滑移25%～49% 為2度、滑移50%～74%為3度、滑移75%～9 9%為4度、滑移＞100%為5度。五、診斷 依據(jù)癥狀，體征和影像學(xué)三結(jié)合的原則，臨床上退變性脊柱滑脫的診斷多無困難。六、鑒別診斷 退變性脊柱滑脫的診斷比較容易確定，需要鑒別的主要有以下兩個(gè)方面：一方面須仔細(xì)研究影相學(xué)資料，尤其是觀察 X 線斜位平片, 除外峽部不連的真性脊柱滑脫；另一方面，對(duì)于存在有神經(jīng)源性跛行的患者，須進(jìn)一步與血管源性跛行相鑒別，只要想到周圍血管疾患存在的可能性，兩者鑒別起來并不困難。主要鑒別要點(diǎn)為：查看患肢的足背動(dòng)脈博動(dòng)有無減弱 ；囑患者騎健身自行車，其下肢無不適為神經(jīng)源性跛行，反之則是血管源性跛行。七、治療 Matsunaga 于2000年報(bào)道了一組145例退變性脊柱滑脫10年至18年的非手術(shù)治療結(jié)果。結(jié) 果發(fā)現(xiàn)只有30%的滑脫程度上有加重，無神經(jīng)癥狀組中 76% 的患者在隨訪過程中癥狀無加重，仍可繼續(xù)非手術(shù)治療；而有神經(jīng)癥狀組中 83% 的患者在隨訪過程中其癥狀進(jìn)一步加重而須行 手術(shù)治療。目前推薦的手術(shù)治療指征為：1.經(jīng)過保守治療3個(gè)月以上，仍有持續(xù)性或反復(fù)發(fā) 作的腰和或腿痛或神經(jīng)源性跛行癥狀，且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者。2.神經(jīng)損害呈進(jìn)展性加重者。3.有馬尾神經(jīng)損害癥狀者。雖然手術(shù)治療的主要目的是減壓，融合的指征方面尚未形成共識(shí)，在是否需要器械固定問題上則爭(zhēng)議更多；但大家普遍認(rèn)為減壓的目的是為了緩解神經(jīng)癥狀，融合的目的在于通過 消除不穩(wěn)定來減輕腰痛，應(yīng)用器械固定有助于提高融合率和矯正滑脫和畸形。但器械固定帶來的益處是以手術(shù)并發(fā)癥的升高為代價(jià)的。 BMP 的應(yīng)用可改善融合率而無手術(shù)并發(fā)癥加大的 風(fēng)險(xiǎn)。最近，亦有嘗試開展不做融合的動(dòng)力固定治療方法。八、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，退變性脊柱滑脫的手術(shù)治療方法有：1. 單純減壓術(shù)：采用單純減壓的術(shù)式，Lombardi (1985)、Johnsson (1986) 分別報(bào)道了各自的治療結(jié)果。其結(jié)果相近均不理想，并建議配合應(yīng)用融合術(shù)以提高療效。2. 減壓術(shù)加后外側(cè)融合術(shù)：Herkowitz 和Kurz（1991）的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果表明，減壓加融合組要比單純減壓組的療效好，假關(guān)節(jié)形成率低。3. 減壓、后外側(cè)融合術(shù)加器械固定術(shù)：在過去的十年間，圍繞著配合應(yīng)用器械固定是否能真正提高融合率和改善臨床療效這個(gè)問題，許多學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了較為詳盡的研究。Zdeb lick(1993)、Mardjetko(1994)、Yuan(1994)、 Fischgrund(1997)和Booth(1999)分別報(bào)道了各自的研究結(jié)果，其結(jié)果均提示該組合術(shù)式的融合率要較對(duì)照組高和快，是目前退變性脊柱滑脫的主要治療術(shù)式。4. 前路腰椎椎體間融合術(shù)（ALIF）：Inou(1988)、Satomi(1992)分別報(bào)道了各自采用 ALIF 術(shù)式治療退變性脊柱滑脫不錯(cuò)的治療結(jié)果，認(rèn)為通過恢復(fù)椎間高度可間接地達(dá)到減壓 和復(fù)位滑脫的目的，較適用于早期退變的病例。對(duì)于退變較重的患者，仍推薦采用后路術(shù)式進(jìn)行治療。此外，是否需要進(jìn)行滑脫復(fù)位和矢狀面平衡重建，雖然目前仍存在著很大的爭(zhēng)議，但越來越多的學(xué)者傾向于認(rèn)為對(duì)滑脫進(jìn)行復(fù)位和重建矢狀面平衡將有助于療效的改善。

第一部分 前言頸椎?。–ervical Spondylosis）是一種常見病和多發(fā)病，其患病率約為3.8%-17.6%，男女之比約為6：1。第二屆全國(guó)頸椎病專題座談會(huì)（1992年，青島）明確了頸椎病定義：即頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。僅有頸椎的退行性改變而無臨床表現(xiàn)者則稱為頸椎退行性改變。隨著現(xiàn)代從事低頭工作方式人群增多，如電腦、空調(diào)的廣泛使用，人們屈頸和遭受風(fēng)寒濕的機(jī)會(huì)不斷增加，造成頸椎病的患病率不斷上升，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。第二部分 頸椎病的分型根據(jù)受累組織和結(jié)構(gòu)的不同，頸椎病分為：頸型（又稱軟組織型）、神經(jīng)根型、脊髓型、交感型、椎動(dòng)脈型、其他型（目前主要指食道壓迫型）。如果兩種以上類型同時(shí)存在，稱為“混合型”。一．頸型頸椎?。侯i型頸椎病是在頸部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊急、慢性損傷，椎間盤退化變性，椎體不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)錯(cuò)位等的基礎(chǔ)上，機(jī)體受風(fēng)寒侵襲、感冒、疲勞、睡眠姿勢(shì)不當(dāng)或枕高不適宜，使頸椎過伸或過屈，頸項(xiàng)部某些肌肉、韌帶、神經(jīng)受到牽張或壓迫所致。多在夜間或晨起時(shí)發(fā)病，有自然緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向。30－40歲女性多見。二．神經(jīng)根型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病是由于椎間盤退變、突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨質(zhì)增生或骨贅形成等原因在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致。在各型中發(fā)病率最高，約占60-70%，是臨床上最常見的類型。多為單側(cè)、單根發(fā)病，但是也有雙側(cè)、多根發(fā)病者。多見于30-50歲者，一般起病緩慢，但是也有急性發(fā)病者。男性多于女性1倍。三. 脊髓型頸椎病脊髓型頸椎病的發(fā)病率占頸椎病的12-20%，由于可造成肢體癱瘓，因而致殘率高。通常起病緩慢，以40-60歲的中年人為多。合并發(fā)育性頸椎管狹窄時(shí)，患者的平均發(fā)病年齡比無椎管狹窄者小。多數(shù)患者無頸部外傷史。四. 交感型頸椎病由于椎間盤退變和節(jié)段性不穩(wěn)定等因素，從而對(duì)頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。交感型頸椎病癥狀繁多，多數(shù)表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，少數(shù)為交感神經(jīng)抑制癥狀。由于椎動(dòng)脈表面富含交感神經(jīng)纖維，當(dāng)交感神經(jīng)功能紊亂時(shí)常常累及椎動(dòng)脈，導(dǎo)致椎動(dòng)脈的舒縮功能異常。因此交感型頸椎病在出現(xiàn)全身多個(gè)系統(tǒng)癥狀的同時(shí)，還常常伴有的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)。五. 椎動(dòng)脈型頸椎病正常人當(dāng)頭向一側(cè)歪曲或扭動(dòng)時(shí)，其同側(cè)的椎動(dòng)脈受擠壓、使椎動(dòng)脈的血流減少，但是對(duì)側(cè)的椎動(dòng)脈可以代償，從而保證椎-基底動(dòng)脈血流不受太大的影響。當(dāng)頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定和椎間隙狹窄時(shí)，可以造成椎動(dòng)脈扭曲并受到擠壓；椎體邊緣以及鉤椎關(guān)節(jié)等處的骨贅可以直接壓迫椎動(dòng)脈、或刺激椎動(dòng)脈周圍的交感神經(jīng)纖維，使椎動(dòng)脈痙攣而出現(xiàn)椎動(dòng)脈血流瞬間變化，導(dǎo)致椎-基底供血不全而出現(xiàn)癥狀，因此不伴有椎動(dòng)脈系統(tǒng)以外的癥狀。第三部分 頸椎病的臨床表現(xiàn)一.頸型頸椎?。?．頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，可有整個(gè)肩背疼痛發(fā)僵，不能作點(diǎn)頭、仰頭、及轉(zhuǎn)頭活動(dòng)，呈斜頸姿勢(shì)。需要轉(zhuǎn)頸時(shí)，軀干必須同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，也可出現(xiàn)頭暈的癥狀。2．少數(shù)患者可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或打噴嚏時(shí)癥狀不加重。3．臨床檢查：急性期頸椎活動(dòng)絕對(duì)受限，頸椎各方向活動(dòng)范圍近于零度。頸椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸鎖乳頭肌有壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓痛。如有繼發(fā)性前斜角肌痙攣，可在胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于頸3～頸6橫突水平，捫到痙攣的肌肉，稍用力壓迫，即可出現(xiàn)肩、臂、手放射性疼痛。二. 神經(jīng)根型頸椎病1．頸痛和頸部發(fā)僵，常常是最早出現(xiàn)的癥狀。有些患者還有肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛。2．上肢放射性疼痛或麻木。這種疼痛和麻木沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射，具有特征性，因此稱為根型疼痛。疼痛或麻木可以呈發(fā)作性、也可以呈持續(xù)性。有時(shí)癥狀的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置和姿勢(shì)有明顯關(guān)系。頸部活動(dòng)、咳嗽、噴嚏、用力及深呼吸等，可以造成癥狀的加重。3．患側(cè)上肢感覺沉重、握力減退，有時(shí)出現(xiàn)持物墜落。可有血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的癥狀，如手部腫脹等。晚期可以出現(xiàn)肌肉萎縮。4．臨床檢查：頸部僵直、活動(dòng)受限。患側(cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉有壓痛。椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有癥狀加重具有定位意義。椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。仔細(xì)、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于定位診斷。三. 脊髓型頸椎病1．多數(shù)患者首先出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、沉重感，隨后逐漸出現(xiàn)行走困難，下肢各組肌肉發(fā)緊、抬步慢，不能快走。繼而出現(xiàn)上下樓梯時(shí)需要借助上肢扶著拉手才能登上臺(tái)階。嚴(yán)重者步態(tài)不穩(wěn)、行走困難?；颊唠p腳有踩棉感。有些患者起病隱匿，往往是自己想追趕即將駛離的公共汽車，卻突然發(fā)現(xiàn)雙腿不能快走。2．出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛，雙手無力、不靈活，寫字、系扣、持筷等精細(xì)動(dòng)作難以完成，持物易落。嚴(yán)重者甚至不能自己進(jìn)食。3．軀干部出現(xiàn)感覺異常，患者常感覺在胸部、腹部、或雙下肢有如皮帶樣的捆綁感，稱為“束帶感”。同時(shí)下肢可有燒灼感、冰涼感。4．部分患者出現(xiàn)膀胱和直腸功能障礙。如排尿無力、尿頻、尿急、尿不盡、尿失禁或尿潴留等排尿障礙，大便秘結(jié)。性功能減退。病情進(jìn)一步發(fā)展，患者須拄拐或借助他人攙扶才能行走，直至出現(xiàn)雙下肢呈痙攣性癱瘓，臥床不起，生活不能自理。5．臨床檢查：頸部多無體征。上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺障礙區(qū)，深感覺多正常，肌力下降，雙手握力下降。四肢肌張力增高，可有折刀感；腱反射活躍或亢進(jìn)：包括肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜、膝腱、跟腱反射；髕陣攣和踝陣攣陽性。病理反射陽性：如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。淺反射如腹壁反射、提睪反射減弱或消失。如果上肢腱反射減弱或消失，提示病損在該神經(jīng)節(jié)段水平。四. 交感型頸椎病1．頭部癥狀：如頭暈或眩暈、頭痛或偏頭痛、頭沉、枕部痛，睡眠欠佳、記憶力減退、注意力不易集中等。偶有因頭暈而跌倒者。2．眼耳鼻喉部癥狀：眼脹、干澀或多淚、視力變化、視物不清、眼前好象有霧等；耳鳴、耳堵、聽力下降；鼻塞、“過敏性鼻炎”，咽部異物感、口干、聲帶疲勞等；味覺改變等。3．胃腸道癥狀：惡心甚至嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣以及咽部異物感等。4．心血管癥狀：心悸、胸悶、心率變化、心律失常、血壓變化等。5．面部或某一肢體多汗、無汗、畏寒或發(fā)熱，有時(shí)感覺疼痛、麻木但是又不按神經(jīng)節(jié)段或走行分布。以上癥狀往往與頸部活動(dòng)有明顯關(guān)系，坐位或站立時(shí)加重，臥位時(shí)減輕或消失。頸部活動(dòng)多、長(zhǎng)時(shí)間低頭、在電腦前工作時(shí)間過長(zhǎng)或勞累時(shí)明顯，休息后好轉(zhuǎn)。6．臨床檢查：頸部活動(dòng)多正常、頸椎棘突間或椎旁小關(guān)節(jié)周圍的軟組織壓痛。有時(shí)還可伴有心率、心律、血壓等的變化。五. 椎動(dòng)脈型頸椎病1．發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震。有時(shí)伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽力下降。這些癥狀與頸部位置改變有關(guān)。2．下肢突然無力猝倒，但是意識(shí)清醒，多在頭頸處于某一位置時(shí)發(fā)生。3．偶有肢體麻木、感覺異常?？沙霈F(xiàn)一過性癱瘓，發(fā)作性昏迷。第四部分 頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)一．臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.頸型：具有典型的落枕史及上述頸項(xiàng)部癥狀體征；影像學(xué)檢查可正?；騼H有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。2．神經(jīng)根型：具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；椎間孔擠壓試驗(yàn)或/和臂叢牽拉試驗(yàn)陽性；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合；排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎等）所致的疼痛。3．脊髓型：出現(xiàn)頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)；影像學(xué)顯示頸椎退行性改變、頸椎管狹窄，并證實(shí)存在與臨床表現(xiàn)相符合的頸脊髓壓迫；除外進(jìn)行性肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。4．交感型：診斷較難，目前尚缺乏客觀的診斷指標(biāo)。出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對(duì)部分癥狀不典型的患者，如果行星狀神經(jīng)節(jié)結(jié)封閉或頸椎高位硬膜外封閉后，癥狀有所減輕，則有助于診斷。除外其他原因所致的眩暈：（1）耳源性眩暈：由于內(nèi)耳出現(xiàn)前庭功能障礙，導(dǎo)致眩暈。如美尼耳氏綜合征、耳內(nèi)聽動(dòng)脈栓塞。（2）眼源性眩暈：屈光不正、青光眼等眼科疾患。（3）腦源性眩暈：因動(dòng)脈粥樣硬化造成椎-基底動(dòng)脈供血不全、腔隙性腦梗塞；腦部腫瘤；腦外傷后遺癥等。（4）血管源性眩暈：椎動(dòng)脈的V1和V3段狹窄導(dǎo)致椎--基底動(dòng)脈供血不全；高血壓病、冠心病、嗜鉻細(xì)胞瘤等。（5）其他原因：糖尿病、神經(jīng)官能癥、過度勞累、長(zhǎng)期睡眠不足等。5．椎動(dòng)脈型：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈；旋頸試驗(yàn)陽性；影像學(xué)顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生；除外其他原因?qū)е碌难?；頸部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。二．影象學(xué)及其其它輔助檢查X線檢查是頸椎損傷及某些疾患診斷的重要手段，也是頸部最基本最常用的檢查技術(shù)，即使在影像學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的條件下，也是不可忽視的一種重要檢查方法。X線平片對(duì)于判斷損傷的疾患嚴(yán)重程度、治療方法選擇、治療評(píng)價(jià)等提供影像學(xué)基礎(chǔ)。常拍攝全頸椎正側(cè)位片，頸椎伸屈動(dòng)態(tài)側(cè)位片，斜位攝片，必要時(shí)拍攝頸1-2開口位片和斷層片。正位片可見鉤椎關(guān)節(jié)變尖或橫向增生、椎間隙狹窄；側(cè)位片見頸椎順列不佳、反曲、椎間隙狹窄、椎體前后緣骨贅形成、椎體上下緣（運(yùn)動(dòng)終板）骨質(zhì)硬化、發(fā)育性頸椎管狹窄等；過屈、過伸側(cè)位可有節(jié)段性不穩(wěn)定；左、右斜位片可見椎間孔縮小、變形。有時(shí)還可見到在椎體后緣有高密度的條狀陰影——頸椎后縱韌帶骨化（Ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL）。頸椎管測(cè)量方法（見圖1）：在頸椎側(cè)位X線片上，C3到C6任何一個(gè)椎節(jié)，椎管的中矢狀徑與椎體的中矢狀徑的比值如果小于或等于0.75，即診斷為發(fā)育性頸椎管狹窄。節(jié)段性不穩(wěn)定在交感型頸椎病的診斷上有重要意義，測(cè)量方法（見圖2）：即在頸椎過屈過伸側(cè)位片上，于椎體后緣連線延長(zhǎng)線與滑移椎體下緣相交一點(diǎn)至同一椎體后緣之距離之和≥2mm；椎體間成角>11°。CT可以顯示出椎管的形狀及OPLL的范圍和對(duì)椎管的侵占程度；脊髓造影配合CT檢查可顯示硬膜囊、脊髓和神經(jīng)根受壓的情況。頸部MRI檢查則可以清晰地顯示出椎管內(nèi)、脊髓內(nèi)部的改變及脊髓受壓部位及形態(tài)改變，對(duì)于頸椎損傷、頸椎病及腫瘤的診斷具有重要價(jià)值。當(dāng)頸椎間盤退變后，其信號(hào)強(qiáng)度亦隨之降低，無論在矢狀面或橫斷面，都能準(zhǔn)確診斷椎間盤突出。磁共振成像在頸椎疾病診斷中，不僅能顯示頸椎骨折與椎間盤突出向后壓迫硬脊膜囊的范圍和程度，而且尚可反映脊髓損傷后的病理變化。脊髓內(nèi)出血或?qū)嵸|(zhì)性損害一般在T2加權(quán)圖像上表現(xiàn)為暗淡和灰暗影像。而脊髓水腫常以密度均勻的條索狀或梭形信號(hào)出現(xiàn)。經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA可探查基底動(dòng)脈血流、椎動(dòng)脈顱內(nèi)血流，推測(cè)椎動(dòng)脈缺血情況，是檢查椎動(dòng)脈供血不足的有效手段，也是臨床診斷頸椎病，尤其是椎動(dòng)脈型頸椎病的常用檢查手段。椎動(dòng)脈造影和椎動(dòng)脈“B超”對(duì)診斷有一定幫助。頸椎病的治療第五部分 頸椎病的治療頸椎病的治療有手術(shù)和非手術(shù)之分。大部分頸椎病患者經(jīng)非手術(shù)治療效果優(yōu)良，僅一小部分患者經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情嚴(yán)重而需要手術(shù)治療。一．非手術(shù)治療目前報(bào)道90-95％的頸椎病患者經(jīng)過非手術(shù)治療獲得痊愈或緩解。非手術(shù)治療目前主要是采用中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合以及康復(fù)治療等綜合療法，中醫(yī)藥治療手段結(jié)合西藥消炎鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、利尿脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等類藥物。（一）中醫(yī)中藥治療1．中醫(yī)藥辨證治療：中醫(yī)藥辯證治療：應(yīng)以分型辯證用藥為基本方法。（1）頸型頸椎病：宜疏風(fēng)解表、散寒通絡(luò)，常用桂枝加葛根湯（桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗、葛根）或葛根湯（葛根、麻黃、桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草），伴有咽喉炎癥者加大元參、板蘭根、金銀花等。（2）神經(jīng)根型頸椎病：分為：以痛為主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通絡(luò)，常用身痛逐瘀湯（當(dāng)歸、川芎、沒藥、桃仁、羌活、紅花、五靈脂、秦艽、香附、牛膝、地龍、炙草）；如偏濕熱，宜清熱利濕，用當(dāng)歸拈痛湯（當(dāng)歸、黨參、苦參、蒼朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、豬苓、茵陳、黃芩、澤瀉、甘草、大棗），如伴有麻木，在上述方中加止痙散（蜈蚣、全蝎）。以麻木為主，伴有肌肉萎縮，取益氣化瘀通絡(luò)法，常用補(bǔ)陽還五湯（黃芪、當(dāng)歸、川芎、芍藥、桃仁、紅花、地龍）加蜈蚣、全蝎等。（3）椎動(dòng)脈型頸椎病，分為：頭暈伴頭痛者，偏瘀血宜祛瘀通絡(luò)、化濕平肝，常用血府逐瘀湯(當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、甘草)；偏痰濕，宜半夏白術(shù)天麻湯(半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、陳皮、甘草、大棗)等。頭暈頭脹如裹，脅痛、口苦、失眠者，屬膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，宜理氣化痰、清膽和胃，常用溫膽湯（半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實(shí)、甘草）。頭暈神疲乏力、面少華色者，取益氣和營(yíng)化濕法，常用益氣聰明湯（黃芪、黨參、白芍、黃柏、升麻、葛根、蔓荊子、甘草）。（4）脊髓型頸椎?。杭埩υ龈?，胸腹有束帶感者取祛瘀通腑法，用復(fù)元活血湯（大黃、柴胡、紅花、桃仁、當(dāng)歸、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢無力、肌肉萎縮者，取補(bǔ)中益氣，調(diào)養(yǎng)脾腎法，地黃飲子（附子、桂枝、肉蓯蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、遠(yuǎn)志、石斛、茯苓、麥冬、五味子）合圣愈湯（黃芪、黨參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。交感型頸椎病癥狀較多，宜根據(jù)病情辨證施治。2．中藥外治療法：有行氣散瘀、溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)或清熱解毒等不同作用的中藥制成不同的劑型，應(yīng)用在頸椎病患者的有關(guān)部位。頸椎病中藥外治的常用治法有騰藥、敷貼藥、噴藥等。3．推拿和正骨手法：具有調(diào)整內(nèi)臟功能、平衡陰陽、促進(jìn)氣血生成、活血祛瘀、促進(jìn)組織代謝、解除肌肉緊張、理筋復(fù)位的作用?；臼址ㄓ心Ψ?、揉法、點(diǎn)法、按法與扳法。特別強(qiáng)調(diào)的是，推拿必須由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。頸椎病手法治療宜柔和，切忌暴力。椎動(dòng)脈型、脊髓型患者不宜施用后關(guān)節(jié)整復(fù)手法。難以除外椎管內(nèi)腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽，喉，頸，枕部有急性炎癥者、有明顯神經(jīng)官能癥者，以及診斷不明的情況下，禁止使用任何推拿和正骨手法。4．針灸療法：包括針法與灸法。針法就是用精制的金屬針刺入人體的一定部位中，用適當(dāng)?shù)氖址ㄟM(jìn)行刺激，而灸法則是用艾條或艾炷點(diǎn)燃后熏烤穴位進(jìn)行刺激，通過刺激來達(dá)到調(diào)整人體經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的功能，防治疾病的目的。二）．康復(fù)治療1．物理因子治療物理因子治療的主要作用是擴(kuò)張血管、改善局部血液循環(huán)，解除肌肉和血管的痙攣，消除神經(jīng)根、脊髓及其周圍軟組織的炎癥、水腫，減輕粘連，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)和肌肉功能恢復(fù)。常用治療方法：（1）直流電離子導(dǎo)入療法常用用各種西藥（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化鉀、奴佛卡因等）或中藥（烏頭、威靈仙、紅花等）置于頸背，按藥物性能接陽極或陰極，與另一電極對(duì)置或斜對(duì)置，每次通電20分鐘，適用于各型頸椎病。（2）低頻調(diào)制的中頻電療法一般用2000Hz-8000Hz的中頻電為載頻，用1-500Hz的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低頻電為調(diào)制波，以不同的方式進(jìn)行調(diào)制并編成不同的處方。使用時(shí)按不同病情選擇處方，電極放置方法同直流電，每次治療一般20-30分鐘，適用于各型頸椎病。（3）超短波療法用波長(zhǎng)7m左右的超短波進(jìn)行治療。一般用中號(hào)電極板兩塊，分別置于頸后與患肢前臂伸側(cè)，或頸后單極放置。急性期無熱量，每日一次，每次12至15分鐘，慢性期用微熱量，每次15－20分鐘。10－15次為—療程。適用于神經(jīng)根型（急性期）和脊髓型（脊髓水腫期）。（4）超聲波療法頻率800kHz或1000kHz的超聲波治療機(jī)，聲頭與頸部皮膚密切接觸，沿椎間隙與椎旁移動(dòng)，強(qiáng)度用08～1W/cm2，可用氫化可的松霜做接觸劑，每日一次，每次8min，15-20次一療程。用于治療脊髓型頸椎病。超聲頻率同上，聲頭沿頸兩側(cè)與兩崗上窩移動(dòng)，強(qiáng)度08～1.5W/cm2，每次8—12min，余同上，用于治療神經(jīng)根型頸椎病。（5）超聲電導(dǎo)靶向透皮給藥治療采用超聲電導(dǎo)儀及超聲電導(dǎo)凝膠貼片，透入藥物選擇2%利多卡因注射液。將貼片先固定在儀器的治療發(fā)射頭內(nèi)，取配制好的利多卡因注射液1ml分別加入到兩個(gè)耦合凝膠片上，再將貼片連同治療發(fā)射頭一起固定到患者頸前。治療參數(shù)選擇電導(dǎo)強(qiáng)度6,超聲強(qiáng)度4,頻率3,治療時(shí)間30分鐘，每天一次，10天為一療程。用于治療椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病。（6）高電位療法使用高電位治療儀，患者坐于板狀電極或治療座椅上，腳踏絕緣墊，每次治療30-50分鐘。可同時(shí)用滾動(dòng)電極在頸后領(lǐng)區(qū)或患區(qū)滾動(dòng)5-8分鐘，每日一次，每12-15天為一療程，可用于各型頸椎病，其中以交感神經(jīng)型頸椎病效果為佳。（7）光療紫外線療法：頸后上平發(fā)際下至第二胸椎，紅斑量(3～4生物量)，隔日一次，3次一療程，配合超短波治療神經(jīng)根型急性期。紅外線療法：各種紅外線儀器均可，頸后照射．20～30min/次。用于軟組織型頸椎病，或配合頸椎牽引治療(頸牽前先做紅外線治療)。（8）其它療法：如磁療、電興奮療法、音頻電療、干擾電療、蠟療、激光照射等治療也是頸椎病物理治療經(jīng)常選用的方法，選擇得當(dāng)均能取得一定效果。2．牽引治療頸椎牽引是治療頸椎病常用且有效的方法。頸椎牽引有助于解除頸部肌肉痙攣，使肌肉放松，緩解疼痛；松解軟組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶；改善或恢復(fù)頸椎的正常生理彎曲；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫；拉大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力。調(diào)整小關(guān)節(jié)的微細(xì)異常改變，使關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯(cuò)位得到復(fù)位；頸椎牽引治療時(shí)必須掌握牽引力的方向（角度）、重量和牽引時(shí)間三大要素，才能取得牽引的最佳治療效果。（1）牽引方式：常用枕頜布帶牽引法，通常采用坐位牽引，但病情較重或不能坐位牽引時(shí)可用臥式牽引?？梢圆捎眠B續(xù)牽引，也可用間歇牽引或兩者相結(jié)合。（2）牽引角度：一般按病變部位而定，如病變主要在上頸段，牽引角度宜采用0-10°，如病變主要在下頸段（頸5-7），牽引角度應(yīng)稍前傾，可在15-30°之間，同時(shí)注意結(jié)合患者舒適來調(diào)整角度。（3）牽引重量：間歇牽引的重量可以其自身體重的10%-20%確定，持續(xù)牽引則應(yīng)適當(dāng)減輕。一般初始重量較輕，如6kg開始，以后逐漸增加。（4）牽引時(shí)間：牽引時(shí)間以連續(xù)牽引20分鐘，間歇牽引則20-30分鐘為宜，每天一次，10-15天為一療程。（5）注意事項(xiàng)：應(yīng)充分考慮個(gè)體差異，年老體弱者宜牽引重量輕些，牽引時(shí)間短些，年輕力壯則可牽重些長(zhǎng)些；牽引過程要注意觀察詢問患者的反應(yīng)，如有不適或癥狀加重者應(yīng)立即停止?fàn)恳?，查找原因并調(diào)整、更改治療方案。（6）牽引禁忌癥：牽引后有明顯不適或癥狀加重，經(jīng)調(diào)整牽引參數(shù)后仍無改善者；脊髓受壓明顯、節(jié)段不穩(wěn)嚴(yán)重者；年邁椎骨關(guān)節(jié)退行性變嚴(yán)重、椎管明顯狹窄、韌帶及關(guān)節(jié)囊鈣化骨化嚴(yán)重者。3．手法治療手法治療是頸椎病治療的重要手段之一，是根據(jù)頸椎骨關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)的原理為治療基礎(chǔ)，針對(duì)其病理改變，對(duì)脊椎及脊椎小關(guān)節(jié)進(jìn)行推動(dòng)、牽拉、旋轉(zhuǎn)等手法進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)治療，以調(diào)整脊椎的解剖及生物力學(xué)關(guān)系，同時(shí)對(duì)脊椎相關(guān)肌肉、軟組織進(jìn)行松解、理順，達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能、緩解痙攣、減輕疼痛的目的。常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中國(guó)傳統(tǒng)的按摩推拿手法，一般包括骨關(guān)節(jié)復(fù)位手法及軟組織按摩手法。西式手法在我國(guó)常用的有麥肯基（Mckenzie）方法、關(guān)節(jié)松動(dòng)手法（Maitland手法），脊椎矯正術(shù)（chiropractic）等。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是，頸椎病的手法治療必須由訓(xùn)練有素的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。手法治療宜根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)控制力度，盡量柔和，切忌暴力。難以除外椎管內(nèi)腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽，喉，頸，枕部有急性炎癥者、有明顯神經(jīng)官能癥者，以及診斷不明的情況下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。4．運(yùn)動(dòng)治療頸椎的運(yùn)動(dòng)治療是指采用合適的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)頸部等相關(guān)部位以至于全身進(jìn)行鍛煉。運(yùn)動(dòng)治療可增強(qiáng)頸肩背肌的肌力，使頸椎穩(wěn)定，改善椎間各關(guān)節(jié)功能，增加頸椎活動(dòng)范圍，減少神經(jīng)刺激，減輕肌肉痙攣，消除疼痛等不適，矯正頸椎排列異?；蚧?，糾正不良姿勢(shì)。長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)療法可促進(jìn)機(jī)體的適應(yīng)代償過程，從而達(dá)到鞏固療效，減少復(fù)發(fā)的目的。頸椎運(yùn)動(dòng)療法常用的方式有徒手操、棍操、啞鈴操等，有條件也可用機(jī)械訓(xùn)練。類型通常包括頸椎柔韌性練習(xí)、頸肌肌力訓(xùn)練、頸椎矯正訓(xùn)練等。此外，還有全身性的運(yùn)動(dòng)如跑步、游泳、球類等也是頸椎疾患常用的治療性運(yùn)動(dòng)方式。可以指導(dǎo)頸椎病患者采用“頸肩疾病運(yùn)動(dòng)處方”。運(yùn)動(dòng)療法適用于各型頸椎病癥狀緩解期及術(shù)后恢復(fù)期的患者。具體的方式方法因不同類型頸椎病及不同個(gè)體體質(zhì)而異，應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。5．矯形支具應(yīng)用頸椎的矯形支具主要用于固定和保護(hù)頸椎，矯正頸椎的異常力學(xué)關(guān)系，減輕頸部疼痛，防止頸椎過伸、過屈、過度轉(zhuǎn)動(dòng)，避免造成脊髓、神經(jīng)的進(jìn)一步受損，減輕脊髓水腫，減輕椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性反應(yīng)，有助于組織的修復(fù)和癥狀的緩解，配合其他治療方法同時(shí)進(jìn)行，可鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。最常用的有頸圍、頸托，可應(yīng)用于各型頸椎病急性期或癥狀嚴(yán)重的患者。頸托也多用于頸椎骨折、脫位，經(jīng)早期治療仍有椎間不穩(wěn)定或半脫位的患者。乘坐高速汽車等交通工具時(shí)，無論有還是沒有頸椎病，戴頸圍保護(hù)都很有必要。但應(yīng)避免不合理長(zhǎng)期使用，以免導(dǎo)致頸肌無力及頸椎活動(dòng)度不良。無論那一型頸椎病，其治療的基本原則是遵循先非手術(shù)治療，無效后再手術(shù)這一基本原則。這不僅是由于手術(shù)本身所帶來的痛苦和易引起損傷及并發(fā)癥，更為重要的是頸椎病本身，絕大多數(shù)可以通過非手術(shù)療法是其停止發(fā)展、好轉(zhuǎn)甚至痊愈。除非具有明確手術(shù)適應(yīng)癥的少數(shù)病例，一般均應(yīng)先從正規(guī)的非手術(shù)療法開始，并持續(xù)3～4周，一般均可顯效。對(duì)個(gè)別呈進(jìn)行性發(fā)展者（多為脊髓型頸椎病），則需當(dāng)機(jī)立斷，及早進(jìn)行手術(shù)。二）手術(shù)治療手術(shù)治療主要是解除由于椎間盤突出、骨贅形成或韌帶鈣化所致的對(duì)脊髓或血管的嚴(yán)重壓迫，以及重建頸椎的穩(wěn)定性。脊髓型頸椎病一旦確診，經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情日益加重者應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療；神經(jīng)根型頸椎病癥狀重、影響患者生活和工作、或者出現(xiàn)了肌肉運(yùn)動(dòng)障礙者；保守治療無效或療效不鞏固、反復(fù)發(fā)作的其他各型頸椎病，應(yīng)考慮行手術(shù)治療。必須嚴(yán)格掌握微創(chuàng)治療（髓核溶解、經(jīng)皮切吸、PLDD、射頻消融等）的適應(yīng)證。手術(shù)術(shù)式分頸前路和頸后路。1．前路手術(shù)：經(jīng)頸前入路切除病變的椎間盤和后骨刺并行椎體間植骨。其優(yōu)點(diǎn)是脊髓獲得直接減壓、植骨塊融合后頸椎獲得永久性穩(wěn)定。在植骨同時(shí)采用鈦質(zhì)鋼板內(nèi)固定，可以提高植骨融合率、維持頸椎生理曲度。前路椎間盤切除椎體間植骨融合手術(shù)適應(yīng)證：1-2個(gè)節(jié)段的椎間盤突出或骨贅?biāo)律窠?jīng)根或脊髓腹側(cè)受壓者；節(jié)段性不穩(wěn)定者。植骨材料可以采用自體髂骨、同種異體骨、人工骨如羥基磷灰石、磷酸鈣、硫酸鈣、珊瑚陶瓷等。椎間融合器（Cage）具有維持椎體間高度、增強(qiáng)局部穩(wěn)定性、提高融合率等作用，同時(shí)由于其低切跡的優(yōu)點(diǎn)，可以明顯減少術(shù)后咽部異物感和吞咽困難，專用的髂骨取骨裝置可以做到微創(chuàng)取骨。對(duì)于孤立型OPLL；局限性椎管狹窄等可以采用椎體次全切除術(shù)、椎體間大塊植骨、鈦板內(nèi)固定的方法。如果采用鈦籠內(nèi)填自體骨（切除的椎體）、鈦板內(nèi)固定則可以避免取骨。對(duì)于椎間關(guān)節(jié)退變較輕、椎間隙未出現(xiàn)明顯狹窄的患者可以在切除病變的椎間盤后進(jìn)行人工椎間盤置換術(shù)。2．后路手術(shù)：經(jīng)頸后入路將頸椎管擴(kuò)大，使脊髓獲得減壓。常用的術(shù)式是單開門和雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：脊髓型頸椎病伴發(fā)育性或多節(jié)段退變性椎管狹窄者；多節(jié)段OPLL；頸椎黃韌帶肥厚或骨化所致脊髓腹背受壓者。有節(jié)段性不穩(wěn)定者可以同時(shí)行側(cè)塊鈦板螺釘或經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。3．康復(fù)治療頸椎病“圍手術(shù)期”的康復(fù)治療，有利于鞏固手術(shù)療效，彌補(bǔ)手術(shù)之不足，以及緩解手術(shù)所帶來的局部和全身創(chuàng)傷，從而達(dá)到恢復(fù)患者心身健康的目的。圍手術(shù)期治療的基本方法既離不開有關(guān)頸椎病的康復(fù)醫(yī)療（如中藥、理療、體育療法、高壓氧等），又不能忽視一些新的病理因素，如手術(shù)給患者帶來的憂慮恐慌等精神負(fù)擔(dān)，又如手術(shù)的創(chuàng)傷以及術(shù)后體質(zhì)虛弱?！邦i椎病康復(fù)保健功”用于頸椎病的預(yù)防和輔助治療，可以有計(jì)劃推廣到社區(qū)，體現(xiàn)出康復(fù)預(yù)防的學(xué)術(shù)思想。4．療效評(píng)定日本骨科學(xué)會(huì)制定了對(duì)頸脊髓病患者的脊髓功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱17分法）（表一），并已經(jīng)為國(guó)際學(xué)者所接受。根據(jù)我國(guó)國(guó)情也制定了適合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱40分法）（表二），并已經(jīng)在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用。第六部分 頸椎病的預(yù)防隨著年齡的增長(zhǎng)，頸椎椎間盤發(fā)生退行性變，幾乎是不可避免的。但是如果在生活和工作中注意避免促進(jìn)椎間盤退行性變的一些因素，則有助于防止頸椎退行性變的發(fā)生與發(fā)展。一．正確認(rèn)識(shí)頸椎病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。頸椎病病程比較長(zhǎng)，椎間盤的退變、骨刺的生長(zhǎng)、韌帶鈣化等與年齡增長(zhǎng)、機(jī)體老化有關(guān)。病情常有反復(fù)，發(fā)作時(shí)癥狀可能比較重，影響日常生活和休息。因此，一方面要消除恐懼悲觀心理，另一方面要防止得過且過的心態(tài)，放棄積極治療。二．關(guān)于休息：頸椎病急性發(fā)作期或初次發(fā)作的病人，要適當(dāng)注意休息，病情嚴(yán)重者更要臥床休息2-3周。從頸椎病的預(yù)防角度說，應(yīng)該選擇有利于病情穩(wěn)定，有利于保持脊柱平衡的床鋪為佳。枕頭的位置、形狀與選料要有所選擇，也需要一個(gè)良好的睡眠體位，做到既要維持整個(gè)脊柱的生理曲度，又應(yīng)使患者感到舒適，達(dá)到使全身肌肉松弛，調(diào)整關(guān)節(jié)生理狀態(tài)的作用。三．關(guān)于保健：1．醫(yī)療體育保健操的鍛煉：無任何頸椎病的癥狀者，可以每日早、晚各數(shù)次進(jìn)行緩慢屈、伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)頸部的運(yùn)動(dòng)。加強(qiáng)頸背肌肉等長(zhǎng)抗阻收縮鍛煉。頸椎病人戒煙或減少吸煙對(duì)其緩解癥狀，逐步康復(fù)，意義重大。避免過度勞累而致咽喉部的反復(fù)感染炎癥，避免過度負(fù)重和人體震動(dòng)進(jìn)而減少對(duì)椎間盤的沖擊。2．避免長(zhǎng)期低頭姿勢(shì)：要避免長(zhǎng)時(shí)間低頭工作，銀行與財(cái)會(huì)專業(yè)人士、辦公室伏案工作、電腦操作等人員，這種體位使頸部肌肉、韌帶長(zhǎng)時(shí)間受到牽拉而勞損，促使頸椎椎間盤發(fā)生退變。工作1小時(shí)左右后改變一下體位。改變不良的工作和生活習(xí)慣，如臥在床上閱讀、看電視等。3．頸部放置在生理狀態(tài)下休息：一般成年人頸部墊高約10公分較好，高枕使頸部處于屈曲狀態(tài)，其結(jié)果與低頭姿勢(shì)相同。側(cè)臥時(shí)，枕頭要加高至頭部不出現(xiàn)側(cè)屈的高度。4．避免頸部外傷：乘車外出應(yīng)系好安全帶并避免在車上睡覺，以免急剎車時(shí)因頸部肌肉松弛而損傷頸椎。出現(xiàn)頸肩臂痛時(shí)，在明確診斷并除外頸椎管狹窄后，可行輕柔按摩，避免過重的旋轉(zhuǎn)手法，以免損傷椎間盤。5．避免風(fēng)寒、潮濕：夏天注意避免風(fēng)扇、空調(diào)直接吹向頸部，出汗后不要直接吹冷風(fēng)，或用冷水沖洗頭頸部，或在涼枕上睡覺。6．重視青少年頸椎健康：隨著青少年學(xué)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)壓力的加劇，長(zhǎng)時(shí)間的看書學(xué)習(xí)對(duì)廣大青少年的頸椎健康造成了極大危害，從而出現(xiàn)頸椎病發(fā)病低齡化的趨勢(shì)。建議在中小學(xué)乃至大學(xué)中，大力宣傳有關(guān)頸椎的保健知識(shí)，教育學(xué)生們樹立頸椎的保健意識(shí)，重視頸椎健康，樹立科學(xué)學(xué)習(xí)、健康學(xué)習(xí)的理念，從源頭上堵截頸椎病。.頸椎病患者脊髓功能狀態(tài)評(píng)定（17分法）I. 上肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）自己不能持筷或勺進(jìn)餐（0分）能持勺，但是不能持筷（1分）雖然手不靈活，但是能持筷（2分）能持筷及做一般家務(wù)勞動(dòng)，但手笨（3分）正常（4分）II.下肢運(yùn)動(dòng)功能（4分）不能行走（0分）即使在平地行走也需用支持物（1分）在平地行走可不用支持物，但上樓時(shí)需用（2分）平地或上樓行走不用支持物，但下肢不靈活（3分）正常（4分）III.感覺（6分）明顯感覺障礙（0分）有輕度感覺障礙（1分）正常（2分）VI.膀胱功能（3分）尿潴留（0分）高度排尿困難，尿費(fèi)力，尿失禁或淋漓（1分）輕度排尿困難，尿頻，尿潴留（2分）正常（3分）二.頸椎病患者脊髓功能狀態(tài)評(píng)定（40分法）I. 上肢功能（左右分查，共16分）無使用功能（0分）勉強(qiáng)握食品進(jìn)餐，不能系扣寫字（2分）能持勺子進(jìn)餐，勉強(qiáng)系扣，寫字扭曲（4分）能持筷子進(jìn)餐，能系扣，但不靈活（6分）基本正常（8分）II.下肢功能（左右不分，共12分）不能端坐，站立（0分）能端坐，但不能站立（2分）能站立，但不能行走（4分）扶雙拐或需人費(fèi)力攙扶勉強(qiáng)行走（6分）扶單拐或扶梯上下樓行走（8分）能獨(dú)立行走，跛行步態(tài)（10分）基本正常（12分）III.括約肌功能（共6分）尿潴留，或大小便失禁（0分）大小便困難或其它障礙（3分）基本正常（6分）VI.四肢感覺（上下肢分查，共4分）麻、痛、緊、沉或痛覺減退（0分）基本正常（2分）V.束帶感覺（軀干部，共2分）有緊束感覺（0分）基本正常（2分）