綜合內(nèi)科

患者為一38歲青年男性，因高血壓未規(guī)范服藥而導(dǎo)致右側(cè)大腦及側(cè)副腦室大量出血約90毫升左右昏迷不醒，即在廣東省中山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科救治，予以右側(cè)大腦去顱瓣減壓及部分腦組織切除加血腫清除術(shù)，同時(shí)進(jìn)行氣管切開，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，手術(shù)非常成功，但術(shù)后50余天患者意識(shí)完全喪失，經(jīng)打聽我院綜合內(nèi)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)擅長(zhǎng)治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難雜癥及重癥，故聯(lián)系我后在轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)輔助呼吸的情況下長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)到我科，入院后根據(jù)患者病情，結(jié)合患者在中山市人民醫(yī)院治療情況，立即擬訂治療方案，進(jìn)行了中西醫(yī)結(jié)合整體救治，第三天患者出現(xiàn)呼喚睜眼，一周后，右側(cè)肢體可以自主活動(dòng)，左側(cè)疼痛刺激反應(yīng)明顯，肺部感染有效控制，可自主咳嗽，予以心腦血管及肺部影像學(xué)評(píng)估后，已經(jīng)成功封堵氣管切口，目前患者病情穩(wěn)定，意識(shí)狀態(tài)可，可簡(jiǎn)單說話，在此，感謝團(tuán)隊(duì)的協(xié)作和患者親屬的支持和信任

患者為一42歲中青年男性，因突發(fā)劇烈頭疼并肢體功能活動(dòng)障礙而到當(dāng)?shù)匾蝗?jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科救治，入院后診斷明確，經(jīng)積極救治，患者病情進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和肺部重度感染，多器官功能障礙，急轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室予以氣管插管，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，但患者癥狀不能緩解，并出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)和譫妄狀態(tài)、大量痰液，予以器官切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，患者癥狀仍呈現(xiàn)進(jìn)行性加重趨勢(shì)，相關(guān)科室建議患者家屬放棄治療或轉(zhuǎn)入華西醫(yī)科大學(xué)或者第三軍醫(yī)大學(xué)，患者親屬后聯(lián)系我科（綜合內(nèi)科），我?guī)ьI(lǐng)我們的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)立即擬訂中西醫(yī)救治方案，采取整體治療，綜合護(hù)理，2天患者病情逐漸穩(wěn)定，感染得到有效控制，意思很快恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定后予以相關(guān)復(fù)查評(píng)估氣切封管，經(jīng)過評(píng)估，患者為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，肺部仍有大量墜積性液體，繼續(xù)以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等中西醫(yī)結(jié)合治療，一周予以成功封管，進(jìn)而進(jìn)行動(dòng)脈瘤彈簧圈封堵并支架植入術(shù)，假性動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)，目前患者已康復(fù)出院，在此，非常感謝患者及其親屬的密切協(xié)作，我們才能創(chuàng)造出生命的奇跡。

2014卒中一級(jí)預(yù)防指南AHA/ASA近日，Stroke 雜志上，發(fā)表了最新版 AHA/ASA(美國(guó)心臟協(xié)會(huì) / 美國(guó)卒中協(xié)會(huì)) 卒中一級(jí)預(yù)防指南，旨在為首次卒中的有效預(yù)防，提供廣泛而又及時(shí)的循證性建議。而本文將對(duì)這些循證性建議，進(jìn)行一一闡述，具體如下：在美國(guó)，每年有近 795000 人罹患卒中，其中約 610000 名患者為首次發(fā)作。目前，卒中在美國(guó)，被列為第四大致死性原因。全球范圍來看，過去 40 年間，高收入國(guó)家，卒中發(fā)病率下降 42%，但在中低收入國(guó)家，卒中發(fā)病率增加幅度超過 100%?，F(xiàn)如今，中低收入國(guó)家卒中發(fā)病率，遠(yuǎn)超發(fā)達(dá)國(guó)家。另外，卒中是導(dǎo)致功能性障礙的主要原因，它不僅改變了患者的生活，還給家庭成員以及看護(hù)著的生活帶來影響。盡管，目前可以通過再灌注療法等，治療急性缺血性卒中患者；但有效的預(yù)防措施，仍是降低卒中負(fù)擔(dān)的最佳方式。鑒于超過 76% 的卒中為首次發(fā)作，可知卒中的一級(jí)預(yù)防尤為重要。因此，本文總結(jié)了已經(jīng)明確的，以及新發(fā)現(xiàn)的卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)詢證性建議進(jìn)行歸類與闡述。一、首次卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（建議）使用卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如 AHA/ACC CV 風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算工具），是合理的；因?yàn)檫@些工具有助于鑒定能夠從治療性干預(yù)手段中獲益的患者，以及不能通過單一風(fēng)險(xiǎn)因素治療的患者。這些計(jì)算工具，能夠提醒臨床醫(yī)生與患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，但治療決策的制定，需要考慮患者整體風(fēng)險(xiǎn)。（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）二、不可干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)因素（年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳因素）-- 建議1. 詢問家族史，有助于識(shí)別卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的患者；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)于少見遺傳病因的卒中患者，可以考慮推薦進(jìn)行遺傳咨詢；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）3. Fabry 病可以考慮酶替代療法，但其并未顯示出降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用，同時(shí)效果未知；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）4. 超過 2 名 1 級(jí)親屬罹患蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非侵入性篩查是合理的（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）5. 對(duì)于超過 1 名親屬罹患常染色體顯性多囊腎病（AKDPD）伴 SAH，或超過 1 名親屬罹患 AKDPD 伴顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的 AKDPD 患者，應(yīng)該考慮進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非侵入性篩查；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）6. 對(duì)于頸部纖維肌性發(fā)育不良的患者，可以考慮進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非侵入性篩查；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）7. 當(dāng)開始治療時(shí)，應(yīng)該考慮維生素 K 拮抗劑的藥理學(xué)劑量；（IIb 類推薦、證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）8. 對(duì)于不超過 1 名親屬罹患 SAH 或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，不建議進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非侵入性篩查；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）9. 對(duì)于常染色體顯性遺傳性多囊腎病或 Ehlers-Danlos IV 型突變攜帶者，不建議進(jìn)行未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的非侵入性篩查；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）10. 不建議為預(yù)防首次卒中，而對(duì)常規(guī)人群進(jìn)行遺傳學(xué)篩查；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）11. 當(dāng)考慮使用他汀治療時(shí)，不建議通過遺傳學(xué)篩查肌病風(fēng)險(xiǎn)；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）三、詳細(xì)記錄的可以干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)因素（建議）（一）缺乏體育活動(dòng)：1. 建議進(jìn)行體育活動(dòng)，因?yàn)樗c卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低相關(guān)；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）2. 健康成人，每周至少應(yīng)該進(jìn)行 3-4 次，每次至少持續(xù) 40 分鐘的中等程度 / 高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（二）血脂異常：1.2013 年“ACC/AHA 控制血液膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD) 風(fēng)險(xiǎn)指南”中提到，對(duì)于具有 10 年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的患者，除改變生活方式外，HMG 輔酶 A 還原酶抑制劑（他?。╊愃幬?，被建議用于缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)于高密度脂蛋白（HDL）膽固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考慮煙酸治療，但它對(duì)這些患者缺血性卒中的預(yù)防效果尚未明確。煙酸能夠增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 纖維酸衍生物可以考慮用于高甘油三酯血癥患者的治療，但其預(yù)防缺血性卒中的效果尚未明確；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）4. 除他汀外的其他降脂療法，如纖維酸衍生物、膽汁酸螯合劑、煙酸和依澤替米貝，可以考慮用于無法耐受他汀的患者，但是它們預(yù)防卒中的效果尚未證實(shí)；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）（三）飲食與營(yíng)養(yǎng)：1. 正如《美國(guó)飲食指南》所提到的建議，應(yīng)該降低鈉攝入、增加鉀攝入以降低血壓（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 推薦 DASH 飲食（強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入，并減少飽和脂肪酸），降低血壓；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）3. 富含水果與蔬菜的飲食有益（增加鉀的攝入），有可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）4. 富含堅(jiān)果的地中海飲食，有可能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（四）高血壓：1. 建議進(jìn)行血壓的常規(guī)篩查，并通過改變生活方式、藥物治療等手段對(duì)高血壓患者進(jìn)行合適的治療；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)高血壓前期（收縮壓 120-139mmHg/ 舒張壓 80-89mmHg）患者，建議每年進(jìn)行高血壓的篩查并促進(jìn)健康生活方式；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）3. 高血壓患者需要進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)血壓應(yīng)低于 140/90mmHg；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）4. 相比于其它因素，成功降壓對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低更加重要，并且應(yīng)該進(jìn)行個(gè)體化治療；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）5. 建議進(jìn)行血壓的自我測(cè)量與自我監(jiān)測(cè)，從而改善血壓的控制；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）（五）肥胖與脂肪分布：1. 對(duì)于超重（BMI：25-29kg/m2）與肥胖（BMI＞30kmg/m2）的個(gè)體，建議減輕體重從而降低血壓；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)于超重與肥胖個(gè)體，建議減輕體重從而降低卒中風(fēng)險(xiǎn)；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（六）糖尿病：1. 對(duì)于 1 型、2 型糖尿病患者，建議控制血壓，與 AHA/ACC/CDC 高血壓管理聲明的目標(biāo)一致，即＜140/90mmHg；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)于糖尿病患者，尤其伴其它風(fēng)險(xiǎn)的患者來說，建議使用他汀類治療，從而降低首次卒中風(fēng)險(xiǎn)；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）3. 對(duì)于 10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)因素較低的糖尿病患者來說，阿司匹林預(yù)防首次卒中的效果未知（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）4. 使用他汀治療的糖尿病患者，聯(lián)用貝特類藥物，對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低無益；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（七）吸煙：1. 建議通過咨詢，聯(lián)合煙堿、安非他酮或伐尼克蘭的替代治療，輔助吸煙者戒煙；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 建議無吸煙史的患者不要吸煙，因?yàn)榛诹餍胁W(xué)研究顯示，吸煙與缺血性卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血間具有相關(guān)性；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 社區(qū)或全州范圍的戒煙是合理的，為了降低卒中以及心梗的風(fēng)險(xiǎn)；（IIa 推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（八）房顫 /AF：1. CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2 分的瓣膜性房顫患者，罹患卒中的風(fēng)險(xiǎn)較高，而出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低；建議長(zhǎng)期進(jìn)行口服華法林的抗凝治療，并且目標(biāo) INR 為 2.0-3.0；（Ⅰ類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分≥2 分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，推薦口服抗凝劑治療（Ⅰ類推薦）。選擇包括華法林 (INR:2.0-3.0)(證據(jù)等級(jí) A 級(jí))，達(dá)比加群酯（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)），阿哌沙班（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)），利伐沙班（證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）。依據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)因素（尤其具有顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的患者）、費(fèi)用、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，進(jìn)行抗血栓藥物的個(gè)體化選擇。3. 在初級(jí)看護(hù)機(jī)構(gòu)，對(duì)＞65 歲的患者，應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行 AF 的篩查，把脈以及隨后的心電圖能夠發(fā)揮作用；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）4. 對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 0 分的非瓣膜性房顫患者，忽略抗栓治療是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）5. 對(duì)于 CHA2DS2-VASc 評(píng)分為 1 分的非瓣膜性房顫患者，罹患出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，可以考慮抗凝或阿司匹林治療（IIb 類推薦，證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）。另外，根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)因素（尤其是具有顱內(nèi)出血的患者）、花費(fèi)、耐受性、患者喜好、藥物間潛在相互作用等，而進(jìn)行個(gè)體化抗栓藥物的選擇。6. 對(duì)于不適宜抗凝的高危 AF 患者，可以考慮進(jìn)行左心耳封堵術(shù)；（IIb 類推薦; 證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（九）其它心臟問題：1. 對(duì)于二尖瓣狹窄伴栓塞事件的患者，建議進(jìn)行抗凝治療；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）2. 對(duì)于二尖瓣狹窄并左心房血栓的患者，建議進(jìn)行抗凝治療；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 華法林（目標(biāo) INR：2.0-3.0）以及低劑量阿司匹林，推薦用于主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)（雙葉機(jī)械瓣）患者（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）；華法林（目標(biāo) INR：2.5-3.5）與低劑量阿司匹林推薦用于主動(dòng)脈置換術(shù)（機(jī)械瓣）以及風(fēng)險(xiǎn)因素患者（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）；華法林（目標(biāo) INR：2.5-3.5）以及低劑量阿司匹林推薦用于二尖瓣置換術(shù)（機(jī)械瓣）患者（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）。風(fēng)險(xiǎn)因素包括：AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝狀態(tài)4. 心房粘液瘤患者，推薦進(jìn)行手術(shù)切除治療（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）5. 推薦使用外科手術(shù)治療＞25px 或出現(xiàn)移動(dòng)的彈力纖維瘤，即使無癥狀；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）6. 阿司匹林用于的主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)（生物合成瓣），是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）7. 主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)（生物合成瓣）后頭 3 個(gè)月，華法林治療實(shí)現(xiàn) INR：2.0-3.0 是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）8. 對(duì)于沒有房顫或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板藥物是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）9. 急性 ST 段抬高型心肌梗死及無癥狀的左心室附壁血栓患者，進(jìn)行維生素 K 拮抗劑治療是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）10. 超聲心動(dòng)圖顯示，左房徑≥55mm 及嚴(yán)重二尖瓣狹窄的無癥狀患者，可以考慮抗凝治療；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）11. 對(duì)于超聲心電圖顯示重度二尖瓣狹窄、左心房增大的患者，可以考慮進(jìn)行抗凝治療；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）12. 對(duì)于急性 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）合并前尖壁失運(yùn)動(dòng)或反向運(yùn)動(dòng)的患者，可以考慮進(jìn)行抗凝治療；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）13. 卵圓孔未閉（PFO）患者不推薦使用抗凝治療，作為卒中的一級(jí)預(yù)防；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）（十）無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：1. 無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)該遵循醫(yī)囑，每日服用阿司匹林或他汀類藥物?；颊邞?yīng)該篩查其它可治療的卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)行合適的治療并改變生活方式；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）2. 行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) (CEA) 的患者，圍手術(shù)期與手術(shù)后建議服用阿司匹林，有禁忌癥除外；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）3. 對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞70% 的無癥狀患者來說，如果圍手術(shù)期卒中、心梗、死亡風(fēng)險(xiǎn)很低（＜3%＝，考慮進(jìn)行 CEA 是合理的。然而療效尚未確定；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）4. 動(dòng)脈粥樣硬化狹窄＞50% 的患者，每年由技術(shù)專家進(jìn)行超聲多普勒檢查是合理的，用于評(píng)估疾病的進(jìn)展或消退，以及對(duì)治療反應(yīng)；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）5. 對(duì)于高選擇性無癥狀頸動(dòng)脈狹窄的患者（血管造影狹窄率≥60%，超聲多普勒狹窄率≥70%），可以考慮預(yù)防性頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS），但是它的療效尚未明確；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）6. 對(duì)于頸動(dòng)脈血管重建術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的無癥狀患者，血管重建術(shù)的效果尚未明確（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）7. 不推薦對(duì)低危人群，進(jìn)行無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的篩查；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）（十一）鐮狀細(xì)胞病 /SCD1. 兒童 SCD 患者，在 2 歲以后建議進(jìn)行超聲多普勒篩查（TCD），并每年重復(fù)直至 16 歲；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）2. 對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)增高的兒童來說，輸血治療（血紅蛋白 S，降至 30% 以下）能夠有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 盡管尚未確定最佳的篩查間隔，但年幼兒童和邊界性異常 TCD 流速者進(jìn)行更頻繁的篩查，從而鑒定出需要干預(yù)的高危 TCD 指征是合理的（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）4. 即使對(duì)于 TCD 流速恢復(fù)正常的患者，持續(xù)進(jìn)行輸血可能是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）5. 對(duì)于無法或不愿意進(jìn)行定期紅細(xì)胞輸注治療的高危卒中兒童，考慮羥基脲或骨髓移植可能是合理的；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）6. 目前， MRI 和 MRA 篩查需要使用輸血作為卒中一級(jí)預(yù)防手段的兒童的標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，因此，不建議它們?nèi)〈?TCD；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）。四、尚未充分確定的，潛在可以干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)因素（建議）（一）偏頭痛：1. 對(duì)于女性先兆性偏頭痛患者，強(qiáng)烈建議戒煙（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）2. 替代口服避孕藥（OCs）療法（尤其含有雌激素），可以考慮用于先兆性偏頭痛女性（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)證據(jù)）3. 降低偏頭痛頻率的治療，可能是合理降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的方法；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)證據(jù)）4. 卵圓孔未閉封堵術(shù)，不推薦用于偏頭痛患者卒中的預(yù)防；（III 類推薦，證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（二）代謝綜合征：推薦用于代謝綜合征管理的方法，包括：生活方式（如鍛煉、適當(dāng)減少體重、合理飲食）、藥物療法（降壓藥、降脂藥、控制血糖和抗血小板治療等），在本指南的其它部分被提到；（請(qǐng)參閱每個(gè)部分的具體推薦類別與證據(jù)等級(jí)）（三）飲酒：1. 根據(jù) 2004 年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組更新的建議，重度飲酒者，應(yīng)減少飲酒或戒酒；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 對(duì)于飲酒者，男性每日飲用≤2 杯、非妊娠女性每日≤1 杯，可能是合理的；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（四）藥物濫用：與卒中相關(guān)的藥物濫用者（包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶）轉(zhuǎn)介至合適治療項(xiàng)目，是合理的（Ⅱa 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）（五）睡眠呼吸紊亂：1. 因?yàn)樗吆粑蓙y與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，建議通過詳細(xì)詢問病史，篩查睡眠呼吸暫停；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）2. 通過治療睡眠呼吸暫停，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)是合理的，盡管其預(yù)防一級(jí)卒中的效果尚未確定；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）（六）高同型半胱氨酸血癥：復(fù)合維生素 B、吡多辛（維生素 B6）、鈷胺素（維生素 B12）和葉酸，可以考慮用于高同型半胱氨酸血癥患者缺血性卒中事件的預(yù)防，但是它的效果尚未證實(shí)（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（七）脂蛋白（a）升高 /LP（a）1. 對(duì)于高 LP（a）的患者，使用煙酸，降低 LP（a）從而預(yù)防缺血性卒中，可能是合理的，但是煙酸的效果尚未證實(shí)；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）2. 使用 LP（a）預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)的臨床收益，尚未確定；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（八）高凝狀態(tài)：1. 使用遺傳學(xué)篩查手段，檢測(cè)遺傳性高凝狀態(tài)，從而預(yù)防首次卒中的效果，尚未確立；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）2. 無癥狀性遺傳性或獲得性易栓癥患者通過特異治療，預(yù)防首次卒中的效果，尚未明確；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）3. 抗磷脂抗體持續(xù)陽性者，不推薦使用低劑量阿司匹林（81mg/d），進(jìn)行首次卒中預(yù)防；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）（九）炎癥與感染：1. 慢性炎癥（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡）患者，應(yīng)該考慮卒中風(fēng)險(xiǎn)的升高（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）2. 每年接種流感疫苗，能夠有效降低高危卒中患者，罹患卒中的風(fēng)險(xiǎn)；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 在沒有心血管疾病患者中，可以考慮使用炎癥標(biāo)志物如血清高敏 C- 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）或脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2 鑒定卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加，盡管在常規(guī)臨床工作中，它們的效果尚未明確；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）4. 可以考慮用他汀類藥物，治療 hs-CRP＞2.0mg/dL 的患者，從而降低卒中風(fēng)險(xiǎn)；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）5. 不推薦使用抗生素治療慢性感染，作為卒中預(yù)防方法之一；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）五、抗血小板藥物與阿司匹林：1. 使用阿司匹林預(yù)防心血管疾?。òㄗ渲?，但不對(duì)其特異）是合理的，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者（10 年風(fēng)險(xiǎn)＞10%），其收益遠(yuǎn)超過治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）2. 阿司匹林（81mg/ 天或 100mg·隔日）可以用于女性首次卒中的預(yù)防，包括糖尿病患者，其收益遠(yuǎn)超過風(fēng)險(xiǎn)；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 阿司匹林可以考慮用于慢性腎病患者，首次卒中的預(yù)防（腎小球率過濾＜45ml/min/1.732m2＝（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）。這一建議并不適用于嚴(yán)重腎病（4、5 期，腎小球率過濾＜30ml/min/1.732m2＝4. 西洛他唑用于外周動(dòng)脈疾病患者，首次卒中的預(yù)防可能是合理的；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）5. 對(duì)于低危個(gè)體首次卒中的預(yù)防，阿司匹林沒有效果（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）6. 對(duì)于糖尿病但缺少其它高危因素患者首次卒中的預(yù)防，阿司匹林沒有效果（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）7. 對(duì)于糖尿病伴無癥狀性（踝臂壓力指數(shù)≤0.99）外周動(dòng)脈疾病的患者首次卒中的預(yù)防，阿司匹林沒有效果；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）8. 其它特殊情況下（如 AF、頸動(dòng)脈狹窄等），阿司匹林的使用情況，已經(jīng)在本文的相關(guān)部分討論過；9. 由于缺少相關(guān)臨床試驗(yàn)，除阿司匹林與西洛他唑外的抗血小板藥物，不建議用于首次卒中的預(yù)防；（III 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）六、急診室內(nèi)卒中的一級(jí)預(yù)防1. 建議在急診室展開戒煙計(jì)劃和干預(yù)；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）2. 建議在急診室，進(jìn)行 AF 的鑒定與抗凝評(píng)估；（I 類推薦；證據(jù)等級(jí) B 級(jí)）3. 對(duì)急診室內(nèi)患者進(jìn)行高血壓的篩查，是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）4. 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有藥物或酒精濫用問題，將其轉(zhuǎn)介到合適治療程序內(nèi)是合理的；（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）5. 在急診室環(huán)境內(nèi)，進(jìn)行糖尿病、生活方式（肥胖、酒精 / 藥物濫用、久坐方式）的篩查、簡(jiǎn)單干預(yù)與治療等手段的有效性，尚未明確；（IIb 類推薦；證據(jù)等級(jí) C 級(jí)）七、預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)通過合適方案的實(shí)施，對(duì)具有罹患卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行系統(tǒng)性鑒定與治療，是合理的（IIa 類推薦；證據(jù)等級(jí) A 級(jí)）。