關(guān)節(jié)運動創(chuàng)傷科

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）的目的在于緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正膝關(guān)節(jié)畸形，改善患膝功能狀態(tài)，從而提高患者的生活質(zhì)量。TKR術(shù)后進行康復(fù)活動，可以最大限度地改善假體膝關(guān)節(jié)功能。TKR術(shù)后康復(fù)是否恰當，不僅對手術(shù)效果有很大影響，而且直接影響患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 術(shù)后康復(fù)鍛煉注意事項 由于膝關(guān)節(jié)功能主要體現(xiàn)在關(guān)節(jié)活動度和股四頭肌、腘繩肌肌力，所以術(shù)后康復(fù)的主要內(nèi)容是關(guān)節(jié)活動度的鍛煉和股四頭肌、腘繩肌肌力鍛煉。此外，為配合行走及恢復(fù)體力，可附帶進行體力恢復(fù)鍛煉。鍛煉前后疼痛嚴重或?qū)μ弁幢容^敏感的，可用一些溫熱療法，并可小量使用消炎鎮(zhèn)痛藥或止痛藥。老年人鍛煉前應(yīng)排盡大小便，避免睡覺醒后半小時到一小時內(nèi)或起床后立即鍛煉。鍛煉時應(yīng)穿寬松衣褲和防滑鞋，最好有人協(xié)助保護，并予以適當鼓勵，共同配合努力。增加膝關(guān)節(jié)活動度和增加肌力的鍛煉相結(jié)合，即使達到正常水平也應(yīng)繼續(xù)維持長期的鍛煉。人工膝關(guān)節(jié)有屈曲限值，目前各種假體設(shè)計基本在110～135°之間，一般經(jīng)過康復(fù)鍛煉能夠達到110°左右即可獲得較為滿意的日?；顒有枰Ｈ绱嬖谑中g(shù)安裝問題等某些特殊情況應(yīng)聽取醫(yī)生的建議?？傊祻?fù)訓(xùn)練中及康復(fù)后膝關(guān)節(jié)能夠達到的屈曲度數(shù)以產(chǎn)品設(shè)計屈曲限值為準，不可超范圍盲目追求更大的度數(shù)，否則可能造成關(guān)節(jié)損傷1. 圍手術(shù)期康復(fù)練習(xí) 主要是術(shù)后住院期間的康復(fù)治療，根據(jù)術(shù)后身體恢復(fù)狀況可以分幾個階段進行。（起始階段、中間階段、遞進階段、恢復(fù)活動階段）（1） 術(shù)后第1～3天 由于手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中一定量的失血，因此術(shù)后第 1 天病人較虛弱，傷口疼痛也較明顯，麻醉造成的胃腸道功能未完全恢復(fù)不能進食，同時關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血仍需通過保留的引流管引出。因此，病人以靜養(yǎng)為主。足踝至膝關(guān)節(jié)以上用彈力繃帶輕微加壓包扎、冰袋冷敷以減少出血、消除腫脹。由于即使正常人在休息時膝關(guān)節(jié)也傾向于輕度屈曲，因此如膝關(guān)節(jié)后側(cè)軟組織較緊則應(yīng)將足跟墊高使膝關(guān)節(jié)處于伸直位以防日后膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，在訓(xùn)練間隙和夜間休息時使用沙袋壓迫、膝關(guān)節(jié)支具或伸直位石膏防止屈曲，一般術(shù)后應(yīng)持續(xù)使用 6 ～ 8 周。 由于下肢肌肉的舒縮猶如一個泵不斷將血液擠回心臟，手術(shù)后患肢完全沒有活動可使下肢血液淤積、腫脹，造成深靜脈血栓，血栓脫落可造成肺、腦梗塞引起生命危險。同時完全沒有活動可使肌肉和關(guān)節(jié)失去彈性，影響術(shù)后肢體和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，手術(shù)后第1～3天應(yīng)將小腿略墊高，同時做如下康復(fù)練習(xí)：① 被動練習(xí)（在醫(yī)護人員指導(dǎo)下由陪護人員完成）● 對患肢做由足及大腿的按摩，每 2 小時按摩 10 分鐘● 對患肢做由足及大腿的按摩，每 2 小時按摩 10 分鐘● 屈伸踝關(guān)節(jié)（與下肢按摩交替進行），每 1 小時活動 10 分鐘 本階段暫避免CPM練習(xí)，因可能增加關(guān)節(jié)內(nèi)出血。②主動練習(xí)（病人自主完成） 肌肉等長舒縮練習(xí)（與被動練習(xí)間隔進行）： ● 足用力做上勾和下踩的動作，每隔1小時10下，每個動作持續(xù)3秒 ● 健膝屈曲，患膝充分伸直做壓床動作，此時股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)展平，髕骨可輕微上下移動，每2小時練習(xí)1組， 重復(fù)30次， 每次持續(xù)10～15秒 通過本階段鍛煉應(yīng)達到： · 基本消除患肢腫脹 · 患肢大腿、小腿肌肉能夠協(xié)調(diào)用力做出肌肉舒縮動作 · 依靠小腿重力，膝關(guān)節(jié)被動自由屈曲無嚴重不適（2） 術(shù)后第 4 ～ 7 天 病人已經(jīng)可以正常進食，體力逐漸恢復(fù)，傷口疼痛開始減輕，關(guān)節(jié)內(nèi)積血引流管已經(jīng)拔除，患肢腫脹逐漸消除，可在床上坐起。 本階段可繼續(xù)前3天的練習(xí)，但逐漸過度到完全主動練習(xí)。 增加以下練習(xí)：①主動練習(xí) ● 抱大腿上提，呈屈膝活動，每隔2小時5～10下，或仰臥于床邊 ● 側(cè)身，患肢在上，做無重力屈伸膝關(guān)節(jié)的動作，每隔2小時5～10下● 在陪護人員幫助下，坐于床邊，雙側(cè)小腿自然下垂于床邊，如疼痛較劇烈可先在床邊放一張凳子，足擱于凳子上。 或仰臥于床邊，將患側(cè)小腿懸于床沿下，通過自我調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)的位置及外展角度來調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈曲度，以完成膝關(guān)節(jié)自我控制下的主動屈曲，角度逐漸增大。 每隔 2 小時懸垂約 10 分鐘 自然下垂習(xí)慣后，坐于床沿做如下鍛煉： ● 健側(cè)（或一側(cè)）足與小腿壓于患側(cè)（或另一側(cè)）足踝上，做向下悠壓的動作 ● 健側(cè)（或一側(cè)）足勾于患側(cè)（或另一側(cè)）足跟部，協(xié)助患側(cè)（或另一側(cè)）小腿做上舉的動作；或用一根繃帶一頭綁于足部，另一頭牽于病人手中，自行牽引使小腿抬起，膝關(guān)節(jié)伸直。 兩者交替進行，每2小時練習(xí)20～30分鐘，以增強關(guān)節(jié)活動范圍練習(xí)（ROM 練習(xí)）。 本階段可在陪護人員幫助下下床坐于凳子上或作適應(yīng)性站立（創(chuàng)傷反應(yīng)期過后即可）。不用骨水泥固定的膝關(guān)節(jié)置換應(yīng)于術(shù)后5～6周下地。 幾種練習(xí)可交替進行 ，因患肢下垂造成的小腿及足面腫脹或充血發(fā)紫不必擔心，會隨著術(shù)后恢復(fù)練習(xí)而逐漸消失。 通過本階段鍛煉應(yīng)達到： · 爭取膝關(guān)節(jié)被動屈曲達到90°，并能完全伸直（被動） · 能適應(yīng)坐凳和站立狀態(tài)（3）術(shù)后第8～14天 根據(jù)恢復(fù)情況繼續(xù)前一階段練習(xí)，并可進一步增加以下練習(xí)。① 臥床直腿抬高練習(xí)，抬30°即可，保證膝關(guān)節(jié)伸直及背部展平，堅持5～7秒，重復(fù)30次，每天練習(xí)3～4次 ?？上葔|枕幫助，逐漸降低枕頭高度。避免側(cè)臥外展抬腿（直腿抬高鍛煉）② 扶欄桿做下蹲練習(xí)，蹲下后堅持5～7秒，每天3～4次，每次30下，逐漸增加下蹲程度③ 漸進式膝踝屈伸練習(xí) ● 慢慢地同時抬起腳跟，直到腳尖著地，然后放回來直到腳跟著地 ● 交替練習(xí)上面的動作，一只腳腳尖著地，一只腳腳跟著地，交替變換 在陪護人員指導(dǎo)下扶助行器練習(xí)平路行走，膝關(guān)節(jié)負重約10公斤（秤量）， 每天練習(xí)3～4次，每次10～20分鐘 自行或在醫(yī)護人員指導(dǎo)下合理安排，日間交替進行上述練習(xí)。 通過本階段鍛煉應(yīng)達到： · 膝關(guān)節(jié)主動屈曲達到或超過90 °，可主動伸直，可坐便。2. 出院后康復(fù)練習(xí) 如傷口愈合良好，未發(fā)生嚴重手術(shù)并發(fā)癥，一般于術(shù)后10～14天拆線，病人身體狀況已大部分恢復(fù)，可以出院。此時膝關(guān)節(jié)功能并未達到理想范圍，故出院后康復(fù)練習(xí)仍應(yīng)堅持，否則將前功盡棄。（1） 術(shù)后第15～28天 ① 主動練習(xí)（等張練習(xí)） ● 膝下墊一枕頭，保持屈膝約30 °，而后使足跟抬離床面直至患膝伸直，保持7秒鐘（終末伸膝鍛煉），每天3組，每組30次。 ● 坐于床邊或凳子上開始主動屈膝伸腿練習(xí)，伸起后繃緊保持7秒鐘，放下重復(fù)。能夠抬50次后可在踝部加重物，從1kg開始，每次增加1kg，直至4.5kg，能連續(xù)抬50次，每天3組。主動屈膝伸腿練習(xí) ● 俯臥主動屈膝練習(xí)，3次/日，重復(fù)30下，每10下反手抱足下壓一次俯臥主動屈膝練習(xí)反手壓膝 ● 站立位屈膝練習(xí)，能夠連續(xù)50次后可在踝部加重物，從0.5kg開始，直至2.5kg，能連續(xù)屈50次，每天3組。站立位屈膝練習(xí) ● 在陪護人員保護下繼續(xù)扶助行器做行走練習(xí)，膝關(guān)節(jié)負重約30～50公斤， 21天后可去除助行器逐漸完全負重行走， 每天練習(xí)3～4次，每次15～30分鐘 。 ● 弓步練習(xí)，兩腿前后分開，交替弓步壓膝，足底不離地，后腿伸直，每天3組，每組30次弓步練習(xí) ● 下蹲練習(xí)同前。下蹲練習(xí) ● 利用門框練習(xí)。將手抬高至肩的高度，抓住門框。拇指朝上。盡量不要用上肢去支撐身體，大腿肌肉繃緊。兩腿分開，與骨盆同寬，站成走路的姿勢。兩個腳掌都踩在地上。下肢彎屈，盡量將重心前移。腳跟不要離開地面，感覺小腿肌肉處于緊張狀態(tài)?；氐絼傞_始的姿勢站好，重復(fù)3到5次。彎下后面那條腿，臀部向后用力，上身前傾。后面腿的腳掌壓在地上。前面腿伸直，腳尖盡量向鼻子的方向勾起。腳跟壓在地上，感覺到整個下肢的后面被拉緊，做3到5遍， 每天練習(xí)3組。 利用門框練習(xí)② 被動練習(xí) ● 下肢肌肉按摩放松練習(xí)，每次主動練習(xí)后均可做此放松，持續(xù)5～10分鐘下肢肌肉按摩放松練習(xí) ● 病人俯臥位，由家人幫助扶小腿屈膝練習(xí)，盡量屈膝，可持續(xù)加壓與悠壓交替進行，每天3組，每組30次 。俯臥輔助屈膝練習(xí) 通過本階段鍛煉應(yīng)達到： · 主、被動屈膝達到或超過 120 ° · 能自主有力地屈伸膝關(guān)節(jié)，可自己穿鞋襪 · 完全負重行走（2） 術(shù)后第30～60天 ① 康復(fù)師指導(dǎo)下的器械練習(xí) ● 水中行走練習(xí) ● 跑步機上行走練習(xí) ● 靜態(tài)自行車練習(xí) ● 負重伸膝練習(xí) ② 被動練習(xí) 同上一階段。 ③ 自主練習(xí) ● 無輔助平路行走練習(xí)，每天3～4次，每次30分鐘左右平路行走練習(xí) ● 墊高弓步練習(xí)，在前一階段弓步練習(xí)的基礎(chǔ)上，將患側(cè)足下墊高，而后進行弓步練習(xí)，可逐漸增加高度直至約0.5米。每天3組，每組30次。 墊高弓步練習(xí)● 跪坐壓膝練習(xí)，健側(cè)（或一側(cè)）站立，患側(cè)（或另一側(cè)）跪于靠背椅或床頭，做屈曲壓膝動作， 每天3組，每組30次。跪坐壓膝練習(xí) ● 屈膝坐位起立，做站起坐下的練習(xí)，盡量勿用手扶膝作支撐，每天3組，每組30次。坐、起立練習(xí) ● 下蹲位起立，坐位起立無困難時開始做蹲下起立練習(xí)，開始可用手扶膝作支撐，逐漸取消支撐，每天3組，由可耐受的少量開始，逐步增加至每組30次。下蹲、起立練習(xí) ● 上下樓梯練習(xí)，可與行走練習(xí)相結(jié)合，每天3次，每次15分鐘左右。下蹲、起立練習(xí) 避免劇烈運動及手術(shù)膝關(guān)節(jié)理療。所有練習(xí)以不過度疲勞為度，既不能怕疼又需避免暴力，任何時候出現(xiàn)劇烈疼痛或異常響聲均應(yīng)立即停止練習(xí)，并及時到就近醫(yī)院排片復(fù)查。 通過本階段鍛煉應(yīng)達到： · 膝關(guān)節(jié)屈伸活動自如，并具有一定的力量和柔韌性，可蹲便 · 正常行走，可不需輔助自主上下樓梯（3） 術(shù)后2月后門診排片復(fù)查，無異常后繼續(xù)上述康復(fù)練習(xí)，直至恢復(fù)正?；蚪咏５娜粘Ｉ睢４穗A段已可以開始從事游泳等一些較為劇烈的運動。3個月后應(yīng)完全恢復(fù)正常生活。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：女，70歲， 髖關(guān)節(jié)走路疼痛 還沒治療 股骨頭會壞嗎？還是關(guān)節(jié)炎？陽江市中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病科關(guān)天雨：這是原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變，與體重、年齡、性別等有明顯的相關(guān)性，多發(fā)于肥胖，女性，50歲以后的患者，同時有糖尿病患者更容易發(fā)生。從X光片看已達病程后期，表現(xiàn)為軟骨完全磨損，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，骨硬化，股骨頭骨囊腔形成，多為多發(fā)性，直徑多在2厘米內(nèi)，很多病人同時存在骨壞死，骨增生。股骨頭壞死也是常見的多發(fā)病，但本患者是原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，到后期繼發(fā)股骨頭壞死，不是原發(fā)股骨頭壞死。這兩個疾病通?；橐蚬?，股骨頭壞死后期繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎后期也可繼發(fā)股骨頭壞死。治療方面兩者有共通之處。

骨折后要想使傷骨盡早愈合，首先必須在飲食上保證斷骨生長所必須的營養(yǎng)物質(zhì)，在骨折后的不同階段，對飲食的要求是不一樣的，骨折術(shù)后的飲食要注意什么呢? 早期（1-2周）：受傷部位瘀血腫脹，經(jīng)絡(luò)不通，氣血阻滯，此期治療以活血化瘀，行氣消散為主。中醫(yī)認為，"瘀不去則骨不能生"、"瘀去新骨生"?？梢姡[散瘀為骨折愈合之首要。骨折初期大多是制動期間，此時應(yīng)避免進食過于油膩的骨頭湯以及大量難以消化的肉類，也不宜攝入過高的鈣質(zhì)，飲食只要易于消化和吸收即可，進補應(yīng)放到骨折的中、后期才能起到調(diào)養(yǎng)的作用。骨折初期飲食配合原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩，尤不可過早施以肥膩滋補之品，如骨頭湯、肥雞、燉水魚等，否則瘀血積滯，難以消散，必致拖延病程，使骨痂生長遲緩，影響日后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在此階段，食療可用三七10克，當歸10克，肉鴿1只，共燉熟爛，湯肉并進，每日1次，連續(xù)7-10天。骨折早期因憂思少動，氣機郁滯，無力推運，常有大便秘結(jié)，臥床病人更多見。忌食山芋、芋艿、糯米等易脹氣或不消化食物，宜多食含纖維素多的蔬菜，吃些香蕉、蜂蜜等促進排便的食物。必要時服用通便藥物，如麻仁丸6克～9克，每日1次或2次。臥床病人易發(fā)生尿路感染和尿路結(jié)石，宜適當多飲水利尿。中期（2-4周）：瘀腫大部分吸收，此期治療以和營止痛、祛瘀生新、接骨續(xù)筋為主。此時骨痂開始生長，病人經(jīng)過一段時間的臥床，機體處于高代謝狀態(tài)，鉀、鈣等丟失較多，飲食上逐漸應(yīng)由清淡轉(zhuǎn)為適當?shù)母郀I養(yǎng)補充，積極攝入維生素、鈣、鉀、鋅以 及其他微量元素，以滿足骨痂生長的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、動物肝臟之類，以補給更多的維生素A、D，鈣及蛋白質(zhì)。食療可用當歸10克，枸杞15克 骨碎補15克，續(xù)斷10克，新鮮豬排或牛排骨250克，燉煮1小時以上，湯肉共進，連用2周。后期（5周以上）：受傷5周以后，骨折部瘀腫基本吸收，已經(jīng)開始有骨痂生長，此為骨折后期。治療宜補，通過補益肝腎、氣血，以促進更牢固的骨痂生成，以及舒筋活絡(luò)，使骨折部的鄰近關(guān)節(jié)能自由靈活運動，恢復(fù)往日的功能。飲食上可以解除禁忌，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、羊骨湯、鹿筋湯、燉水魚等，能飲酒者可選用杜仲骨碎補酒、雞血藤酒、虎骨木瓜酒等。食療可用枸杞子10克，骨碎補15克，續(xù)斷10克，苡米50克。將骨碎補與續(xù)斷先煎去渣，再入余2味煮粥進食。每日1次，7天為1療程。每1療程間隔3-5天，可用3-4個療程。據(jù)最新研究，骨折患者可能需要補充鋅、鐵、錳等微量元素。 這幾種微量元素，有的參與組成人體代謝活動中的酶；有的是合成骨膠原和肌紅蛋白的原料。經(jīng)測定，骨折后病人體內(nèi)這種微量元素的血清濃度均明顯下降。因此，設(shè)想在骨折早期適當補充，可能有利于愈合。動物肝臟、海產(chǎn)品、黃豆、葵花子、蘑菇中含鋅較多；動物肝臟、雞蛋、豆類、綠葉蔬菜、小麥、面包中含鐵較多；麥片、芥菜、蛋黃、乳酪中含錳較多。 骨折病人有一點要特別指出，就是不要吸煙。近來，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)，吸煙還可影響骨折愈合。通過X射線監(jiān)測，了解骨折病人手術(shù)后新骨生長情況，發(fā)現(xiàn)吸煙者生長1厘米新骨平均2.98個月，而不吸煙者只需2.32個月，戒煙者則約需2.72個月?？茖W(xué)家認為，在香煙所含的數(shù)千種有害物質(zhì)中，尼古丁在影響骨愈合中起關(guān)鍵作用，它能顯著降低人體組織的氧含量，削弱了機體制造膠原的能力，而膠原是一種對于新骨形成頗有用的蛋白質(zhì)。