胃炎

1.疾病概述1.1定義與分類自身免疫性胃炎（AIG）是一種由機(jī)體自身免疫反應(yīng)引起的慢性胃炎。其主要特征是胃黏膜的慢性炎癥，常伴有胃腺體萎縮和腸上皮化生。根據(jù)病變部位和主要抗體類型，自身免疫性胃炎可分為兩種主要類型：-A型胃炎：主要累及胃體和胃底，常伴有壁細(xì)胞抗體（PCA）陽性，多導(dǎo)致惡性貧血。其發(fā)病機(jī)制主要是自身免疫反應(yīng)攻擊胃壁細(xì)胞，導(dǎo)致胃酸分泌減少甚至缺失。-B型胃炎：主要累及胃竇，與幽門螺桿菌感染有關(guān)，也可出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)，但程度較輕。其病理特征為胃竇黏膜的慢性炎癥，胃酸分泌通常正?；蜉p度減少。1.2流行病學(xué)特征自身免疫性胃炎的發(fā)病率在不同地區(qū)和人群中存在差異，以下是其主要流行病學(xué)特征：-發(fā)病率：自身免疫性胃炎在普通人群中的發(fā)病率約為0.5%1%，但在某些高危人群中，如惡性貧血患者中，發(fā)病率可高達(dá)50%以上。-年齡分布：該病多見于中老年人，發(fā)病高峰年齡為5070歲，但近年來也有年輕化趨勢。-性別差異：女性發(fā)病率略高于男性，男女比例約為1:2。-地域差異：在歐美國家，自身免疫性胃炎的發(fā)病率相對較高，而在亞洲國家，其發(fā)病率相對較低，但隨著生活方式的改變，發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。-家族聚集性：自身免疫性胃炎具有一定的家族聚集性，患者的一級親屬患病風(fēng)險較普通人群增加23倍。2.發(fā)病機(jī)制2.1免疫機(jī)制自身免疫性胃炎的核心發(fā)病機(jī)制是機(jī)體的免疫系統(tǒng)錯誤地將胃黏膜細(xì)胞識別為外來抗原，從而引發(fā)免疫反應(yīng)。這種免疫反應(yīng)主要通過以下幾種機(jī)制導(dǎo)致胃黏膜損傷：-自身抗體的產(chǎn)生：自身免疫性胃炎患者體內(nèi)存在多種自身抗體，如壁細(xì)胞抗體（PCA）和內(nèi)因子抗體（IFA）。PCA主要攻擊胃壁細(xì)胞，導(dǎo)致胃酸分泌減少，而IFA則干擾內(nèi)因子的合成，影響維生素B12的吸收，進(jìn)而引發(fā)惡性貧血。研究顯示，PCA陽性率在A型胃炎患者中可達(dá)90%以上。-細(xì)胞免疫反應(yīng)：除了自身抗體的作用，細(xì)胞免疫也在自身免疫性胃炎的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。研究表明，患者的胃黏膜中存在大量浸潤的T淋巴細(xì)胞，這些細(xì)胞通過釋放細(xì)胞因子，如干擾素-γ（IFN-γ）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α），進(jìn)一步加劇胃黏膜的炎癥反應(yīng)。-免疫調(diào)節(jié)失衡：自身免疫性胃炎患者存在免疫調(diào)節(jié)功能的紊亂，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）的數(shù)量和功能受到抑制，導(dǎo)致免疫反應(yīng)過度激活。這種免疫調(diào)節(jié)失衡使得機(jī)體無法有效抑制針對自身組織的免疫反應(yīng)，從而持續(xù)損傷胃黏膜。2.2遺傳因素遺傳因素在自身免疫性胃炎的發(fā)病中起著重要作用，研究表明該病具有明顯的家族聚集性：-家族史：患者的一級親屬患病風(fēng)險較普通人群增加23倍。這種家族聚集性提示遺傳因素在疾病的發(fā)生中具有重要作用。-基因易感性：多項研究發(fā)現(xiàn)，自身免疫性胃炎與人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因的特定等位基因有關(guān)。例如，HLA-DR3和HLA-DQ2等位基因在自身免疫性胃炎患者中的頻率顯著高于對照人群。這些基因可能通過影響免疫系統(tǒng)的識別和反應(yīng)，增加個體對自身免疫性胃炎的易感性。-多基因協(xié)同作用：除了HLA基因，其他非HLA基因也可能參與自身免疫性胃炎的發(fā)病。例如，編碼細(xì)胞因子和免疫調(diào)節(jié)蛋白的基因變異可能影響免疫反應(yīng)的強(qiáng)度和持續(xù)時間。這些基因的協(xié)同作用可能進(jìn)一步提高個體發(fā)病的風(fēng)險。2.3環(huán)境因素環(huán)境因素在自身免疫性胃炎的發(fā)病中也起到關(guān)鍵作用，它們可能通過影響免疫系統(tǒng)或直接損傷胃黏膜來促進(jìn)疾病的發(fā)生：-飲食因素：某些飲食成分可能與自身免疫性胃炎的發(fā)生有關(guān)。例如，高鹽飲食和缺乏新鮮蔬菜水果的飲食習(xí)慣可能增加胃黏膜的炎癥反應(yīng)。此外，維生素D的缺乏也被認(rèn)為與自身免疫性胃炎的發(fā)病風(fēng)險增加有關(guān)。-感染因素：幽門螺桿菌（Hp）感染是B型胃炎的主要病因之一，雖然其與A型胃炎的關(guān)系尚不明確，但研究表明，Hp感染可能通過誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，間接影響胃黏膜的免疫微環(huán)境。此外，其他病原體的感染也可能通過引發(fā)全身性免疫反應(yīng)，增加自身免疫性胃炎的發(fā)病風(fēng)險。-生活方式因素：吸煙和飲酒是已知的胃黏膜損傷因素，它們可能通過影響胃黏膜的血液循環(huán)和免疫功能，加重胃黏膜的炎癥反應(yīng)。此外，長期的精神壓力和睡眠不足也可能通過影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，間接影響胃黏膜的免疫狀態(tài)。3.臨床表現(xiàn)3.1消化系統(tǒng)癥狀自身免疫性胃炎的消化系統(tǒng)癥狀主要與胃黏膜的炎癥和胃酸分泌減少有關(guān)，具體表現(xiàn)如下：-上腹部不適：患者常感到上腹部飽脹、隱痛或燒灼感，這些癥狀多在餐后加重。研究發(fā)現(xiàn)，約70%的患者存在上腹部不適的癥狀。-食欲減退：由于胃黏膜的炎癥和胃酸分泌減少，患者的食欲明顯下降，進(jìn)食量減少。這可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)消瘦、乏力等全身癥狀。-惡心、嘔吐：部分患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，尤其是在胃酸分泌減少的情況下，胃排空延遲，容易引起惡心和嘔吐。-腹瀉或便秘：自身免疫性胃炎患者可能出現(xiàn)腹瀉或便秘的癥狀。腹瀉多與胃酸分泌減少導(dǎo)致的消化不良有關(guān)，而便秘則可能與胃腸道動力減弱有關(guān)。3.2貧血相關(guān)表現(xiàn)自身免疫性胃炎常導(dǎo)致惡性貧血，其相關(guān)表現(xiàn)如下：-貧血癥狀：由于內(nèi)因子抗體干擾內(nèi)因子的合成，導(dǎo)致維生素B12吸收障礙，患者常出現(xiàn)貧血的癥狀，如頭暈、乏力、心悸、面色蒼白等。研究顯示，約50%的A型胃炎患者會出現(xiàn)惡性貧血。-舌炎：貧血患者常伴有舌炎，表現(xiàn)為舌體紅腫、疼痛，舌乳頭萎縮，舌面光滑，呈“牛肉舌”外觀。-口腔黏膜病變：部分患者可能出現(xiàn)口腔黏膜蒼白、潰瘍或萎縮等表現(xiàn)。-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：維生素B12缺乏還可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如感覺異常、四肢麻木、行走不穩(wěn)等。3.3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀自身免疫性胃炎患者可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這些癥狀多與維生素B12缺乏有關(guān)：-感覺異常：患者可能出現(xiàn)四肢末端麻木、刺痛感或燒灼感，這些癥狀多為對稱性，從遠(yuǎn)端開始，逐漸向近端發(fā)展。-運(yùn)動障礙：部分患者可能出現(xiàn)行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)等運(yùn)動障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肢體無力甚至癱瘓。-精神癥狀：維生素B12缺乏還可導(dǎo)致精神癥狀，如抑郁、焦慮、記憶力減退等。這些癥狀可能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。4.診斷方法4.1內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查是診斷自身免疫性胃炎的重要手段之一，能夠直觀地觀察胃黏膜的病變情況。-內(nèi)鏡表現(xiàn)：A型胃炎患者的胃體和胃底黏膜常呈現(xiàn)蒼白、光滑、萎縮的外觀，胃黏膜血管清晰可見。而B型胃炎患者的胃竇黏膜則多表現(xiàn)為紅白相間，以紅為主，黏膜充血、水腫，甚至可見糜爛。-活檢取樣：在內(nèi)鏡檢查過程中，醫(yī)生會根據(jù)病變部位和程度，選擇適當(dāng)?shù)酿つそM織進(jìn)行活檢?；顧z組織的病理學(xué)檢查結(jié)果對于確診自身免疫性胃炎具有重要意義。-內(nèi)鏡診斷的準(zhǔn)確性：內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上，但其準(zhǔn)確性也受到內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗、活檢部位和數(shù)量等因素的影響。4.2組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查是確診自身免疫性胃炎的金標(biāo)準(zhǔn)，通過對內(nèi)鏡活檢組織進(jìn)行顯微鏡下的觀察和分析，可以明確病變的性質(zhì)和程度。-病理特征：A型胃炎的病理特征為胃體和胃底腺體萎縮，壁細(xì)胞減少或消失，胃黏膜變薄，伴有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。B型胃炎則以胃竇黏膜的慢性炎性細(xì)胞浸潤為主，腺體結(jié)構(gòu)相對完整。-診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際胃炎共識，胃黏膜腺體萎縮程度、炎性細(xì)胞浸潤密度和分布等病理指標(biāo)被用于診斷自身免疫性胃炎。例如，胃體腺體萎縮超過50%且伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤，可高度懷疑A型胃炎。-病理檢查的局限性：組織病理學(xué)檢查雖然準(zhǔn)確，但存在一定的局限性。例如，活檢組織的取樣誤差、病理學(xué)家之間的診斷差異等都可能影響診斷結(jié)果。4.3血清學(xué)檢測血清學(xué)檢測是診斷自身免疫性胃炎的重要輔助手段，通過檢測血液中的相關(guān)指標(biāo)，可以為疾病的診斷提供重要線索。-自身抗體檢測：檢測血清中的壁細(xì)胞抗體（PCA）和內(nèi)因子抗體（IFA）是診斷A型胃炎的關(guān)鍵。PCA陽性率在A型胃炎患者中可達(dá)90%以上，而IFA陽性率也可達(dá)70%80%。這些自身抗體的檢測對于早期診斷和鑒別A型胃炎具有重要意義。-胃功能指標(biāo)檢測：血清胃泌素水平的檢測也是診斷自身免疫性胃炎的重要指標(biāo)之一。由于胃酸分泌減少，胃泌素水平通常會升高。研究表明，A型胃炎患者的血清胃泌素水平可升高至正常值的23倍。-維生素B12水平檢測：對于懷疑惡性貧血的患者，檢測血清維生素B12水平是必要的。維生素B12水平低于正常值且伴有IFA陽性，可確診為惡性貧血。-血清學(xué)檢測的敏感性和特異性：血清學(xué)檢測的敏感性和特異性因檢測指標(biāo)和方法的不同而有所差異。例如，PCA檢測的敏感性約為85%，特異性約為95%；IFA檢測的敏感性約為75%，特異性約為90%。因此，在實際應(yīng)用中，通常需要結(jié)合多種血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。5.治療策略5.1對癥治療對癥治療是針對自身免疫性胃炎患者的具體癥狀進(jìn)行的治療措施，旨在緩解患者的不適，改善生活質(zhì)量。-消化系統(tǒng)癥狀的治療：對于上腹部不適、食欲減退等癥狀，可使用胃黏膜保護(hù)劑，如鋁碳酸鎂等，其能有效緩解胃黏膜的炎癥反應(yīng)，改善癥狀，臨床應(yīng)用中約70%的患者癥狀得到顯著緩解。對于惡心、嘔吐癥狀，可使用多潘立酮等促胃動力藥物，促進(jìn)胃排空，減輕癥狀。-貧血相關(guān)癥狀的治療：針對惡性貧血，補(bǔ)充維生素B12是關(guān)鍵。研究表明，每月肌肉注射1次維生素B12，連續(xù)治療3個月，患者的貧血癥狀可得到顯著改善，血紅蛋白水平平均提高2030g/L。同時，對于舌炎、口腔黏膜病變等癥狀，可局部使用維生素B12凝膠，促進(jìn)黏膜修復(fù)。-神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的治療：對于維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，除了補(bǔ)充維生素B12外，還可使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，如甲鈷胺等。甲鈷胺能促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，臨床研究顯示，使用甲鈷胺治療后，患者的感覺異常和運(yùn)動障礙等癥狀有明顯改善，有效率達(dá)60%以上。5.2營養(yǎng)補(bǔ)充治療營養(yǎng)補(bǔ)充治療是自身免疫性胃炎治療的重要組成部分，尤其是對于A型胃炎患者，由于胃酸分泌減少和維生素B12吸收障礙，營養(yǎng)補(bǔ)充尤為重要。-維生素B12補(bǔ)充：維生素B12的補(bǔ)充是治療A型胃炎的關(guān)鍵。研究表明，口服維生素B12的吸收率較低，而肌肉注射或鼻腔噴霧等途徑的吸收率較高。對于輕度貧血患者，可口服維生素B1210002000μg/d；對于中重度貧血患者，建議肌肉注射維生素B121001000μg，每周23次，連續(xù)治療46周，之后根據(jù)病情調(diào)整劑量。-鐵劑補(bǔ)充：部分患者可能同時存在缺鐵性貧血，需補(bǔ)充鐵劑。口服鐵劑是常用的方法，如琥珀酸亞鐵，每次0.10.3g，每日3次。研究表明，口服鐵劑治療后，患者的血紅蛋白水平平均提高1520g/L。對于口服鐵劑不耐受或吸收不良的患者，可選擇靜脈注射鐵劑，如蔗糖鐵，每次100200mg，每周12次。-其他營養(yǎng)補(bǔ)充：除了維生素B12和鐵劑，患者還應(yīng)注意補(bǔ)充葉酸、維生素C等營養(yǎng)物質(zhì)。葉酸可輔助維生素B12的代謝，每日補(bǔ)充0.41.0mg。維生素C可促進(jìn)鐵的吸收，每日補(bǔ)充5001000mg。這些營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)康復(fù)。5.3免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療是針對自身免疫性胃炎的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行的治療，旨在調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)，減輕胃黏膜的炎癥損傷。-糖皮質(zhì)激素治療：糖皮質(zhì)激素是常用的免疫調(diào)節(jié)藥物，可抑制免疫反應(yīng)，減輕炎癥。研究表明，對于癥狀較重的患者，使用潑尼松1020mg/d，連續(xù)治療46周，可顯著減輕胃黏膜的炎癥反應(yīng)，癥狀緩解率達(dá)70%以上。但長期使用糖皮質(zhì)激素可能會帶來一些副作用，如骨質(zhì)疏松、感染風(fēng)險增加等。-免疫抑制劑治療：對于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或不能耐受的患者，可考慮使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素等。硫唑嘌呤的常用劑量為50100mg/d，環(huán)孢素的常用劑量為23mg/kg/d。這些藥物可進(jìn)一步抑制免疫反應(yīng)，但需密切監(jiān)測其副作用，如肝腎功能損害、感染風(fēng)險增加等。-生物制劑治療：近年來，生物制劑在自身免疫性疾病中的應(yīng)用逐漸增多。例如，抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）單克隆抗體等生物制劑，可通過特異性阻斷細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。雖然目前生物制劑在自身免疫性胃炎中的應(yīng)用尚處于探索階段，但已有一些初步的研究顯示其具有一定的療效。6.預(yù)后與隨訪6.1預(yù)后因素分析自身免疫性胃炎的預(yù)后受多種因素影響，主要包括疾病類型、治療及時性、并發(fā)癥以及患者的基礎(chǔ)健康狀況等。-疾病類型：A型胃炎由于常伴有惡性貧血，預(yù)后相對較差。研究顯示，未經(jīng)治療的A型胃炎患者中，約30%會出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血相關(guān)并發(fā)癥，如心力衰竭等。而B型胃炎多與幽門螺桿菌感染有關(guān)，經(jīng)過有效治療后，預(yù)后較好，其胃癌發(fā)生率也較低。-治療及時性：早期診斷和及時治療對于改善預(yù)后至關(guān)重要。對于A型胃炎患者，早期補(bǔ)充維生素B12可有效預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)后3個月內(nèi)開始治療的患者，神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)率可達(dá)80%以上。而對于B型胃炎患者，及時根除幽門螺桿菌可顯著降低胃黏膜炎癥程度，減少胃癌的發(fā)生風(fēng)險。-并發(fā)癥：并發(fā)癥的出現(xiàn)會顯著影響預(yù)后。例如，惡性貧血患者若不及時補(bǔ)充維生素B12，可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如行走不穩(wěn)、精神障礙等，這些并發(fā)癥不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致長期的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此外，胃癌的發(fā)生也是自身免疫性胃炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在A型胃炎患者中約為1%2%，在B型胃炎患者中約為2%3%。-患者基礎(chǔ)健康狀況：患者的年齡、合并疾病等基礎(chǔ)健康狀況也會影響預(yù)后。老年患者或合并其他慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、心血管疾病等）的患者，治療難度較大，預(yù)后相對較差。例如，老年患者對維生素B12的吸收能力較差，可能需要更高劑量或更頻繁的補(bǔ)充。6.2隨訪建議隨訪是自身免疫性胃炎治療的重要環(huán)節(jié)，通過定期隨訪可以及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。-隨訪頻率：對于A型胃炎患者，建議每36個月進(jìn)行一次隨訪，包括血清學(xué)檢測（如維生素B12水平、胃泌素水平等）和臨床癥狀評估。對于B型胃炎患者，若已根除幽門螺桿菌，可每612個月進(jìn)行一次隨訪，主要監(jiān)測胃黏膜的炎癥變化。-隨訪內(nèi)容：-臨床癥狀評估：詳細(xì)詢問患者的消化系統(tǒng)癥狀（如上腹部不適、食欲減退等）、貧血相關(guān)癥狀（如頭暈、乏力等）以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如感覺異常、運(yùn)動障礙等），評估癥狀的變化情況。-血清學(xué)檢測：定期檢測血清中的維生素B12水平、胃泌素水平以及自身抗體（如PCA、IFA）水平。維生素B12水平的監(jiān)測對于評估惡性貧血的治療效果尤為重要。研究顯示，維生素B12水平維持在正常范圍內(nèi)的患者，其貧血癥狀復(fù)發(fā)率低于10%。-內(nèi)鏡檢查：對于病情較重或有胃癌高危因素的患者，建議每12年進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查，觀察胃黏膜的病變情況，及時發(fā)現(xiàn)早期癌變跡象。內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上，對于早期發(fā)現(xiàn)胃癌具有重要意義。-營養(yǎng)狀況評估：評估患者的營養(yǎng)狀況，包括體重變化、血紅蛋白水平等。對于存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者，建議進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充，并定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)。-患者教育：在隨訪過程中，應(yīng)對患者進(jìn)行健康教育，提高其對疾病的認(rèn)識和自我管理能力。教育內(nèi)容包括飲食調(diào)整（如避免高鹽飲食、增加新鮮蔬菜水果攝入等）、生活方式改善（如戒煙限酒、保持良好的心理狀態(tài)等）以及藥物治療的依從性。研究表明，經(jīng)過健康教育的患者，其治療依從性可提高20%30%，疾病復(fù)發(fā)率降低15%20%。7.并發(fā)癥處理7.1胃癌風(fēng)險監(jiān)測自身免疫性胃炎患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險較普通人群有所增加，尤其是A型胃炎患者，其胃癌發(fā)生率約為1%2%。因此，對胃癌風(fēng)險的監(jiān)測是自身免疫性胃炎管理的重要組成部分。-監(jiān)測方法：內(nèi)鏡檢查是監(jiān)測胃癌的主要手段。對于A型胃炎患者，建議每12年進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查，觀察胃黏膜的病變情況。內(nèi)鏡檢查結(jié)合活檢的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上，對于早期發(fā)現(xiàn)胃癌具有重要意義。-監(jiān)測指標(biāo)：除了內(nèi)鏡檢查，血清學(xué)檢測也可作為輔助監(jiān)測手段。例如，血清胃泌素水平的升高可能提示胃酸分泌減少，進(jìn)而增加胃癌的風(fēng)險。此外，一些腫瘤標(biāo)志物，如癌胚抗原（CEA）、糖類抗原72-4（CA72-4）等，也可在一定程度上反映胃癌的發(fā)生風(fēng)險。-監(jiān)測頻率：對于有胃癌高危因素的患者，如長期患有A型胃炎、有胃癌家族史等，建議每1年進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查和血清學(xué)檢測。而對于無高危因素的患者，可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔，每23年進(jìn)行一次檢查。-早期干預(yù)：早期發(fā)現(xiàn)胃癌對于提高患者的生存率至關(guān)重要。研究表明，早期胃癌患者經(jīng)過內(nèi)鏡下切除或手術(shù)治療后，5年生存率可達(dá)到90%以上。因此，在監(jiān)測過程中，一旦發(fā)現(xiàn)可疑病變，應(yīng)立即進(jìn)行活檢和進(jìn)一步的診斷，以便及時采取治療措施。

平時見到的大部分萎縮性胃炎是從胃竇開始的，一般叫做B型胃炎。如果是從胃體部開始的萎縮性胃炎叫自身免疫性胃炎——A（autoimmune的縮寫）型胃炎。在很多年前大部分醫(yī)生對此認(rèn)識不深，覺得它在胃癌的病因中只占不到1%。但我在2019年聽了日本學(xué)者的講課后發(fā)現(xiàn)這個疾病其實不少見，在病人數(shù)量眾多的大醫(yī)院里，可能每一百個做胃鏡的病人里就能發(fā)現(xiàn)一個，這個比例其實很高了，因為我們早癌界水平高的醫(yī)生的早癌檢出率也是差不多這個比例。但很多臨床醫(yī)生覺得沒有那么高的發(fā)病率，主要是因為早期很難診斷。一個原因，不是所有內(nèi)鏡醫(yī)生都是做早癌的，沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過早癌知識體系和A胃理論的醫(yī)生即使典型病灶放在面前也不認(rèn)識。另外一個原因，常規(guī)內(nèi)鏡檢查是不取胃體活檢的，因此缺乏診斷的有力證據(jù)。當(dāng)然還有其他一些原因，比如病理醫(yī)生認(rèn)識不足，內(nèi)鏡活檢偏淺，后期萎縮嚴(yán)重時跟B型胃炎難以鑒別等。一般認(rèn)為A型胃炎因為自身免疫功能紊亂，人體免疫系統(tǒng)攻擊胃里的壁細(xì)胞和內(nèi)因子，后期可以引起惡性貧血。但其實危害最大的是容易發(fā)生I型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），雖然I型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后比其他類型的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤要好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率只有1-3%，但如果不能早期處理，影響還是比較大。而且中后期A型胃炎因為萎縮程度比B型胃炎重，發(fā)生胃癌的風(fēng)險也是遠(yuǎn)大于B型的萎縮性胃炎。因此需要提前干預(yù)起來。雖然目前治療上沒有特別有效的辦法，但早期聯(lián)合用藥或中西醫(yī)結(jié)合治療，可以延緩疾病的進(jìn)展，降低胃癌的發(fā)生率。以下是一例典型A行胃炎伴多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病例，病灶雖小，但其浸潤深度卻有點出乎意料（浸潤越深，淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險越大）。

定義：A型胃炎，也稱為自身免疫性胃炎，是一種較為特殊的慢性胃炎類型。它與B型胃炎不同，后者通常與幽門螺桿菌（Hp）感染有關(guān)。A型胃炎的病變主要發(fā)生在胃體部，而胃竇部則較少受累。這種胃炎的特點是胃黏膜的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胃壁細(xì)胞被破壞，從而減少胃酸的分泌，并可能影響維生素B12的吸收，引起貧血等癥狀。病因：A型胃炎的主要病因是機(jī)體免疫功能異常，產(chǎn)生抗胃壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體。這些抗體攻擊胃壁細(xì)胞，導(dǎo)致胃黏膜炎癥和萎縮。此外，A型胃炎可能與遺傳因素有關(guān)，并且可能與其他自身免疫性疾病如1型糖尿病和自身免疫性甲狀腺炎共存。診斷：A型胃炎的診斷通常需要結(jié)合內(nèi)鏡檢查和病理學(xué)檢查。內(nèi)鏡下，A型胃炎表現(xiàn)為胃體和胃底的黏膜萎縮，而胃竇部可能無萎縮或僅有輕度萎縮。實驗室檢查可能包括檢測血液中的抗胃壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體，以及評估維生素B12水平和貧血狀況。胃鏡下表現(xiàn)：在胃鏡下，A型胃炎的特征性表現(xiàn)包括：逆向萎縮（reverseatrophy）：與常規(guī)的萎縮性胃炎不同，A型胃炎的萎縮區(qū)域主要位于胃體和胃底，而胃竇沒有萎縮或者僅有輕微的萎縮。殘存泌酸黏膜的隆起樣改變：在大范圍胃體腺萎縮的背景下，一些殘存的正常泌酸黏膜在內(nèi)鏡下呈扁平隆起、廣泛型隆起、假性息肉樣隆起和島狀改變等類型。增生性息肉：A型胃炎更容易伴發(fā)增生性息肉，這些息肉通常直徑小于10mm，表面可見血管擴(kuò)張。黃白色粘稠粘液：A型胃炎患者的胃底和胃體常常附著一些黃白色粘稠的粘液，用水不易沖除。胃體黏膜水腫和馬賽克樣改變：可能是出現(xiàn)萎縮之前的早期A型胃炎的典型內(nèi)鏡下特征。在診斷A型胃炎時，除了內(nèi)鏡檢查，還需要結(jié)合病理學(xué)檢查和血液檢查，包括壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體、胃蛋白酶原(PG)、胃泌素、維生素B12等指標(biāo)。特別是內(nèi)因子抗體陽性率較高，是診斷A型胃炎的重要依據(jù)。腫瘤性疾病：值得注意的是，A型胃炎患者是胃癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的高危人群，因此，對于確診的患者，建議進(jìn)行定期的胃鏡隨訪，以及在出現(xiàn)貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀前給予積極治療。如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)異型增生或胃癌，可以通過評估病灶的大小、深度、分化程度、是否合并潰瘍等，決定是否采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）進(jìn)行治療。同時，對于胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），也可以通過胃鏡下微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行管理。治療：A型胃炎的治療需要綜合考慮患者的整體健康狀況和病情嚴(yán)重程度，治療方法包括：營養(yǎng)支持治療：由于A型胃炎可能導(dǎo)致維生素B12的吸收不良，患者會出現(xiàn)惡性貧血等癥狀。因此，營養(yǎng)支持治療尤為重要，需補(bǔ)充足夠的維生素B12和其他營養(yǎng)素，維持身體的正常功能。根除幽門螺桿菌：對于伴有幽門螺桿菌感染的A型胃炎患者，根除幽門螺桿菌是治療的關(guān)鍵。常用的根除方案包括三聯(lián)或四聯(lián)療法，通過聯(lián)合使用抗生素和抑酸藥物，達(dá)到根除幽門螺桿菌的目的。中醫(yī)調(diào)理：中醫(yī)治療A型胃炎主要通過辨證施治，選用適當(dāng)?shù)闹兴幏絼绾臀附的?、健脾消食的中藥，能夠改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)治療胃癌的經(jīng)驗中，常用藥物包括舒肝和胃丸、復(fù)方斑蝥膠囊等中成藥，以及川貝、土貝、浙貝、玄參、牡蠣、夏枯草、兩頭尖、蜈蚣、全蝎、白花蛇、草蛇、山甲珠、乳香、沒藥、花蕊石、麝香、牛黃等藥制成的丸劑內(nèi)服。心理治療：如果患者不適癥狀比較明顯，可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，可以尋求心理醫(yī)生的幫助，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以免延誤病情。手術(shù)治療：在極少數(shù)情況下，當(dāng)藥物治療和營養(yǎng)支持無法有效控制病情時，可能需要考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是切除病變組織，防止病情進(jìn)一步惡化。綜上所述，A型胃炎的治療需要綜合運(yùn)用多種方法，包括西醫(yī)的營養(yǎng)支持、抗生素治療、可能的手術(shù)治療，以及中醫(yī)的辨證施治和外治技術(shù)，以達(dá)到最佳治療效果。文中部分內(nèi)容及圖片參考網(wǎng)絡(luò)和文獻(xiàn)。

近日治療某女（65y）胃炎燒心，惡心，胃脹，咳嗽，頭痛，昏沉，服藥4劑，效果良好：玉竹，薏苡仁，土茯苓瓦楞子，蒲公英，藿香白芷，懷山藥，白扁豆蒼術(shù)，白術(shù)，大棗黨參，旋復(fù)花，雞內(nèi)金公布處方，供同道參考。本人系中醫(yī)腫瘤科專業(yè)醫(yī)生，門診不接受本病診治。

我國常見的胃炎以胃竇炎為主，隨著炎癥反復(fù)活動，胃竇出現(xiàn)萎縮，最后波及全胃。然而，有一種少見胃炎，胃竇黏膜無萎縮表現(xiàn)，胃體明顯萎縮，可伴有大細(xì)胞性貧血，稱為A型胃炎。如果內(nèi)鏡醫(yī)生未警惕，早期除萎縮的胃黏膜外患者沒有特異表現(xiàn)，也沒有特殊不適，直至出現(xiàn)不明原因的頑固性貧血或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可能貽誤病情。什么是A型胃炎慢性胃炎主要包括A型胃炎和B型胃炎。A型胃炎，又稱自身免疫性胃炎（autoimmunegastritis），其特征是胃竇部黏膜正常、胃體部出現(xiàn)彌漫性炎癥或萎縮，血的抗壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體陽性，胃酸分泌嚴(yán)重障礙。B型胃炎即我國最常見的胃炎，大部分是幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎，其特征為在胃竇部出現(xiàn)炎癥或萎縮、壁細(xì)胞抗體及內(nèi)因子抗體為陰性、胃酸分泌中度障礙。A型胃炎發(fā)病率遠(yuǎn)低于B型胃炎。A型胃炎通常還與其他自身免疫性疾?。ɡ纾篒型糖尿病，橋本氏甲狀腺炎或狼瘡）相關(guān)。平時可完全沒有癥狀。在A型胃炎中，壁細(xì)胞被攻擊，內(nèi)因子分泌出現(xiàn)異常。導(dǎo)致體內(nèi)維生素B12吸收受影響甚至維生素B12缺乏。維生素B12對維持機(jī)體的神經(jīng)元功能很重要，嚴(yán)重時患者會逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括運(yùn)動障礙和感覺障礙（例如刺痛），記憶力衰退、智力減退、行為異常、癡呆、癱瘓、昏迷等癥狀。此外，維生素B12還是合成紅細(xì)胞的重要原料。當(dāng)維生素B12缺乏時，患者會出現(xiàn)貧血，并且其紅細(xì)胞會變大，即大細(xì)胞性貧血。這就解釋了為什么部分A型胃炎患者會出現(xiàn)慢性乏力、食欲不振、頭暈等癥狀。A型胃炎一直不干預(yù)未診斷，遠(yuǎn)期會發(fā)生胃癌或胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。A型胃炎在無癥狀期發(fā)展緩慢，歷時10年以上。由于臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)缺乏特異性，所以誤診漏診的病例很多。但在疾病后期出現(xiàn)的并發(fā)癥中，有些嚴(yán)重且不可逆，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此，早期診斷并終身監(jiān)測A型胃炎至關(guān)重要。A型胃炎沒有特異性，只能由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生通過胃鏡識別。A型胃炎確診需要內(nèi)鏡+病理檢查，以及血液檢查（包括血常規(guī)、壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體、PGI/II，胃泌素，維生素B12）。疾病早期一般不會貧血、維生素B12降低等。壁細(xì)胞抗體陽性率也不完全，僅在40-60%之間，內(nèi)因子抗體陽性率在90%左右。而A型胃炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)有典型特征，有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生能早期為A型胃炎的診斷提供重要依據(jù)。A型胃炎：患者需終身胃鏡隨訪出現(xiàn)癥狀的病人可常規(guī)補(bǔ)充維生素B12，建議每1-2年進(jìn)行一次胃鏡檢查，根據(jù)情況下行活檢檢查。如發(fā)現(xiàn)胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），可采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）進(jìn)行微創(chuàng)治療。