胸心外科

肺癌按組織病理學分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌兩大類。其中非小細胞肺癌占80%～85%，非小細胞肺癌與小細胞肺癌在腫瘤生物學行為以及對治療的反應性上完全不同，因此治療各異。靶向治療是通過阻止腫瘤血管生成，從而抑制腫瘤細胞的生長和繁殖，發(fā)揮抗腫瘤作用。目前臨床上靶向治療主要分為以表皮生長因子受體(EGFR)為靶點的治療和以腫瘤血管生成(VGFR)為靶點的治療，主要包括表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-TKIs)，抗EGFR單克隆抗體以及抗VEGF/VEGFR單克隆抗體，抗血管內(nèi)皮細胞制劑等。分子靶向治療的優(yōu)勢。1.個體化治療成為可能。例如對于存在EGFR突變的非小細胞肺癌EGFR-TKI治療有效率在90%以上，因此通過組織EGFR檢測可以預測治療療效。2.靶點專一、毒副反應輕。與細胞毒化療不同，靶向藥物往往是針對異常的突變的位點發(fā)生作用，靶點專一，對正常組織細胞的影響小，因而胃腸道反應和血液學毒性較輕，患者容易耐受。3.治療方法簡便易行。目前很多靶向藥物通過口服給藥，病人依從性和耐受性良好，可在門診和家庭給藥。4.改善生活質(zhì)量。對于晚期腫瘤病人，常規(guī)的化療可以使部分患者的生存期得到延長，但副作用大，使患者對治療產(chǎn)生恐懼。而靶向藥物通常能迅速改善患者癥狀，且治療的副作用小。5.分子靶向藥物與化療聯(lián)合使用能提高療效。如抗血管生成藥物與化療聯(lián)用能明顯提高有效率，而毒副作用無明顯增加。當然并不是所有的肺癌患者都適合靶向治療，很多靶向藥物只對部分腫瘤患者有效。肺癌從發(fā)病機制上大體可分為兩類，一類由吸煙所致，長期大量吸煙會引起K-ras基因突變，多為鱗癌、小細胞癌，目前尚無有效的靶向治療藥物;另一類是人體表皮生長因子受體(EGFR)基因突變，多為非小細胞肺癌，靶向治療對這類患者效果明顯，可采用表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑，通過阻斷致癌信號的傳輸達到控制癌癥的效果。因此有無K-ras基因和EGFR基因突變成為影響療效的最重要因素。臨床條件不同的患者，分子靶向藥物治療的療效不一樣。非小細胞肺癌個體化治療方案的確定，依賴于基因突變檢測的結(jié)果，所以首先應該檢測EGFR基因，其突變陽性的適合吃TKI藥物。還有EML4-ALK另一類融合基因的檢測，如果這個細胞發(fā)生融合基因表達陽性的話，另有靶向藥物治療，療效類似于現(xiàn)在的易瑞沙、特羅凱、凱美納對EGFR突變陽性病人治療，但是發(fā)生率在我國加起來不過10%，因此優(yōu)先做EGFR基因檢測，再做EML4-ALK檢測。這樣靶向藥物才能找到合適的靶點并充分發(fā)揮療效。亞裔、女性、腺癌、不吸煙非小細胞肺癌患者EGFR基因突變率很高，對酪氨酸激酶抑制劑高度敏感，這些晚期非小細胞肺癌患者可在確診初期就選用特異靶向藥物治療，以最大限度提高治療效果。目前肺癌靶向治療常用的藥物哪些？肺癌靶向藥物最典型的是EGFR基因突變類的藥物：易瑞沙（吉非替尼）、特羅凱（厄洛替尼）、凱美納（埃克替尼），二代靶向藥，吉泰瑞（阿法替尼），第三代靶向藥，泰瑞沙（奧希替尼）。注意任何藥物都有它相關的毒性和副反應，一定要在專業(yè)醫(yī)生指導下使用，醫(yī)生一定會跟你講你在其中獲得的利益和相關副反應及風險，權(quán)衡完了以后而且要在監(jiān)測之下才去治療。

肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)處理辦法因人而異，最新版的Fleischner學會指南提示: 1、孤立的、直徑小于5 mm的純GGO（磨玻璃結(jié)節(jié)）不需要隨診。尤其是年老者，因為其在病理上代表AAH（不典型腺瘤樣增生），少數(shù)為原位腺癌。掃描層厚必須為1 mm以確定其是否為真正的GGO。 2、孤立的、直徑大于5 mm的純GGO，3月后復查，以觀察病變是否消失。如持續(xù)存在，則每年復查，至少持續(xù)3年。病理上為AAH、原位腺癌和一少部分微浸潤腺癌。PET檢查價值不大。CT引導穿刺不推薦，陽性率較低。如果隨訪過程中病變明顯增大(2mm)或GGO大于15mm，mGGO實性成分大于5mm可采取手術(shù)治療，術(shù)式推薦胸腔鏡楔形手術(shù)、肺段或亞段切除。 3、孤立的部分實性密度GGO，特別是實性成分大于5 mm者，3月后復查，發(fā)現(xiàn)病變增大或無變化時，應考慮惡性病變可能。一組資料顯示，部分實性密度結(jié)節(jié)，惡性的可能性為63%，而純的GGO為18%。大的純GGO大多數(shù)為侵襲性病變。女性和年輕患者常為炎癥。不推薦CT引導穿刺。術(shù)式推薦胸腔鏡楔形手術(shù)或肺段切除，不推薦肺葉切除。 4、多發(fā)小于5 mm的邊緣清晰的GGO，應采取比較保守的方案，建議2年及4年后隨診。 5、多發(fā)純GGO，至少一個病變大于5 mm，但沒有特別突出的病灶，建議3月后復查，且長期隨診，至少隨診3年。 6、有突出病灶的多發(fā)GGO，主要病變需進一步處理。首次3月后復查，病灶若持續(xù)存在，建議對較大病灶給予更積極的處理，尤其是病灶內(nèi)的實性成分大于5 mm者。術(shù)式推薦胸腔鏡楔形手術(shù)或肺段切除。術(shù)后病人每年隨診，至少持續(xù)3年。對于肺內(nèi)的磨玻璃密度結(jié)節(jié)，目前最重要和最需要解決的問題是可能存在過度治療。

心瓣膜置換術(shù)患者出院后，就需要根據(jù)出院前一兩天的華法林劑量開始自己服藥了，建議病人每天固定在晚上服藥，二是固定時間服藥，養(yǎng)成習慣不會漏服。 出院后，一般2-3天化驗一次，如果INR值在合適的范圍，就維持目前劑量，超出范圍，就需要調(diào)整藥物。一般情況下，華法林的增減在1/4片，需要每天增減半片的情況很少。一個很重要的劑量調(diào)整技巧是注意INR的變化趨勢。如果化驗值持續(xù)上升或下降，雖然還在所需要的范圍，但還是應該調(diào)整劑量。如果INR值大于3.0，必須當天停藥，第二天繼續(xù)化驗。化驗的一個原則是：如果INR值與目標值相差較多，一定要其后的日子每天化驗，直至你的INR化驗值進入要求的抗凝強度。有一點需要強調(diào)，化驗單上的“正常范圍”（一般是0.8-1.2）是沒有服用抗凝藥物的正常人群化驗值，不是服藥后的正常值。服藥后應該達到的抗凝強度才是服用病人的“正常值”。主動脈瓣機械瓣INR應在1.8-2.3；二尖瓣機械瓣INR應在1.8-2.5；三尖瓣機械瓣INR應在2.0-2.5；生物瓣術(shù)后半年服華法林，INR應在1.5-2.0?；氐郊液螅话阈枰恐芑炓淮?，如果經(jīng)過一個月化驗值穩(wěn)定，華法林劑量沒有太大變化了就可以每兩星期化驗一次。如果延長化驗間隔時間后，INR值和華法林劑量仍然穩(wěn)定，就可以每月化驗一次。建議患者每月必須化驗一次，對那些半年甚至一年才化驗一次的病人，是對生命的非常不負責。 目前國內(nèi)市售商品華法林有三種。使用最廣泛的是國產(chǎn)華法林，每片2.5 mg。它的優(yōu)點是來源穩(wěn)定，價格低廉，缺點是準確分割困難，藥物均一度稍差。第二種是進口的芬蘭Orion公司生產(chǎn)的華法林 (Warfarin) 。此藥的優(yōu)點是容易被準確分割，藥物的均一性好，缺點是來源不穩(wěn)定，國內(nèi)很多城市無法買到，價格略高。第三種是美國生產(chǎn)的可邁?。–oumadin）。此藥的優(yōu)點是從每片1 mg到每片10 mg共有9種劑型，且顏色不同，易于區(qū)分及調(diào)整劑量。缺點是價格昂貴，國內(nèi)極少有售。如果患者服用某一種華法林，最好不要輕易更換。換藥可能導致抗凝強度出現(xiàn)大的變化，臨床上由于換藥導致的抗凝并發(fā)癥并不罕見。如果必須更換，在換藥后的一至兩周內(nèi)要每日化驗INR，直至化驗值達到治療范圍，華法林劑量穩(wěn)定。 華法林漏服了怎么辦？ 不要緊。只要在第二天把漏服的華法林和當天的常規(guī)劑量一起服用即可。當然如果漏服數(shù)天，就必須按照停藥后重新開始服藥處理，除了適當加大前幾天的劑量外，最重要的是立即復查INR，并在其后的幾天內(nèi)每天復查，直至INR達到適當范圍。其實，買個分藥盒，上面標好星期一至星期天，把一周的華法林分好，每天服藥時檢查前一天的盒子內(nèi)是否有剩藥，就不會漏服了。 華法林過量怎么辦？ 華法林過量的癥狀是各種各樣的出血表現(xiàn)。有出血的癥狀，如傷口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血腫、皮膚下青紫、偏癱或昏迷等，不論INR值是多少，都應該立即就醫(yī)。 哪些因素會改變?nèi)A法林的抗凝效果？ 首先，藥量的多少受患者身高體重的影響。不少的患者手術(shù)后，隨著心臟功能改善，食欲增加，消耗減少，一兩個月內(nèi)開始體重逐漸增加，血漿白蛋白濃度也明顯上升，這時候一定要注意檢查INR，調(diào)整由于體重增加而需要增加的華法林劑量。 第二，食物可以對華法林抗凝治療效果產(chǎn)生影響。在降低華法林抗凝作用方面，食物主要通過其中含有的維生素K發(fā)生作用。紫菜、人參、鱷梨（大量食用）會減弱華法林的抗凝效果。我們最常遇到使用做為補品的含有維生素K的復合維生素制劑（善存、施爾康等）導致的問題，患者手術(shù)后家人們認為手術(shù)傷了身而服用這些制劑使病人的華法林用量增大，而停用后INR迅速上升至危險水平。另外，芒果、魚油、葡萄柚、蔓越橘（小紅莓）、丹參、龜苓膏、葫蘆巴籽可以增強華法林的抗凝作用。 影響華法林抗凝效果的藥物有不少，其機理比較復雜。這些藥物分成兩類。一類是可以增強華法林抗凝作用的藥物，其中最常見的是對乙酰氨基酚，包括百服寧、泰諾林等，是常用的減輕感冒癥狀的藥物，很多感冒藥中都含有此類成分。所以，服用華法林的病人，在感冒應時慎用這些藥物或含有此類成分的復方制劑。阿司匹林是心臟病人常用的藥物，它可以增強華法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用與華法林的抗凝作用疊加，二是它在血液中與華法林競爭血漿蛋白結(jié)合，提高了華法林的游離度，間接增大了華法林的劑量）。如果阿司匹林與華法林同時服用，建議患者恒定阿司匹林的劑量，在同服開始時注意檢測INR，直至其穩(wěn)定。廣譜抗生素可以增強華法林的抗凝作用。除了影響華法林的代謝等因素外，抗生素可以抑制腸道菌群，減少腸道細菌產(chǎn)生的維生素K，減少人體維生素K的來源。常用的心血管藥物中，地爾硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可達龍）和他汀類降脂藥會增加華法林的抗凝效果?？姑咕幬锓颠颍ù蠓隹担┮部梢栽鰪娙A法林的抗凝作用。第二類可以減弱華法林抗凝作用的藥物比較少，除了含有維生素K的制劑外，常用的有利巴韋林，利福平，消膽胺，卡馬西平，巴比妥類和美沙拉嗪?？傊?，服用其他藥物前應該仔細閱讀其說明書，如果需要，就應在用藥過程中反復檢測INR，避免藥物相互作用帶來的未被察覺的抗凝強度的變化。