胃炎

平時見到的大部分萎縮性胃炎是從胃竇開始的，一般叫做B型胃炎。如果是從胃體部開始的萎縮性胃炎叫自身免疫性胃炎——A（autoimmune的縮寫）型胃炎。在很多年前大部分醫(yī)生對此認識不深，覺得它在胃癌的病因中只占不到1%。但我在2019年聽了日本學者的講課后發(fā)現(xiàn)這個疾病其實不少見，在病人數(shù)量眾多的大醫(yī)院里，可能每一百個做胃鏡的病人里就能發(fā)現(xiàn)一個，這個比例其實很高了，因為我們早癌界水平高的醫(yī)生的早癌檢出率也是差不多這個比例。但很多臨床醫(yī)生覺得沒有那么高的發(fā)病率，主要是因為早期很難診斷。一個原因，不是所有內(nèi)鏡醫(yī)生都是做早癌的，沒有系統(tǒng)學習過早癌知識體系和A胃理論的醫(yī)生即使典型病灶放在面前也不認識。另外一個原因，常規(guī)內(nèi)鏡檢查是不取胃體活檢的，因此缺乏診斷的有力證據(jù)。當然還有其他一些原因，比如病理醫(yī)生認識不足，內(nèi)鏡活檢偏淺，后期萎縮嚴重時跟B型胃炎難以鑒別等。一般認為A型胃炎因為自身免疫功能紊亂，人體免疫系統(tǒng)攻擊胃里的壁細胞和內(nèi)因子，后期可以引起惡性貧血。但其實危害最大的是容易發(fā)生I型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），雖然I型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤預(yù)后比其他類型的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤要好，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率只有1-3%，但如果不能早期處理，影響還是比較大。而且中后期A型胃炎因為萎縮程度比B型胃炎重，發(fā)生胃癌的風險也是遠大于B型的萎縮性胃炎。因此需要提前干預(yù)起來。雖然目前治療上沒有特別有效的辦法，但早期聯(lián)合用藥或中西醫(yī)結(jié)合治療，可以延緩疾病的進展，降低胃癌的發(fā)生率。以下是一例典型A行胃炎伴多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病例，病灶雖小，但其浸潤深度卻有點出乎意料（浸潤越深，淋巴轉(zhuǎn)移風險越大）。

定義：A型胃炎，也稱為自身免疫性胃炎，是一種較為特殊的慢性胃炎類型。它與B型胃炎不同，后者通常與幽門螺桿菌（Hp）感染有關(guān)。A型胃炎的病變主要發(fā)生在胃體部，而胃竇部則較少受累。這種胃炎的特點是胃黏膜的自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致胃壁細胞被破壞，從而減少胃酸的分泌，并可能影響維生素B12的吸收，引起貧血等癥狀。病因：A型胃炎的主要病因是機體免疫功能異常，產(chǎn)生抗胃壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體。這些抗體攻擊胃壁細胞，導(dǎo)致胃黏膜炎癥和萎縮。此外，A型胃炎可能與遺傳因素有關(guān)，并且可能與其他自身免疫性疾病如1型糖尿病和自身免疫性甲狀腺炎共存。診斷：A型胃炎的診斷通常需要結(jié)合內(nèi)鏡檢查和病理學檢查。內(nèi)鏡下，A型胃炎表現(xiàn)為胃體和胃底的黏膜萎縮，而胃竇部可能無萎縮或僅有輕度萎縮。實驗室檢查可能包括檢測血液中的抗胃壁細胞抗體和抗內(nèi)因子抗體，以及評估維生素B12水平和貧血狀況。胃鏡下表現(xiàn)：在胃鏡下，A型胃炎的特征性表現(xiàn)包括：逆向萎縮（reverseatrophy）：與常規(guī)的萎縮性胃炎不同，A型胃炎的萎縮區(qū)域主要位于胃體和胃底，而胃竇沒有萎縮或者僅有輕微的萎縮。殘存泌酸黏膜的隆起樣改變：在大范圍胃體腺萎縮的背景下，一些殘存的正常泌酸黏膜在內(nèi)鏡下呈扁平隆起、廣泛型隆起、假性息肉樣隆起和島狀改變等類型。增生性息肉：A型胃炎更容易伴發(fā)增生性息肉，這些息肉通常直徑小于10mm，表面可見血管擴張。黃白色粘稠粘液：A型胃炎患者的胃底和胃體常常附著一些黃白色粘稠的粘液，用水不易沖除。胃體黏膜水腫和馬賽克樣改變：可能是出現(xiàn)萎縮之前的早期A型胃炎的典型內(nèi)鏡下特征。在診斷A型胃炎時，除了內(nèi)鏡檢查，還需要結(jié)合病理學檢查和血液檢查，包括壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體、胃蛋白酶原(PG)、胃泌素、維生素B12等指標。特別是內(nèi)因子抗體陽性率較高，是診斷A型胃炎的重要依據(jù)。腫瘤性疾?。褐档米⒁獾氖牵珹型胃炎患者是胃癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的高危人群，因此，對于確診的患者，建議進行定期的胃鏡隨訪，以及在出現(xiàn)貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀前給予積極治療。如果胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)異型增生或胃癌，可以通過評估病灶的大小、深度、分化程度、是否合并潰瘍等，決定是否采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）進行治療。同時，對于胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），也可以通過胃鏡下微創(chuàng)手術(shù)進行管理。治療：A型胃炎的治療需要綜合考慮患者的整體健康狀況和病情嚴重程度，治療方法包括：營養(yǎng)支持治療：由于A型胃炎可能導(dǎo)致維生素B12的吸收不良，患者會出現(xiàn)惡性貧血等癥狀。因此，營養(yǎng)支持治療尤為重要，需補充足夠的維生素B12和其他營養(yǎng)素，維持身體的正常功能。根除幽門螺桿菌：對于伴有幽門螺桿菌感染的A型胃炎患者，根除幽門螺桿菌是治療的關(guān)鍵。常用的根除方案包括三聯(lián)或四聯(lián)療法，通過聯(lián)合使用抗生素和抑酸藥物，達到根除幽門螺桿菌的目的。中醫(yī)調(diào)理：中醫(yī)治療A型胃炎主要通過辨證施治，選用適當?shù)闹兴幏絼绾臀附的?、健脾消食的中藥，能夠改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)治療胃癌的經(jīng)驗中，常用藥物包括舒肝和胃丸、復(fù)方斑蝥膠囊等中成藥，以及川貝、土貝、浙貝、玄參、牡蠣、夏枯草、兩頭尖、蜈蚣、全蝎、白花蛇、草蛇、山甲珠、乳香、沒藥、花蕊石、麝香、牛黃等藥制成的丸劑內(nèi)服。心理治療：如果患者不適癥狀比較明顯，可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，可以尋求心理醫(yī)生的幫助，及時進行心理疏導(dǎo)，以免延誤病情。手術(shù)治療：在極少數(shù)情況下，當藥物治療和營養(yǎng)支持無法有效控制病情時，可能需要考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是切除病變組織，防止病情進一步惡化。綜上所述，A型胃炎的治療需要綜合運用多種方法，包括西醫(yī)的營養(yǎng)支持、抗生素治療、可能的手術(shù)治療，以及中醫(yī)的辨證施治和外治技術(shù)，以達到最佳治療效果。文中部分內(nèi)容及圖片參考網(wǎng)絡(luò)和文獻。

近日治療某女（65y）胃炎燒心，惡心，胃脹，咳嗽，頭痛，昏沉，服藥4劑，效果良好：玉竹，薏苡仁，土茯苓瓦楞子，蒲公英，藿香白芷，懷山藥，白扁豆蒼術(shù)，白術(shù)，大棗黨參，旋復(fù)花，雞內(nèi)金公布處方，供同道參考。本人系中醫(yī)腫瘤科專業(yè)醫(yī)生，門診不接受本病診治。

我國常見的胃炎以胃竇炎為主，隨著炎癥反復(fù)活動，胃竇出現(xiàn)萎縮，最后波及全胃。然而，有一種少見胃炎，胃竇黏膜無萎縮表現(xiàn)，胃體明顯萎縮，可伴有大細胞性貧血，稱為A型胃炎。如果內(nèi)鏡醫(yī)生未警惕，早期除萎縮的胃黏膜外患者沒有特異表現(xiàn)，也沒有特殊不適，直至出現(xiàn)不明原因的頑固性貧血或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可能貽誤病情。什么是A型胃炎慢性胃炎主要包括A型胃炎和B型胃炎。A型胃炎，又稱自身免疫性胃炎（autoimmunegastritis），其特征是胃竇部黏膜正常、胃體部出現(xiàn)彌漫性炎癥或萎縮，血的抗壁細胞抗體和內(nèi)因子抗體陽性，胃酸分泌嚴重障礙。B型胃炎即我國最常見的胃炎，大部分是幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎，其特征為在胃竇部出現(xiàn)炎癥或萎縮、壁細胞抗體及內(nèi)因子抗體為陰性、胃酸分泌中度障礙。A型胃炎發(fā)病率遠低于B型胃炎。A型胃炎通常還與其他自身免疫性疾?。ɡ纾篒型糖尿病，橋本氏甲狀腺炎或狼瘡）相關(guān)。平時可完全沒有癥狀。在A型胃炎中，壁細胞被攻擊，內(nèi)因子分泌出現(xiàn)異常。導(dǎo)致體內(nèi)維生素B12吸收受影響甚至維生素B12缺乏。維生素B12對維持機體的神經(jīng)元功能很重要，嚴重時患者會逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括運動障礙和感覺障礙（例如刺痛），記憶力衰退、智力減退、行為異常、癡呆、癱瘓、昏迷等癥狀。此外，維生素B12還是合成紅細胞的重要原料。當維生素B12缺乏時，患者會出現(xiàn)貧血，并且其紅細胞會變大，即大細胞性貧血。這就解釋了為什么部分A型胃炎患者會出現(xiàn)慢性乏力、食欲不振、頭暈等癥狀。A型胃炎一直不干預(yù)未診斷，遠期會發(fā)生胃癌或胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。A型胃炎在無癥狀期發(fā)展緩慢，歷時10年以上。由于臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)缺乏特異性，所以誤診漏診的病例很多。但在疾病后期出現(xiàn)的并發(fā)癥中，有些嚴重且不可逆，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。因此，早期診斷并終身監(jiān)測A型胃炎至關(guān)重要。A型胃炎沒有特異性，只能由有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生通過胃鏡識別。A型胃炎確診需要內(nèi)鏡+病理檢查，以及血液檢查（包括血常規(guī)、壁細胞抗體、內(nèi)因子抗體、PGI/II，胃泌素，維生素B12）。疾病早期一般不會貧血、維生素B12降低等。壁細胞抗體陽性率也不完全，僅在40-60%之間，內(nèi)因子抗體陽性率在90%左右。而A型胃炎的內(nèi)鏡表現(xiàn)有典型特征，有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生能早期為A型胃炎的診斷提供重要依據(jù)。A型胃炎：患者需終身胃鏡隨訪出現(xiàn)癥狀的病人可常規(guī)補充維生素B12，建議每1-2年進行一次胃鏡檢查，根據(jù)情況下行活檢檢查。如發(fā)現(xiàn)胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NET），可采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）進行微創(chuàng)治療。

高胃泌素血癥和胃蛋白酶原Ⅰ下降和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降是自身免疫性胃炎的血清學變化特點（圖1）。越來越多體檢項目也將血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ及胃泌素等列入腫瘤標志物（圖2）。血清胃蛋白酶原和胃泌素是自身免疫性胃炎血清學指標，但臨床應(yīng)用不是很普遍，而更廣泛被用于胃癌篩查。意大利學者認為這是一種“不公平”的狀況，（圖3）（AAG表示自身免疫性胃炎）[1]。血清胃蛋白酶原和胃泌素怎么既診斷自身免疫性胃炎，又篩查胃癌呢？現(xiàn)在，我們來講一講它們的臨床應(yīng)用和評價。腫瘤標志物大家很熟悉，有甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125、CA153等，通常是指存在于惡性腫瘤細胞或由其產(chǎn)生的物質(zhì)。血清胃蛋白酶原、胃泌素則只能稱為血清生物標志物。一、胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)胃蛋白酶原是一種具有消化功能的內(nèi)切蛋白酶，是由375個氨基酸組成的單鏈多肽，分子量大小約為42kDa，屬于天冬氨酸蛋白家族。根據(jù)胃蛋白酶原生化性質(zhì)和免疫原性將其分成2個亞群，分別由胃的不同部位胃體和胃竇腺體分泌：①組分1-5稱為胃蛋白酶原I（PGⅠ），主要由胃體腺的主細胞分泌；②組分6-7稱為胃蛋白酶原II（PGII），主要由胃竇腺的主細胞分泌。胃蛋白酶原是胃蛋白酶的無活性前體，大部分進入胃腔轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶，發(fā)揮消化功能，僅1%的胃蛋白酶原被吸收進入血液。胃粘膜腺體病變或萎縮，會影響胃蛋白酶原分泌，檢測血清胃蛋白酶原I和II水平可分別反映胃體和胃竇粘膜外分泌功能，而胃蛋白酶原I/II比值可反映胃粘膜功能。二、胃泌素（Gastrin-17，G-17）胃泌素是一種僅由胃竇部G細胞分泌的激素，能促進胃體壁細胞分泌胃酸。檢測胃泌素可反映胃竇粘膜內(nèi)分泌功能，提示胃竇黏膜萎縮或異常增殖狀況，血清G?17水平升高或許可篩選胃癌風險人群。三、自身免疫性胃炎診斷自身免疫性胃炎病變主要影響胃體部，因此，胃蛋白酶原I下降，胃蛋白酶原I/II比值下降。胃體壁細胞受損，胃酸分泌減少，促使胃泌素分泌增加，出現(xiàn)高胃泌素血癥。四、胃癌風險人群篩選（一）胃癌風險人群篩查“ABC”法2011年日本學者KazumasaMIKI報道“ABC”法[2]（血清胃蛋白酶原與幽門螺桿菌抗體聯(lián)合法）用于篩選胃癌風險人群。血清胃蛋白酶原（PG）陽性（+）定義：血清PGⅠ≤70μg/L且PGI/II比值≤3；血清幽門螺桿菌（HP）陽性（+）定義：血清HP抗體滴度≥30U/m。將篩查人群分為4個組別：A組［HP（-）PG（-）］；B組[HP（+）PG（-）］；C組［HP（+）PG（+）］；D組［HP（-）PG（+）］。從A組到D組胃癌風險逐漸升高。無需每年ABC法篩選，可以間隔5年左右篩選一次。根據(jù)胃癌風險分級，A級患者可不行內(nèi)鏡檢查，B級患者至少每3年行1次內(nèi)鏡檢查，C級患者至少每2年行1次內(nèi)鏡檢查，D級患者應(yīng)每年行1次內(nèi)鏡檢查。2020年日本學者HiroshiKishikawa認為[3]，在日本，99%胃癌與幽門螺桿菌相關(guān)，隨著幽門螺桿菌感染率和胃癌發(fā)生率下降，未來“ABC”法的臨床意義可能更為重要。最近，韓國專家評價認為[4]，血清生物標志物有助于預(yù)判胃萎縮，但用于胃癌的診斷價值有限。因此，血清生物學標志物應(yīng)該視為胃癌篩選的一種補充手段，而不能替代定期的內(nèi)鏡檢查。（二）胃癌篩選專家共識關(guān)于血清生物標志物推薦強度和證據(jù)級別[4]?“胃癌早診早治中國專家共識（2023版）”由“中華醫(yī)學會腫瘤學分會早診早治學組”撰寫，有關(guān)血清生物標志物的推薦強度和證據(jù)級別（圖4）：”胃蛋白酶原、胃泌素G-17、MG7?Ag和血清幽門螺桿菌?Ag等聯(lián)合檢測，配合評分系統(tǒng)或有利于胃癌的精準篩查（強推薦，證據(jù)分級：極低級）（圖4）”“本共識使用證據(jù)評價與推薦意見分級、制定和評價（GRADE）方法對證據(jù)質(zhì)量和推薦意見進行分級。證據(jù)級別分為4級：高級，即非常確信真實的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計。中級，即對效應(yīng)估計值有中等把握；真實值有可能接近估計值，但亦有可能差別很大。低級，即對效應(yīng)估計值的把握有限；真實值可能與估計值有較大差別。極低級，即對效應(yīng)估計值幾乎無把握；真實值與估計值可能有極大差別。”血清生物學標志物用于胃癌篩選是強推薦，證據(jù)級別為極低級。（三）包括血清生物標志物的胃癌篩選全國多中心研究2018年中國胃腸道早癌防治聯(lián)盟在“GUT”發(fā)表了“中國高危人群胃癌風險預(yù)測方案制定與驗證：一項全國性多中心研究”[5]。⑴相關(guān)血清生物標志物在胃癌與非胃癌病例的結(jié)果（圖5）?⑵有關(guān)血清生物標志物檢測結(jié)果討論（摘譯）（圖6）“篩選需進一步篩查的胃癌高危人群時，全面理解胃癌的風險因素非常重要。在本研究中，多變量分析顯示，年齡、性別、血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度、抗幽門螺桿菌IgG狀態(tài)、食用腌制食品以及食用油炸食品是GC的獨立預(yù)測因素，結(jié)果與以往研究中明確的因素一致。①大量證據(jù)表明，胃癌的發(fā)病率隨著年齡增長而增加，尤其在40歲以后。②與女性相比，男性罹患胃癌的風險更高，造成這種差異的原因包括環(huán)境或職業(yè)暴露以及生理差異。③富含N-亞硝基化合物的腌制食品和油炸食品可能會增加胃癌的風險和發(fā)病率。④此外，我們的數(shù)據(jù)還表明，血清生物標志物（即血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17濃度）對（非交界性）胃癌和（腸型）胃癌的預(yù)篩選有價值”。綜上所述，血清生物標志物胃蛋白酶原、胃泌素G-17反映胃粘膜功能，是自身免疫性胃炎的重要指標；結(jié)合多種風險因素，血清胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降以及胃泌素升高對于胃癌風險人群篩選有一定價值。參考文獻[1][2][3][4][5]