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37例川崎病臨床分析
【摘要】川崎病是一種臨床常見(jiàn)的發(fā)熱出疹性疾病，近年來(lái)有發(fā)病增多的趨勢(shì)。本文主要就川崎病的流行病學(xué)、主要表現(xiàn)和常見(jiàn)治療方法進(jìn)行回顧性總結(jié)，并對(duì)耐藥川崎病的治療提出看法。【關(guān)鍵詞】川崎?。涣餍胁W(xué)；回顧性川崎病（Kawasaki disease，KD）又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種免疫機(jī)制介導(dǎo)的全身血管炎綜合征，為兒科較為常見(jiàn)的發(fā)熱出疹性疾病。其免疫性血管炎癥反應(yīng)易致冠狀動(dòng)脈病變（Coronary artery lesions，CAL），目前已經(jīng)成為最常見(jiàn)的小兒獲得性心臟病[1]。近些年來(lái)，基層兒科醫(yī)師對(duì)于KD的認(rèn)識(shí)逐年提高。本文收集2010年1月至2015年11月，近6年間來(lái)我院住院治療的37例川崎病患兒，對(duì)其疾病的發(fā)病特點(diǎn)、時(shí)間分布、治療效果等進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下，供臨床參考。1 材料與方法1.1 臨床資料 2010年1月至2015年11月期間，我院兒科收治川崎病患兒共計(jì)37例，各年度分別為： 6例、、3例、5例、7例、8例、8例。1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)2001年制定的川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：發(fā)熱5天以上，伴有下列5項(xiàng)中至少4項(xiàng)：①四肢變化，急性期掌趾紅斑，手足硬性水腫，恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮；②多形性皮疹；③不伴有滲出液的雙側(cè)無(wú)痛性眼球結(jié)膜充血；④口唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫性發(fā)紅，草莓舌；⑤頸部淋巴結(jié)腫大（直徑≥1.5cm）。所有病人均符合以上臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.3 治療方法 病人均采用中等劑量阿司匹林口服+靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）的治療方法，如有IVIG無(wú)反應(yīng)表現(xiàn)則加用糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍。阿司匹林是治療KD的首選藥物，長(zhǎng)期以來(lái)與大劑量IVIG聯(lián)合應(yīng)用于KD的治療。中劑量阿司匹林30-50mg/(kg*d)，分2-3次口服，熱退3天后減量，逐漸減至3-5mg/(kg*d)，維持6-8周；如有冠狀動(dòng)脈損害，則口服至冠狀動(dòng)脈病變恢復(fù)正常。靜脈注射丙種球蛋白在KD急性期的大劑量應(yīng)用，是目前公認(rèn)的有效治療方法。本文觀察對(duì)象主要采用靜脈注射丙種球蛋白1g/(kg*d)×2天與阿司匹林聯(lián)用的治療方法。IVIG無(wú)反應(yīng)是指KD病程10d內(nèi)使用大劑量IVIG治療36h后仍有發(fā)熱，體溫仍超過(guò)38℃者；或給藥2～7 d后再發(fā)熱并伴至少一項(xiàng)川崎病的主要臨床特征者。大約有10-15%的川崎病病例屬于這種類型，這部分患者更容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈病變。本文對(duì)于無(wú)反應(yīng)型病例采用IVIG追加+靜脈注射甲潑尼龍的治療方法。使用方法是甲潑尼龍2 mg/(kg*d)×3天靜滴，后改用甲潑尼龍1.5 mg/(kg*d)口服，逐漸減量，連用6-8周。2 結(jié)果2.1 臨床表現(xiàn)2.1.1臨床癥狀與合并癥 37例KD患者均有發(fā)熱，平均發(fā)熱時(shí)間為6.6±2.0天；皮膚多形性皮疹10例（占27.0%）；頸淋巴結(jié)腫大19例（占51.4%）；球結(jié)膜充血33例（占89.2%）；口唇潮紅、皸裂31例（占83.8%）；楊梅舌36例（占97.3%）；急性期手足腫脹19例（占51.4%）；恢復(fù)期出現(xiàn)指（趾）端膜狀脫皮13例（占35.1%）；卡介苗接種疤痕部位紅腫5例（占13.5%）。37例KD患者中，合并其他疾病13例，其中合并支氣管肺炎8例，合并腹瀉6例，合并腮腺炎1例。2例病人病程初期被誤診為其他疾病，1例被誤診為急性腹膜炎，1例被診斷為急性淋巴結(jié)炎。住院天數(shù)最高13天，最低5天，平均8.8天（8.8±2.2）天。2.1.2 血WBC和CRP 血常規(guī)檢查，WBC最高31.79×109/L，最低9.85×109/L，WBC升高34例（占91.9%），平均WBC計(jì)數(shù)（19.58±6.34）×109/L；CRP最高值172mg/L，CRP增高（＞10mg/L）21例（占56.75%），升高的CRP數(shù)值平均為63.8±42.8mg/L。2.1.3 超聲心動(dòng)圖 本組37例中，有26例病人在急性期（發(fā)病1個(gè)月內(nèi)）行超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)無(wú)冠脈病變（CAL）21例（占80.8%），合并CAL共5例（占19.2%）。合并CAL病人均表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（0-3歲冠脈≥2.5mm），未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤改變，其中雙側(cè)冠狀動(dòng)脈受累4例（占80%），單側(cè)冠狀動(dòng)脈受累1例（占20%）。2.2 病例的年度分布 2010年6例（占16.2%），2011年3例（占8.1%），2012年5例（占13.5%），2013年7例（占18.9%），2014年8例（占21.6%），2015年8例（占21.6%），見(jiàn)圖1。2.3 病例的季節(jié)分布 本組KD患兒9月發(fā)病例數(shù)最多（6例，占16.2%），數(shù)據(jù)缺乏典型季節(jié)分布傾向，見(jiàn)圖2。2.4 病例的年齡和性別分布 本組KD患兒發(fā)病年齡分布在2月到7歲，平均年齡1歲7月±1歲6月，以＜6月組最多，為11例（占29.7%），6月-1歲4例（占10.8%），1-2歲7例（占18.9%），2-3歲9例（占24.3%），3-4歲3例(占8.1%)，4-5歲1例（2.7%），＞5歲2例（占5.4%），見(jiàn)圖3。2.5 病例的性別分布 37例病例中，男性28例（占75.7%），女性9例（占24.3%），發(fā)病例數(shù)以男性較多。各年齡段男女發(fā)病例數(shù)見(jiàn)圖4。3 討論川崎病作為一種免疫機(jī)制介導(dǎo)的全身血管炎綜合征，為兒科較為常見(jiàn)的發(fā)熱出疹性疾病。基層兒科醫(yī)師對(duì)于KD的認(rèn)識(shí)逐年提高，典型病例不難診斷。本文中有2例病例在其他科室診斷為腹膜炎或淋巴結(jié)炎，經(jīng)兒科會(huì)診后很快確診為川崎病，接受系統(tǒng)治療后效果良好。3.1 發(fā)病情況 近年大量調(diào)查報(bào)告顯示KD發(fā)病率有增高趨勢(shì)，本組資料顯示我市2011年至2015年的KD發(fā)病例數(shù)逐年增多。KD全年均可發(fā)病，但不同地區(qū)發(fā)病季節(jié)存在差異性，我國(guó)北京市、上海市、四川省、廣東省、江蘇省、陜西省等流行病學(xué)調(diào)查顯示發(fā)病高峰多見(jiàn)于春夏季[3]，但本組病人缺少典型季節(jié)分布特點(diǎn)。本病多見(jiàn)于兒童，本組病人無(wú)新生兒發(fā)病患者，主要3歲以下患兒發(fā)病最多，計(jì)31例，占83.8%，與廣州報(bào)告結(jié)果相似[4]，性別特征上，男孩明顯多于女孩，本病例男女性別比3.11:1。3.2 KD的臨床表現(xiàn) KD的臨床表現(xiàn)呈多樣性。本組病人均存在發(fā)熱，楊梅舌發(fā)生率最高，其次為球結(jié)膜充血，其他臨床表現(xiàn)發(fā)生率依次為口唇潮紅皸裂、頸淋巴結(jié)腫大、急性期手足腫脹、恢復(fù)期出現(xiàn)指（趾）端膜狀脫皮、皮膚多形性皮疹?？ń槊缃臃N疤痕部位紅腫較少出現(xiàn)，但在其他發(fā)熱性疾病中未見(jiàn)卡疤紅腫的現(xiàn)象，故此表現(xiàn)對(duì)川崎病的診斷特異性很高，可認(rèn)為具有早期診斷價(jià)值。實(shí)驗(yàn)室檢查中，血WBC、CRP增高明顯，符合各類文獻(xiàn)報(bào)道，臨床工作中應(yīng)注意和感染性血象增高相鑒別。KD最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是發(fā)生CAL，本組病人CAL發(fā)生率為19.2%，低于國(guó)內(nèi)報(bào)道數(shù)據(jù)，與2010年韓國(guó)的報(bào)道相似[5]。3.3 KD的治療效果 KD的治療，主要采取阿司匹林和大劑量IVIG的聯(lián)用用藥。阿司匹林具有抗炎、抗血小板凝集作用，目前在使用劑量、使用時(shí)間和方法等問(wèn)題上仍存在一些爭(zhēng)議。美國(guó)通常應(yīng)用80-100 mg/(kg*d)，分4次口服。而大劑量阿司匹林可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列腺素，反而促使血小板聚集形成血栓，并可損傷肝細(xì)胞[6]。日本、臺(tái)灣、韓國(guó)等推薦中等劑量阿司匹林用法。本文均使用的中等劑量阿司匹林的用法，即30-50mg/(kg*d)，分2-3次口服，熱退3天后減量，逐漸減至3-5mg/(kg*d)，維持6-8周。大劑量IVIG不僅能迅速緩解癥狀，還能減少冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生，是治療KD的基礎(chǔ)藥物。20世紀(jì)80年代應(yīng)用IVIG一般為小劑量400mg/kg×5天，經(jīng)過(guò)大量的臨床研究，目前國(guó)際上推薦IVIG單次劑量2g/kg，10-12小時(shí)輸入。但國(guó)內(nèi)對(duì)IVIG應(yīng)用劑量仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有研究認(rèn)為，使用靜脈注射丙種球蛋白1g/(kg*d)×2天，與單劑量2g/(kg*d)，治療川崎病的近期療效相當(dāng)[7]。本文37例患兒中，34例接受了大劑量IVIG的治療。在接受了阿司匹林和大劑量IVIG的患兒中，29例效果明顯，在用藥24小時(shí)內(nèi)體溫即降至正常；有5例對(duì)IVIG無(wú)反應(yīng)，發(fā)生率14.7%。近年來(lái)，IVIG無(wú)反應(yīng)型KD的發(fā)生率有明顯升高趨勢(shì)，美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，圣地亞哥地區(qū)2006年IVIG無(wú)反應(yīng)型KD發(fā)病率高達(dá)38.3%[8]。本文觀察對(duì)象中，有5例對(duì)IVIG無(wú)反應(yīng)，發(fā)生率13.5%。IVIG無(wú)反應(yīng)型KD的治療，目前仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方法主要有：IVIG追加治療、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、烏斯他丁等。本文對(duì)于無(wú)反應(yīng)型病例采用IVIG追加+靜脈注射甲潑尼龍的治療方法。Ogata等的研究認(rèn)為，IVIG追加+靜脈注射甲潑尼龍（IVMP）是IVIG無(wú)反應(yīng)型KD有效而安全的治療方法[9]。Jibiki同樣認(rèn)為，IVIG+激素治療IVIG無(wú)反應(yīng)型KD是安全的，較單獨(dú)使用IVIG追加或者單獨(dú)使用激素治療，其CAL發(fā)生率更低[10]。本文5例患者均采用追加IVIG+IVMP的治療方案，均能迅速的緩解發(fā)熱、皮疹等臨床癥狀。糖皮質(zhì)激素能加重KD本身的血液高凝狀態(tài)，其應(yīng)用于KD 的治療一直存在爭(zhēng)議。本病例使用IVMP后，均出現(xiàn)了血小板增高的情況，但經(jīng)口服抗血小板凝集藥物，均能較快的緩解，從目前門診追蹤的情況來(lái)看，亦沒(méi)有出現(xiàn)長(zhǎng)期血液高凝，或冠狀動(dòng)脈病變情況。參考文獻(xiàn)：[1] New burger JW, Takahashi M, Gerber MA, ET al.Diagnosis, treatment, and longterm management of Kawasaki disease: astatement for Health Professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditic is and Kawasaki Disease [J]. 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