神經(jīng)內(nèi)科

1.自身免疫性腦炎人體免疫系統(tǒng)常常會(huì)產(chǎn)生自身抗體，自身抗體是具有毒性的。當(dāng)自身抗體損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)神經(jīng)功能和精神障礙時(shí)，稱為自身免疫性腦炎。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種具有神經(jīng)毒性并可引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷的抗體，如抗NMDA、抗Hu、Ma2、CV2(CRMP5)、AMPA受體1、AMPA受體2、GABAB受體、LGI1及Caspr2抗體等。以抗NMDA受體抗體腦炎為例來(lái)進(jìn)一步說(shuō)明什么是自身免疫性腦炎。NMDA受體（N-methyl-D-asparticacidreceptor）的中文名是N-甲基-D-天冬氨酸受體，廣泛分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中,如大腦、脊髓。NMDA受體是一種離子型谷氨酸受體，具有獨(dú)特的雙重門控通道(doublygatedchannel)功能，它既受膜電位控制也受其它神經(jīng)遞質(zhì)控制。NMDA受體被激活后，主要對(duì)Ca2+有通透性，介導(dǎo)持續(xù)、緩慢的去極化過(guò)程。NMDA受體不僅在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮著重要的生理作用（如調(diào)節(jié)神經(jīng)元的存活，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的樹突、軸突結(jié)構(gòu)發(fā)育以及參與突觸可塑性的形成等），而且對(duì)神經(jīng)元回路的形成亦起著關(guān)鍵作用，參與學(xué)習(xí)、記憶、以及精神活動(dòng)的調(diào)節(jié)。當(dāng)人體處在病理狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生較多針對(duì)NMDA受體的毒性抗體，這時(shí)分布于神經(jīng)細(xì)胞的NMDA受體結(jié)構(gòu)首當(dāng)其沖受到損害，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)“篩孔”樣地彌漫性破壞，由此誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)電生理紊亂、神經(jīng)細(xì)胞水腫等一系列病理變化。早期輕癥時(shí)表現(xiàn)為精神異常，此時(shí)很難將自身免疫性腦炎和分裂癥或是情感障礙區(qū)分開；隨著病情的加重，患者表現(xiàn)出智力下降、難以控制的癲癇發(fā)作、植物神經(jīng)功能障礙（多汗、失眠），嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)持續(xù)昏迷、呼吸異常。在病理上，抗NMDA受體抗體腦炎表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)，并在血管周圍形成袖套樣結(jié)構(gòu)。由于在病理表現(xiàn)、臨床癥狀和生化檢查等方面自身免疫性腦炎與病毒性腦炎的相似性，使得二者長(zhǎng)期以來(lái)不能被有效區(qū)分，直至2007年法國(guó)科學(xué)家DalmauJ發(fā)現(xiàn)了抗NMDA受體抗體后，醫(yī)學(xué)界才開始深入研究自身免疫性腦炎的疾病規(guī)律。2.抗NMDA受體腦炎2007年。Dalmau等在此類患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了抗海馬和前額葉神經(jīng)細(xì)胞膜的抗N-甲基-M-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA)抗體，并提出了抗NMDA受體腩炎的診斷。迄今為止（2010年），國(guó)外共報(bào)道抗NMDA受體腦炎100余例，而國(guó)內(nèi)僅有1例卵巢畸胎瘤相關(guān)性腦炎報(bào)道，其臨床表現(xiàn)及病程經(jīng)過(guò)與抗NMDA受體腦炎相似，但未行抗NMDA受體抗體檢測(cè)。臨床表現(xiàn)：抗NMI)A受體腦炎以年輕女性多見(jiàn)(約91％)，但呵見(jiàn)于任何年齡段，目前所有已知病例中最小者4歲、最長(zhǎng)者76歲，中位年齡為23歲?；颊咧屑s59％伴有腫瘤，其中大部分為成熟型卵巢畸胎瘤，少數(shù)為縱隔畸胎瘤、睪丸畸胎瘤。甚至小細(xì)胞肺癌或神經(jīng)母細(xì)胞瘤。多數(shù)病例在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)3周至4個(gè)月后發(fā)現(xiàn)腫瘤，無(wú)腫瘤者也可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。本病的臨床表現(xiàn)具有一定特征性。多數(shù)患者有的驅(qū)癥狀如發(fā)熱、頭痛、咳嗽、乏力等類似病毒感染癥狀。病初即可表現(xiàn)為明顯的精神異常，包括焦慮、激惹、怪異行為、妄想或偏執(zhí)、幻視或幻聽(tīng)等，某些患者可出現(xiàn)短時(shí)記憶喪失。多數(shù)患者發(fā)病3周內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作(76％)、意識(shí)水平降低(88％)。癇性發(fā)作可表現(xiàn)為任何類型，其中以全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作最常見(jiàn)，其次為復(fù)雜部分性發(fā)作。病情進(jìn)展至類似緊張型精神分裂階段時(shí)，激惹與無(wú)動(dòng)(akinesis)癥狀交替出現(xiàn)，對(duì)刺激反應(yīng)減弱或反常，一些患者表現(xiàn)為喃喃自語(yǔ)，或有模仿語(yǔ)言。在此階段，多數(shù)患者可出現(xiàn)中樞性通氣不足(常常需要機(jī)械通氣輔助呼吸)、運(yùn)動(dòng)障礙以及自主神經(jīng)功能紊亂；運(yùn)動(dòng)障礙最常見(jiàn)者為口面不自主運(yùn)動(dòng)，患者可能做怪相，強(qiáng)制性的下頜張開閉合(可導(dǎo)致口唇、舌或牙齒自傷)，還可出現(xiàn)手足徐動(dòng)、肌陣攣和肌顫、失張力以及腹壁節(jié)律性收縮等；自主神經(jīng)功能紊亂包括心律失常、各種心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩、瞳孔散大、呼吸急促、出汗、血壓升高或降低等。經(jīng)歷此階段后大多數(shù)患者逐漸康復(fù)(75％)，少數(shù)遺留嚴(yán)重殘疾或死亡。有學(xué)者將該病的病程分為5個(gè)階段，包括前驅(qū)期、精神癥狀期、無(wú)反應(yīng)期、運(yùn)動(dòng)過(guò)度期和逐漸恢復(fù)期，但各階段并沒(méi)有明顯的界限。診斷：于抗NMDA受體腦炎目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前傾向認(rèn)為，對(duì)于年輕女性患者，臨床出現(xiàn)不明原因的精神癥狀伴癇性發(fā)作、記憶喪失、意識(shí)水平降低、運(yùn)動(dòng)障礙甚至出現(xiàn)中樞性通氣不足，特別是伴有卵巢畸胎瘤者，腦脊液和/或血清抗NMDA受體抗體陽(yáng)性即可診斷。治療：抗NMDA受體腦炎的治療包括腫瘤切除和免疫治療在內(nèi)的聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)腫瘤并盡早切除是治療該病的關(guān)鍵。Dalmau等總結(jié)了100例抗NMDA受體腦炎病例，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者盡早切除腫瘤對(duì)最終獲得康復(fù)或癥狀改善很重要。Seki等認(rèn)為早期腫瘤切除是促進(jìn)該病患者完全康復(fù)的重要措施，與未行腫瘤切除的患者相比盡早手術(shù)能夠縮短通氣不足和運(yùn)動(dòng)障礙的持續(xù)時(shí)間?？筃MDA受體腦炎的免疫治療包括激素、血漿置換、免疫球蛋白治療等。Iizuka等的研究發(fā)現(xiàn)僅給予免疫治療也可能使患者病情恢復(fù)。但其接受重癥監(jiān)護(hù)和通氣支持的時(shí)間(6～9個(gè)月)顯著長(zhǎng)于接受腫瘤切除聯(lián)合免疫治療的患者(平均12周)。Ishiura等對(duì)一例未發(fā)現(xiàn)腫瘤的抗NMDA受體腦炎患者在激素和免疫球蛋白聯(lián)合治療基礎(chǔ)上加用利妥昔單抗，使患者精神癥狀逐步改善并最終完全康復(fù)。故提出對(duì)未檢測(cè)到腫瘤或其他免疫治療效果欠佳的患者可考慮使用利妥昔單抗治療。預(yù)后：盡管抗NMDA受體腦炎一般癥狀很嚴(yán)重，但較其他類型副腫瘤性腦炎預(yù)后為好。Dalmau等研究表明大多數(shù)患者(約75％)完全康復(fù)或僅遺留輕微殘障，少數(shù)可出現(xiàn)嚴(yán)重殘障，甚至死亡，伴有腫瘤并且在神經(jīng)疾病出現(xiàn)的最初4個(gè)月內(nèi)切除腫瘤者預(yù)后較好。遺留輕微殘障或最終基本康復(fù)的患者，約85％存在額葉功能失調(diào)的表現(xiàn)，包括注意力渙散、計(jì)劃性降低、沖動(dòng)和行為失控；約27％有明顯的睡眠障礙，如睡眠過(guò)度和睡眠顛倒。約15％的抗NMDA受體腦炎患者可能發(fā)生1---3次腦炎復(fù)發(fā)，于疾病早期進(jìn)行腫瘤切除的患者復(fù)發(fā)率比腫瘤切除較晚或無(wú)腫瘤者少見(jiàn)。

現(xiàn)在的高血壓一般都是通過(guò)選擇降壓藥物來(lái)治療，高血壓藥分類目前有六大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑(CCB)，血管緊張素抑制劑(ACEI)和血管緊張素二受體阻滯劑(ARB)，其他。 (1)利尿劑：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑。各種利尿劑的降壓療效相仿，降壓作用主要通過(guò)排納，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。降壓起效角平緩，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，作用持久，服藥2-3周后作用達(dá)到高峰。適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓，合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強(qiáng)降壓效果。利尿劑的主要不利作用是低血鉀征和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量，不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多。痛風(fēng)患者禁用，腎功能不全者禁用。 (2)β受體阻滯劑：常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。降壓作用可能通過(guò)抑制中樞和周圍的RAAS。降壓起效較迅速、強(qiáng)力。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心律較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對(duì)老年人高血壓療效相對(duì)較差。β阻滯劑治療的主要障礙時(shí)心動(dòng)過(guò)緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，較高劑量被他5阻滯劑治療時(shí)突然停藥可導(dǎo)致撤藥綜合癥。雖然糖尿病不是使用β1阻滯劑的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長(zhǎng)降糖治療過(guò)程中的低血糖證，使用時(shí)要注意。不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過(guò)緩、乏力、四肢發(fā)冷。β受體阻滯劑對(duì)心肌收縮力、方式傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制作用，并可增加氣道阻力。急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病患者禁用。 (3)鈣通道阻滯劑：又稱鈣拮抗劑，主要有硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓、根據(jù)藥物作用持續(xù)時(shí)間，鈣通道阻滯劑又可分為短效和長(zhǎng)效。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有禁忌證。相對(duì)于其它降壓藥的優(yōu)勢(shì)是老年患者有較好的降壓療效，高鈉攝入不影響降壓療效；在嗜酒的患者也有顯著的降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長(zhǎng)期治療還有抗動(dòng)脈粥樣應(yīng)還作用。主要缺點(diǎn)是開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能底下或心臟傳導(dǎo)阻滯者患者中應(yīng)用。 (4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、西拉普利。降壓起效緩慢、逐漸增強(qiáng)。ACE抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)時(shí)刺激性干咳和血管性水腫。高鉀血癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。 (5)血管緊張素二受體抑制劑：常用的有氯沙坦，降壓作用起效緩慢，但持久而穩(wěn)定。最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。雖然在治療對(duì)象與禁忌證與ACEI相同，但ARB有自身治療特點(diǎn)，與ACEI并列為目前推薦的常用五大類降壓藥中的一類。大約有90%左右的高血壓屬于原發(fā)性高血壓，無(wú)明確病因，可能與遺傳及生活方式等多種因素相關(guān)，需要終生口服降壓藥物以維持血壓在正常范圍以防止出現(xiàn)心腦腎等器官損害。還有將近10%的高血壓有確切的病因，稱為繼發(fā)性高血壓，如病因解決，血壓可以恢復(fù)正常，不需再服用降壓藥物。其常見(jiàn)病因如下：腎上腺疾?。喝缭l(fā)性及繼發(fā)性醛固酮增多癥、庫(kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等；腎血管疾病：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或閉塞；腎臟疾病：各種病因所致急慢性腎衰竭。尤其腎上腺、腎血管疾病早期確定病因并治療可使血壓恢復(fù)正常。如果您沒(méi)有高血壓家族史，發(fā)現(xiàn)血壓升高后不要急于服藥控制。建議前往醫(yī)院內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科就診尋找有無(wú)繼發(fā)性高血壓可能。一旦明確診斷再確定治療方案。

一發(fā)病3小時(shí)的急性腦梗死患者，左側(cè)肢體完全癱瘓 術(shù)前造影示：右側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞 急診行動(dòng)脈介入溶栓術(shù)后，閉塞動(dòng)脈完全溶通，血流恢復(fù)。術(shù)后4小時(shí)完全癱瘓肢體開始恢復(fù)活動(dòng)，次日肢體肌力基本恢復(fù)正常。