心血管內(nèi)科

冠心病作為心臟病的常見(jiàn)病種，一直以來(lái)都嚴(yán)重威脅著人類生命安全。老年人是冠心病的“?？汀?，在如何治療冠心病上還是要根據(jù)病人自身情況而定。介入支架植入技術(shù)是最近20年發(fā)展起來(lái)的，2000年之后已經(jīng)成熟起來(lái)，不僅僅是控制癥狀，而且有可能徹底根治，把窄的血管撐起來(lái)。介入支架植入技術(shù)簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，不用開(kāi)胸，而且立竿見(jiàn)影。那么年齡高的人適合做嗎？ 陽(yáng)江市中醫(yī)院鄒培源主任介紹，前段時(shí)間，醫(yī)院來(lái)了一位80歲的老大媽，因上樓過(guò)程中突發(fā)心絞痛，被送至我院進(jìn)行急救，到院后，鄒培源主任經(jīng)過(guò)冠脈造影發(fā)現(xiàn)情況十分不妙，經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影提示前降支重度狹窄。老大媽最后確診為冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓2級(jí)（極高危），Ⅱ型糖尿病，腦梗塞后遺癥。經(jīng)陽(yáng)江市中醫(yī)院多名心臟專家會(huì)診，最終確定進(jìn)行支架植入術(shù)，接到這一通知等在候診室的老大媽的家屬開(kāi)始猶豫了，老大媽的兒子擔(dān)心老年一大把年紀(jì)經(jīng)不起折騰了，鄒耐心解釋道：“支架植入術(shù)是通過(guò)導(dǎo)管技術(shù)完成的，僅需要局部麻醉，創(chuàng)傷小、痛苦輕，可短期住院。”就在老大媽家屬考慮到底要不要做的時(shí)候，看到了走廊里的感謝信，每封信都表達(dá)了患者灼熱的感激之情，當(dāng)即蔡大媽家屬?zèng)Q定在手術(shù)同意書上簽下了字。其實(shí)像老大媽這樣的情況并不少見(jiàn)，心絞痛特別容易發(fā)生在老年人身上。穩(wěn)定性心絞痛一般為壓榨性、悶脹性或窄息性疼痛，一有這樣的情況發(fā)生應(yīng)當(dāng)立即就診。老年人雖然體質(zhì)較弱，但因每個(gè)人機(jī)體不同，所以不能完全的定論說(shuō)是否合適通過(guò)介入術(shù)治療冠心病。大多數(shù)的情況下還應(yīng)根據(jù)自身疾病狀況來(lái)決定治療方式。

糖尿病心臟病是糖尿病患者致死的主要原因之一，尤其是在2型糖尿病患者中。廣義的糖尿病心臟病包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，糖尿病心肌病和糖尿病心臟自主神經(jīng)病變等。糖尿病心臟病與非糖尿病患者相比常起病比較早，糖尿病患者伴冠心病常表現(xiàn)為無(wú)痛性心肌梗死，梗死面積比較大，穿壁梗死多，病情多比較嚴(yán)重，預(yù)后比較差，病死率較高；如冠狀動(dòng)脈造影和臨床排除冠狀動(dòng)脈病變，糖尿病患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常心臟肥大肺淤血和充血性心力衰竭，尤其是難治性心力衰竭臨床可考慮糖尿病心肌病。臨床表現(xiàn)1、休息時(shí)心動(dòng)過(guò)速：糖尿病早期可累及迷走神經(jīng)，而交感神經(jīng)處于相對(duì)興奮狀態(tài)故心率常有增快傾向凡在休息狀態(tài)下心率超過(guò)90次/min者應(yīng)疑及自主神經(jīng)功能紊亂。此種心率增快常較固定，不易受各種條件反射所影響，有時(shí)心率可達(dá)130次/min，則更提示迷走神經(jīng)損傷。2、無(wú)痛性心肌梗死：由于糖尿病病人常存在自主神經(jīng)病變，心臟痛覺(jué)傳入神經(jīng)功能減退，無(wú)痛性心肌梗死的發(fā)病率較高，可達(dá)24%～42%病人僅有惡心、嘔吐、充血性心力衰竭或表現(xiàn)為心律不齊心源性休克有些僅出現(xiàn)疲乏無(wú)力頭暈等癥狀無(wú)明顯心前區(qū)疼痛，故易于漏診與誤診，病死率亦高達(dá)26%～58%。糖尿病病人發(fā)生急性心肌梗死者較非糖尿病病人為多病情較重，預(yù)后較差，且易再次發(fā)生梗死此時(shí)預(yù)后更差，易發(fā)生心搏驟停，必須提高警惕，平時(shí)糖尿病不嚴(yán)格控制者更易發(fā)病，有的病人因口服降血糖藥物而發(fā)生室顫。3、直立性低血壓：當(dāng)病人從臥位起立時(shí)如收縮期血壓下降>4kPa(30mmHg)或舒張期血壓下降>2.67kPa(20mmHg)稱直立性低血壓(或體位性低血壓、姿位性低血壓)。有時(shí)收縮期和舒張期血壓均下降，尤以舒張壓下降明顯甚至下降到0，常伴頭暈、軟弱、心悸、大汗、視力障礙、昏厥，甚至休克，尤其合并高血壓而口服降壓藥者或用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和三環(huán)類抗抑郁制劑者更易發(fā)生，也可見(jiàn)于注射胰島素后，此時(shí)應(yīng)注意與低血糖反應(yīng)鑒別。形成體位性低血壓的原因可能是多方面的，調(diào)節(jié)血壓反射弧的任一環(huán)節(jié)損害均可導(dǎo)致低血壓，但在多數(shù)患者，交感神經(jīng)的損害是引起體位性低血壓的主要原因。糖尿病性自主神經(jīng)病變者易發(fā)生體位性低血壓的原因可能是：（1） 站立后有效循環(huán)血容量下降，不能發(fā)生反射性心率加快；（2）外周血管不能反射性地收縮或收縮較差；（3）兒茶酚胺與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)不能迅速起調(diào)節(jié)反應(yīng)其中主要是交感神經(jīng)功能損害。此類表現(xiàn)見(jiàn)于較3晚期心血管自主神經(jīng)病變者，其主要發(fā)病機(jī)制為血壓調(diào)節(jié)反射弧中傳出神經(jīng)損害所致，病人從臥位站立時(shí)，由于交感神經(jīng)病變使去甲腎上腺素的釋放量減少未能代償性地引起周圍血管收縮；由于腎上腺素的分泌量亦不足而使心搏出量減少，以致收縮壓與舒張壓均降低4、猝死：本病病人偶因各種應(yīng)激如感染、手術(shù)、麻醉等均可導(dǎo)致猝死臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的心律失常(如室性顫動(dòng)、撲動(dòng)等)或心源性休克，發(fā)病突然，病人僅感短暫胸悶、心悸，迅速發(fā)展至嚴(yán)重休克或昏迷狀態(tài)，體檢時(shí)血壓明顯下降，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或心跳心搏驟停，常于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡伴發(fā)感染時(shí)，則癥狀常被原發(fā)病所掩蓋而貽誤診斷和治療。

1發(fā)展歷程1844年,Bernard首次將導(dǎo)管插入動(dòng)物的心臟。1929年，德國(guó)醫(yī)生Forssmann首次將一根尿管從自己的肘靜脈插入，經(jīng)上腔靜脈送入右心房，并拍攝下了醫(yī)學(xué)史上第一張心導(dǎo)管胸片，開(kāi)創(chuàng)了人類心導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展的先河。在此基礎(chǔ)上，此后先后開(kāi)展了右心導(dǎo)管和左心導(dǎo)管術(shù)。1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)，從而結(jié)束了介入操作需要進(jìn)行血管切開(kāi)的歷史。1958年，Sones在進(jìn)行一次主動(dòng)脈造影時(shí)，無(wú)意中將導(dǎo)管插入右冠狀動(dòng)脈，并注入了造影劑是右冠顯影。這一偶然并帶有危險(xiǎn)性的事件卻成為了現(xiàn)代冠脈介入技術(shù)的開(kāi)端。1967年Judkins采用股動(dòng)脈穿刺的方法進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影，從此這一技術(shù)在冠心病的診斷上得以進(jìn)一步的發(fā)展和推廣。德國(guó)的Gruentzig于1977年首先施行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。此后，PTCA技術(shù)從歐洲到美洲迅速被推廣，適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。與之相關(guān)的工業(yè)產(chǎn)品也迅速發(fā)展，各種操作設(shè)備（如：導(dǎo)管、球囊）不斷改進(jìn)以適應(yīng)不同病變的處理。1986年，Puol和Sigmart將第一枚冠脈支架置入人體。冠脈內(nèi)支架置入術(shù)可顯著減少PTCA的再狹窄，可以處理夾層和急性血管閉塞，成為冠脈介入治療的又一個(gè)里程碑。2003年藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）投入臨床，使支架的再狹窄率明顯降低，使冠脈介入治療又進(jìn)入到一個(gè)新的紀(jì)元 。2介入治療指征1、 對(duì)于慢性穩(wěn)定型冠心病有較大范圍心肌缺血證據(jù)的患者，介入治療是緩解癥狀的有效方法之一。2、 不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡盡早介入治療。高?；颊咧饕ǎ悍磸?fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時(shí)活動(dòng)耐量低下；血心肌酶指標(biāo)升高；心電圖新出現(xiàn)的ST段壓低；出現(xiàn)心力衰竭或出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)室速；6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)介入治療；曾行冠脈旁路移植術(shù)等。3、 對(duì)于急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關(guān)鍵在于開(kāi)通梗死相關(guān)血管（IRA），盡可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風(fēng)險(xiǎn)并改善長(zhǎng)期預(yù)后。根據(jù)患者就診的時(shí)機(jī)以及初始治療的不同分為不同的策略：（1） 直接PCI：在急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)內(nèi)行PCI直接開(kāi)通IRA。直接PCI可以及時(shí)、有效和持續(xù)的開(kāi)通IRA。建議“進(jìn)門-球囊開(kāi)通”時(shí)間控制在90分鐘內(nèi)。對(duì)于12小時(shí)內(nèi)（特別是3-12小時(shí)內(nèi)），特別是對(duì)于有溶栓禁忌的患者，如有條件應(yīng)行直接PCI。對(duì)于發(fā)病超過(guò)12小時(shí)，但仍有缺血癥狀、心功能障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常的患者也建議行直接PCI。對(duì)于發(fā)生心原性休克的患者，可將時(shí)間放寬至36小時(shí)。而對(duì)于發(fā)病已超過(guò)12小時(shí)，且無(wú)缺血癥狀的患者，則不建議行PCI。（2） 轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：首診醫(yī)院無(wú)行直接PCI的條件，而患者不能立即溶栓，則轉(zhuǎn)至具備PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。（3） 補(bǔ)救PCI：溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài),對(duì)于IRA所行的PCI。（4） 易化PCI：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，擬行PCI的患者于PCI術(shù)前有計(jì)劃的預(yù)先使用溶栓或抗血小板藥物，以盡早開(kāi)通IRA。3技術(shù)分類1、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊血管成形術(shù)（percutaneous coronary angioplasty，PTCA）采用股動(dòng)脈途徑或橈動(dòng)脈途徑，將指引導(dǎo)管送至待擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈口，再將相應(yīng)大小的球囊沿導(dǎo)引鋼絲送到狹窄的節(jié)段，根據(jù)病變的特點(diǎn)用適當(dāng)?shù)膲毫蜁r(shí)間進(jìn)行擴(kuò)張，達(dá)到解除狹窄的目的[2] 。但單純PTCA發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞和再狹窄的發(fā)生率較高。急性閉塞多見(jiàn)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，發(fā)生率在3%-5%，可導(dǎo)致患者急性心肌梗死，甚至死亡。在狹窄一般發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率在25%-50%，患者會(huì)再次出現(xiàn)心絞痛癥狀，多需再次血運(yùn)重建。由于以上的局限性，目前已很少單獨(dú)使用。2、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)將以不銹鋼或合金材料制成的網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入冠狀動(dòng)脈內(nèi)狹窄的階段支撐血管壁，維持血流通常，可減少PTCA后的血管彈性回縮，并封閉PTCA是可能產(chǎn)生的夾層，大大減少了PTCA術(shù)中急性血管閉塞的發(fā)生。但由于支架置入部位內(nèi)膜增生性改變，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄仍是主要的問(wèn)題。早期應(yīng)用的是裸金屬支（bare metal stent，BMS）術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再狹窄率為20%-30%。藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）在裸支架的金屬表面增加具有良好生物相容性的涂層和藥物，此種支架置入后，平滑肌的增生被抑制，使再狹窄進(jìn)一步降低（10%以下）。但DES使血管內(nèi)皮化延遲而造成支架內(nèi)血栓發(fā)生率較高。3、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（rotational atherectomy）冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)是采用呈橄欖形的帶有鉆石顆粒旋磨頭、根據(jù)“選擇性切割”的原理選擇性的磨除纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊，而不會(huì)切割有彈性的組織和正常冠脈。主要應(yīng)用于嚴(yán)重狹窄伴重度鈣化的病變。4、冠脈內(nèi)血栓抽吸應(yīng)用負(fù)壓的抽吸導(dǎo)管將冠脈內(nèi)的血栓抽出。多用于血栓性病變或大隱靜脈橋血管病變。5、切割球囊成行術(shù)是在球囊上縱向安裝3-4片微型刀片，當(dāng)球囊開(kāi)始擴(kuò)張時(shí)，刀片將血管狹窄處的增生組織切成3-4份，而后球囊充分?jǐn)U張病變處。主要用于支架內(nèi)再狹窄病變或是纖維組織增生為主的病變。6、其他：準(zhǔn)分子激光成形術(shù)、冠脈內(nèi)放射治療等?？捎糜谥Ъ軆?nèi)再狹窄的治療，但臨床應(yīng)用較少。4介入路徑1、股動(dòng)脈路徑：股動(dòng)脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點(diǎn)是術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如：出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和腹膜后血腫等。2、橈動(dòng)脈路徑：術(shù)后壓迫時(shí)間短，無(wú)需臥床，患者不適感較股動(dòng)脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑[3] 。5相關(guān)藥物1、阿司匹林：術(shù)前3-5天開(kāi)始服用,每天100-300mg。術(shù)后每天100mg,長(zhǎng)期服。2、氯吡格雷：術(shù)前4-6天每天服用75mg或術(shù)前6小時(shí)負(fù)荷300mg。術(shù)后每天服用75mg，維持1個(gè)月到1年不等，根據(jù)支架的種類和患者的個(gè)體情況而定。目前還有一些同類新型的抗血小板藥物在研發(fā)當(dāng)中，包括普拉格雷、替格瑞洛等。3、血小板IIb/IIIa受體拮抗劑:阿昔單抗、依替巴肽和替羅非班等。均為靜脈藥物。4、肝素:靜脈應(yīng)用。主要在PCI術(shù)中使用。5、低分子肝素：皮下注射。伊諾肝素、那曲肝素、達(dá)肝素等。6、凝血因子X(jué)a抑制劑：皮下注射?；沁_(dá)肝癸鈉。7、直接凝血酶抑制劑：靜脈應(yīng)用。比伐盧定、阿加曲班。6并發(fā)癥1、冠狀動(dòng)脈痙攣：在冠脈造影或介入過(guò)程中，冠狀動(dòng)脈局部或彌漫的持續(xù)性收縮造成管腔狹窄，甚至閉塞。發(fā)生率在1%-5%之間。冠脈痙攣可以為自發(fā)，也可以為對(duì)比劑或器械操作誘發(fā)。冠脈痙攣時(shí)可無(wú)明顯癥狀，也可出現(xiàn)明顯的缺血癥狀，如胸痛、心肌梗死、心律失常，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。冠脈痙攣發(fā)生時(shí)可冠脈內(nèi)注射硝酸甘油或鈣拮抗劑。2、冠狀動(dòng)脈穿孔：比較罕見(jiàn)，但危害較大。表現(xiàn)為造影劑外滲至心包內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心包積血、心包壓塞。大多數(shù)冠脈穿孔與介入操作有關(guān)，比如：導(dǎo)絲穿透血管壁；旋磨導(dǎo)致血管壁組織損傷；球囊膨脹過(guò)大導(dǎo)致血管壁過(guò)度拉伸等。另外，冠脈血管迂曲、鈣化、成角或閉塞病變，在操作過(guò)程中也易導(dǎo)致冠脈穿孔。女性、高齡、糖尿病以及腎功能不全也是發(fā)生冠脈穿孔的高危因素。3、冠脈夾層：多見(jiàn)于球囊預(yù)擴(kuò)張病變時(shí)，是導(dǎo)致冠脈急性閉塞的主要原因。表現(xiàn)為造影可見(jiàn)的管腔內(nèi)充盈缺損、管腔外造影劑滯留或可見(jiàn)內(nèi)膜片。4、冠狀動(dòng)脈急性閉塞：PCI時(shí)或PCI后冠脈血流發(fā)生阻滯或減慢。是PTCA時(shí)代的主要并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死甚至死亡。支架應(yīng)用后，冠脈急性閉塞的發(fā)生率明顯減少。5、支架內(nèi)血栓形成：為一種少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥。分為急性血栓形成（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）、亞急性血栓形成（術(shù)后24小時(shí)-30天）、晚期血栓形成（術(shù)后30天-1年）和極晚期血栓形成（術(shù)后1年以上）。6、慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流：是指PCI時(shí)心外膜大冠狀動(dòng)脈血管已解除狹窄，但遠(yuǎn)端前向血流明顯減慢或喪失，心肌細(xì)胞灌注不能維持的現(xiàn)象。其原因復(fù)雜，確切機(jī)制尚不清楚，可能是由于血栓或斑塊碎片栓塞遠(yuǎn)端微血管引起。7、支架脫落：較少發(fā)生。與病變特征、器械以及術(shù)者操作等因素有關(guān)。8、周圍血管并發(fā)癥：股動(dòng)脈途徑穿刺可見(jiàn)的并發(fā)癥有血栓、栓塞、出血、血腫、腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等。橈動(dòng)脈途徑可見(jiàn)的并發(fā)癥有橈動(dòng)脈痙攣、閉塞、前臂血腫、局部出血和骨筋膜室綜合征等。9出血并發(fā)癥：由于PCI術(shù)前后應(yīng)用抗血小板藥物，術(shù)中需要給予靜脈肝素抗凝，所以圍手術(shù)期的出血是PCI較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。主要包括：穿刺部位出血、消化道出血，甚至可發(fā)生腦出血。因此，對(duì)于出血高?；颊邞?yīng)當(dāng)合理應(yīng)用抗栓藥物，糾正可逆轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素，盡量防患于未然。10、對(duì)比劑腎病：應(yīng)用含碘的對(duì)比劑后，部分患者會(huì)發(fā)生腎損傷，發(fā)生率小于5%。多見(jiàn)于術(shù)后2-3天內(nèi)，表現(xiàn)為血清肌酐水平比使用對(duì)比劑前升高25%或0.5mg/dl。多可自行恢復(fù)。