神經內科

你好，我是郭醫(yī)生，昨天在門診遇到一個湖南湘西來復診的患者，男性，39歲，確診糖尿病3年了，血糖控制不好！更不幸的是，1年前，他出了車禍，右下肢嚴重粉碎性骨折，脛腓骨中斷全部斷了就在兩次來看診的時候，都還拄著拐杖來的，年紀輕輕的，看上去還有點中年大叔的“油膩”為什么說他油膩呢？在這樣一個最應該有擔當?shù)哪昙o，得了糖尿病不要緊，因為還可以治療，但是呢？他的行為習慣一點都不注意，吃東西還可以檢點下，但是一直還酗酒吸煙每次來看病，他也不問問為什么血糖控制不好，直接就問：“郭醫(yī)生，我可以繼續(xù)抽煙喝酒么？”，下一句就是：“我這個病重不重？能不能治好？可不可以不吃藥了？”每次微信上問我，我都懶得回了，但是他一直很相信我，這次又從湘西跑過來看診，這一點我倒很感謝他。這次來看診，你猜怎么著，好家伙，他直接把自己吃的藥全部停了。問下原因，居然是路途遠，不方便買藥，所以沒去買，你瞧這給鬧的；聊了一圈之后，我發(fā)現(xiàn)患者其實最關心的是：能否停藥的問題。首先，我想告訴所有的糖友，糖尿病是不能徹底治愈的，在全球范圍內都不能，一切說能夠治愈的或者打著“治愈”噱頭或者旗號的都是騙人的；如果，你正處于這樣的境地，千萬要小心了；其次，臨床上確實有部分患者可以達到臨床治愈，最常見的就是經過生活飲食干預讓患者減藥或者停藥的。嚴格來說，這也不是治愈，而是血糖達到一個穩(wěn)態(tài)，或者說一個正常的區(qū)間，一旦你的生活紊亂或者沒有按照現(xiàn)有的方式生活，你的血糖還是會偏高；生活飲食的干預說得直白一點其實也是一種治療，只不過并沒有啟用藥物來治療而已；一般情況是，在不改變藥物用量和種類的情況下，通過飲食和運動讓現(xiàn)有的血糖下降，然后再減少藥物用量或者胰島素用量；注意喲，這個只適合你的胰島功能還尚存比較多的情況下，不然效果一樣不會很明顯。

2018年11月14日是第12個聯(lián)合國糖尿病日，據(jù)統(tǒng)計，2017年全球患糖尿病的人數(shù)已達到4.25億，這個可怕的數(shù)據(jù)背后是大約每10個左右的人當中，就有1人可能患上了糖尿病。糖尿病不可怕，可怕在于糖尿病的并發(fā)癥！而長期、眾多的國內外研究已表明：糖尿病是腦血管疾病的重要致病因素之一。 病例分享 王先生，40歲，上周二晚上，參加同事的飯局，結果隔天早上吃早飯時發(fā)現(xiàn)手使不上勁，說話也開始不利索了。家人忙把王先生送到醫(yī)院急診科，醫(yī)生告知家屬王先生是中風了。家屬不理解，人平時身體挺好，血壓也不高，怎么就中風了？細查之下，原來王先生幾年前便有口干、消瘦的癥狀，這都是糖尿病的典型表現(xiàn)，只是被疏忽了。 糖尿病如何引發(fā)“腦卒中” ——stoke—— ●導致腦血管壁動脈粥樣硬化，使血管壁逐漸變厚甚至鈣化。 ●使腦血管壁內皮細胞功能受損，加速動脈粥樣硬化的形成。 ●長期高血糖，腦血流自動調節(jié)功能受損，以及對側支循環(huán)起重要作用的皮層小動脈閉塞。 ●糖尿病時細胞由于缺乏胰島素受體，不能利用葡萄糖。主要是因為腦細胞不能利用葡萄糖，能量來源不足，從而不能維持正常的代謝活動，而導致的損傷。 ●糖尿病時常伴有凝血機制異常，同時存在血液黏度增高，而這些都有助于血栓形成。 糖尿病引發(fā)“腦卒中”特點 ——stoke—— ●糖尿病會增加中風發(fā)生的種類，主要是缺血性中風，包括腔隙性腦梗死及大血管的腦栓塞，對于出血性中風的發(fā)生影響較少。 ●病人通常較為年輕。 ●易反復發(fā)作，且呈進行性加重，預后較差。 糖尿病引發(fā)“腦卒中”癥狀 ——stoke—— ●臨床表現(xiàn)復雜，糖尿病性腦卒中多表現(xiàn)為無癥狀性梗死，定位體征不明顯，主要靠頭顱CT及核磁診斷。 ●反復輕度腦卒中發(fā)作呈現(xiàn)癡呆、偏癱、交又癱、假性球麻痹、共濟失調等。 ●嚴重者表現(xiàn)為肢體力量持續(xù)下降，意識障礙加深、昏迷甚至死亡。 糖尿病患者如何預防卒中？ ——stoke—— 1 及早診斷糖尿病。成年糖尿病高危人群建議盡早進行糖尿病篩査；無糖尿病危險因素的人群建議在年齡>40歲時開始篩査。對于首次血糖篩査結果正常者，建議每3年至少重復篩査1次。有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，包括測定糖化血紅蛋白（HbAlc）和糖耐量試驗。 2 嚴格控制血糖、血壓、血脂和體重。糖尿病是腦血管疾病重要的誘發(fā)因素，是腦卒中尤其是缺血性腦卒中的危險因素之一，糖尿病患者發(fā)生腦梗塞的幾率是非糖尿病患者的5倍。建議嚴格控制血糖、血壓，降低血脂，可減少血液的粘稠度，減少血栓的發(fā)生，進而減少腦血管疾病。 3 改變不良生活方式。良好的生活習慣有利于腦卒中的預防。飲食時注意減少鹽及油脂的攝入，控制飲酒，多吃新鮮水果或蔬菜，避免暴飲暴食，戒煙限酒。堅持規(guī)律性體育鍛煉，適當運動可以調節(jié)情緒，緩解疲勞，降低血脂，降低血小板聚集性。 4 加強重點對象的監(jiān)測和預防。糖尿病患者發(fā)生腦卒中主要集中在老年人、吸煙者、較胖者（尤其腹型肥胖者）、有腦卒中史者，以及血糖、血壓、血脂（紊亂）控制不良的患者。發(fā)生腦卒中幾率大的糖尿病病人，在加強相應監(jiān)測的同時，還可用調脂藥（他汀類）、小劑量阿司匹林、潘生丁以及活血化淤中藥（如丹參、川芎等）作為預防。 5 重視小中風。俗稱的小中風是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，它與中風先兆的區(qū)別在于：小中風一定在2小時內恢復正常。如果檢查小中風病人的腦組織，會發(fā)現(xiàn)沒有腦細胞死亡。小中風過去后，病人的腦細胞應該完全正常。如果超過了2小時，病人就會出現(xiàn)腦細胞死亡，這時就應該叫腦梗塞了。對小中風，病人千萬不要等閑視之。不能病“好”了，就認為自己沒事了，就不去管它了。那樣會出大事的。正確的態(tài)度是：對待小中風要像對待腦梗塞一樣處理，以免日后變成腦梗塞。 6 腦卒中病人必須測血糖。血糖升高可能因原有糖尿病，也可能是腦卒中應激反應性高血糖，應繼續(xù)觀察。腦卒中一個月后血糖仍高者應診斷為糖尿病。但不管患者是否是糖尿病患者，腦卒中發(fā)病時高血糖必須盡快得到良好控制。腦卒中期間血糖上升越高，預后越差。

腦內型海綿狀血管瘤又稱為腦實質內海綿狀血管瘤。研究證明海綿狀血管瘤是一種不完全外顯性的常染色體顯性遺傳疾病，基因位于第7條染色體上。目前多認為腦內型海綿狀血管瘤是起自腦內毛細血管水平的血管畸形。臨床多以癲癇、運動和感覺障礙等為主要癥狀。有學者認為約1/3的病人可表現(xiàn)為多發(fā)病變。一般認為腦內海綿狀血管瘤常見于大腦半球皮層和皮層下，以及側腦室旁等部位，隨著MRI技術的發(fā)展，腦干的海綿狀血管瘤越來越受到重視。腦外型海綿狀血管瘤多見于中顱窩底、鞍旁等部位。有學者認為其起源于腦外硬膜血管系統(tǒng)，或是微動脈的擴張。與腦內型病灶相比，中顱窩硬膜型海綿狀血管瘤多見于中年女性，病史相對較長，臨床癥狀多以頭痛、顱神經麻痹等為主。由于腦內型海綿狀血管瘤血竇壁菲薄，易破裂出血。血流緩慢、反復出血后不同時期出血成分沉積及血栓形成、鈣化等繼發(fā)病理變化是腦內型海綿狀血管瘤的主要影像學成像基礎。由于病灶內血管腔的擴大、新生血管生長或薄壁血管反復破裂出血以及出血機化，纖維增生或囊腔形成等，可使腦內型海綿狀血管瘤不斷增長、擴大。腦內型海綿狀血管瘤的CT表現(xiàn)多為界限清楚的圓形或卵圓形的等至稍高密度影，可合并斑點狀鈣化。除急性出血或較大的病灶，灶周一般無水腫及占位征象。注射造影劑后病灶的增強幅度主要取決于病灶內血栓形成和鈣化的程度。MRI比CT可更清晰地顯示不同時期出血成分的信號變化。瘤巢內的反復慢性出血和新鮮血栓內含稀釋的游離正鐵血紅蛋白，使其在所有成像序列中均呈高信號。病灶內膠質間隔和沉積的含鐵血黃素表現(xiàn)為網格狀長T1、短T2信號帶。陳舊血栓以及反應性膠質增生呈長T1、長T2信號。鈣化在T1WI和T2WI上均為低信號。病灶周圍可見含鐵血黃素沉積形成長T1、短T2低信號環(huán)。因此，典型的腦內型海綿狀血管瘤表現(xiàn)為低信號環(huán)圍繞的網格狀或桑葚狀混雜信號團塊。一般認為這是腦內型海綿狀血管瘤診斷的特異信號。由于含鐵血黃素的磁敏感性效應, 梯度回波像較T2WI能更多地顯示多發(fā)小的病變。但梯度回波像應結合T1WI和T2WI表現(xiàn)綜合分析,以利于克服含鐵血黃素形成的偽影對正確診斷的干擾。鑒別診斷:腦內型海綿狀血管瘤應主要與高血壓腦出血及腦內腫瘤出血相鑒別。中顱窩硬膜型海綿狀血管瘤須與腦膜瘤，神經鞘瘤，垂體瘤等相鑒別。相關鏈接:1、淋巴瘤：病灶單發(fā)或多發(fā)，以幕上分布為主，多位于額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)或中線深部；呈橢圓形或不規(guī)則形，境界較清晰，CT平掃常為等或略高密度，罕見鈣化、出血，增強掃描多為均勻強化，占位效應相對較輕。瘤T1WI呈低或等信號，TzWI呈等或略高信號，與周圍水腫可以分辨。2、中樞神經細胞瘤：好發(fā)年齡20－30歲，平掃示腫瘤多呈混雜密度， 其中以稍高密度及等密度合并鈣化及低密度壞死、囊變區(qū)最為常見， 增強后掃描呈輕中度增強，增強多不均勻，這與腫瘤內壞死、囊變、出血和鈣化有關。病灶周同常無水腫或輕度水腫。3、膠質母細胞瘤：是膠質瘤中最惡性的細胞瘤，額葉好發(fā)，混雜密度多見，容易出血。