神經(jīng)外科

高血壓腦出血 (神經(jīng)外科)概述高血壓腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)。出血體積較小者治療上以保守為主，如出血量大，則需行手術(shù)清除血腫。由于此病殘廢和死亡率高，又是常見病，故應(yīng)高度重視。 臨床表現(xiàn)1.突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐； 2.多伴有不同程度的意識障礙； 3.出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語； 4.大小便失禁； 5.出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強(qiáng)直等癥狀； 6.發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓； 7.上述癥狀體征可在數(shù)小時內(nèi)發(fā)展至高峰。 診斷依據(jù)1.中年以上，有高血壓病史，多在活動狀態(tài)時（如激動、用力）起病。 2.常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識障礙、抽搐、尿失禁等。 3.頸強(qiáng)直，血壓增高，脈率慢，呼吸深而慢，帶有鼾音，后期可有呼吸衰竭癥狀。 4.出血部位不同，可有不同的神經(jīng)損害定位體征。 5.腦脊液壓力增高，內(nèi)含紅細(xì)胞，蛋白定量增高。 6.腦血管造影，顯示占位性病變征象。 7.ＣＴ掃描或ＭＲＩ：顯示出血部位、范圍、出血量、出血周圍腦水腫及腦室受壓移位元情況。 治療原則1.安靜臥床，密切監(jiān)測意識、瞳孔及生命體征變化，保持呼吸道通暢； 2.脫水降顱壓； 3.控制血壓：維持在２０．０—２１．３／１２．０—１３．３ＫＰａ（１５０—１６０／９０—１００ｍｇＨｇ）為宜； 4.維持水鹽及酸堿平衡； 5.預(yù)防肺炎、泌尿道感染、消化道出血及褥瘡等并發(fā)癥； 6.腦室或血腫穿刺引流； 7.開顱手術(shù)清除血腫； 8.適當(dāng)應(yīng)用止血藥； 9.應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑。 用藥原則1.出血量少的輕癥患者，以適量脫水、控制血壓及應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑治療為主； 2.出血量大的重癥患者，除手術(shù)清除血腫外，還應(yīng)加強(qiáng)脫水及控制血壓、維持水鹽及酸堿平衡，加強(qiáng)支持療法，預(yù)防并發(fā)癥（如肺部感染、消化道出血）。 輔助檢查1.大腦半球高血壓腦出血，顱腦ＣＴ檢查可確診。 2.小腦高血壓腦出血或腦干出血，可行頭顱ＣＴ或核磁共振檢查，后者優(yōu)于前者。 3.需手術(shù)清除血腫者，應(yīng)行基本檢查。 4.必要時行腦血管造影檢查，以排除腦血管畸形或動脈瘤。 5.誘發(fā)電位可確定有無繼發(fā)性腦干損害，ＳＰＥＣＴ可有助于了解局部腦的功能。 療效評價1.治愈：癥狀基本消失，癱肢肌力達(dá)ＩＶ級以上，語言恢復(fù)，生活基本自理。 2.好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，癱肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ級，生活部分自理。 3.未愈：癥狀稍好轉(zhuǎn)，癱肢改善不足Ⅰ級，語言未恢復(fù)，生活不能自理。 專家提示高血壓腦出血急性期的病死率和殘廢率很高，療效取決于出血部位、出血量、損害程度、全身情況和有無并發(fā)癥等。為降低發(fā)病率，應(yīng)從預(yù)防和積極控制高血壓著手。必須堅持遵醫(yī)囑服藥，堅持少鹽－清淡飲食，生活作息制度合理，勞逸結(jié)合，避免長期過度緊張和激烈的情緒波動，戒煙，少飲酒。高血壓患者如突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、偏癱、失語，應(yīng)想到腦出血的可能，及早送醫(yī)院作相應(yīng)檢查治療。

高血壓性腦出血是由于血壓急驟升高而引起的出血性腦血管病。此病是目前威脅人類生命健康的主要疾病之一。為了減少本病的發(fā)生，降低病死率和致殘率，筆者對治療高血壓、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防腦出血（ICH）的危險因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。1 高血壓性腦出血病因ICH是指腦實質(zhì)的出血，成人以非創(chuàng)傷性ICH最常見。多由高血壓腦動脈硬化所致;又因腦內(nèi)小動脈發(fā)生透明性變和壞死形成局限突出的粟粒狀動脈瘤，在血壓變化波動下發(fā)病;亦可在受到各種危險因素的影響下使血壓急驟升高而發(fā)生血管滲血或破裂。2 臨床表現(xiàn)多數(shù)ICH（2/3）有高血壓病史，發(fā)病年齡多在50歲以上（占90%以上），男性稍多于女性，在寒冷或氣溫驟變季節(jié)發(fā)病較多，情緒激動，勞累用力時常發(fā)病，其他常見原因為動脈硬化，飲酒，吸煙等危害因素，患者起病突然，常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)到高峰。發(fā)病后血壓明顯增高到200/120mmHg左右。重者發(fā)生頭痛、嘔吐后很快進(jìn)入昏迷，尿失禁;有的直接進(jìn)入昏迷癥狀。輕者可始終意識清楚，常伴偏癱，失語、部分患者有頭痛、嘔吐、少數(shù)ICH患者會發(fā)生癲癇。3 高血壓性ICH的早期防治3.1 控制高血壓預(yù)防動脈硬化 高血壓是引起ICH的最危險因素，尤其是那些無自主癥狀而血壓又很高的患者更加危險。治療方法:（1）降低顱內(nèi)壓:①20%甘露醇0.5～1.0g/（kg次）于30min內(nèi)靜脈滴注，危重患者以間隔3～4h用藥1次為宜（注意腎功能變化），可與其他藥物交替使用。②10%或20%的甘油高滲脫水，靜推或靜脈滴注后可使顱內(nèi)壓很快下降，劑量為0.5～1.0g/（kg次），3～4h后再用第2次。亦可口服25%～50%甘油療效較好。③速尿是髓襻利尿劑，促使排水排鈉、用量1～2mg（kg次）靜脈注射后，30min左右發(fā)生作用，可維持4～8h，其與甘露醇有協(xié)同作用。每日可用2～6次，保持脫水狀態(tài)。④地塞米松:主要作用為減少血腦屏障的通透性、減少腦脊液生成，穩(wěn)定溶酶體膜、抗氧自由基及鈣通道阻滯劑等作用，靜推后12～24h起作用。沖劑量為0.5～1.0mg/（kg次）。⑤其他還有25%山梨醇、利尿酸等。（2）臨床降壓藥配合利尿劑或受體阻滯劑:如小劑量氫氯噻嗪12.5μg/d，多沙唑嗪8.9mg/d，氨苯蝶啶5μg/d，阿替洛爾25μg/d。（3）用降壓藥物配合鈣拮抗劑:如硝苯地平緩釋劑尼群地平、尼拉地平、氨氯地平療效好。3.2 控制情緒激動、避免勞累，防寒保暖 情緒激動和緊張會使血管收縮，血壓驟升，從而導(dǎo)致ICH發(fā)生。國內(nèi)有人報道218例急性腦血管?。–T證實）中，有ICH和蛛網(wǎng)膜下腔出血者64例，占29%以上;在動態(tài)下發(fā)病37例，占57%以上;由此可以看出，患有高血壓者必須控制情緒緊張，避免勞累，防寒保暖。因為寒冷會使人的血管收縮，使患者高血壓、心臟病的患者增加危險性，所以寒冷天氣要注意保暖。還要保持大便通暢，防止大便閉結(jié)。3.3 忌酒、戒煙 （1）飲酒（指白酒），尤其是高度白酒、可使血壓升高，損害止血功能，降低循環(huán)中肝臟合成的凝血因子水平，加速纖溶，易導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），而DIC是高血壓性ICH的重要機(jī)制。（2）吸煙對人體危害亦較大，因為煙草中尼古丁刺激交感神經(jīng)，使血管收縮，血壓升高，CO對Hb具有親和力，易引起氧缺乏、進(jìn)而會導(dǎo)致脂質(zhì)代謝障礙和動脈硬化。若吸煙量增加，可使高血壓及動脈硬化進(jìn)一步惡化。因而戒除酒煙對高血壓性ICH具有預(yù)防作用?？傊?，對于高血壓早期的防治很關(guān)鍵，必須引起患者的高度重視，這對于預(yù)防ICH的發(fā)病至關(guān)重要，防止動脈硬化、戒除煙酒、減輕肥胖、消除緊張情緒，避免勞累等危險因素，科學(xué)、合理的飲食，保持樂觀的心情，加強(qiáng)有氧運動，將對防治高血壓性ICH有著重要意義。

腦血管畸形的介入栓塞治療是目前本病的首選治療方法，尤其是位于重要功能區(qū)、位置特別深的腦內(nèi)或巨大病灶，可采取在數(shù)字減影下動脈內(nèi)栓塞的方法，以減少畸形血管病灶的血液供應(yīng)，使病變消失、減小或有利于進(jìn)一步的手術(shù)或放射切除。一、腦血管畸形的介入栓塞治療適應(yīng)癥 （1）單純畸形血管及供應(yīng)動脈栓塞術(shù)：適用于非功能區(qū)，小血管畸形，只有一支供應(yīng)動脈的單純病變。（2）術(shù)前畸形血管供應(yīng)動脈栓塞術(shù)；適用于高血流的廣泛或多發(fā)性病變不能切除者，或用于廣泛血管畸形切除術(shù)前，作為一種預(yù)備性手術(shù)，可防止術(shù)后高灌流合并癥。（3）γ刀放射治療前的預(yù)治療。術(shù)前通過畸形血管栓塞使畸形血管縮小到一定大小后（小于 3厘米）行γ刀放射治療。二、腦血管畸形的介入栓塞治療方法 具體操作方法：通過微導(dǎo)管把各種栓塞物質(zhì)（真絲線段， NBCA，ONYX膠等）導(dǎo)入到動靜脈畸形的供血動脈或畸形團(tuán)內(nèi)，從而達(dá)到消除病灶或縮小畸形血管團(tuán)的一種。經(jīng)動脈栓塞經(jīng)動脈栓塞時，如果使患者治愈或得到相對長期的緩解，必須使用液體栓塞材料，并且液體栓塞材料進(jìn)入瘺口，甚至至引流靜脈近端。常用于靜脈途徑難以到達(dá)，或引流靜脈不能閉塞的患者。一般而言，除海綿竇區(qū)外，均可經(jīng)動脈注射NBCA進(jìn)行栓塞。經(jīng)靜脈途徑栓塞安全、有效，可以通過顯影的靜脈竇栓塞、不顯影的靜脈竇栓塞、鉆孔直接穿刺填塞。凡是腦血管造影證明引流靜脈不再引流正常腦組織的靜脈血，即不具有正常引流功能均可閉塞，但閉塞的前提是微導(dǎo)管能進(jìn)入臨近瘺口的引流靜脈。鉆孔直接穿刺填塞適用于靜脈竇閉塞，無法進(jìn)入引流靜脈竇內(nèi)，或經(jīng)靜脈竇路徑過長，難以到位者。三、腦血管畸形的介入栓塞治療優(yōu)點 （1）對全身的低侵蝕性?？稍诰植柯樽硐陆?jīng)大腿根部股動脈進(jìn)行穿刺并導(dǎo)入治療導(dǎo)管。（2）對腦組織創(chuàng)傷小，不開顱。（3）手術(shù)時間短。（4）不損傷血管周圍的正常穿通血管，可降低手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)語：腦血管畸形的介入栓塞治療對于病程病情不同的患者，發(fā)揮的作用并不一樣?；颊呖筛鶕?jù)自己的病情進(jìn)展和需求選擇合適自己的治療方式。關(guān)于腦血管畸形的介入栓塞治療，希望本期專家觀點對您有所幫助，并建議您進(jìn)一步咨詢正規(guī)醫(yī)院?？拼蠓?。