心血管內(nèi)科

??????新冠病毒可引起人類(lèi)和動(dòng)物呼吸道或腸道感染，主要臨床表現(xiàn)是呼吸系統(tǒng)癥狀，但可累及全身，包括心血管系統(tǒng)。11個(gè)核心問(wèn)題1.新冠病毒感染引起心肌損傷的機(jī)制及發(fā)病率（1）機(jī)制：病毒可能通過(guò)直接侵襲作用、過(guò)度炎癥反應(yīng)和細(xì)胞因子風(fēng)暴、侵犯其他臟器導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧等全身情況，導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷。（2）發(fā)病率????美國(guó)2020年初數(shù)據(jù)顯示：所有新冠病毒感染住院患者中，診斷心肌炎的發(fā)生率為2.4‰（千分之2.4），疑似心肌炎發(fā)生率為4.1‰。重癥病例中心肌損傷發(fā)生率為15%～28%。????發(fā)生急性心肌炎后，39%有暴發(fā)性表現(xiàn)，70.4%需在重癥監(jiān)護(hù)室接受治療。2.新冠病毒感染引起心肌損傷的主要臨床表現(xiàn)和診斷流程（1）新冠病毒感染引起心肌損傷的主要臨床表現(xiàn)????個(gè)體差異大，輕者只有輕微的疲勞感和呼吸急促，重者可表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸和暈厥，心源性休克、惡性心律失常，甚至死亡。????新冠病毒感染引起的心肌損傷，主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：a)????新冠病毒病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性b)???合并心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白I或T升高，超過(guò)99%參考值范圍上限。（2）新冠病毒感染引起心肌炎的輔助檢查①實(shí)驗(yàn)室檢查：????心肌損傷標(biāo)志物【肌鈣蛋白（cTnI或cTnT)】，升高提示心肌損傷；????B型腦利鈉肽（BNP）或（NT‐proBNP）：升高提示心功能不全。②心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速、各傳導(dǎo)阻滯，房性、室性期前收縮、心肌缺血性表現(xiàn)，等。③超聲心動(dòng)圖：完全性（彌漫性）或局限性（節(jié)段性）左心室收縮功能障礙。左心室射血分?jǐn)?shù)降低，室間隔及心室壁水腫、增厚。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)更敏感。④心臟核磁共振檢查(CMR)：可表現(xiàn)為晚期釓增強(qiáng)，彌漫性水腫。⑤經(jīng)皮心內(nèi)膜下心肌活檢：診斷心肌炎金標(biāo)準(zhǔn)。（3）新冠病毒感染相關(guān)心肌炎的診斷流程1)??出現(xiàn)癥狀：胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸、新發(fā)心律失常、心源性休克。2)??初步篩查：心電圖，心肌損傷標(biāo)志物，超聲心動(dòng)。3)??鑒別診斷：急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、應(yīng)激性心肌病。4)??復(fù)查超聲心動(dòng)（推薦斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)估心功能）或磁共振5)??有疑問(wèn)進(jìn)行心內(nèi)膜下活檢：心肌變性，壞死相關(guān)的炎性心肌浸潤(rùn)3.新冠病毒感染引起心肌損傷的病因?qū)W治療（1）抗病毒治療????早期有效。應(yīng)綜合考慮使用抗病毒藥物的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比：對(duì)于發(fā)病5d以內(nèi)患者，可首先考慮奈瑪特韋/利托那韋片（Paxlovid）；發(fā)病5d以上，尤其是重癥心肌炎患者，則以免疫調(diào)節(jié)治療為主，抗病毒治療應(yīng)慎重。????主要抗病毒藥物：Paxlovid、莫諾拉韋、阿茲夫定。（2）免疫調(diào)節(jié)治療????如出現(xiàn)左心室功能不全、新發(fā)心律失常，可考慮糖皮質(zhì)激素治療。推薦靜脈給予地塞米松治療（5～10mg/d，療程5～10d）或甲強(qiáng)龍（40～80mg/d，療程5～10d），或醋酸潑尼松片口服。???白細(xì)胞介素6（IL‐6）抑制劑托珠單抗：對(duì)重癥患者有效。???對(duì)于靜脈用免疫球蛋白，仍有爭(zhēng)議。???對(duì)于病程早期存在重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素且病毒載量較高的患者，可考慮使用康復(fù)者恢復(fù)期血漿治療（200～500mL，4～5mL/kg）。4.新冠病毒感染引起暴發(fā)性心肌炎的機(jī)械循環(huán)支持方案???強(qiáng)調(diào)早期、積極，以生命支持治療為主。???主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（IABP）、體外膜肺氧合裝置（ECMO）和左心室輔助裝置（Impella）等。5.新冠病毒感染引起心肌損傷的短期與長(zhǎng)期預(yù)后???單純新冠病毒感染導(dǎo)致的急性心肌炎患者經(jīng)積極治療并出院后，預(yù)后較良好。???較嚴(yán)重的并發(fā)癥和較高的死亡率與高齡和基礎(chǔ)疾病有關(guān)，包括糖尿病、心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病等。???發(fā)生急性心肌炎的患者，應(yīng)當(dāng)在康復(fù)后3～6個(gè)月再進(jìn)行體育鍛煉。6.新冠病毒疫苗接種相關(guān)的心肌損傷????疫苗相關(guān)心肌損傷罕見(jiàn)。????多在接種新冠病毒疫苗2～3d后出現(xiàn)胸痛，肌痛、乏力、發(fā)熱、心悸、呼吸困難、疲勞等臨床表現(xiàn)。肌鈣蛋白cTnI/cTnT升高通在接種疫苗后第3天達(dá)到最高水平。可有BNP和C反應(yīng)蛋白水平升高。????心電圖可無(wú)改變，或出現(xiàn)ST段抬高、廣泛ST‐T改變、心動(dòng)過(guò)速。40%患者超聲心動(dòng)圖存在異常；心臟磁共振提示心肌炎。????證據(jù)表明，疫苗接種具有良好的收益風(fēng)險(xiǎn)比。多數(shù)癥狀輕、預(yù)后良好。7.新冠病毒感染合并心血管疾病患者的診療策略（1）心肌梗死????以目前急性心肌梗死指南規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行血運(yùn)重建及后續(xù)治療。推薦單次手術(shù)進(jìn)行完全血運(yùn)重建（多支病變）。（2）慢性冠狀動(dòng)脈綜合征????標(biāo)準(zhǔn)冠心病藥物治療；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）。對(duì)于低‐中?；颊撸ㄗh延遲血運(yùn)重建至新冠病毒感染康復(fù)后進(jìn)行。????建議給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI），保護(hù)胃黏膜，防治消化道出血。（3）心力衰竭????急性心力衰竭患者，治療原則與未感染新冠病毒患者相同。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整藥物劑量。????慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者，可通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）進(jìn)行常規(guī)隨訪。（4）心律失常????心房顫動(dòng)最常見(jiàn)。????血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)首先考慮藥物治療，包括節(jié)律控制、心室率控制及抗凝治療。需要注意抗心律失常、抗凝藥物與新型抗病毒藥物之間的相互作用。????如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)及時(shí)同步電復(fù)律后，如出現(xiàn)以下情況，應(yīng)在充分抗凝治療的情況下考慮行心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融治療：心房顫動(dòng)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌?。恍姆款潉?dòng)導(dǎo)致暈厥；預(yù)激合并心房顫動(dòng)。????在患者新冠病毒感染康復(fù)后，應(yīng)重新評(píng)估調(diào)整治療方案。（5）高血壓????高血壓不會(huì)增加新冠病毒感染導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于新冠病毒感染患者的高血壓治療，仍推薦以目前高血壓指南為原則。????需要注意的是，Paxlovid與一些高血壓藥物存在相互作用，主要集中在鈣離子拮抗劑（CCB）類(lèi)藥物，在使用Paxlovid期間應(yīng)考慮這些藥物的相互作用。8.新冠病毒感染對(duì)心血管藥物使用的影響????應(yīng)注意新冠治療藥物與心血管治療藥物的相互作用。????采用抗病毒藥物Paxlovid時(shí)，替格瑞洛、利伐沙班、辛伐他汀、洛伐他汀、血脂康、雷諾嗪、依普利酮、胺碘酮、普羅帕酮、波生坦、西地那非、環(huán)孢素、雷帕霉素、他克莫司、秋水仙堿等要禁用。9.新冠病毒感染引起胸悶、心慌等心血管系統(tǒng)癥狀的原因及處理建議????除了心肌炎，在新冠病毒感染期間及恢復(fù)后持續(xù)存在的一系列癥狀，被定義為慢性新冠綜合征或新冠病毒感染后遺癥，可持續(xù)4～12周或更長(zhǎng)。????癥狀：乏力、心悸、頭暈、胸痛、呼吸困難等，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肌鈣蛋白、BNP、二聚體、C反應(yīng)蛋白；除了前述的心電圖、超聲、磁共振檢查外，可進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖、胸片（或CT）、肺功能、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心電圖平板運(yùn)動(dòng)、冠脈CTA、負(fù)荷PET等來(lái)綜合評(píng)估。????應(yīng)盡量避免增加心臟的額外負(fù)擔(dān)。建議給予患者充分的時(shí)間休息和康復(fù)，直到?jīng)]有明顯的癥狀。10.新冠病毒感染引起全身高凝狀態(tài)的原因及處理建議????所有重型、危重型新冠病毒感染患者、住院患者，如無(wú)禁忌證，都應(yīng)考慮進(jìn)行VTE（深靜脈血栓）的預(yù)防和治療，包括凝血功能監(jiān)測(cè)和抗凝治療。????推薦采用低分子肝素或普通肝素；有明確的肝素使用禁忌證者，建議使用利伐沙班等口服抗凝制劑。（注意與抗病毒藥之間的相互作用）11.新冠病毒感染后的運(yùn)動(dòng)建議與康復(fù)要點(diǎn)（1）恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的建議（針對(duì)非心肌炎患者）????推薦完全無(wú)癥狀者，可休息3d后逐步階梯式恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；新冠病毒感染有輕、中度癥狀患者，建議癥狀完全消失7d后再逐步階梯式恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；有嚴(yán)重心肺相關(guān)癥狀的患者，建議進(jìn)行肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動(dòng)檢查，若正?？稍诎Y狀完全消失14d后逐步階梯式恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；????若異常則建議行心臟磁共振檢查以排除心肌炎。在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，一旦出現(xiàn)心肺系統(tǒng)癥狀的再次出現(xiàn)或加重，建議立即復(fù)查。（2）心肌炎和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練限制????對(duì)于明確新冠病毒感染后心肌炎的運(yùn)動(dòng)員和非運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)當(dāng)停止任何運(yùn)動(dòng)至少3～6個(gè)月，在恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，并進(jìn)行階梯式訓(xùn)練恢復(fù)。（3）新冠病毒感染后遺癥的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)????有薈萃分析提出，部分新冠病毒感染康復(fù)者在平均4個(gè)月的時(shí)候仍有至少一種持續(xù)性癥狀，包括疲勞、睡眠障礙、疼痛/不適、呼吸困難等。????推薦康復(fù)者早期恢復(fù)運(yùn)動(dòng)（RTP）流程恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。如果感染后遺癥已經(jīng)被排除，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步行心肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、肺功能測(cè)試來(lái)評(píng)估心肺功能，個(gè)體化制定階梯式恢復(fù)訓(xùn)練。???本文根據(jù)共識(shí)摘選。???參考資料：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).新型冠狀病毒感染與心血管疾病診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023）.中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）.2023年第6卷.DOI：10.3760/cma.j.cn116031.2023.1000136

一、什么是心衰？ 心臟是一個(gè)血泵，每天24小時(shí)不停歇地跳動(dòng)、泵出血液，保障血液循環(huán)。一旦這個(gè)泵的功能下降了，就帶不動(dòng)太多的血在身體里流動(dòng)，稱為心力衰竭（心功能不全），簡(jiǎn)稱心衰。 心衰就是心臟失去了動(dòng)力，猶如汽車(chē)的發(fā)動(dòng)機(jī)出了問(wèn)題。 心衰是一種進(jìn)展性疾病，約20%患者在確診1年內(nèi)死亡，出院后5年內(nèi)死亡率高達(dá)4成。 二、心衰的原因 2.1 心肌病變 心肌梗死、冠心病 抗腫瘤藥、藥物濫用，如酒精 免疫及炎癥【感染性疾病、病毒性心肌炎（如新冠病毒等）】 腫瘤 內(nèi)分泌代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒓谞钕?、腎上腺、妊娠圍產(chǎn)期心肌?。?營(yíng)養(yǎng)：B1缺乏、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良 遺傳學(xué)異常 應(yīng)激性心肌病 2.2 心臟負(fù)荷異常 高血壓 風(fēng)心病、先心病 心包、心內(nèi)膜疾病 動(dòng)靜脈瘺，慢性貧血，甲亢 腎衰、輸液過(guò)快 肺心病、肺血管病 2.3 心律失常 心動(dòng)過(guò)速、房顫等 心動(dòng)過(guò)緩 三、心衰的誘因 受涼、換季、感染、原病情加重、心律失常、妊娠、分娩、壓力大、吃鹽過(guò)多、治療依從性差（隨意吃藥或隨意停藥）、飲水或輸液過(guò)多過(guò)快、便秘、尿潴留 四、心衰的表現(xiàn) 4.1 癥狀和體征 4.2 紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí) （分為4級(jí)；Ⅰ活動(dòng)不受限；Ⅱ活動(dòng)輕度受限，Ⅲ活動(dòng)明顯受限；Ⅳ休息也難受） 4.3 如何警惕心衰 五、如何診斷心衰 5.1 診斷：主要依賴癥狀、利鈉肽水平和超聲心動(dòng) 5.2 心衰應(yīng)做哪些檢查？ 6分鐘步行試驗(yàn)(重＜150m，中150-450m，輕＞450m） 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 六、心衰治療 6.1 如何處理急性心衰 6.2 如何長(zhǎng)期管理慢性心衰 體重、出入量 血壓、心率 血脂、血糖、腎功、電解質(zhì)、肝功 癥狀自我評(píng)估：疲乏、呼吸困難加重、活動(dòng)耐量下降、靜息心率增加≥15次/分、水腫加重、體重增加（3天增加2公斤以上）時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。 家庭成員：心肺復(fù)蘇訓(xùn)練 6.3 長(zhǎng)期治療與管理：五大處方（飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、行為如戒煙酒等；藥物治療為其一）， 6.31 飲食管理 6.32 藥物治療：傳統(tǒng)的金三角藥物+SGLT2抑制劑（4類(lèi)基本藥物） 6.33 運(yùn)動(dòng)康復(fù)很重要 6.34 心理指導(dǎo)：保持積極樂(lè)觀心態(tài)、積極溝通，心理支持 保證充足睡眠（安靜、舒適、溫濕度適宜），治療睡眠呼吸障礙 通便：腹部按摩、勿用力大便、必要時(shí)使用 6.35 行為管理：戒煙酒等 復(fù)診：心衰住院患者出院后2-3個(gè)月內(nèi)，2周1次，病情穩(wěn)定后可1-2個(gè)月復(fù)診1次。 有問(wèn)題請(qǐng)咨詢：汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 張勇剛教授，周一下午、周三上午門(mén)診，新大樓2樓6診室

11月20日 心肌梗死救助日-了解急性心肌梗死 心肌梗死是什么 急性心肌梗死是指急性心肌損傷標(biāo)志物血清肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限，同時(shí)有急性心肌缺血的“五大臨床證據(jù)”，包括： （1）急性心肌缺血癥狀； （2）新的缺血性心電圖改變； （3）新發(fā)病理性Q波； （4）新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)； （5）冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈血栓。 心肌梗死分型為5個(gè)類(lèi)型: 其中1型由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕，冠狀動(dòng)脈血栓性阻塞，引起心肌缺血、損傷或壞死（典型的心肌梗死）。 2型為心肌供氧和需氧之間失平衡所致。 病人典型表現(xiàn)：胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛（通常超過(guò)10~20 min），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射； 其它表現(xiàn)：常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難、皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，部分患者可發(fā)生暈厥。含服硝酸甘油不能完全緩解。 如何判斷高危心肌梗死： （1）高齡：尤其是老年女性； （2）有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。喝缣悄虿?、心功能不全、腎功能不全、腦血管病、既往心肌梗死或心房顫動(dòng)等； （3）重要臟器出血病史：腦出血或消化道出血等； （4）大面積心肌梗死：廣泛前壁心肌梗死、下壁合并右心室和/或正后壁心肌梗死、反復(fù)再發(fā)心肌梗死； （5）合并嚴(yán)重并發(fā)癥：惡性心律失常[室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia，VT）或室顫]、急性心力衰竭、心原性休克和機(jī)械并發(fā)癥等； （6）院外心臟驟停。 需要和哪些疾病鑒別： 主動(dòng)脈夾層：兇險(xiǎn)，表現(xiàn)向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥。 急性心包炎：發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音。 急性肺動(dòng)脈栓塞：輕重不一，重者呼吸困難、血壓降低和低氧血癥、暈厥等。 氣胸：急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。 消化道疾病：消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便，急性胃腸穿孔表現(xiàn)為急腹癥、板狀腹；急性膽囊炎可有類(lèi)似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。急性胰腺炎左上腹痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克；其它如反流性食管炎需要鑒別。 這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特征和演變規(guī)律。 院前及院內(nèi)急救 及時(shí)撥打120急救電話, 把握黃金救治120分鐘 參考文獻(xiàn)： Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651. doi: 10.1161/CIR.0000000000000617. Runge MS, Ohman E. M 著，胡大一，王吉云主譯，Netter's Cardiology，P12. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì)。急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）.中華心血管病雜志 2019，47(10): 766-783