支氣管擴張

支氣管擴張、和支氣管哮喘、和慢性阻塞性肺疾病一樣，都是一種氣道慢性炎癥性疾病，因其病因及臨床表現(xiàn)多樣而具有多種表型。支氣管擴張（bronchiectasis）是常見的氣道慢性炎癥性疾病，因其病因及臨床表現(xiàn)多樣而具有多種表型，且不同表型的診療及預后也不同。隨著對支氣管擴張?zhí)剿鞯闹饾u深入，發(fā)現(xiàn)支氣管擴張患者氣道炎癥的異質(zhì)性與肺功能、惡化風險、入院率等密切相關(guān)。下面從嗜酸性粒細胞型支氣管擴張的形成過程、診斷及治療等方面進行探討，為嗜酸性粒細胞作為支氣管擴張新的潛在生物標志物和可治療特征提供參考。支氣管擴張是一種支氣管或周圍組織發(fā)生慢性炎癥或纖維化的病癥，其嚴重損傷支氣管壁的彈性，易使支氣管長期處于擴張狀態(tài)或變形。支氣管擴張主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血，可以由多種病因引起，包括細菌、病毒或分枝桿菌感染、自身免疫病、超敏反應性疾病和囊性纖維化及原發(fā)性纖毛運動障礙等遺傳性疾病。全球支氣管擴張的患病率呈上升趨勢。2013年，美國調(diào)查研究顯示，其成人支氣管擴張的患病率為139/10萬人。意大利的支氣管擴張的患病率從2005年的0.62％升高至2015年的1.63%，英國女性支氣管擴張患病率從2004年的3.505%升高至2013年的5.661%，男性患病率從2004年的3.012％升高至2013年的4.855%。中國成人支氣管擴張的患病率則從2013年的0.7548％升高至2017年的1.7445%，并且隨著年齡增長呈上升趨勢。支氣管擴張已被認為是繼慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmo-narydisease,COPD，簡稱"慢阻肺"）及哮喘之后的第三大常見的慢性氣道疾病。一、概述支氣管擴張與支氣管黏膜纖毛清除功能的損害、氣道感染和炎癥相關(guān)，氣道炎癥是支氣管擴張病理生理的重要組成部分。根據(jù)不同的病因及臨床表現(xiàn)，支氣管擴張可分為臨床表型、影像學表型及微生物學表型。根據(jù)其氣道炎癥類型，支氣管擴張可分為中性粒細胞型、嗜酸性粒細胞型、中性粒細胞及嗜酸性粒細胞混合型。支氣管擴張患者氣道中存在許多炎癥細胞浸潤，其中以中性粒細胞最為多見，因此支氣管擴張也曾被認為是一種中性粒細胞疾病，被稱為中性粒細胞型支氣管擴張。1998年，Gaga等研究發(fā)現(xiàn)，支氣管擴張患者支氣管黏膜活檢組織中的浸潤嗜酸性粒細胞比正常健康對照者更多，引起了大家對嗜酸性粒細胞型支氣管擴張（eosinophilicbronchiectasis,EB）的研究。Tsikrika等發(fā)現(xiàn)，約20％的支氣管擴張患者的痰細胞計數(shù)中有嗜酸性粒細胞增多現(xiàn)象（嗜酸性粒細胞百分比≥3%)。在一項來自5個國家的951例患者的分析中發(fā)現(xiàn)，痰嗜酸粒細胞計數(shù)與血嗜酸性粒細胞計數(shù)顯著相關(guān)，22.6%的支氣管擴張患者血嗜酸性粒細胞計數(shù)＞0.3x10?/L，同時發(fā)現(xiàn)對比血嗜酸性粒細胞計數(shù)＞0.3x10?/L的患者，血嗜酸性粒細胞計數(shù)＜0.1x10?/L患者的支氣管擴張程度［支氣管擴張癥嚴重程度指數(shù)（bronchiectasisseverityindex,BSI）評分］更重，死亡率更高。在排除感染因素影響后分析發(fā)現(xiàn)，血嗜酸性粒細胞計數(shù)增多的患者，病情在短期內(nèi)急性加重的風險更高。然而，Wang等的研究表明，血嗜酸性粒細胞計數(shù)＞0.1x10°/L的支氣管擴張患者的急性加重支氣管擴張嚴重程度分級（FACEDcombinedwithexacerbations,E-FACED）評分和BSI評分、加重次數(shù)和住院次數(shù)較血嗜酸性粒細胞計數(shù)＜0.1x10/L的支氣管擴張患者顯著降低，且全身炎癥水平更低。除此之外，在Miguel等的研究發(fā)現(xiàn)，血嗜酸性粒細胞計數(shù)與患者病情嚴重程度存在U形關(guān)系，即支氣管擴張患者在血嗜酸性粒細胞＜0.05x10?/L及嗜酸性粒細胞＞0.3x10?/L時，其急性加重風險均高，但前者病情加重發(fā)生風險更高。一項906例來自西班牙支氣管擴張登記處患者的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，血嗜酸粒細胞數(shù)＞0.1x10?/L患者中，70％的受試者支氣管擴張嚴重程度較輕，其臨床結(jié)局、營養(yǎng)狀況和肺功能較好，全身炎癥較低，提示血嗜酸粒細胞計數(shù)可能是輕度支氣管擴張患者預后較好的生物標志物。最新研究發(fā)現(xiàn)，EB患者較非嗜酸性粒細胞型支氣管擴張患者嚴重程度更高、氣道梗阻更嚴重、E-FACED評分和BSI評分更高、糖皮質(zhì)激素藥物的使用率、住院費用及受影響的肺段數(shù)量均較非嗜酸性粒細胞型支氣管擴張的患者更多。綜上所述，不同程度的血嗜酸性粒細胞水平的支氣管擴張臨床特征仍不清晰，但目前的研究提示，支氣管擴張的氣道炎癥表型與其病情嚴重程度、惡化風險、肺功能密切相關(guān)。因此，進一步探索嗜酸性粒細胞型支氣管擴張的特征，可以更好地指導嗜酸性粒細胞型支氣管擴張患者的診療。二、病理生理機制支氣管擴張與高Th2炎癥反應相關(guān)。1986年，Mosmann等發(fā)現(xiàn)，鼠CD4?Th細胞根據(jù)產(chǎn)生細胞因子的不同可以分為2個主要的功能不同的亞組，即Th1和Th2。而Th1細胞能夠產(chǎn)生γ干擾素（interferon-γ,IFN-γ）和淋巴毒素α(lymphotoxinα,LTα),Th2細胞則產(chǎn)生白介素（inter-leukin,IL)-4、IL-5和IL-13。Th2﹣高炎癥是指血液嗜酸性粒細胞計數(shù)≥0.3x10°/L或呼出氣一氧化氮（fractionalexhalednitricoxide,FeNO)≥25ppb。研究發(fā)現(xiàn)，支氣管擴張時高水平的FeNO與嗜酸性粒細胞增多、IL-13驅(qū)動的炎癥和肺功能降低有關(guān)。當設(shè)置血嗜酸性粒細胞計數(shù)＞0.3X10?/L）或FeNO>25ppb為臨界點，31％的患者存在Th2型支氣管擴張，其病情更重，癥狀也更嚴重。綜上所述，支氣管擴張與高Th2炎癥反應相關(guān)。嗜酸性粒細胞源于骨髓中CD34＋的祖細胞，IL-33及IL-5在嗜酸性粒細胞的分化階段起重要調(diào)節(jié)作用。粒細胞﹣巨噬細胞祖細胞通過ST2受體對IL-33的應答，誘導嗜酸性粒細胞譜系定向祖細胞前體分化，并促進細胞膜上IL-5受體形成。IL-5受體在嗜酸性粒細胞譜系定向祖細胞、嗜酸性粒細胞的高度表達提示，IL-5在嗜酸性粒細胞終末分化、活化、成熟中具有重要作用。此外，IL-5還通過核因子κB(nuclearfactor-κB,NF-κB）介導的Bcl-xl抑制嗜酸性粒細胞凋亡，并在嗜酸性粒細胞存活中發(fā)揮作用。在Th2炎癥反應中，變應原進入呼吸道后刺激上皮細胞產(chǎn)生大量IL-25、IL-33及胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素（thymicstromallymphopoietin,TSLP）等，其可激活下游免疫細胞Th2和2型固有淋巴細胞（type2innatelymphoidcell,ILC2)。激活后的Th2和ILC2細胞生成并釋放出大量IL-4、IL-5、IL-13等細胞因子。IL-4和IL-13可促進免疫球蛋白E(immunoglobulin,IgE）抗體的產(chǎn)生、黏液的分泌及氣道重塑，IL-5則可促進嗜酸性粒細胞的成熟、遷移和活化。此外，IL-4可通過激活信號傳導轉(zhuǎn)錄激活因子6(signaltransducerandactivatoroftranscription6,STAT6)信號通路，促進關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子GATA結(jié)合蛋白3(GATAbindingprotein3,GATA3）表達，GATA3進一步促進IL-4、IL-5和IL-13的轉(zhuǎn)錄。當肺部存在炎癥，IL-4和IL-13還可增強嗜酸性粒細胞募集過程關(guān)鍵蛋白嗜酸性粒細胞趨化因子的產(chǎn)生，而IL-5可與嗜酸性粒細胞趨化因子協(xié)同作用，進一步強化對嗜酸性粒細胞的特異性募集，使嗜酸性粒細胞在外周組織中浸潤，最終導致氣道炎癥。三、診斷目前，嗜酸性粒細胞型支氣管擴張的定義尚未統(tǒng)一，不同研究間探討的嗜酸性粒細胞的范圍差異很大。支氣管擴張的診斷有賴于影像學檢查，同時還需要關(guān)注高危人群、高危因素和病情發(fā)展的嚴重程度，如血嗜酸性粒細胞計數(shù)、痰嗜酸性粒細胞計數(shù)及FeNO等指標。在Shoemark等的一項研究報告發(fā)現(xiàn)，支氣管擴張患者平均血嗜酸性粒細胞計數(shù)約為0.00017x10?/L，而西班牙支氣管擴張登記處的數(shù)據(jù)提示，支氣管擴張患者血嗜酸性粒細胞計數(shù)約0.0002x10?/L。目前，世界上多數(shù)研究以痰嗜酸性粒細胞百分比＞3％來判斷是否存在嗜酸性粒細胞氣道炎癥，而血嗜酸性粒細胞計數(shù)、FeNO等指標因其無創(chuàng)、易獲取、經(jīng)濟等優(yōu)點也被認為是評估支氣管擴張氣道炎癥表型的重要指標。一項英國的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血嗜酸性粒細胞計數(shù)與痰嗜酸性粒細胞計數(shù)的具有相關(guān)性，且當血嗜酸性粒細胞計數(shù)＞0.3x10?/L預測患者為嗜酸性粒細胞氣道炎癥的特異度為82.0%，而血嗜酸粒細胞計數(shù)＞0.0001x10?/L時，患者嗜酸性粒細胞氣道炎癥的靈敏度為85.2%。有研究表明，在痰嗜酸性粒細胞增多的支氣管擴張患者外周血中可以觀察到相似比例升高的嗜酸性粒細胞，而痰嗜酸性粒細胞計數(shù)升高的支氣管擴張患者的痰上清液中，IL-13水平及FeNO水平更高，而中性粒細胞炎癥的支氣管擴張患者痰上清液中的IL-8的水平更高。Cho一項關(guān)于氣道慢性炎癥疾病的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)eNO水平與嗜酸性粒細胞計數(shù)之間存在顯著相關(guān)，與第1秒用力呼氣容積（forcedex-piratoryvolumeinonesecond,FEV1）呈正相關(guān)，但相關(guān)性略弱。血嗜酸性粒細胞計數(shù)及呼出氣FeNO水平似乎可能成為支氣管擴張患者氣道痰液嗜酸性粒細胞百分比預測的替代指標，除此之外，隨著T2炎癥反應發(fā)生而顯著表達的IgE、IL-13、IL-4、IL-5等細胞因子能否成為新的評估指標仍有待進一步探索。四、治療支氣管擴張是一種氣道慢性炎癥性疾病，其治療包括治療潛在病因、改善癥狀及提高患者生存質(zhì)量。除常規(guī)的氣道廓清、祛痰、改善通氣功能障礙、清除病原體抗感染、治療并發(fā)癥等治療外，進行抗嗜酸性粒細胞炎癥也可改善患者的癥狀及預后。盡管應用吸入皮質(zhì)類固醇治療支氣管擴張仍存在爭議，但血嗜酸性粒細胞已被證明是評估慢阻肺和哮喘患者是否應用吸入類固醇藥物的指標。有研究表明，痰嗜酸性粒細胞≥3％或者≥血嗜酸性粒細胞計數(shù)0.1x10?/L的患者經(jīng)吸入丙酸氟替卡松治療后可顯著提高其生活質(zhì)量。此外，其他的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，給予糖皮質(zhì)激素吸入3個月后，痰嗜酸性粒細胞計數(shù)增多的支氣管擴張患者的癥狀有所改善、生活質(zhì)量顯著提高，且患者急性加重入院的次數(shù)并未增多。但上述研究規(guī)模均較小，缺乏大規(guī)模的多中心研究，故吸入類固醇藥物對嗜酸性粒細胞型支氣管擴張患者的療效仍需更多研究來驗證。因嗜酸性粒細胞型支氣管擴張是高Th2型炎癥，除類固醇藥物外，目前針對抗IL-5單抗、抗IL-4/IL-13單抗等靶向治療研究也逐步開展。美泊利珠單抗（mepolizumab)和瑞利珠單抗（reslizumab）是靶向IL-5的抗體，可阻止IL-5與嗜酸性粒細胞表面的受體結(jié)合，減少重度嗜酸性粒細胞型哮喘患者急性加重次數(shù)，減少口服激素劑量，甚至停用口服激素，緩解患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，也可降低該類患者重度急性加重頻率，即美泊利珠單抗和瑞利珠單抗可降低以嗜酸性粒細胞為主要氣道炎癥的急性加重頻率。貝那利珠單抗（benralizumab）直接競爭性結(jié)合嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞上表達的IL-5Rα,IL-5Rα活化自然殺傷淋巴細胞（naturalkillercell,NKcell）和巨噬細胞，誘導抗體介導的嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞的細胞毒性作用使嗜酸性粒細胞直接消耗。在多項評估對嗜酸性粒細胞性哮喘患者療效的隨機對照試驗顯示，美泊利珠單抗、瑞利珠單抗、貝那利珠單抗可減少哮喘發(fā)作，改善肺功能并減少類固醇藥物的使用，但瑞利珠單抗在血嗜酸性粒細胞計數(shù)（bloodabsoluteeo-sinophilcount,AEC)<0.4x10?/L的哮喘患者中對肺功能等的改善效果大幅度下降，而貝那利珠單抗在AEC≥0.3x10?/L的哮喘患者中的療效最佳。目前，抗IL-5單抗和抗IL-5Ra單抗用于治療嗜酸性細胞型支氣管擴張患者的療效評估研究較少，但有研究發(fā)現(xiàn)，血嗜酸性粒細胞計數(shù)＞0.0003x10?/L合并或不合并哮喘的患者，貝那利珠單抗可以改善肺功能及臨床癥狀，并減少急性加重次數(shù)及口服類固醇藥物的劑量。這提示，抗IL-5單抗的應用對嗜酸性粒細胞型支氣管擴張患者的治療策略是可行的。五、總結(jié)與展望支氣管擴張作為一種呼吸道慢性疾病，具有多種表型異質(zhì)性表型，需要生物標志物來幫助確定不同的疾病表型，并提供疾病預后和療效的臨床相關(guān)信息。血嗜酸性粒細胞及FeNO測定可以預測支氣管擴張的炎癥表型及臨床特征，此外，一些吸入性類固醇藥物及針對T2炎癥反應的靶向治療可能成為嗜酸性粒細胞型支氣管擴張患者的新型治療策略。但目前多數(shù)相關(guān)研究規(guī)模較小，缺乏大規(guī)模、多中心的研究進一步探索支氣管擴張患者的個性化診療，為臨床醫(yī)師管理支氣管擴張患者提供理論基礎(chǔ)。

支氣管擴張癥患者大多比較消瘦，平時要加強營養(yǎng)支持，最簡單的方式就是每天吃兩個雞蛋蛋白，喝一杯牛奶。當然要保證腎功能是正常的前提之下。目前新冠有抬頭趨勢，需要遠離有感冒，新冠感染的患者，因為支擴患者是易感人群，比普通人更容易得病。在季節(jié)更替的時候，如快到冬天的季節(jié)，支氣管擴張患者也可以去接種流感疫苗，平時出門要記得戴口罩。

黃豆測毒法黃豆測毒，患者去嚼這個生黃豆，不是煮熟的。生黃豆和熟黃豆的區(qū)別，生黃豆，味很腥。如果去嚼生黃豆，然后感覺生黃豆很甜，他的臭肺受影響了，他發(fā)生了肺膿腫。雖然說他還沒有咳我們說的那個痰。那個黃痰有兩種，一個是膿細胞，一個是壞死組織，壞死組織和膿細胞不一樣，有壞死組織的痰它分層，因為痰都比較輕，但是它有組織壞死，你把它泡在水里，痰分層。它中間的就是在水下的那一層，是壞死組織，上面的才是痰液。所以這個痰分層就是，已經(jīng)壞死組織吐出來了。剛開始壞死的時候，就象化膿沒穿的時候，你有沒有知道呢，那就用黃豆去測毒。這是中醫(yī)特殊的黃豆測毒。黃豆測毒法還可以堅持喝來治肺膿腫。如果這個病人有支氣管擴張，有肺膿腫，把黃豆用水泡，泡脹以后，用石磨，現(xiàn)在沒有石磨，現(xiàn)在都機器打也可以。我們過去是用那個石磨，可能年輕的人都沒見過這東西，特殊的一種器具，磨了以后，就是磨出豆?jié){來。但是這個豆?jié){正常人是不喝的，因為要加熱，生豆?jié){沒法喝，生豆?jié){那個味兒很難喝，很腥。這個生黃豆?jié){就是治療肺膿腫、支氣管擴張的，因為小葉性肺炎很快就好了，一般都不喝它。它比較腥，也可以喝它，它是一個急性的經(jīng)過。支氣管擴張尤其是肺膿腫，可以堅持喝，每天早晚喝一杯生黃豆?jié){，這個不能加熱的，就是特別腥的，那東西叫做黃豆測毒法，這個對控制肺部感染有效。尤其見于肺部的化膿菌感染，這黃豆有效果。

“我老是咳嗽咳痰，做了肺CT，說是支氣管擴張，這是什么病呀？嚴不嚴重？”呼吸科門診經(jīng)常遇見拿著片子憂心忡忡的支擴患者。其實支氣管擴張在臨床中很常見，但是常常被人忽視，往往出現(xiàn)咯大量膿痰、咯血、發(fā)熱才來治療，肺結(jié)構(gòu)破壞已經(jīng)比較嚴重了。所以，讓大眾認識支擴、了解支擴就顯得尤為重要！一、什么是支擴？我們的肺像一棵倒過來的樹，主干是氣管，往下逐漸越分越細，直到連接到肺泡，就如同樹枝連著樹葉。支擴，全稱為支氣管擴張癥，就是支氣管異常擴張了，本來應該變細的氣管因為炎癥增粗變形了。有人會問，氣道增粗了，不是更通暢了嗎？其實不然，變粗是因慢性炎癥反復刺激造成的結(jié)構(gòu)破壞，氣道管腔狹窄變形，粘液分泌增加，伴行血管受損出血，長期則造成自身免疫功能的低下，就是反復感染，病情纏綿難愈、逐漸加重。二、支擴是怎么形成的？?西醫(yī)認識支擴可分為先天性與繼發(fā)性兩種。先天性支擴主要是遺傳或發(fā)育缺陷導致；繼發(fā)性支擴在我們國家更常見，幼年反復發(fā)生的肺炎、百日咳、支原體、病毒感染（麻疹病毒等）造成的管壁破壞及結(jié)構(gòu)變形，青年時期感染結(jié)核造成的瘢痕牽拉變形，成年后沒有及時有效治療的肺部感染是形成支擴最常見的因素。往往是由于支氣管感染和阻塞，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。?中醫(yī)認識支擴屬于中醫(yī)的“肺癰”、“內(nèi)傷咳嗽”范疇，其病位在肺，痰濁、瘀血、熱邪是常見的致病因素，正虛邪戀、肺絡損傷是其主要病機，病性往往虛實夾雜。若患病日久、病情逐漸加重。三、支擴的癥狀和危害??支擴的癥狀？咳嗽、咯痰是支氣管擴張癥最常見的癥狀，超過90%的病人有長期的慢性咳嗽，且一般咯痰量較多。支擴的痰液可為黏液性、黏液膿性或膿性。合并感染時咳嗽咳痰量明顯增多，可呈黃綠色膿痰，重癥患者痰量可達每日幾百毫升。半數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的咯血，咯血可從痰中帶血至大量咯血，嚴重咯血可能會造成窒息，甚至危及生命，所以大量咯血時一定要高度重視、及時就醫(yī)。?支擴有什么特殊體征？肺部固定的濕啰音是支氣管擴張癥的特征性表現(xiàn)，這種濕啰音往往在處于緩解期時也能聽到，當然感染發(fā)生時濕啰音會明顯增多。還有些病人可以見到杵狀指（趾）。四、支擴的診斷n??如果您有反復咳嗽、咯痰或咯血表現(xiàn)，可以來醫(yī)院進行檢查。診斷其實并不難，胸部高分辨CT就可以發(fā)現(xiàn)，它是臨床診斷支氣管擴張癥的主要方法。五、得了支擴，我們該如何保護肺？確診了支擴怎么辦？別擔心，讓我們一起好好保護它。利用中醫(yī)“治未病”的思想，未病先防，已病防變。?預防為主預防支擴的關(guān)鍵就是預防呼吸系統(tǒng)的感染，感染在支氣管擴張癥中扮演了重要的角色，盡早控制呼吸道的感染，積極接種麻疹、百日咳疫苗，預防、治療肺結(jié)核，以防患于未然。同時，清淡而有營養(yǎng)的飲食，多飲溫水，多曬太熱，鍛煉身體，呼吸新鮮空氣，都可以提高免疫力，減少感染的發(fā)生。?已病防變已患支擴的病友需要注意以下方面：⑴天冷應注意保暖，避免受涼感冒，多數(shù)感冒往往是導致支擴急性加重的重要誘因。⑵堅持進行體位引流，就是想辦法通過改變身體的姿勢和體位，把氣管和肺內(nèi)的痰液“倒”出來，例如支氣管擴張的部位在下葉的，就采取頭低腳高勢，可以跪在床上一段時間，每次約5-10分鐘，每天應該做２-３次。⑶咯血時應輕輕將血咳出，坐起來、臉朝下，切忌屏住咳嗽以免形成窒息。有的人怕咳嗽而不敢咳，認為一咳嗽就會繼續(xù)出血，這是不對的。因為氣道的出血不咳出來即會阻塞氣道，反而危險。⑷食療：飲食忌油膩、煎炸食品，少食辛辣刺激的食物可以配合百合、山藥等食物食療。⑸心情平和，忌惱怒。⑹注意休息，忌勞倦。??支擴的自我調(diào)養(yǎng)⑴??療：飲食上以質(zhì)地清淡、營養(yǎng)豐富的食物為主，例如小米、豆腐、白菜、白蘿卜、胡蘿卜、桃、葡萄、蘋果、銀耳、百合、荸薺、杏仁等，慎食或禁食辛辣刺激食品，忌煙忌酒，忌食辛燥發(fā)物等。⑵營養(yǎng)支持：對支擴患者，可加用潤肺補腎之品以增強機體抗病能力。支擴病人痰量較多，易耗津波，故適量多飲水，可補充體內(nèi)消耗的律液。適量補充營養(yǎng)食品，如含有優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素C的食品，改善營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力。⑶保持大便通暢：中醫(yī)認為“肺與大腸相表里”，大便通暢對防治支擴繼發(fā)感染具有重要作用。平素服些潤腸通便之食品，如白蘿卜、血豆腐、大白菜等既可通便，又可化痰。多吃蔬菜水果，如生梨、香蕉等。⑷宜忌：發(fā)病期間忌食溫燥食品，如羊肉、狗肉、豬頭肉、海膽、油膩之品，慎食或禁食辛辣等刺激性食品；忌煙，忌酒，避免煙霧刺激及濕熱內(nèi)蘊；忌急躁發(fā)怒郁悶，以避免肝郁化火、木火刑金而導致支擴加重；慎起居，避風寒，避免外感誘因；適量運動，恢復改善心肺功能，增強機體免疫力。最后，讓我們醫(yī)患攜手保護好我們的肺，能夠順暢呼吸、健康生活！????????????????????????????何沂?樊茂蓉??苗青

N-乙酰半胱氨酸（NAC）作為臨床常用的黏痰溶解藥，口服或噴霧給藥可用于治療急性咳嗽呼吸道疾病，使痰中的黏蛋白裂解，降低分泌液的黏性而利于排出。近年來隨著對其的深入研究，發(fā)現(xiàn)NAC除了黏痰溶解作用外，還具有其他如保肝、免疫調(diào)節(jié)等多重藥理作用，在各大系統(tǒng)疾病中發(fā)揮其價值，使得臨床應用有較大的拓寬。一、NAC的藥理作用：NAC是半胱氨酸的的N-乙?；苌?，是谷胱甘肽的前體。其口服吸收快，主要經(jīng)肝臟和腸道代謝，生物利用度為4%~10%。其主要的藥理作用如下：二、NAC在各大肝病治療中的應用因NAC作為細胞內(nèi)GSH的前體，同時具有多重作用優(yōu)勢，近年來NAC在肝臟相關(guān)疾病的治療中越來越受到關(guān)注。1、酒精性肝病研究發(fā)現(xiàn)，NAC能顯著減輕乙醇引起的肝損傷，其主要通發(fā)揮抗炎及抗凋亡作用，從而緩解由乙醇引起的毒性作用。2、代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）相關(guān)研究結(jié)果表明：NAC能顯著改善肝細胞內(nèi)脂質(zhì)沉積，改善脂質(zhì)代謝，減輕肝細胞損傷。因此，NAC可以改善MAFLD引起的肝損傷，對MAFLD的治療有積極的作用。3、肝性腦?。℉F）HF是一個病理生理的過程，是由各種致病因子所導致的肝內(nèi)結(jié)締組織的異常增生，肝硬化是其病理發(fā)展結(jié)局。相關(guān)研究結(jié)果顯示，采用NAC治療慢乙肝導致的HF，發(fā)現(xiàn)慢乙肝患者體內(nèi)氧化應激水平升高，體內(nèi)抗氧化物減少，有嚴重的肝損傷及HF。在接受NAC治療12個月之后，患者體內(nèi)血清透明質(zhì)酸、層黏蛋白、Ⅳ型前膠原、Ⅲ型前膠原等指標均有明顯下降，上述癥狀均得到了較大的改善，表明NAC對由慢性乙肝引起的HF有顯著的療效。4、病毒性肝炎國內(nèi)一項研究對慢性重型病毒性肝炎患者注射NAC，觀察患者癥狀情況和肝功能變化，發(fā)現(xiàn)NAC可以緩解患者乏力、納差、惡性等癥狀。原因可能是NAC可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為還原性GSH，補充體內(nèi)還原性GSH的不足，從而起到抗炎及抑制肝細胞壞死的作用。5、肝癌研究發(fā)現(xiàn)，NAC可通過下調(diào)特定基因的表達或促進GSH的合成起到有效抑制肝癌的作用。6、肝功能衰竭肝功能衰竭主要因為患者體內(nèi)GSH合成跟不上消耗，而NAC主要通過促進GSH合成，進而改善肝損傷；同時，NAC通過抑制誘導型NO合成酶表達，糾正過量NO生成，保護肝細胞，加強NO生物利用度，推動微循環(huán)中血液對氧的攜帶與釋放，阻止細胞壞死程度進一步加深。7、藥物性肝損傷（DILI）近年來由于濫用處方藥或非處方藥，導致DILI發(fā)病率逐漸有所增加，超過50%的急性肝衰竭（ALF）是由藥物引起的。國外一項研究通過靜脈注射NAC來治療抗結(jié)核DILI，研究表明NAC可通過抑制肝細胞和線粒體膜的損傷和凋亡，起到治療DILI的功效。另外，通過對化療性肝損傷患者注射NAC，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)ALT和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶指標顯著下降，提示具有緩解肝損傷作用。過量服用對乙酰氨基酚易中毒，表現(xiàn)為肝損傷，肝衰竭死亡。其代謝產(chǎn)物有極強的毒性，通常通過與谷胱甘肽相互作用而解毒。使用NAC易被體內(nèi)吸收進入細胞內(nèi)，水解生成半胱氨酸，增加谷胱甘肽的合成而達到解毒的目的。三、NAC的其他臨床應用1、黏液溶解劑提及乙酰半胱氨酸，首先想到的就是其強大的祛痰作用。國家衛(wèi)健委發(fā)布的新冠病毒感染官方用藥指南中也明確推薦可應用NAC進行祛痰治療。NAC用作黏液溶解劑的作用機制是-SH可使痰液中連接糖蛋白肽鏈的-S-S斷裂，使其變成小分子肽鏈并液化。同時還能使痰液中的DNA纖維斷裂，降低痰液的黏滯性，從而易于咳出。NAC還能刺激呼吸道纖毛運動，增加黏膜纖毛清除功能。2、其他應用綜上所述，乙酰半胱氨酸具有多效性，可提高體內(nèi)GSH含量，清除體內(nèi)自由基，具有抗氧化作用，還可以抑制炎癥因子釋放，發(fā)揮抗炎作用。因此NAC在保護細胞免受氧化應激和炎癥等方面起著重要作用，對心、肺、肝及腎等組織器官相關(guān)病變有治療價值。臨床應用過程中也需注意：1.不良反應主要包括惡心、嘔吐、嗆咳、支氣管痙攣等；2.妊娠期、哺乳期婦女、兒童及老年人群需慎用，具體用藥需咨詢專業(yè)醫(yī)師，勿自行服用。3.乙酰半胱氨酸不同劑型的臨床用途并非完全一致，遵循醫(yī)囑進行服用。4.NAC可減弱青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素類的抗菌活性，故不宜同時應用；必要時間隔4小時交替使用。5.NAC與硝酸甘油合用可增加低血壓和頭痛的發(fā)生；與金制劑合用，可增加金制劑的排泄；與異丙腎上腺素合用或交替使用可提高藥效，減少不良反應；與碘化油、糜蛋白酶、胰蛋白酶有配伍禁忌。

支氣管擴張，顧名思義就是多種原因引起的支氣管管腔出現(xiàn)了異常的、不可逆擴張、變形等改變。支氣管擴張可發(fā)生在任何年齡，以兒童及青年比較多見。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，患者多有童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。而現(xiàn)在，季節(jié)交替、天氣變化、嚴重污染等，無一不觸發(fā)支氣管擴張患者的神經(jīng)，稍有不慎，癥狀就開始加重。內(nèi)憂外患，這些“原罪”導致了支氣管擴張患者出現(xiàn)一系列臨床癥狀，嚴重困擾著其健康和生活質(zhì)量。病情不可逆支氣管擴張病程多數(shù)呈漸進性發(fā)展，嚴重液體的氣道逐漸擴大、形成瘢痕和扭曲。支氣管壁由于水腫、炎癥等可引起嚴重呼吸衰竭而死亡。其主要病因是支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞，支氣管擴張也可能是先天發(fā)育障礙及遺傳因素引起，但較少見。另有約30％支氣管擴張患者病因未明，可能與機體遺傳、免疫失衡或解剖缺陷等因素有關(guān)。所有上述疾病損傷了宿主氣道清除機制和防御功能，使其清除分泌物的能力下降，易于發(fā)生感染和炎癥。細菌反復感染可使充滿炎性介質(zhì)和病原菌黏稠形成而變厚。無法正常排出痰液流水不腐，戶樞不蠹。支氣管擴張患者內(nèi)憂外患的客觀“原罪”自然使得患者被迫“受罰”。簡單來說，支氣管擴張患者不能正常地把痰液排出體外，而滯留的痰液則會使細菌繁殖，由此導致支氣管反復感染，繼而出現(xiàn)伴隨的血管擴張，甚至血管破裂導致大咯血，而大咯血堵塞呼吸道又可導致患者窒息而死。如此漸進式循環(huán)使得患者每發(fā)作一次，病情就加重一次。如何面對這種病情的進展呢？我們并不是束手無策。治療措施支氣管擴張治療的重要目標就是控制癥狀以及延緩疾病的進展。支氣管擴張通常繼發(fā)于其他疾病，所以應對原發(fā)病及時進行治療，對合并的鼻竇炎等應進行徹底治療。預防為主支氣管擴張的預防尤為重要，能夠有效延緩疾病進展。做到防患于未然，我們需要積極應對。1、預防受涼感冒，感冒常常會誘發(fā)支氣管擴張感染的發(fā)生。所以天氣變化應及時增減衣服，注意保暖，避免感冒。2、如果反復咯膿痰，應堅持使用清肺儀，將黏痰順利排出，以防卡噎?；蛘呙刻爝M行體位引流及拍背。排除積痰，能夠有效減少繼發(fā)感染及中毒癥狀。對痰量較多的患者，要防止痰量過多涌出而發(fā)生窒息。3、有咯血時一定要將血液自然咯出，千萬不要憋住，因為血液在氣管中很快就會凝結(jié)成血塊，堵塞呼吸道引起窒息。4、進食高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素且營養(yǎng)豐富的飲食，如蛋、魚、肉和新鮮蔬菜、瓜果等。忌飲濃茶、咖啡等刺激性飲料。5、緩解期可做呼吸操和適當?shù)娜礤憻挕猿謪⒓舆m當?shù)捏w育鍛煉，如散步、打太極等，有利于預防發(fā)作。6、避免勞累及情緒波動、保持心情愉快、避免接觸煙霧及刺激性氣體。支氣管擴張程度輕重不一，早期開始積極預防，積極應對，可顯著改善患者預后，提高其生命質(zhì)量。

支氣管擴張（bronchiectasis）指感染、理化、免疫或遺傳等原因引起支氣管壁肌肉和彈力支撐組織破壞所導致一支或多支直徑大于2mm的近端支氣管不可逆性擴張。主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復咯血。國外流行病學資料顯示該病的患病率隨年齡增加而增高。支氣管擴張有哪些臨床表現(xiàn)典型患者表現(xiàn)為持續(xù)或反復咳嗽和咳膿性痰。50%～70%患者有不同程度咯血，可能是由于易損的、炎性氣道黏膜出血，較大量出血經(jīng)常是由于擴張的支氣管動脈出血所致。?咯血是支氣管擴張的常見的癥狀，而且大咯血是支氣管擴張致命的并發(fā)癥，因此所有支氣管擴張患者咯血，都應該估計咯血量。一次咯血量超過100ml或24小時內(nèi)咯血量總和超過500ml即大咯血。大咯血嚴重時可導致窒息，屬于危重癥，需要重視并積極處理。多種直接或間接影響支氣管壁防御功能的疾病均可導致支氣管擴張，但主要病因是支氣管——肺組織感染和支氣管阻塞。兩者相互影響，促使支氣管擴張的發(fā)生和發(fā)展。主要病毒是腺病毒、流感病毒、單純皰疹病毒。結(jié)核桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌是支氣管肺感染的常見細菌。腫瘤、異物吸入、肺門淋巴結(jié)腫大、慢性阻塞性肺疾病以及支氣管淀粉樣變可致支氣管阻塞，除此之外遺傳性缺陷、先天性解剖學缺陷及免疫缺陷也可致支氣管擴張。支氣管擴張需要進行的檢查如果出現(xiàn)反復咯血、咳嗽、咳膿痰等病史，應該首先考慮支氣管擴張診斷。為進一步明確診斷，需考慮進行胸部CT檢查。其他輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、CRP、血沉，以了解有無咯血導致的血紅蛋白下降、炎癥感染指標、肝腎功能基礎(chǔ)狀態(tài)。查動脈血氣分析進一步明確有無呼吸衰竭。肺通氣功能、彌散功能和舒張試驗檢查以了解肺功能受損情況，支氣管擴張常見的肺功能提示阻塞性或混合性通氣障礙，舒張試驗評價氣道是否存在可逆性痙攣狹窄。氣管鏡檢查用以明確咯血部位或除外阻塞（包括ABPA），但是大咯血期間無肺不張并發(fā)癥時，一般情況不推薦常規(guī)進行氣管鏡檢查。另外，心電圖、心臟超聲可評價心臟結(jié)構(gòu)和功能，是否合并肺動脈高壓和右心功能不全。支氣管擴張需要與哪些疾病鑒別出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰者需要與慢阻肺病、肺結(jié)核、慢性肺膿腫等鑒別。慢阻肺病主要是中年發(fā)病，癥狀緩慢進展，多有長期吸煙史，活動后氣促，肺功能表現(xiàn)為不完全可逆的氣流受限（FEV1/FVC＜70%）。肺結(jié)核在所有年齡均可發(fā)病，影像學檢查提示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變，細菌學檢查可確診。慢性肺膿腫起病初期多有吸入因素，表現(xiàn)為反復不規(guī)則發(fā)熱、咳膿性痰、咯血，消瘦、貧血等全身慢性中毒癥狀明顯。影像學檢查提示厚壁空洞，形態(tài)可不規(guī)則，內(nèi)可有液平面，周圍有慢性炎癥浸潤及條索狀陰影。反復咯血需要與支氣管肺癌、結(jié)核病以及循環(huán)系統(tǒng)疾病進行鑒別。支氣管肺癌多見于40歲以上患者，可伴有咳嗽、咳痰、胸痛?？┭倭康街辛浚酁樘抵袔а?，持續(xù)性或間斷性，大咯血者較少見。影像學檢查、痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查等有助于確診。肺結(jié)核可有低熱、乏力、盜汗和消瘦等結(jié)核中毒癥狀及慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等呼吸系統(tǒng)癥狀，約半數(shù)有不同程度的咯血，可以咯血為首發(fā)癥狀，出血量多少不一，病變多位于雙上肺野，影像學及痰液檢查有助于確診。心血管疾病多有心臟病病史，常見疾病包括風濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性左心衰竭、肺動脈高壓等。查體可能有心臟雜音，咯血可多可少，肺水腫時咳大量漿液性粉紅色泡沫樣血痰為其特點。支氣管擴張需要進行的檢查如果出現(xiàn)反復咯血、咳嗽、咳膿痰等病史，應該首先考慮支氣管擴張診斷。為進一步明確診斷，需考慮進行胸部CT檢查。其他輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、CRP、血沉，以了解有無咯血導致的血紅蛋白下降、炎癥感染指標、肝腎功能基礎(chǔ)狀態(tài)。查動脈血氣分析進一步明確有無呼吸衰竭。肺通氣功能、彌散功能和舒張試驗檢查以了解肺功能受損情況，支氣管擴張常見的肺功能提示阻塞性或混合性通氣障礙，舒張試驗評價氣道是否存在可逆性痙攣狹窄。氣管鏡檢查用以明確咯血部位或除外阻塞（包括ABPA），但是大咯血期間無肺不張并發(fā)癥時，一般情況不推薦常規(guī)進行氣管鏡檢查。另外，心電圖、心臟超聲可評價心臟結(jié)構(gòu)和功能，是否合并肺動脈高壓和右心功能不全。支氣管擴張如何治療支氣管擴張的治療有4個目的：①去除可確定的基礎(chǔ)病；②促進氣管-支氣管分泌物清除；③控制感染，尤其是急性發(fā)作期；④逆轉(zhuǎn)氣流阻塞。有效的排痰方法（如：體位引流等物理治療、藥物祛痰以及經(jīng)纖維支氣管鏡吸引）在支氣管擴張治療中必不可少。支氣管擴張如何預防支氣管-肺組織感染是支氣管擴張重要的原因之一，積極預防和治療呼吸道感染，尤其是幼年期間的麻疹、百日咳、鼻竇炎、支氣管肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核等，對于減少支氣管擴張的發(fā)生有重要意義。另外異物吸入、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等支氣管阻塞性疾病易繼發(fā)支氣管擴張，故積極治療，緩解支氣管阻塞也對于支氣管擴張的預防起到重要作用。避免吸入有毒氣體、煙霧及有害粉塵也是重要的預防措施。