婦科

許多妊娠婦女由于并發(fā)某些疾病尤其是外科急腹癥時需要緊急處理，在診治過程中常涉及一些影像學的檢查，包括超聲、X線影像學檢查和計算機斷層掃描（computed tomography, CT）以及磁共振成像（magneticresonance imaging, MRI）。通常醫(yī)務人員、患者及家屬會十分關注或擔憂這些物理輻射對胎兒的安全性。因此，有必要對孕期影像學檢查建立一套標準有效的認知體系，幫助醫(yī)患雙方正確認識孕期影像學檢查的真正風險以及對臨床診斷處理可能提供的益處，這對孕期合理應用影像學檢查至關重要。 一、超聲檢查 過去30年來，超聲已成為產(chǎn)科的必需工具。超聲波是一種能量形式，研究表明，超聲波可對動物胎兒的神經(jīng)、免疫、血液、發(fā)育和遺傳產(chǎn)生不利影響。2009年Torloni等對人類妊娠期超聲波暴露后的胎兒生長發(fā)育進行了41項研究的薈萃分析，結果顯示妊娠期超聲暴露與母親或圍產(chǎn)兒不良結局、兒童殘疾或神經(jīng)發(fā)育異常、兒童惡性腫瘤、兒童智力異常或精神疾病發(fā)病之間并無關聯(lián)性?，F(xiàn)有證據(jù)表明孕期超聲診斷是安全的(B級證據(jù))。 二、放射性影像學檢查 某些婦女在尚未確診懷孕前因某些原因，如體檢等，已經(jīng)接受了X線檢查，而另一些則是由于孕期并發(fā)癥，如疑似甲型H1N1流感病毒感染或外科急腹癥等，需要進行放射學檢查以決定臨床處理方式。此時，需要有客觀的科學證據(jù)來分析這些檢查的必要性及其利弊。 （一）輻射對胎兒生長發(fā)育的影響 大部分關于輻射導致人類胚胎損傷的資料來自對日本廣島、長崎原子彈爆炸后幸存者的子代的研究，這組人群在宮內即暴露于大劑量的輻射中，由此帶來的影響主要分為四類：自然流產(chǎn)、致畸、致癌以及誘發(fā)突變。但醫(yī)學輻射檢查的機體吸收劑量極低，進行各種放射性影像學檢查時胎兒的估計平均吸收劑量見表1。所以，分析孕期輻射對胎兒影響時需結合暴露時機和吸收劑量。機體對X線輻射的吸收劑量以拉德（rad）為計量單位(1 rad=0.01 Gy)。 1.自然流產(chǎn)：胚齡（受精后）不足2周的胚胎在接受10 rad的輻射劑量后，可能有囊胚植入失敗的風險；但如果胚胎存活下來，則這種風險不會再增加。 2.畸形：大劑量X射線引起的胎兒畸形主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，尤其是小頭畸形和精神發(fā)育遲緩。二戰(zhàn)期間日本原子彈爆炸后的許多幸存者其子代在宮內暴露于10~150 rad的吸收劑量后發(fā)生小頭畸形。當然，這種劑量遠遠超過了普通放射性檢查時的輻射吸收量，但仍提示X射線對胎兒有潛在損害。 停經(jīng)4~22周之間的胎兒最容易受到電離輻射影響而發(fā)生畸形（小頭、小眼球、智力遲鈍、發(fā)育遲緩以及行為缺陷等），這種致畸效應完全不同于胚齡2周前的胚胎和20周后的胎兒。如果輻射后的吸收劑量不超過致畸閾值，則胎兒發(fā)生畸形的風險并未顯著增高(B級證據(jù))?？僧a(chǎn)生致畸效應的最低吸收劑量尚不十分清楚，估計為5~15 rad。因此受精后2~20周非必需的放射學檢查應慎重或延期進行。 3.癌變：胎兒在宮內接受輻射后，無論劑量大小，都有一定的致癌風險。1956年報告了第1例宮內輻射后誘發(fā)的兒童惡性腫瘤，但這種相關性直到20世紀60年代早期才得到廣泛認同。一般認為兒童致死性惡性腫瘤的背景風險（background risk）（即普通人群）的發(fā)生率為5/10 000，而宮內暴露于5 rad輻射劑量后，發(fā)生兒童惡性腫瘤的相對危險度為2。牛津大學的兒童癌癥研究表明，妊娠早、中、晚期暴露于射線的胎兒發(fā)生癌變的相對危險度分別為3.19，1.29和1.30,提示孕早期暴露后的致癌風險明顯高于孕中、晚期暴露者。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學院（American College ofObstetricians and Gynecologists, ACOG）在2004年的指南中未說明當患者咨詢孕期輻射致癌風險時，應向其提供哪些信息或風險估計，而僅僅是將事件描述為“非常小”，且不建議終止妊娠。 （二）妊娠期碘增強劑的使用動物體內研究未顯示孕期使用含碘造影劑有致畸作用。研究證實在人類羊水胎兒造影檢查中，向羊膜腔內直接注入含碘的離子型造影劑可能引起新生兒甲狀腺功能減退，而靜脈注入非離子型造影劑則不會影響新生兒甲狀腺功能。美國放射學學會(American College of Radiology,ACR)指南指出，人類妊娠個體靜脈注入含碘造影劑是否有風險尚無確切結論，建議只有在絕對必要和取得患者知情同意后方可使用。 三、妊娠期MRI檢查美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration, FDA）的最新指南要求MRI儀器應標明胎兒MRI檢查 “尚未建立安全性評估”字樣。胎兒安全問題涉及致畸和聲學損害兩方面。 1.畸變：目前尚未見人類的相關研究資料顯示孕婦暴露低于3 tesla(德斯拉)的MRI磁場會對子代產(chǎn)生遠期影響。盡管已有動物研究表明孕鼠于妊娠第9天持續(xù)暴露于4 tesla磁場9 h后對胎兒發(fā)育無影響，仍有少數(shù)研究認為早孕期暴露于MRI檢查時的磁場中可能對動物胎兒有致畸效應，其可能的致畸機制包括磁共振梯度變化產(chǎn)生的熱效應和生物結構電磁場相互作用的非熱效應。盡管動物的研究結果并不一定適用于人類，但人類孕早期胎兒MRI檢查仍需慎重。1991年英國國立放射防護局的指南指出：妊娠早期不宜行MRI檢查。由于妊娠早期是自然流產(chǎn)的高發(fā)時段，若自然流產(chǎn)恰發(fā)生于MRI檢查后，則患者可能會誤認為是MRI所致。在臨床實踐中，妊娠早期行MRI檢查通常是由于孕婦本身的病理因素所需，而非胎兒產(chǎn)前診斷，因此只有當MRI檢查關乎到孕早期的臨床處理決策時，方可選擇MRI檢查。而2007年美國的放射安全指南提出“只要患者能接受MRI的利弊風險，MRI可以在孕期任何時候安全使用”。 2.聽覺損傷：盡管MRI掃描儀線圈可以產(chǎn)生高頻噪音，但臨床和實驗證據(jù)表明，孕婦接受MRI檢查后，胎兒聽力受損的風險可以忽略不計。 3.MRI檢查中造影增強劑的使用：動物實驗顯示大劑量和反復靜脈注射釓具有致畸作用。釓可通過胎盤，推測經(jīng)胎兒腎臟排出體外進入羊水。目前認為釓可誘導胎兒腎臟系統(tǒng)性纖維化，被FDA列為妊娠期C類用藥，僅限于“對胎兒的潛在利益大于潛在危險”的情況下。2007年美國放射安全指南建議：為安全使用MRI，應該避免在孕期靜脈注射釓，只有絕對必要時方考慮使用。此外，使用釓的利弊必須告知孕婦，并知情同意。 四、妊娠期影像學檢查的合理應用 1.可疑急性闌尾炎：妊娠期闌尾炎的臨床診斷有時非常困難，超聲、CT和MRI都可以用于可疑闌尾炎的影像學診斷。在一項包括42例妊娠期可疑闌尾炎的研究中，超聲診斷的敏感性可達100%，特異性96%，準確率98%。另有研究提示CT診斷妊娠期闌尾炎的準確率可達100%。目前認為超聲是首選檢查，如果超聲結果為陰性，應進一步行CT檢查。近年來，MRI因無放射性而成為一種較有價值的診斷手段。Pedrosa等對51例臨床可疑闌尾炎的孕婦行MRI檢查，顯示MRI診斷妊娠期急性闌尾炎的總體敏感性為100%，特異性為93.6%。 2.疑似甲型H1N1流感：孕婦是甲型H1N1流感病毒攻擊的高危人群，病死率高于普通人群。該病毒主要累及肺臟，恰當應用影像學檢查手段對早期識別重癥/危重癥十分重要。Mollura等研究顯示，致命性H1N1流感病毒感染的胸部X線攝片和CT掃描有特異表現(xiàn)：X線攝片可顯示肺臟周圍片狀陰影，CT則顯示肺臟周圍毛玻璃樣渾濁陰影，這些影像學檢查均提示存在支氣管周圍損傷。即使鼻咽拭子H1N1病毒的快速抗原檢測為陰性，這些影像學表現(xiàn)仍然提示H1N1病毒感染。因此目前廣大學者認為CT是普通人群或孕婦疑似以及確認病例的首選胸部檢查項目。 3.可疑腎絞痛：妊娠合并梗阻性尿路結石的發(fā)生率約1/3300，超聲可檢出60%的尿路結石，為首選檢查。如果超聲結果陰性，應考慮其他影像學檢查，如非增強的螺旋CT或靜脈腎盂造影。 4.創(chuàng)傷：多數(shù)情況下，胎心監(jiān)護和超聲足以對妊娠期創(chuàng)傷的病情進行評估，但當臨床或超聲提示內臟損傷并腹腔內出血時，應進行CT檢查。對于外傷后生命體征不穩(wěn)定者，MRI檢查費時，故不適于緊急危重的情況。 5.可疑肺栓塞：妊娠相關的肺栓塞多發(fā)生在子前期、剖宮產(chǎn)和多胎妊娠的產(chǎn)后患者。在各個孕期，胎兒從CT肺動脈造影暴露的X射線吸收劑量遠遠低于通氣灌注顯像的劑量，因而是孕期可疑肺栓塞首選的影像技術。 五、妊娠期影像學檢查的共識 表2列舉了當前國際主流學術機構對孕期影像學檢查的共識性意見，目前認為胎兒能夠接受的最大累積吸收安全劑量不應超過5 rad。 六、妊娠期影像學檢查的醫(yī)患交流 1.安全性咨詢：孕婦進行放射性檢查時，最關注的問題是“對我的孩子安全嗎？”?；卮疬@個問題時，臨床醫(yī)生必須慎重選擇語言，幫助孕婦理解，真正的風險其實是很小的，但同時也應讓其意識到，即使風險再小，也是有所增加的。例如，普通人群中自然流產(chǎn)、畸形、精神發(fā)育遲緩和兒童惡性腫瘤的總危險度約為286/1000，如果胎兒接受了0.50 rad的輻射量，其不良影響僅僅在背景風險基礎上增加0.17/1000，即每6000個接受輻射的胎兒中才會出現(xiàn)一個因輻射誘發(fā)的不良結局。然而，如果將這些數(shù)據(jù)羅列給患者，孕婦聽進去的詞匯可能只有“危險”、“流產(chǎn)”、“精神發(fā)育遲緩”和“兒童惡性腫瘤”等等，這就給醫(yī)生在患者咨詢中如何做到良好的溝通提出了挑戰(zhàn)。 “安全”一詞是相對的，但臨床醫(yī)生不必避諱使用。如果孕婦需要進行放射影像學檢查，ACR建議“醫(yī)務人員應該告訴患者X射線是相對安全的，并向患者明確告知X線檢查的必要性及益處，同時讓患者知曉單次檢查的吸收劑量遠遠低于5 rad的安全閾值”。 2.對背景風險的理解：臨床醫(yī)生幫助患者理解背景風險的存在是安全性咨詢必不可少的一部分，背景風險意為即使沒有任何誘因，出生缺陷也同樣會在普通孕婦人群中自然發(fā)生。目前在普通人群中胎兒畸形的自然發(fā)生率約為4%~6%，因此醫(yī)生永遠不能承諾胎兒不會發(fā)生任何出生缺陷。單次X線檢查后胎兒的吸收量不太可能對胎兒造成損傷，但如果攝片后出生的胎兒發(fā)生了異常，家長常常就把這種異常歸咎于放射性檢查，此時很難接受“胎兒畸形本身就存在背景風險”的觀點，從而可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。故醫(yī)生的咨詢內容必須完整、科學、并有邏輯性。還應客觀記錄于病歷中。 3.合理的提醒：孕期診斷性X線檢查一般認為是安全的，面對患者的焦慮，臨床醫(yī)生應當給予恰當提醒。良好的溝通可以增加醫(yī)患之間的相互信任，因此，擬定檢查指征、檢查手段以及可能帶來的后果都須記錄在案并獲得患者的充分知情同意。 4.終止妊娠的咨詢：Hammer-Jacobsen于1959年提出“丹麥規(guī)則（Danishrule）”，即如果胎兒吸收的射線劑量超過10 rad，建議終止妊娠。迄今沒有任何一項研究證明單次臨床放射性檢查的輻射劑量是終止妊娠的理由。在臨床實踐中，有些孕婦可能由于對輻射暴露心存誤解或擔心孩子會出現(xiàn)畸形而不恰當?shù)剡x擇終止妊娠。雖然低劑量的射線暴露可能會增加兒童白血病的發(fā)生幾率，但如果把終止妊娠作為預防白血病的手段，需要流產(chǎn)1999個暴露胎兒才能預防1例白血病的發(fā)生。因此，ACOG的指南中明確提出“孕期X射線暴露不是治療性流產(chǎn)的指征”。在為暴露于X射線的孕婦或無意中暴露于輻射且尚未確定是否懷孕的患者提供咨詢的過程中，產(chǎn)科醫(yī)師應以客觀科學的方式為患者提供射線吸收劑量對胎兒風險程度的客觀評估，從而幫助患者對是否繼續(xù)妊娠作出充分的知情選擇。 七、小結 妊娠婦女并發(fā)某些疾病可對母嬰造成嚴重的不良影響，這些不良影響已經(jīng)大大超出了低劑量放射性檢查所帶來的潛在風險。如果放射性檢查直接關系到患者進一步的診斷和治療，臨床醫(yī)生應當毫不猶豫地建議患者接受檢查。但是，應盡量避免在受精后2~20周進行非緊急的X線檢查，因為這是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最敏感的時期。在進行放射性檢查之前，醫(yī)務人員有責任給予患者正確客觀的咨詢，良好的溝通有助于減輕患者的焦慮并糾正認識誤區(qū)，減少醫(yī)患糾紛。超聲檢查在整個孕期被認為是安全的，應當作為妊娠期影像學檢查的首選方式。

產(chǎn)前胎兒監(jiān)護可預防胎死宮內，主要監(jiān)測手段是胎心監(jiān)護，同時參考適時超聲和臍動脈多普勒流速評估胎兒宮內狀況。臨床上產(chǎn)前胎兒監(jiān)護技術包括胎動、宮縮應激試驗、無應激試驗、生物物理評分以及臍動脈多普勒流速。母胎運動評估胎動減少預示著胎死宮內的發(fā)生，部分病例出現(xiàn)在胎動減少后的幾天內。這一征象提示母親自數(shù)胎動（胎兒踢腿的次數(shù)）可作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)護的一種手段。雖然多種計數(shù)胎動的方案應用于臨床，但是尚未確定理想的胎動計數(shù)和胎動間隔。一種監(jiān)測方法是孕婦左側臥位計數(shù)準確的胎動數(shù)，2小時內準確計數(shù)的胎動數(shù)達到10次即為滿意的胎動。一但連續(xù)監(jiān)測到10次胎動就停止計數(shù)，連續(xù)10次胎動的平均間隔是20.9（±18.1）分鐘；另一種監(jiān)測方法是一周3次，每次計數(shù)1小時胎動，如果胎動次數(shù)等于或超過孕婦既往的胎動計數(shù)基數(shù)認為是可靠的。因此，無論采用何種胎動計數(shù)方法，如果無法確定準確的胎動數(shù)，建議進一步胎兒評估。宮縮應激試驗CSTCST是宮縮情況下胎心率變化，理論基礎是宮縮會引起胎兒短暫的缺氧。滿意的子宮收縮模式是10分鐘至少3次宮縮，每次宮縮持續(xù)40秒。如果孕婦有滿意的自主宮縮，無需誘導宮縮，如果宮縮頻率10分鐘小于3次，或持續(xù)時間短于40秒，可通過刺激乳頭或靜脈縮宮素誘導宮縮。CST的結果分類如下：陰性：無晚期減速或明顯的變異減速；陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率10分鐘小于3次）；高度可疑陽性：間斷出現(xiàn)的晚期減速或明顯的變異減速；可疑陽性：每2分鐘或更頻繁的宮縮期間出現(xiàn)胎心減速，或每次胎心減速持續(xù)90秒以上；不滿意的CST：10分鐘小于3次宮縮或不明確的宮縮。孕37周前行CST是監(jiān)測胎心反應的安全有效的方法，CST的禁忌癥同時也是陰道分娩的禁忌癥。無應激試驗 NSTNST的理論基礎是在沒有酸中毒或神經(jīng)受壓的情況下胎心率隨胎動加速。胎心率變化是胎兒正常自主活動的良好征象。反應性消失大多數(shù)情況下與胎兒睡眠周期相關，但是也可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，如胎兒酸中毒引起。無應激試驗分為反應型和無反應型：反應型NST或正常NST的常用定義是：20分鐘內出現(xiàn)2次或2次以上胎心加速。無反應型NST是指超過40分鐘沒有滿意的胎心加速。孕32周后行NST有更好的預測價值。NST可能有50%的幾率出現(xiàn)變異減速，如果變異減速不是反復出現(xiàn)且持續(xù)時間短于30秒，則不會出現(xiàn)胎兒并發(fā)癥或無需產(chǎn)科干預。反復出現(xiàn)的變異減速（20分鐘出現(xiàn)3次）即使是輕度，也會增加剖宮產(chǎn)術終止妊娠的風險。NST中減速持續(xù)1分鐘以上，剖宮產(chǎn)術及胎死宮內的風險顯著增加。這種情況下，綜合考慮潛在的利弊風險決定終止妊娠。生物物理評分 BPP胎兒生物物理評分：無應激試驗聯(lián)合適時超聲檢查的四項觀察指標，共有5部分。包括無應激試驗NST、胎兒呼吸運動、胎兒運動、胎兒張力和羊水深度。每一項評分2分或0分，8分或10分為正常，6分是可疑，4分以下異常。無論總分多少，羊水過少（羊水最深直徑小于2 cm）應該進一步評估。雖然羊水過少可依據(jù)羊水最深直徑小于2 cm或羊水指數(shù)小于5 cm，但是RCT的數(shù)據(jù)支持以羊水最深直徑小于2 cm診斷羊水過少。臍動脈血流多普勒流速臍動脈血流多普勒流速作為一種無創(chuàng)檢查技術用于胎兒生長受限的產(chǎn)前監(jiān)護，因為正常發(fā)育的胎兒與生長受限胎兒的臍動脈血流速度波形不同。正常發(fā)育胎兒的臍動脈以舒張期高速血流為特征，而生長受限胎兒的臍動脈舒張期血流速度減低。部分嚴重的胎兒生長受限者臍動脈舒張期血流消失甚至逆流。這種情況下，圍產(chǎn)期死亡率顯著增加。臨床思考及處理如何保證正常產(chǎn)前胎兒監(jiān)護結果的可靠性多數(shù)情況下，正常的胎兒監(jiān)護結果高度可信，假陰性率低。RCT的數(shù)據(jù)顯示NST的陰性預測值是99.8%，CST、BPP的陰性預測值是99.9%。胎兒臍動脈血流速度測定是宮內生長受限者產(chǎn)前監(jiān)護的主要監(jiān)測手段，陰性預測值達100%。這些試驗的假陰性率的高低取決于母體臨床狀況急速惡化過程中的恰當反應。這些監(jiān)測手段不能預測母胎狀況急劇變化所致的死產(chǎn)，如胎盤早剝和臍帶扭轉。此外，正常的產(chǎn)前監(jiān)護結果不能代替產(chǎn)時胎兒監(jiān)護。有無證據(jù)表明產(chǎn)前胎兒監(jiān)護可降低胎兒死亡風險或改善圍產(chǎn)兒結局有關產(chǎn)前胎兒監(jiān)護意義的證據(jù)依情況而定，證據(jù)主要來源于產(chǎn)前胎兒監(jiān)護的結果與胎兒死亡率密切相關。目前尚無來自RCT的高質量證據(jù)證明產(chǎn)前胎兒監(jiān)護降低胎兒死亡風險，盡管如此，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護仍在發(fā)達國家廣泛應用于臨床中。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護的指征母親狀況：●糖尿病●高血壓疾病●系統(tǒng)性紅斑狼瘡●慢性腎病●抗磷脂抗體綜合征●甲亢（控制不滿意）●血紅蛋白病（鐮狀細胞-地中海貧血）●紫紺性心臟病妊娠相關疾病●妊娠期高血壓疾病●子癇前期●胎動減少●妊娠期糖尿?。刂撇粷M意或藥物治療）●羊水過少●胎兒宮內生長受限●晚期或過期妊娠●同種免疫病●前次胎死宮內（原因不明或再次出現(xiàn)的高危因素）●單絨毛膜多臺妊娠（胎兒生長顯著差異）何時開始行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護妊娠過程中何時開始產(chǎn)前胎兒監(jiān)護取決于多種因素，包括新生兒生存后的預后、胎死宮內的風險、母親疾病的嚴重性以及因監(jiān)護假陽性結果行醫(yī)源性終止妊娠后早產(chǎn)兒潛在并發(fā)癥的風險?；诶碚撃Ｊ胶痛罅颗R床試驗，建議孕32周后開始行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護，這對于大多數(shù)孕婦也是合適的。然而，對于多種合并癥，尤其是極為復雜高危的孕婦（如：慢性高血壓合并胎兒宮內生長受限），產(chǎn)前監(jiān)護可開始于終止妊娠胎兒可存活的孕周。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護的頻率目前尚無大量臨床試驗指導產(chǎn)前胎兒監(jiān)護的頻率，因此，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護的頻率尚無定論，結合臨床判斷，采用個體化原則。對于大多數(shù)胎兒宮內生長受限，每3-4周一次系列超聲檢查即可充分評估胎兒狀況；不建議小于2周的頻率行超聲檢查，因為超聲檢查的系統(tǒng)誤差會干擾正確的評估。一但母胎狀況發(fā)生顯著變化，則需進一步評估。異常的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護應如何處理應該綜合考慮臨床情況分析產(chǎn)前胎兒監(jiān)護的異常結果。母體的急性狀況（如：糖尿病酮癥酸中毒或肺炎導致的低氧血癥）可導致胎兒監(jiān)護結果異常，隨著母體病情的好轉，監(jiān)護結果會正常。這種情況下，糾正母體狀況，重新監(jiān)護胎兒狀況是最佳處理方式。因為產(chǎn)前胎兒監(jiān)護的假陽性率高、低的陽性預測值，異常的監(jiān)護結果常需進一步監(jiān)護或結合孕周、母胎情況考慮終止妊娠。通常采用多種胎兒監(jiān)護方法達到很好的陰性預測價值，避免單一監(jiān)護方法結果的異常所致的不必要的終止妊娠。母親主訴胎動減少，應行NST、CST、BPP進一步評估。NST結果異常，通常需進一步行CST或BPP。BPP評分6分，可疑陽性，需進一步評估，或結合孕周考慮終止妊娠。如果孕周超過37周，BPP 6分應進一步評估或考慮終止妊娠，反之，24小時重復BPP。BPP4分通常是終止妊娠的指征，即使孕周小于32周，處理應個體化，進一步監(jiān)護是合理選擇。大多數(shù)情況下，BPP小于4分是要終止妊娠的。如果無終止妊娠計劃（如孕周小于32周），不建議行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護，因為監(jiān)護結果不影響處理。羊水過少是否影響分娩決定羊水過少的定義是根據(jù)超聲測量羊水最深池的深度小于2 cm或羊水指數(shù)小于5 cm。RCT的數(shù)據(jù)表明與羊水指數(shù)相比，羊水最深池深度診斷羊水過少可減少不必要的產(chǎn)科干預而不增加不良圍產(chǎn)結局。如何處理羊水過少，取決于多種因素，包括孕周、母胎狀況。專家認為單純持續(xù)羊水過少（羊水最深池的深度小于2 cm）孕36-37周可終止妊娠。孕周不足36周，且胎膜完整的羊水過少，結合孕周及母胎狀況個體化治療，決定是繼續(xù)維持妊娠還是終止妊娠。如果不打算終止妊娠，隨診羊水量、NST和胎兒生長情況。臍動脈及其他多普勒血流速度研究的意義宮內生長受限的胎兒，臍動脈血流速度測量聯(lián)合NST、BPP監(jiān)測可改善預后。其他胎兒動脈超聲監(jiān)測，如大腦中動脈阻力指數(shù)可同時評估宮內生長受限的胎兒狀況。然而，這些血流指數(shù)的測定并未改善圍產(chǎn)兒預后，所以這些測量指標的臨床意義尚未確定。孕婦需每天監(jiān)測胎動嗎大量研究表明胎動減少與圍產(chǎn)兒不良結局的風險增加相關。雖然計數(shù)胎動是監(jiān)測胎兒狀況的一種經(jīng)濟方便的方法，但是其預防死產(chǎn)的有效性尚不確定。甚至胎動計數(shù)是否有助于建立規(guī)律的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護的意義也不確定。RCT的數(shù)據(jù)表明增加產(chǎn)前監(jiān)護的次數(shù)并不增加產(chǎn)科干預的幾率。雖然不是所有的孕婦必須每天監(jiān)測胎動，但是如果孕婦自己感覺到胎動明顯減少，應該告知孕婦積極與產(chǎn)科醫(yī)師聯(lián)系，行進一步胎兒監(jiān)測。結論A級證據(jù)●與羊水指數(shù)相比，羊水最深池深度診斷羊水過少可減少不必要的產(chǎn)科干預而不增加不良圍產(chǎn)結局?！駥m內生長受限的胎兒，臍動脈血流速度測量聯(lián)合NST、BPP監(jiān)測可改善預后。B級證據(jù)●NST結果異常，通常需進一步行CST或BPP。C級證據(jù)●對于多種合并癥，尤其是極為復雜高危的孕婦（如：慢性高血壓合并胎兒宮內生長受限），產(chǎn)前監(jiān)護可開始于終止妊娠胎兒可存活的孕周?！駸o產(chǎn)科禁忌癥的情況下，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護異常的孕婦可實施引產(chǎn)術，產(chǎn)時密切監(jiān)測胎心率及宮縮情況?！駟渭兂掷m(xù)羊水過少（羊水最深池的深度小于2 cm）孕36-37周可終止妊娠。孕周不足36周，且胎膜完整的羊水過少，結合孕周及母胎狀況個體化治療，決定是繼續(xù)維持妊娠還是終止妊娠。如果不打算終止妊娠，隨診羊水量、NST和胎兒生長情況。

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病 (pre-gestational diabetes mellitus，PGDM) 和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，PGDM 可能在孕前已確診或在妊娠期首次被診斷。隨著糖尿病發(fā)病率日益升高，以及 GDM 篩查診斷受到廣泛重視，妊娠合并糖尿病患者不斷增多。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組與中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組曾于 2007 年制訂了我國《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南 (草案)》[簡稱指南 ( 草案)]，在指導臨床處理中發(fā)揮了重要作用。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組與中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組現(xiàn)對指南 (草案) 進行了修改，制訂了《妊娠合并糖尿病診治指南 (2014)》(簡稱本指南)。主要參考了我國現(xiàn)行的 GDM 診斷標準、國際妊娠合并糖尿病研究組(IADPSG)、國際糖尿病聯(lián)盟(IDF) 以及英國、澳大利亞和加拿大吲制訂的妊娠合并糖尿病指南，并參照國內、外臨床研究的大量循證醫(yī)學證據(jù)。本指南推薦的證據(jù)分級見表 1。診斷多年來，針對 GDM 的診斷方法和標準一直存在爭議。為此，2001 年在美國國立衛(wèi)生研究院 (National Institute of Health，NIH) 的支持下，進行了一項全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖與不良妊娠結局(hyperglycemia and adverse pregnancyoutcomes，HAPO)”研究。根據(jù)這一研究結果，IADPSG 在 2010 年提出了 GDM 診斷的新標準，美國糖尿病學會 (American Diabetes Association，ADA) 在 2011 年對 GDM 的診斷標準進行了更新，WHO 在 2013 年也制訂出妊娠期高血糖的診斷標準。同時，研究表明，妊娠期輕度高血糖的嚴格管理可顯著改善母兒結局(A 級證據(jù))。因此，本指南推薦采用國際和國內推薦的新 GDM 診斷標準。一、PGDM符合以下 2 項中任意一項者，可確診為 PGDM。1．妊娠前已確診為糖尿病的患者。2．妊娠前未進行過血糖檢查的孕婦，尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時需明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高達到以下任何一項標準應診斷為 PGDM。(1) 空腹血漿葡萄糖 (fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。(2)75g 口服葡萄糖耐量試驗 (oral glucose tolerance test，OGTT，服糖后 2h 血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(3) 伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。(4)糖化血紅蛋白 (glycohemoglobin，HbAlc)≥6.5％[采用美國國家糖化血紅蛋白標準化項目(national glycohemoglobin standardization program，NGSP)／糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(diabetes control and complication trial，DCCT) 標化的方法，但不推薦妊娠期常規(guī)用 HbAlc 進行糖尿病篩查。GDM 高危因素包括肥胖 (尤其是重度肥胖)、一級親屬患 2 型糖尿病 (type 2 diabetes mellitus，T2DM)、GDM 史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復陽性等。二、GDMGDM 指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病標準，應將其診斷為 PGDM 而非 GDM。GDM 診斷方法和標準如下：1．推薦醫(yī)療機構對所有尚未被診斷為 PGDM 或 GDM 的孕婦，在妊娠 24～28 周以及 28 周后首次就診時行 OGTT。75g OGTT 方法：OGTT 前禁食至少 8 h，試驗前連續(xù) 3d 正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于 150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5min 內口服含 75g 葡萄糖的液體 300ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后 1、2 h 的靜脈血 (從開始飲用葡萄糖水計算時間)，放人含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。75g 0GTT 的診斷標準：服糖前及服糖后 1、2h，3 項血糖值應分別低于 5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一項血糖值達到或超過上述標準即診斷為 GDM。2．孕婦具有 GDM 高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠 24—28 周首先檢查 FPG。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接診斷 GDM，不必行 OGTT；FPG＜4.4mmol/L(80mg/dl)，發(fā)生 GDM 可能性極小，可以暫時不行 OGTT。FPG≥4.4mmol/L 且<5.1mmol/L 時，應盡早行 OGTT。3．孕婦具有 GDM 高危因素，首次 OGTT 結果正常，必要時可在妊娠晚期重復 OGTT。4．妊娠早、中期隨孕周增加 FPG 水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期 FPG 水平不能作為 GDM 的診斷依據(jù)。5．未定期檢查者，如果首次就診時間在妊娠 28 周以后，建議首次就診時或就診后盡早行 OGTT 或 FPG 檢查。妊娠期監(jiān)測一、孕婦血糖監(jiān)測1．血糖監(jiān)測方法：(1) 自我血糖監(jiān)測 (self-monitored blood glucose，SMBG)：采用微量血糖儀自行測定毛細血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應用胰島素治療者，應每日監(jiān)測血糖 7 次，包括三餐前 30min、三餐后 2h 和夜間血糖。血糖控制穩(wěn)定者，每周應至少行血糖輪廓試驗 1 次，根據(jù)血糖監(jiān)測結果及時調整胰島素用量；不需要胰島素治療的 GDM 孕婦，在隨診時建議每周至少監(jiān)測 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 (fasting blood glucose，F(xiàn)BG) 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次。(2) 連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測 (continuous glucose monitoring system，CGMS)：可用于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明顯異常而需要加用胰島素的 GDM 孕婦。大多數(shù) GDM 孕婦并不需要 CGMS，不主張將 CGMS 作為臨床常規(guī)監(jiān)測糖尿病孕婦血糖的手段。2．妊娠期血糖控制目標：GDM 患者妊娠期血糖應控制在餐前及餐后 2h 血糖值分別≤5.3、6．7 mmol/L(95、120mg/d1)，特殊情況下可測餐后 1h 血糖≤7.8mmol/L(140mg/dL)；夜間血糖不低于 3.3mmol/L(60mg/dl)；妊娠期 HbAlc 宜＜5.5％。PGDM 患者妊娠期血糖控制應達到下述目標：妊娠早期血糖控制勿過于嚴格，以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜問血糖及 FPG 宜控制在 3.3、5.6mmol/L(60～99mg/dl)，餐后峰值血糖 5.6～7.1mmol/L(100～129mg/dl)，HbAlc＜6.0％。無論 GDM 或 PGDM，經(jīng)過飲食和運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。3．HbAlc 水平的測定：HbAlc 反映取血前 2～3 個月的平均血糖水平，可作為評估糖尿病長期控制情況的良好指標，多用于 GDM 初次評估。應用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每 2 個月檢測 1 次。4．尿酮體的監(jiān)測：尿酮體有助于及時發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒 (diabetes mellitus ketoacidosis，DKA) 的一項敏感指標，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應及時監(jiān)測尿酮體。5．尿糖的監(jiān)測：由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測1．妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測：每次妊娠期檢查時應監(jiān)測孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。2．羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行 B 超檢查，了解羊水量。3．DKA 癥狀的監(jiān)測：妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時行血氣分析，明確診斷。4．感染的監(jiān)測：注意孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測。5．甲狀腺功能監(jiān)測：必要時行甲狀腺功能檢測，了解孕婦的甲狀腺功能。6．其他并發(fā)癥的監(jiān)測：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應在妊娠早、中、晚期 3 個階段分別進行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。三、胎兒監(jiān)測1．胎兒發(fā)育的監(jiān)測：在妊娠中期應用超聲對胎兒進行產(chǎn)前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動圖檢查。2．胎兒生長速度的監(jiān)測：妊娠晚期應每 4～6 周進行 1 次超聲檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測胎兒腹圍和羊水量的變化等。3．胎兒宮內發(fā)育狀況的評價：妊娠晚期孕婦應注意監(jiān)測胎動。需要應用胰島素或口服降糖藥物者，應自妊娠 32 周起，每周行 1 次無應激試驗 (non-stress test．NST)?？梢商荷L受限時尤其應嚴密監(jiān)測。4．促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應在計劃終止妊娠前 48h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時羊膜腔內注射地塞米松 10mg，或采取肌內注射方式，但后者使用后應監(jiān)測孕婦血糖變化。咨詢與治療一、妊娠前(一) 一般建議建議所有計劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損 (impaired glucose tolerance，IGT) 或空腹血糖受損 (impaired fasting glucose，IFG；即糖尿病前期) 的婦女，進行妊娠前咨詢。有 GDM 史者再次妊娠時發(fā)生 GDM 的可能性為 30％～50％，因此，產(chǎn)后 1 年以上計劃妊娠者，最好在計劃妊娠前行 OGTT，或至少在妊娠早期行 OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠 24～28 周再行 OGTT(B 級證據(jù))。糖尿病患者應了解妊娠可能對病情的影響。妊娠前及妊娠期需積極控制血糖，除高血糖外，早孕反應 (如晨起惡心) 引起的攝食異常也可能增加低血糖的發(fā)生風險。糖尿病患者需在計劃妊娠前評價是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變 (diabetic retinopathy，DR)、糖尿病腎病 (diabetic nephropathy，DN)、神經(jīng)病變和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并發(fā)癥者，妊娠期癥狀可能加重，需在妊娠期檢查時重新評價。(二) 糖尿病并發(fā)癥的評價1．DR：糖尿病患者計劃妊娠或明確妊娠時應進行一次眼科檢查，并評價可能加重或促使 DR 進展的危險因素。有適應證時，如增殖性 DR，采取激光治療可減少 DR 病變加重的危險。妊娠期應密切隨訪眼底變化，直至產(chǎn)后 1 年 (B 級證據(jù))。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情發(fā)展。2．DN：妊娠可造成輕度 DN 患者暫時 | 生腎功能減退。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響；較嚴重的腎功能不全患者 (血清肌酐＞265umol/l)，或肌酐清除率＜50ml/(min·1.73m2) 時，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN 腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對腎功能影響較小。3．糖尿病的其他并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)相關病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者的死亡風險，應在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。計劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應達到能夠耐受運動試驗的水平。(三) 妊娠前藥物的合理應用PGDM 婦女妊娠前應停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑 (angiotensin converting enzvme inhibitor，ACEI) 和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。如果妊娠前應用 ACEI 治療 DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應立即停用。產(chǎn)前咨詢時應告知患者，妊娠前或妊娠期停用 ACEI 后蛋白尿可能會明顯加重。1．糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標為收縮壓 110-129mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒張壓 65-79mmHg?，F(xiàn)有證據(jù)表明，妊娠早期應用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風險，可在妊娠前以及妊娠期應用。ACEI 類藥物在妊娠早期應用，不增加胎兒先天性心臟病的發(fā)生風險，但妊娠中及晚期禁忌使用 ACEI 及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 (E 級證據(jù))。2．糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應補充含葉酸的多種維生素。3．應用二甲雙胍的 T2DM 患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導下繼續(xù)應用。(四) 妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風險明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低上述風險，但目前尚無確切降低上述風險的血糖閾值標準。計劃妊娠的糖尿病患者應盡量控制血糖，使 HbAlc＜6.5％，使用胰島素者 HbAlc 可＜7％(B 級證據(jù))。二、妊娠期(一) 醫(yī)學營養(yǎng)治療醫(yī)學營養(yǎng)治療的目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。2005 年以來的 2 項隨機對照試驗為 GDM 營養(yǎng)治療和管理提供了強有力的證據(jù)。一旦確診 GDM，應立即對患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導，并進行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導后，F(xiàn)PG 及餐后 2h 血糖仍異常者，推薦及時應用胰島素。(二) 營養(yǎng)攝人量推薦1．每日攝人總能量：應根據(jù)不同妊娠前體質量和妊娠期的體質量增長速度而定。見表 2。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝入的總能量，但應避免能量限制過度，妊娠早期應保證不低于 1500 kcal/d(1kcal=4.184kJ)，妊娠晚期不低于 1800kcal/d。碳水化合物攝人不足可能導致酮癥的發(fā)生，對孕婦和胎兒都會產(chǎn)生不利影響。2．碳水化合物：推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量的 50％～60％為宜，每日碳水化合物不低于 150g 對維持妊娠期血糖正常更為合適。應盡量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。無論采用碳水化合物計算法、食品交換份法或經(jīng)驗估算法，監(jiān)測碳水化合物的攝人量是血糖控制達標的關鍵策略 (A 級證據(jù))。當僅考慮碳水化合物總量時，血糖指數(shù)和血糖負荷可能更有助于血糖控制 (B 級證據(jù))。3．蛋白質：推薦飲食蛋白質攝人量占總能量的 15％～20％為宜，以滿足孕婦妊娠期生理調節(jié)及胎兒生長發(fā)育之需。4. 脂肪：推薦飲食脂肪攝人量占總能量的 25％～30％為宜。但應適當限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪酸攝人量不應超過總攝人能量的 7％(A 級證據(jù))；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應占脂肪供能的 1/3 以上。減少反式脂肪酸攝人量可降低低密度脂蛋白膽固醇、增加高密度脂蛋白膽固醇的水平 (A 級證據(jù))，故糖尿病孕婦應減少反式脂肪酸的攝人量 (B 級證據(jù))。5．膳食纖維：是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量 25～30g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、蕎麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。6．維生素及礦物質：妊娠期鐵、葉酸和維生素 D 的需要量增加了 1 倍，鈣、磷、硫胺素、維生素 B6 的需要量增加了 33％～50％，鋅、核黃素的需要量增加了 20％～25％，維生素 A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了 18％左右。因此，建議妊娠期有計劃地增加富含維生素 B6、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。7．非營養(yǎng)性甜味劑的使用：ADA 建議只有美國食品藥品監(jiān)督管理局 (Food and Drug Administration，F(xiàn)DA) 批準的非營養(yǎng)性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。目前，相關研究非常有限(E 級證據(jù))。美國 FDA 批準的 5 種非營養(yǎng)性甜味劑分別是乙?；前匪徕?、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。(三) 餐次的合理安排少量多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應控制在每日攝入總能量的 10％～15％、30％、30％，每次加餐的能量可以占 5％～10％，有助于防止餐前過度饑餓。醫(yī)學營養(yǎng)治療過程應與胰島素應用密切配合，防止發(fā)生低血糖。膳食計劃必須實現(xiàn)個體化，應根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟條件和受教育程度進行合理的膳食安排和相應的營養(yǎng)教育。(四)GDM 的運動療法1．運動治療的作用：運動療法可降低妊娠期基礎胰島素抵抗，是 GDM 的綜合治療措施之一，每餐 30min 后進行中等強度的運動對母兒無不良影響。2．運動治療的方法：選擇一種低至中等強度的有氧運動 (又稱耐力運動)，主要指由機體大肌肉群參加的持續(xù)性運動。步行是常用的簡單有氧運動。3．運動的時間：可自 10min 開始，逐步延長至 30min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運動。4．運動的頻率：適宜的頻率為 3～4 次 / 周。5．運動治療的注意事項：(1) 運動前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。(2)GDM 運動療法的禁忌證：1 型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。(3) 防止低血糖反應和延遲性低血糖：進食 30min 后再運動，每次運動時間控制在 30～40min，運動后休息 30min。血糖水平＜3.3mmol/L 或＞13.9mmol/L 者停止運動。運動時應隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。(4) 運動期間出現(xiàn)以下情況應及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、肌無力等。(5) 避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。(五) 胰島素治療1．常用的胰島素制劑及其特點：(1)超短效人胰島素類似物：門冬胰島素已被我國國家食品藥品監(jiān)督管理局 (State Food and Drug Administration，SFDA) 批準可用于妊娠期。其特點是起效迅速，藥效維持時間短。具有最強或最佳的降低餐后血糖的作用，不易發(fā)生低血糖，用于控制餐后血糖水平。(2) 短效胰島素：其特點是起效快，劑量易于調整，可皮下、肌內和靜脈注射使用。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期 5-6min，故可用于搶救 DKA。(3) 中效胰島素：是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學效應。其特點是起效慢，藥效持續(xù)時間長，其降低血糖的強度弱于短效胰島素。(4) 長效胰島素類似物：地特胰島素也已經(jīng)被 SFDA 批準應用于妊娠期，可用于控制夜間血糖和餐前血糖。妊娠期各種常用的胰島素制劑及其作用特點見表 3。2．胰島素應用時機：糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療 3～5d 后，測定 24h 的末梢血糖 (血糖輪廓試驗)，包括夜間血糖、三餐前 30min 及三餐后 2h 血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L(95mg/dl)，或餐后 2h 血糖≥6.7mmol/L(120mg/d1)，或調整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝人后血糖又超過妊娠期標準者，應及時加用胰島素治療。3．胰島素治療方案：最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素。基礎胰島素的替代作用可持續(xù) 12～24h，而餐前胰島素起效快，持續(xù)時間短，有利于控制餐后血糖。應根據(jù)血糖監(jiān)測結果，選擇個體化的胰島素治療方案。(1) 基礎胰島素治療：選擇中效胰島素睡前皮下注射，適用于空腹血糖高的孕婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經(jīng)達標但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前 2 次注射，或者睡前注射長效胰島素。(2) 餐前超短效或短效胰島素治療：餐后血糖升高的孕婦，進餐時或餐前 30min 注射超短效或短效人胰島素。(3) 胰島素聯(lián)合治療：中效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合，是目前應用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。由于妊娠期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規(guī)應用預混胰島素。4．妊娠期胰島素應用的注意事項：(1) 胰島素初始使用應從小劑量開始，0.3～O.8U/(kg·d)。每天計劃應用的胰島素總量應分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調整后觀察 2-3d 判斷療效，每次以增減 2—4u 或不超過胰島素每天用量的 20％為宜，直至達到血糖控制目標。(2) 胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和 Somogyi 現(xiàn)象均可導致高血糖的發(fā)生。前 2 種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現(xiàn) Somogyi 現(xiàn)象時應減少睡前中效胰島素的用量。(3) 妊娠過程中機體對胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠 32～36 周胰島素需要量達高峰，妊娠 36 周后稍下降，應根據(jù)個體血糖監(jiān)測結果，不斷調整胰島素用量。(六) 口服降糖藥在 GDM 孕婦中的應用大多數(shù) GDM 孕婦通過生活方式的干預即可使血糖達標，不能達標的 GDM 孕婦應首先推薦應用胰島素控制血糖。目前，口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在 GDM 孕婦中應用的安全性和有效性不斷被證實。但我國尚缺乏相關研究，且這 2 種口服降糖藥均未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊適應證。但考慮對于胰島素用量較大或拒絕應用胰島素的孕婦，應用上述口服降糖藥物的潛在風險遠遠小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎上，部分 GDM 孕婦可慎用?？诜堤撬幍姆诸惣捌涮攸c見表 4。1．格列本脲：是臨床應用最廣泛的治療 GDM 的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99％以蛋白結合形式存在，極少通過胎盤屏障。目前臨床研究顯示，妊娠中、晚期 GDM 孕婦應用格列本脲與胰島素治療相比，療效一致，但前者使用方便，且價格便宜。但用藥后發(fā)生子癇前期和新生兒黃疸需光療的風險升高，少部分孕婦有惡心、頭痛及低血糖反應。2．二甲雙胍：可增加胰島素的敏感性，目前的資料顯示，妊娠早期應用對胎兒無致畸性，在多囊卵巢綜合征的治療過程中對早期妊娠的維持有重要作用。由于該藥可以透過胎盤屏障，妊娠中晚期應用對胎兒的遠期安全性尚有待證實。三、分娩時機及方式(一) 分娩時機1．無需胰島素治療而血糖控制達標的 GDM 孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下可待預產(chǎn)期，到預產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。2．PGDM 及胰島素治療的 GDM 孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下，妊娠 39 周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應及時收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時機。3．糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴密監(jiān)護，終止妊娠時機應個體化。(二) 分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。決定陰道分娩者，應制定分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦的血糖、宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過長。擇期剖宮產(chǎn)的手術指征為糖尿病伴嚴重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大 (尤其估計胎兒體質量≥4250 g 者) 或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應適當放寬剖宮產(chǎn)指征。特殊情況下的處理一、分娩期及圍手術期胰島素的使用原則1．使用原則：手術前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。應給孕產(chǎn)婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎代謝需要和應激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止 DKA 的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當血容量和電解質代謝平衡。2．產(chǎn)程中或手術前的檢查：必須檢測血糖、尿酮體水平。擇期手術還需檢查電解質、血氣分析和肝腎功能。3．胰島素使用方法：每 1-2 小時監(jiān)測 1 次血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應用胰島素控制血糖者計劃分娩時，引產(chǎn)前 1d 睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當日停用早餐前胰島素，并給予 0.9％氯化鈉注射液靜脈內滴注。正式臨產(chǎn)或血糖水平＜3．9 mmol／L 時，將靜脈滴注的 0.9％氯化鈉注射液改為 5％葡萄糖、乳酸林格液，并以 100—150ml/h 的速度滴注，以維持血糖水平在 5.6mmol/L(100mg/d1)。如血糖水平＞5．6mmol/L，則采用 5％葡萄糖液加短效胰島素，按 1～4U/h 的速度靜脈滴注。血糖水平采用快速血糖儀每小時監(jiān)測 1 次，用于調整胰島素或葡萄糖輸液的速度。也可按照表 5 的方法調控血糖。二、妊娠合并 DKA 的處理1．妊娠合并 DKA 的臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴重者出現(xiàn)意識障礙或昏迷。實驗室檢查顯示高血糖＞13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮體陽性、血 pH＜7.35、二氧化碳結合力＜13.8mmol/L、血酮體＞5mmol/L、電解質紊亂。2．發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時診斷或治療的糖尿病；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術前后應激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質激素等。3．治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。4．治療具體步驟及注意事項：(1) 血糖過高者 (＞16.6mmol/L)，先予胰島素 0.2-0.4u/kg 一次性靜脈注射。(2) 胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9％氯化鈉注射液 + 胰島素，按胰島素 0.1U/(kg·h) 或 4～6U/h 的速度輸入。(3) 監(jiān)測血糖：從使用胰島素開始每小時監(jiān)測 1 次血糖，根據(jù)血糖下降情況進行調整，要求平均每小時血糖下降 3.9～5.6mmol/L 或超過靜脈滴注前血糖水平的 30％。達不到此標準者，可能存在胰島素抵抗，應將胰島素用量加倍。(4) 當血糖降至 13.9mmol/L 時，將 0．9％氯化鈉注射液改為 5％葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每 2.4 克葡萄糖加入 1U 胰島素，直至血糖降至 11.1mmol/L 以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時停止補液。(5) 注意事項：補液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出人量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時補鉀，避免出現(xiàn)嚴重低血鉀。當 pH＜7.1、二氧化碳結合力＜10mmol/L、HCO3-＜10mmol/L 時可補堿，一般用 5％NaHCO3- 100ml+ 注射用水 400ml，以 200ml/h 的速度靜脈滴注，至 pH≥7．2 或二氧化碳結合力＞15mmol/L 時停止補堿。三、產(chǎn)后處理1．產(chǎn)后胰島素的應用：產(chǎn)后血糖控制目標以及胰島素應用，參照非妊娠期血糖控制標準。(1) 妊娠期應用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術后禁食或未能恢復正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為 1:(4-6)，同時監(jiān)測血糖水平及尿酮體，根據(jù)監(jiān)測結果決定是否應用并調整胰島素用量。(2) 妊娠期應用胰島素者，一旦恢復正常飲食，應及時行血糖監(jiān)測，血糖水平顯著異常者，應用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖水平調整劑量，所需胰島素的劑量一般較妊娠期明顯減少。(3) 妊娠期無需胰島素治療的 GDM 產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復正常飲食，但應避免高糖及高脂飲食。2．產(chǎn)后復查：產(chǎn)后 FPG 反復≥7．0 mmol／L，應視為 PGDM，建議轉內分泌?？浦委?。3．鼓勵母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應用，且子代發(fā)生糖尿病的風險下降。4．新生兒處理：(1) 新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴密監(jiān)測其血糖變化可及時發(fā)現(xiàn)低血糖。建議新生兒出生后 30min 內行末梢血糖檢測。(2) 新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。(3) 提早喂糖水、開奶，必要時以 10％葡萄糖液緩慢靜脈滴注。(4) 常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素。(5) 密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。GDM 孕婦的產(chǎn)后隨訪GDM 孕婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群。薈萃分析結果顯示，GDM 患者產(chǎn)后患 T2DM 的相對危險度是 7.43(95％CI:4.79～11.51)。美國糖尿病預防項目 (Diabetes Prevention Program，DPP) 的一項研究結果顯示，通過改變生活方式和藥物治療可以使有 GDM 史的婦女發(fā)生糖尿病的比例減少 50％以上。因此，現(xiàn)有的關于 GDM 診斷治療標準都對產(chǎn)后隨訪問題進行了規(guī)范。推薦所有 GDM 婦女在產(chǎn)后 6～12 周進行隨訪(E 級證據(jù))。產(chǎn)后隨訪時應向產(chǎn)婦講解產(chǎn)后隨訪的意義；指導其改變生活方式、合理飲食及適當運動，鼓勵母乳喂養(yǎng)。隨訪時建議進行身高、體質量、體質指數(shù)、腰圍及臀圍的測定，同時了解產(chǎn)后血糖的恢復情況，建議所有 GDM 婦女產(chǎn)后行 OGTT，測定空腹及服糖后 2 h 血糖水平，并按照 2014 年 ADA 的標準明確有無糖代謝異常及其種類，見表 6。有條件者建議檢測血脂及胰島素水平，至少每 3 年進行 1 次隨訪 (E 級證據(jù))。建議對糖尿病患者的子代進行隨訪以及健康生活方式的指導，可進行身長、體質量、頭圍、腹圍的測定，必要時檢測血壓及血糖。