廣元市中醫(yī)醫(yī)院

在美國約有900萬有癥狀，且經(jīng)影像學(xué)證實的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者。50歲以上的人群中患有半月板撕裂（退變撕裂）者高達35%，其中三分之二都沒有癥狀。半月板損傷（退變）在患有骨關(guān)節(jié)炎的患者中患病率尤其高，臨床通常都進行關(guān)節(jié)鏡下的半月板部分切除。該手術(shù)方式主要通過修正撕裂的半月板，使其邊緣變得穩(wěn)定、平整。同時清理部分炎性滑膜。美國，每年約有46.5萬例患者接受這一手術(shù)。 由于半月板撕裂（退變撕裂）合并膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患病率很高，并且二者都有可能沒有任何癥狀，這對于臨床決策來說是一個挑戰(zhàn)：有癥狀的患者，其癥狀是來自半月板撕裂，還是骨關(guān)節(jié)炎，或者二者兼有。如果醫(yī)生懷疑癥狀來自半月板撕裂，通常會建議患者進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。但是經(jīng)臨床實驗表明，關(guān)節(jié)鏡清理和非手術(shù)，二者的結(jié)論都顯示，在24個月內(nèi)的功能改善和疼痛緩解方面，關(guān)節(jié)鏡清理沖洗和非手術(shù)相比，無論統(tǒng)計學(xué)還是臨床方面，都沒有明顯差異。臨床上通過理療卻能較好地改善功能、緩解疼痛。 但絕非半月板撕裂合并膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的老年患者都無關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的指征，一旦發(fā)生因半月板撕裂而造成的膝關(guān)節(jié)絞索，還是應(yīng)該及時進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。

張雄、鄭煒貞、歐昌坤、劉曉燕、謝軍（四川省廣元市中醫(yī)院四川廣元 628017）摘要：目的：觀察盤內(nèi)射頻熱凝、盤外臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效。方法：對56例符合標準的患者進行射頻熱凝、臭氧消融術(shù)治療，按量表觀察患者治療前后的癥狀、體征積分情況。結(jié)果：入院前后積分比較具有顯著差異(P<0.05)。總結(jié)：射頻熱凝、臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效佳，其中確定好治療方案及位置、方向為治療成功的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出癥射頻臭氧腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，而引起以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的一種綜癥，是臨床常見病，多發(fā)病之一，屬國際公布的60多種疑難疾病之一。該病目前的治療手段較多，但各治療手段側(cè)重點不同，綜合療效往往不理想。我們應(yīng)用盤內(nèi)射頻熱凝、盤外臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥為主治療本病，取得了滿意的效果，現(xiàn)將本院2011年7月至2012年2月經(jīng)射頻熱凝術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者86例，符合納入標準的56例病歷回顧分析總結(jié)如下。1.一般資料與方法：1.1一般資料 所有病歷均為我科住院病人（資料由院信息科提供），符合納入標準有效病歷56例患者，其中男37例，女19例，年齡18～70歲，平均47歲。單節(jié)段突出25例，其中L4/5突出14例，L5/S1突出11例；雙節(jié)段突出28例，其中L3/4、L4/5突出1例，L4/5、L5/S1突出27例；三節(jié)段及以上突3例。1.2納入標準西醫(yī)診斷：（參照1980年日本 McCulloch診斷標準）①腿痛比腰痛明顯，疼痛主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)；②相關(guān)神經(jīng)分布皮區(qū)感覺異常；③直腿抬高試驗陽性，角度小于正常的50%；或健側(cè)直腿抬高試驗陽性；④具備肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減弱等4項中的2項；⑤與臨床表現(xiàn)相符的影像學(xué)特征（MRI、CT顯示椎間盤突出）。附加條件：經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確診為包容性或單純性椎間盤突出，且無嚴重骨性椎管狹窄、較大脫出型及游離型，無大部分鈣化視為相對禁忌癥者；有嚴重的椎間盤脫出并髓核游離者，纖維環(huán)或后縱韌帶鈣化、椎管骨性狹窄者，腰椎退行性病變嚴重，如椎間隙嚴重狹窄2/3、嚴重的骨贅增生、嚴重的黃韌帶肥厚或骨化、椎體節(jié)段性失穩(wěn)者，有出血傾向、糖尿病、局部皮膚破損（感染）者、臟器功能衰竭者，合并有馬尾神經(jīng)損害、肌力嚴重減退、足下垂者，顯著不正常的社會、心理因素者均為絕對禁忌癥。并排除其他相關(guān)疾病。我們必須將癥狀、體征和影像資料結(jié)合一起考慮分析，確保三者一致。1、側(cè)別一致。2、水平一致。CT示椎間盤突出的水平（間隙），受累神經(jīng)與主訴區(qū)域和體征反映的病變神經(jīng)是一致的；3、程度一致。1·３器械 山東淄博2008Ⅲ類臭氧發(fā)生儀、北琪射頻(R -2000B)溫控射頻熱凝器及配套穿刺針以及C臂機和常規(guī)骨科微創(chuàng)介入手術(shù)包。1．4方法 術(shù)前仔細閱讀CT或MRI片及腰椎正側(cè)位片，結(jié)合臨床癥狀及體征，經(jīng)三人以上評估，討論確定治療的靶點及穿刺入路方案，并簽署知情同意書。患者取腹下墊枕俯臥位,C臂機定位穿刺點并估計進針方向及深度。常規(guī)消毒鋪巾, 1%利多卡因局麻。用射頻穿刺針取與脊椎矢狀面呈40°～55°進入椎間盤，顯示阻抗100～200歐姆之間,行感覺刺激(50 Hz，2·0 mv,)、運動刺激(2Hz，2·0 mv),刺激實驗正常下開始射頻椎間盤熱凝治療,依次調(diào)至50℃、60℃、70℃、80℃、90℃,每次持續(xù)60秒,直至患側(cè)該脊神經(jīng)支配的原患病區(qū)域有溫?zé)岣泻?在90℃維持3min，必要時95℃再維持1min。原患病區(qū)有溫?zé)岣斜硎咀甸g盤組織加溫后熱傳導(dǎo)至神經(jīng)根,表示針尖位置準確。加熱過程中密切監(jiān)測患者,一旦有痛、麻感覺提示熱凝溫度過高或針尖過于靠近神經(jīng),有可能引起神經(jīng)損傷,應(yīng)立即停止或拔除電偶電極,必須待異感完全消失后才能啟動再次加溫程序。治療完成后將穿刺針退至椎間盤外，注入5-10ml 60μg/ml臭氧。術(shù)后退針消毒壓迫止血,用創(chuàng)可貼粘貼穿刺點。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、風(fēng)濕組合及心電圖檢查,臭氧、射頻術(shù)后予以絕對臥床休息6小時,相對臥床3天及抗炎、神經(jīng)根脫水等對癥支持治療,囑患者佩帶腰圍，避免腰部負重，并結(jié)合橋式鍛煉及飛燕式鍛煉。2.結(jié)果：所有病例手術(shù)順利,均未發(fā)生椎間盤感染及脊髓、神經(jīng)根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥,手術(shù)成功率為100%,入院前后積分比較具有顯著差異(P<0.05)，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及死亡。2·1 療效標準 采用改良的1984年《日本整形外科學(xué)會腰椎疾患治療成績評分表》，分別于入院時及出院時對患者進行積分評價后使用SPSS11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，見下表：（表1）治療前后總積分比較（(x士S）項目治療前治療后總積分7.52士2.5625.1士3.12注：治療前后總積分具有顯著性差異(P<0.05)。（表2）治療前后VAS評分比較（(x士S）項目治療前治療后VAS評分7.86士2.121.38 士1.43注：治療前后VAS評分具有顯著性差異(P<0.05)。討論：腰椎間盤突出癥最主要的癥狀是腰痛、腿痛、麻木,傳統(tǒng)認為突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根而出現(xiàn)根性癥狀是其主要機制，但近年來[1],更多學(xué)者和臨床工作者認為退變、損傷致無菌炎癥,炎癥刺激激惹了竇椎N、坐骨N，反射性引起脊柱內(nèi)力失衡是其主要的病理機制，而不完全是直接壓迫所致。其主要理由[2]有三，一是突出物大小和臨床癥狀并不成正相關(guān)，且椎管對突出髓核組織的突間占位具有相當容納能力；二是推拿、牽引、中藥、針刀治療很多椎間盤突出癥，臨床癥狀完全消失而CT突出物依舊，且正常人椎間盤突出CT提示達30.1%，尸檢達20.7%；三是髓核僅氫離子高出血漿八倍，突出的髓核致炎物質(zhì)高出血漿幾十倍，使周圍組織處于致敏或高敏狀態(tài)或發(fā)生自身免疫反應(yīng)，加重?zé)o菌炎癥及脊柱內(nèi)力失衡。多方面專家認為：腰椎間盤突出所致的根性痛主要是由炎癥引起，這種非特異性炎癥來自兩個方面[3]：一是退變的髓核內(nèi)含乳酸、氫離子，前列腺素E和磷酸酶等物質(zhì)，這些物質(zhì)具有強烈的刺激與致痛作用。二是神經(jīng)受到壓迫和刺激后，其本身產(chǎn)生炎性反應(yīng)，釋放組織胺、緩激肽等炎性介質(zhì)，亦同樣具有刺激與致痛作用。現(xiàn)已證明[4]，突出的椎間盤組織對神經(jīng)根的機械、化學(xué)及自身免疫刺激，是其癥狀產(chǎn)生的最根本的病理機制。神經(jīng)根由于受到刺激所引起的無菌性炎癥是產(chǎn)生癥狀的直接原因。射頻熱凝術(shù)治療是[5]直接把突出部分的髓核變性、凝固、收縮、減小體積，解除壓迫，從而達到解除疼痛。很少傷及正常的髓核組織，同時可修復(fù)纖維環(huán)的破裂，滅活了盤內(nèi)新生的神經(jīng)末梢，直接阻斷了髓核液中糖蛋白和B蛋白的釋放，溫?zé)嵝?yīng)對損傷的纖維環(huán)、水腫的神經(jīng)根、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)亦可起到良好治療作用。而目前[2]對臭氧治療腰椎間盤突出癥的機制尚不十分明確，根據(jù)動物及臨床試驗推測有以下幾方面作用：①氧化蛋白多糖，此為臭氧治療腰椎間盤突出癥主要機制。正常髓核由蛋白多糖、膠原纖維網(wǎng)和髓核細胞構(gòu)成，臭氧可起到氧化髓核蛋白多糖，破壞髓核細胞，抑制炎癥反應(yīng)中免疫因子釋放，擴張血管，改善靜脈回流，破壞細菌胞膜及核酸等成分作用；②降低髓核滲透壓，使椎間盤水分丟失，發(fā)生變性、萎縮，降低椎間盤的壓力，消除或減輕對神經(jīng)根的刺激，而起到鎮(zhèn)痛的作用；③臭氧的強氧化性可避免椎間盤感染，起到抗炎作用。然而，臭氧[1]的氧化能力很強,其氧化還原電位僅次于氟,易分解,常溫下半衰期為20 min。動物實驗[6]還顯示臭氧注射后1周，狗髓核組織出現(xiàn)明顯水腫，在1個月后才出現(xiàn)萎縮。俞志堅等[6]也發(fā)現(xiàn)治療后2周左右，少部分患者出現(xiàn)“癥狀反跳”現(xiàn)象?？紤]可能為臭氧盤內(nèi)注射，氧化髓核內(nèi)蛋白多糖的同時損傷髓核細胞，引起細胞水腫，椎間盤內(nèi)的凈壓力增加。少部分患者本身椎間盤突出較大或存在椎管狹窄，在盤內(nèi)的凈壓力增加時反而會加重對神經(jīng)根的刺激，導(dǎo)致臨床癥狀和體征的反復(fù)和加重。介于以上認識，結(jié)合多年來的臨床經(jīng)驗，我院疼痛科采用椎間盤射頻熱凝，并配合盤外臭氧消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥，即避免了臭氧盤內(nèi)注射所導(dǎo)致的“反跳現(xiàn)象”，同時將臭氧注入椎間盤外，直接作用于椎間盤的表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)突及腰肌內(nèi)廣泛分布的神經(jīng)末梢，減輕神經(jīng)水腫及粘連，從而達到鎮(zhèn)痛目的，彌補射頻消融術(shù)在抗炎鎮(zhèn)痛作用上的不足。4.體會：4.1 在出院病人1、3月隨訪中，56例有兩例較差，其突出物均在1.2CM以上,其中一例再行治療,現(xiàn)可基本正常勞動。大部分病人影像學(xué)跟蹤缺如。4．2確保影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀、體征相一致，以準確確定進針入路、位置是治療成功的關(guān)鍵。即a.側(cè)別一致：絕大多數(shù)腰椎在影像上突出的側(cè)別與癥狀和體征是一致的；b. 水平一致：CT示椎間盤突出的水平（間隙），受累神經(jīng)與主訴區(qū)域體征反映的病變神經(jīng)是一致的；c. 程度一致：一般影像顯示突出越大，臨床表現(xiàn)體征越重，但不絕對，還受突出椎間盤和受壓神經(jīng)根的位置關(guān)系影響。該56例患者中，有1例患者經(jīng)CT診斷為腰4/5椎間盤突出癥，經(jīng)針刀、神經(jīng)阻滯等方法集中處理腰4/5椎間盤無效，仔細回顧病史，該患者以右側(cè)臀部及整個右下肢后側(cè)疼痛為主，查體：右臀中上皮神經(jīng)出口處壓痛，雙側(cè)直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性，股神經(jīng)牽拉試驗陰性，“4”字試驗陰性，右側(cè)膝反射、踝反射減弱，右下肢膝以下痛覺過敏，右足趾力略減弱。與腰4/5椎間盤神經(jīng)區(qū)域不完全符合，經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)腰1/2、2/3、3/4、4/5椎間盤突出，以腰1/2、2/3為重；結(jié)合患者癥狀及體征，予右腰2/3椎間盤射頻消融術(shù)并右腰4/5側(cè)隱窩阻滯及臭氧消融術(shù)治療后患者癥狀明顯緩解出院?？梢?，準確確定治療方案及進針位置及方向是十分重要的。參考文獻:[1] 付全森，王棟. 臭氧治療腰椎間盤突出癥療效的探討. 生物骨科材料與臨床研究, 2011，8 (1) : 54～55[2] 張雄. 針刀序貫三治療腰椎間盤突出癥的臨床研究. 針灸臨雜志, 2007， 23(6) : 22～23[3] 周子奎，陳保菊，汪貴生等. 腰椎間盤突出癥介入微創(chuàng)治療的應(yīng)用研究. 中國當代醫(yī)藥, 2010，32 (17) : 23～25[4]趙年,李春華.椎間盤內(nèi)聯(lián)合神經(jīng)根周圍注射臭氧治療腰椎間盤突出癥[J].放射學(xué)實踐,2009,20(6):34.[5]胡東，武士勇，王維興等. 射頻消融術(shù)微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥. 頸腰痛雜志, 2010，2(31) : 149～150[6]俞志堅，何曉峰，陳勇，等.經(jīng)皮腰椎間盤內(nèi)臭氧注射的動物實驗研究[J].中華放射學(xué)雜志,2002,36(4):366.作者簡介: 張雄,男，主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)針灸、針刀治療疼痛類病的臨床研究。

關(guān)節(jié)是富有運動使命的器官，但是隨著年齡的增長或使用過度，會引發(fā)它的疼痛。然而作為運動器官，關(guān)節(jié)必須履行運動的功能。這形成了一個矛盾體，與機體防御反應(yīng)疼痛做斗爭的同時，又不得不保持運動。這就是關(guān)節(jié)的宿命。