子宮內(nèi)膜增生

子宮內(nèi)膜非典型增生為內(nèi)膜癌前病變，其癌變率為8%～27%，同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌的比例高達(dá)19%～45%。手術(shù)指征：（1）無生育要求。（2）要求保留生育功能的患者，如出現(xiàn)下述情況仍然建議全子宮切除：①隨訪過程中進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌；②規(guī)范治療12個(gè)月后子宮內(nèi)膜病變?nèi)晕赐耆徑?；③?guī)范治療后子宮內(nèi)膜增生復(fù)發(fā)，不愿再接受藥物治療；④治療后仍有異常子宮出血癥狀持續(xù)存在；⑤不能進(jìn)行隨訪或不能堅(jiān)持藥物治療；或拒絕接受子宮內(nèi)膜評(píng)估、監(jiān)測(cè)。子宮內(nèi)膜非典型增生手術(shù)首選微創(chuàng)全子宮切除術(shù)。同時(shí)建議雙側(cè)輸卵管切除。絕經(jīng)后患者應(yīng)同時(shí)切除雙側(cè)卵巢。?1.子宮內(nèi)膜非典型增生藥物治療指征?（1）有強(qiáng)烈生育要求且無妊娠禁忌證，或不能耐受手術(shù)。（2）年齡小于45歲。（3）有良好的依從性，能及時(shí)隨訪并進(jìn)行定期內(nèi)膜病理檢查。?。。∷幬镏委熐耙嬖u(píng)估并充分知情同意。2.藥物治療方案A.去除高危因素如多囊卵巢綜合征B.藥物治療方案：曼月樂或口服高效孕激素或GnRH-a—參考文獻(xiàn)中國子宮內(nèi)膜增生臨床診療路徑（2024年版）

一、什么是子宮內(nèi)膜？子宮內(nèi)膜增厚是多厚？子宮內(nèi)膜是子宮腔表面的一層組織，從形態(tài)學(xué)上可分為基底層和功能層?；讓涌拷訉m肌層，不會(huì)受到卵巢激素周期性變化的影響，在月經(jīng)期不脫落，但在月經(jīng)后會(huì)再生并修復(fù)子宮內(nèi)膜創(chuàng)面，重新形成子宮內(nèi)膜功能層。功能層受卵巢激素變化調(diào)節(jié)，具有周期性增殖、分泌和脫落的變化。增殖期為月經(jīng)周期的第5~14日。與卵巢周期中的卵泡期相對(duì)應(yīng)，該期子宮內(nèi)膜厚度約3-5mm。分泌期為月經(jīng)周期第15~28日，與卵巢周期中的黃體期相對(duì)應(yīng)，此期子宮內(nèi)膜增厚至約10mm。月經(jīng)周期第1~4日，隨著卵巢雌孕激素的撤退，子宮內(nèi)膜功能層螺旋小動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，促使組織缺血、變性、壞死，從基底層脫離，形成月經(jīng)。在月經(jīng)干凈后，子宮內(nèi)膜最薄，約1~2mm。絕經(jīng)期女性，子宮內(nèi)膜厚度正常情況下一般不超過5mm，當(dāng)B超檢查超過5mm時(shí)，可考慮子宮內(nèi)膜增厚。孕齡期子宮內(nèi)膜過厚多由于子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤以及子宮內(nèi)膜增生癥引起，而子宮內(nèi)膜增生癥可分為單純性增生、復(fù)雜性增生及不典型增生，其中不典型增生是子宮內(nèi)膜癌癌前病變。二、子宮內(nèi)膜增厚有什么癥狀？發(fā)生子宮內(nèi)膜病理性增厚時(shí)，部分患者可能無任何明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)：育齡期女性月經(jīng)失調(diào)或異常子宮出血；絕經(jīng)后女性發(fā)生陰道出血；同時(shí)也可能伴隨下腹部脹痛?？傊陆?jīng)失調(diào)是子宮內(nèi)膜病理性增厚的突出癥狀之一，常表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)稀發(fā)，閉經(jīng)或閉經(jīng)一段后出血不止，一般稱之為無排卵功血。生殖期無排卵功血患者除陰道流血以外，不育也可為其主要癥狀。子宮內(nèi)膜病理性增厚具有一定的癌變傾向，也被認(rèn)為是癌前病變。而絕大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，或保持一種持續(xù)性良性狀態(tài)。僅有少數(shù)病例在較長(zhǎng)的時(shí)間間隔以后可能發(fā)展為癌。三、引起子宮內(nèi)膜增厚的原因有哪些？子宮內(nèi)膜增厚與雌激素有著密切的關(guān)系，其可能為生理性變化也可能為病理性變化，子宮內(nèi)膜生理性增厚，主要是在月經(jīng)周期過程中，子宮內(nèi)膜隨雌激素水平變化而發(fā)生周期增殖、分泌與脫落。進(jìn)入增殖期時(shí)，內(nèi)膜逐漸開始增厚，分泌期時(shí)子宮內(nèi)膜厚度可達(dá)到峰值。之后，子宮內(nèi)膜脫落，隨著經(jīng)血一起排出體外。當(dāng)前對(duì)于病理性的子宮內(nèi)膜增厚的機(jī)制尚未明確，一般可能與女性體內(nèi)雌激素水平異常升高、絕經(jīng)期女性接受雌激素替代治療等因素有關(guān)。雌激素過度分泌、甲狀腺功能亢進(jìn)、多囊卵巢綜合征、應(yīng)用外源性雌激素、不孕不育等，會(huì)導(dǎo)致女性體內(nèi)雌激素分泌不均衡，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素的影響，卻沒有周期性分泌期的轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜就會(huì)增厚。而如果長(zhǎng)期處于高強(qiáng)度的精神壓力狀態(tài)下，容易出現(xiàn)體內(nèi)雌激素分泌紊亂情況，進(jìn)而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚。除此之外，患有卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌等，子宮內(nèi)膜增厚的概率會(huì)大大增加。那么，引起子宮內(nèi)膜增厚的危險(xiǎn)因素有哪些呢？從臨床上看，常見的引起子宮內(nèi)膜增厚的危險(xiǎn)因素主要有：（1）初潮較早、絕經(jīng)過晚；（2）育齡期女性伴多囊卵巢綜合征；（3）肥胖、高血壓、糖尿?。唬?）有家族遺傳病史，尤其是家族中有婦科癌癥，如子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌和卵巢癌的人群，發(fā)生子宮內(nèi)膜增厚的風(fēng)險(xiǎn)較大。四、子宮內(nèi)膜增厚有什么危害？1、月經(jīng)異常。約有15%-30%的子宮內(nèi)膜增生患者都會(huì)有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)的癥狀，還可出現(xiàn)經(jīng)期不規(guī)則陰道出血現(xiàn)象，當(dāng)病情較為嚴(yán)重出血量過大時(shí)，會(huì)對(duì)患者身體造成影響。2、影響懷孕。卵巢周期中產(chǎn)生卵子以及分泌雌孕激素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的血運(yùn)增強(qiáng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚和增生，有可能影響到女性的懷孕。3、內(nèi)分泌紊亂，影響外觀。子宮內(nèi)膜的增厚與激素水平有關(guān)，主要是由于內(nèi)分泌失調(diào)所導(dǎo)致，容易導(dǎo)致女性臉上長(zhǎng)斑和皮膚暗黃。五、子宮內(nèi)膜增厚，會(huì)不會(huì)得癌癥？很多女性朋友在知曉自己子宮內(nèi)膜增厚時(shí)，都會(huì)擔(dān)憂是不是癌前病變，會(huì)不會(huì)得癌癥。根據(jù)子宮內(nèi)膜增厚判斷是否會(huì)得癌癥，觀察月經(jīng)有無異常是關(guān)鍵。如果檢查出子宮內(nèi)膜增厚，但未出現(xiàn)不正常的陰道流血、不孕等癥狀，就無需過于擔(dān)心。一般可在下次月經(jīng)第5、6天左右再做一次B超，以確定子宮內(nèi)膜是否出現(xiàn)增厚。如果復(fù)查內(nèi)膜厚度正常，即表示生理性的增厚，也就是與月經(jīng)周期有關(guān)，不存在病理性問題。但復(fù)查顯示持續(xù)增厚，或平時(shí)出現(xiàn)月經(jīng)量多、經(jīng)期長(zhǎng)、淋漓不凈、非經(jīng)期出血等癥狀，可考慮與內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜增生甚至子宮內(nèi)膜癌等病變有關(guān)。這時(shí)，建議進(jìn)行進(jìn)一步檢查，可通過宮腔鏡檢查和活檢病理檢查，將子宮內(nèi)膜細(xì)胞取出來做病理檢查，檢查子宮內(nèi)膜是否存在息肉、增生，依據(jù)病理檢查結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步治療。但如果為病理性子宮內(nèi)膜增厚也不用太擔(dān)心，病理性子宮內(nèi)膜增厚中，內(nèi)膜癌只是占很小一部分。在發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌前，內(nèi)膜會(huì)有較長(zhǎng)的一段時(shí)間處于“子宮內(nèi)膜增生癥”的狀態(tài)，包括子宮內(nèi)膜單純性增生、復(fù)雜性增生和不典型增生，也就是治療和干預(yù)的最佳機(jī)會(huì)。但如果是絕經(jīng)后的女性出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚時(shí)，需要尤其注意。一般情況下，絕經(jīng)后的女性因體內(nèi)雌激素缺乏，子宮內(nèi)膜會(huì)變薄，一般不會(huì)超過5mm。如果絕經(jīng)后因更年期癥狀等問題進(jìn)行激素治療，子宮內(nèi)膜會(huì)增厚，月經(jīng)也可能會(huì)來。如果在沒有進(jìn)行激素治療的情況下，子宮內(nèi)膜的厚度卻超過5mm，尤其是有絕經(jīng)后陰道流血、排液癥狀，就一定要引起警惕。不管有沒有癥狀最好進(jìn)一步進(jìn)行診刮或?qū)m腔鏡檢查，以排查子宮內(nèi)膜是否出現(xiàn)惡性病變。六、如何治療子宮內(nèi)膜增厚？子宮內(nèi)膜增厚的治療主要針對(duì)病理性，根據(jù)患者具體的病情和患者意愿，可選用孕激素進(jìn)行治療，如黃體酮，一般，治療3~6個(gè)月，超八成的患者都可以恢復(fù)正常。如確診為癌前病變，治療需要考慮患者有無生育要求。無生育要求時(shí)，一般首選全子宮切除術(shù)。對(duì)有生育要求的患者，一般首選大劑量孕激素治療，如療程結(jié)束病灶持續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)發(fā)生癌變病灶時(shí)，需要切除子宮和雙側(cè)附件，甚至盆腹腔淋巴結(jié)。診斷為子宮內(nèi)膜息肉或其他良性病變，如沒有明顯癥狀的絕經(jīng)患者，可觀察等待同時(shí)密切監(jiān)測(cè)病情變化趨勢(shì)。對(duì)于有強(qiáng)烈治療意愿的患者，可實(shí)施刮宮術(shù)治療。七、如何預(yù)防子宮內(nèi)膜增厚、惡變？1、保持月經(jīng)規(guī)律。對(duì)于一些青春期、更年期月經(jīng)失調(diào)的女性，以及育齡期多囊卵巢綜合征患者，可采取人工方法保持月經(jīng)周期規(guī)律。模擬正常月經(jīng)周期的激素水平給予雌激素和孕激素，或單純給予孕激素后半周期，使子宮內(nèi)膜按時(shí)脫落。2、減肥。肥胖女性出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此，可通過運(yùn)動(dòng)、控制飲食等方式減肥，以預(yù)防子宮內(nèi)膜增厚和惡變。3、控制血糖。糖尿病、高血壓與肥胖都是引起子宮內(nèi)膜增厚和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，通過減肥、控制血糖和血壓，有助于預(yù)防子宮內(nèi)膜增生與惡變。4、補(bǔ)充孕激素。孕激素可以對(duì)抗雌激素刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的作用，保護(hù)子宮內(nèi)膜，還可以使增生的子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)。子宮內(nèi)膜的厚度是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，正常情況下，它會(huì)隨著月經(jīng)周期而發(fā)生分為增殖期、分泌期和月經(jīng)期，不同的階段，子宮內(nèi)膜的厚度也會(huì)不同。因此，在檢查出子宮內(nèi)膜增生時(shí)先不要過度恐慌，首先應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查，確定是生理性還是病理性的增厚，生理性增厚無法治療，病理性增厚可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行對(duì)癥治療。