肝膽血管外科

對于膽源性胰腺炎，何時行膽囊切除術(shù)一直是臨床醫(yī)生爭論不休的話題。 歐美的一些研究表明，對于輕型膽源性胰腺炎，膽囊切除術(shù)應(yīng)該在首次住院出院后 6 周進行； 近期，英國的一項研究顯示，近三分之一的患者在首次住院后一年內(nèi)沒有接受根治性治療； 英國胃腸病學會推薦：應(yīng)在首次住院期間或首次住院出院后 2 周內(nèi)行膽囊切除術(shù)； 而國際胰腺病學會則建議：應(yīng)在首次住院期間膽囊切除術(shù)。 那么問題來了，究竟何時施行膽囊切除術(shù)患者獲益最大？ 研究介紹 為比較入院即切除和間期切除的優(yōu)劣，來自荷蘭胰腺炎研究協(xié)作組的 da Costa 博士團隊開展了一項多中心的隨機對照研究，研究結(jié)果曾發(fā)表在 The Lancet 外科特刊上。 該研究是一個多中心、平行分組、雙盲的隨機對照研究。荷蘭共 23 所醫(yī)院的輕型膽源性胰腺炎病人被納入了這項研究。 納入標準包括：年齡 ≥ 18 歲、血清 C 反應(yīng)蛋白 ≤ 100 mg/L、不需使用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥和可耐受經(jīng)口飲食。另外 75 歲以上的 ASA III 級的患者以及所有 ASA IV 級患者、慢性胰腺炎患者和酗酒的患者被排除。 患者隨機分為兩組，其中一組在入院分組后三天內(nèi)接受膽囊切除術(shù)治療；另外一組予出院并在 25-30 天后進行膽囊切除術(shù)。分層因素包括：患者所在醫(yī)院以及是否接受過內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)。主要觀察結(jié)果包括：膽石癥相關(guān)并發(fā)癥造成的再入院情況、分組后 6 個月內(nèi)死亡率。 研究從 2010 年 12 月 22 日開始，至 2013 年 8 月 19 日終止，共納入 266 位住院患者。其中間期手術(shù)組 136 位患者，入院手術(shù)組 128 位患者。因為一例誤診，兩組各排除一例患者。 間期手術(shù)組的中位手術(shù)時間為分組后27天，其中74%的患者是在分組后25~30天內(nèi)接受了膽囊切除術(shù)；而入院手術(shù)組的中位手術(shù)時間為分組后1天，93%的患者在分組后3天內(nèi)接受了手術(shù)。 隨訪結(jié)果顯示： 間期手術(shù)和入院手術(shù)組的主要觀察結(jié)果發(fā)生率分別為 17% 和 5%。 對于間期手術(shù)組，91%的不良事件在手術(shù)前發(fā)生，主要集中在出院后8到21天； 而入院手術(shù)組的不良事件全部發(fā)生于手術(shù)后，主要集中在出院后3周內(nèi)。 另外兩組均發(fā)生了一例膽瘺和一例術(shù)后出血。所有嚴重不良事件均與治療有關(guān)，均未導(dǎo)致死亡。 此外，亞組分析表明：是否接受過內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)與手術(shù)結(jié)局無顯著相關(guān)性。 研究最終表明： 對于輕型膽源性胰腺炎患者，與間期手術(shù)相比，入院后即行膽囊切除術(shù)可減少膽石癥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也很低。 思考討論 對于輕型膽源性胰腺炎患者，與炎癥間期再行手術(shù)相比，入院即行膽囊切除術(shù)可降低膽石癥相關(guān)并發(fā)癥的風險。然而，支持入院即行膽囊切除術(shù)的證據(jù)并不充分，而且膽囊切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也是一個值得關(guān)注的問題。 以上是其手術(shù)時機一直爭論不休、難達共識的主要原因，而該研究證實：入院即行手術(shù)患者獲益更多。 此外，該研究指出：先前很多觀察性或回顧性研究已有相似結(jié)論，但因為并非隨機對照研究，所以不同程度都存在選擇偏倚。例如年齡較高、基礎(chǔ)病多或胰腺炎癥狀較重的患者更傾向于間期手術(shù)。 也曾有過一個小規(guī)模的RCT研究，該研究將患者分為入院48小時內(nèi)手術(shù)和48小時后手術(shù)兩組。然而48小時這一分類標準是存在爭議的，因為48小時內(nèi)可能出現(xiàn)胰腺壞死或器官衰竭，這些都是手術(shù)的禁忌證。 盡管該研究已證實入院即行手術(shù)患者獲益更多，仍需要更多研究來探索入院后具體的最佳手術(shù)時機。 最后，分析入院后即行膽囊切除術(shù)的幾大優(yōu)勢： 1. 可顯著減少復(fù)發(fā)性胰腺炎及其他膽石癥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生； 2. 避免等待手術(shù)期間的腹部絞痛的發(fā)生； 3. 一次住院，一勞永逸。 當然了，以上選擇有個大前提，即：患者一般狀況尚可，能夠耐受該手術(shù)，無明顯手術(shù)禁忌證。 援引編輯：程培訓

原發(fā)性肝癌（primarylivercancer，PLC）簡稱肝癌，是全世界范圍內(nèi)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。根據(jù)GLOBOCAN2018公布的新數(shù)據(jù)，全球肝癌的年新發(fā)病例數(shù)達到84.1萬人，居于惡性腫瘤第6位，死亡78.2萬人，居于惡性腫瘤的第2位。原發(fā)性肝癌在我國尤其高發(fā)，是第4位的常見惡性腫瘤和第2位的腫瘤致死病因。我國人口僅占全球的18.4%，可是肝癌年新發(fā)病例達到46.6萬人，死亡42.2萬人，分別達到全球的55.4%和53.9%?？傮w上講，肝癌的預(yù)后很差，發(fā)病率與死亡率之比達到1：0.9；在北美國家和地區(qū)5年生存率15%~19%，而在我國僅為12.1%；肝癌嚴重地威脅我國人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌的病理類型主要是肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC），占85%~90%；還有少數(shù)為肝內(nèi)膽管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型等，三者在發(fā)病機制、生物學行為、分子特征、臨床表現(xiàn)、病理組織學形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大。目前對于肝癌的研究主要集中在HCC，而ICC和HCC-ICC的治療手段、效果都極為有限。在我國，HCC的高危人群主要有乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）感染、長期酗酒（酒精性肝?。?、非酒精脂肪性肝炎、食用黃曲霉毒素污染的食物、血吸蟲病等多種原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群。同時，年齡40歲以上的男性風險較大。近年的研究提示糖尿病、肥胖、吸煙和藥物性肝損等也是HCC的危險因素，值得關(guān)注。因此，對于男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群，應(yīng)定期進行篩查。預(yù)防建議：①接種乙肝疫苗；②慢性病毒性肝炎患者應(yīng)該盡早接受規(guī)范化的抗病毒治療，以控制肝炎病毒的復(fù)制；③戒酒或減少飲酒；④清淡飲食，減少油膩食物攝入；⑤避免攝入發(fā)霉食物。血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）陽性是指AFP≥400ng/ml，且排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及妊娠等，高度懷疑肝癌。對于AFP低度升高者，也應(yīng)進行動態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析。約30%的肝癌患者AFP水平正常，應(yīng)檢測甲胎蛋白異質(zhì)體，還可聯(lián)合α-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原和微小核糖核酸等。超聲影像檢查是簡便、實時、無創(chuàng)、敏感的方法，可以顯示肝臟占位的部位、大小和形態(tài)，協(xié)助診斷和鑒別診斷。其中，超聲造影技術(shù)（ultrasoniccontrast）或者contrast-enhancedultrasound，CEUS）是利用超聲造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨率、敏感性和特異性的技術(shù)，在肝臟腫瘤的檢出和定性診斷中具有重要價值。多期動態(tài)增強CT掃描和/或動態(tài)對比增強MRI掃描，顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強化（arterialhypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫（venousordelayedphasewashout）。數(shù)字減影血管造影（digitalsubstractionangiography，DSA）是利用介入手段將導(dǎo)管插入相應(yīng)的肝血管內(nèi)進行血管造影的X線診斷方法；主要有選擇性腹腔動脈、肝動脈造影和門脈造影，不僅可做準確的定位診斷，且有鑒別診斷價值，為診斷和指導(dǎo)手術(shù)或介入治療的重要手段。肝癌高危人群應(yīng)接受每6個月一次的腹部B超檢測，檢測發(fā)現(xiàn)的肝臟結(jié)節(jié)應(yīng)通過影像學或肝活檢進一步診斷、隨訪。