麻醉科

在今天的中國，只有不到 1% 的「幸運(yùn)兒」能夠采用無痛分娩，而美國的這個(gè)數(shù)據(jù)是 61%。 這是因?yàn)樵谥袊F(xiàn)行的公共政策評價(jià)體系里，女性舒適度的提升似乎并不在這個(gè)考量范疇里。 所以，在中國，推行無痛分娩變成了一件「不劃算」的事。 而今天，在陜西榆林，一位待產(chǎn)孕婦從醫(yī)院樓上下墜身亡，一尸兩命。這個(gè)案件到目前仍有不同說法，醫(yī)院和患者家屬各執(zhí)一詞，未有定論。這是丁香園的一篇舊文，借這件事重新跟大家分享。 1 生孩子究竟有多疼？ 4 年前，懷孕的我跟媽媽商量起如何分娩，她告訴我：「能剖就剖吧」，原因是「少受罪」。媽媽那個(gè)年代的女性大多認(rèn)為，剖宮產(chǎn)至少可以減輕產(chǎn)痛。 順產(chǎn)究竟有多疼？在知乎的這個(gè)問題下有 700 多條答案，回答的大部分為親歷者，她們把這種「無加持、徒手順產(chǎn)」的分娩痛形容作「斷了十二根肋骨的疼痛」、「小腹曲線型爆炸疼」，以及「被人用大錘掄小腹，掄了八小時(shí)」 僅有兩個(gè)答案表示其實(shí)不怎么疼。根據(jù)國外的統(tǒng)計(jì)，大約只有 1% 的幸運(yùn)產(chǎn)婦感覺生小孩不太痛。 醫(yī)學(xué)研究表明，產(chǎn)痛的疼痛程度僅次于燒灼的劇痛和肝腎結(jié)石的絞痛，是排名第三的疼痛。 產(chǎn)痛是女性的「專利」，一個(gè)例外是墨西哥的惠喬爾人（Huichol）。這個(gè)種族認(rèn)為生產(chǎn)之苦應(yīng)該男女共同分擔(dān)，生產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)婦會(huì)抓著一根綁在丈夫睪丸上的繩子，每一次陣痛，她就會(huì)拉扯繩子，好讓男人也「陣痛」。 在我目睹的一次分娩痛體驗(yàn)活動(dòng)中，準(zhǔn)爸爸們在肚皮上接上可以用電流模擬宮縮刺激的分娩陣痛體驗(yàn)儀，兩位準(zhǔn)爸爸中的一個(gè)在 4 級(jí)疼痛時(shí)便全身顫抖，趕緊叫停，另一個(gè)堅(jiān)持到了 7 級(jí)，幾秒鐘之內(nèi)，他面部抽搐，出了一身冷汗。 「跟捅你一刀的痛不太一樣，沒有什么疼痛點(diǎn)，就像是跟著你心跳的痛?！? 而分娩期間，產(chǎn)婦可能要面對的是 10 級(jí)疼痛，而且疼痛通常需要持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。 產(chǎn)痛源于一波波的宮縮，那是一種有間隔性放射性腹痛，經(jīng)常伴隨著腰痛。對初產(chǎn)婦而言，疼痛時(shí)間往往很長。僅僅潛伏期就有平均 8 小時(shí)，而進(jìn)入快速進(jìn)展期的時(shí)段，疼痛會(huì)更為劇烈。 除了產(chǎn)婦自身的因素，產(chǎn)痛還跟胎位有關(guān)，當(dāng)胎兒是枕后位——即胎兒面向母體的前方而非尾骨時(shí)，產(chǎn)婦會(huì)體會(huì)到一種持續(xù)性的壓迫型腰痛，這種腰痛在宮縮期間也不會(huì)緩解，因胎位導(dǎo)致的腰痛性分娩期間，產(chǎn)婦幾乎沒有喘口氣的機(jī)會(huì)。研究還發(fā)現(xiàn)，中國人產(chǎn)程通常要比歐美婦女長。 助產(chǎn)士門診門口，我碰見了一位 38 周的孕婦 C 正在候診，她希望咨詢助產(chǎn)士考慮這次是否還選擇順產(chǎn)。這位 80 年出生，正在低頭數(shù)著胎動(dòng)的準(zhǔn)媽媽有個(gè)滾圓的肚子，她增重了接近 19 公斤，看上去仍有鎖骨。這是她的第二個(gè)孩子。 C 的母親，一位曾在產(chǎn)房作為陪產(chǎn)家屬親歷了女兒分娩全程的老阿姨，激動(dòng)地描述了她女兒第一胎分娩時(shí)的情況：2005 年，沒有分娩鎮(zhèn)痛，劇烈的陣痛持續(xù)了兩天兩夜，最后由醫(yī)生手工擴(kuò)開產(chǎn)道，生完后，重度撕裂的產(chǎn)道曾一度讓縫合的醫(yī)生幾乎無法下針。 「可受罪了，我女兒特別堅(jiān)強(qiáng)?！箤τ谂畠旱募磳⒌絹淼姆置?，老阿姨嘆口氣「能剖就剖吧。」 2 另一半人永遠(yuǎn)不會(huì)懂這種折磨。 知道我要寫無痛分娩，我的一位朋友，經(jīng)歷過無痛分娩和順轉(zhuǎn)剖的 J 告訴我：「我一定要贊美發(fā)明了無痛分娩的人?！? 年前，J 不眠不休疼了兩天，醫(yī)生終于決定，她的產(chǎn)程已經(jīng)可以上無痛了。 「（無痛）一打進(jìn)去，我就睡了 20 分鐘，太累了?！? 積攢完體力，四小時(shí)后，她開始試產(chǎn)，「換了三撥醫(yī)生，評估后都認(rèn)為我的頭盆不對稱，最后決定剖?！共恍枰匦麓┐?，直接加大麻醉量，她剖宮產(chǎn)生下了 7 斤多的大頭兒子。 回顧自己的整個(gè)產(chǎn)程，J 對最終的轉(zhuǎn)剖并沒有特別遺憾，「無論如何，我覺得上無痛讓我獲得了休整的機(jī)會(huì)，后來也配合醫(yī)生嘗試了順產(chǎn)，也能頭腦清醒的考慮要不要轉(zhuǎn)剖……」 尋找有效減緩產(chǎn)痛的方法，是全世界幾乎每種文化的女性從未停止過的探索。 曾經(jīng)采用過的辦法包括罌粟殼和大麻做的湯藥、催眠或針灸鎮(zhèn)痛，甚至利用放血法為神經(jīng)減壓。 但在過去的數(shù)百年間，對分娩痛的醫(yī)學(xué)干預(yù)一直不是主流，在普利策獎(jiǎng)圖書《天空的另一半》中指出，「麻醉劑被研發(fā)出來后，幾十年來不讓分娩婦女使用，因?yàn)閶D女受苦被認(rèn)為理所應(yīng)當(dāng)」。 上上個(gè)世紀(jì)，產(chǎn)科醫(yī)生辛普森曾經(jīng)斷言：「醫(yī)學(xué)界一直反對使用分娩鎮(zhèn)痛，但作用不大，我們的產(chǎn)婦一直在給我們施加壓力，分娩鎮(zhèn)痛只是一個(gè)時(shí)間問題?！? 1847 年，辛普森首次利用乙醚為一位骨盆畸形的產(chǎn)婦進(jìn)行了無痛分娩。1853 年，英國女王維多利亞在生育第八子時(shí)選擇了吸入氯仿來緩解產(chǎn)痛。而同年在遙遠(yuǎn)的東方帝國，慈禧太后剛剛被封為懿嬪，三年后她才生育。 分娩鎮(zhèn)痛出現(xiàn)后不久，美國和英國的婦女便發(fā)起了社會(huì)運(yùn)動(dòng)要求分娩鎮(zhèn)痛。這些抗?fàn)幍闹行淖h題是讓所有的女性都能享受到這種人性化的分娩方式。 「這個(gè)國家還保留著很殘酷的等級(jí)差別，就像我們還生活在石器時(shí)代，有錢的準(zhǔn)媽媽可以不用遭受分娩的痛苦，而貧窮的卻還是一如既往?！? 20 世紀(jì)早期，一位美國女記者寫道：女性們呼吁醫(yī)生，要是能成功幫她們從產(chǎn)痛中解脫出來，就能使「一半的人類免受這個(gè)古老的折磨，而另一半人（男性）是永遠(yuǎn)不會(huì)懂得這種折磨的?！? 到 20 世紀(jì) 50 年代，隨著在歐美國家，分娩變成了制度化規(guī)范化的產(chǎn)物，在產(chǎn)婦們奪回自己對分娩控制權(quán)的呼聲中，不使用藥物干預(yù)的「自然分娩」再度盛行，著名的拉梅滋呼吸法便是出現(xiàn)于那個(gè)時(shí)期。 而到上世紀(jì)八九十年代，硬膜外鎮(zhèn)痛（一種區(qū)域麻醉）形式的分娩鎮(zhèn)痛開始大幅流行，根據(jù)當(dāng)時(shí)的數(shù)據(jù)，1981～1997 年間，在全美的各大醫(yī)院，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的比例有 2 / 3。 3 因?yàn)椴〈采咸傻氖恰杆埂? 最初，中國并沒有落下很遠(yuǎn)，1964 年，通過對 67 名「熟人幫忙」式分娩鎮(zhèn)痛的案例的分析，張光波醫(yī)生在第一屆全國麻醉學(xué)術(shù)會(huì)議上作了名為《連續(xù)硬膜外阻滯用于無痛分娩》的報(bào)告。報(bào)告發(fā)表后不久，「文化大革命」開始。 因?yàn)閼岩僧a(chǎn)程早期的分娩鎮(zhèn)痛有可能延長產(chǎn)程，增加剖宮產(chǎn)的概率，在上世紀(jì)，婦產(chǎn)科內(nèi)部的主流意見大多是宮口開到 5 厘米以上才考慮進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛。 直到 2006 年，基于大量的臨床研究數(shù)據(jù)，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分別發(fā)布了臨床實(shí)踐指南：「在產(chǎn)程啟動(dòng)后，產(chǎn)婦對鎮(zhèn)痛的要求就是分娩鎮(zhèn)痛的指征（而不是宮口的大小）」。 這是進(jìn)入新世紀(jì)之后產(chǎn)科麻醉研究上的一個(gè)巨大進(jìn)展。 而在 2004 年的一篇新華網(wǎng)的文章中提到，「盡管相關(guān)技術(shù) 20 年前就已經(jīng)成熟，但中國年均 2000 萬名產(chǎn)婦中，迄今累計(jì)只有約 1 萬名享受到了無痛分娩，比例不到 1%?！? 根據(jù)北大醫(yī)院的調(diào)查，全國「只有約 10 家醫(yī)院全天提供無痛分娩服務(wù)，其他醫(yī)院或放棄或只對個(gè)別關(guān)系戶提供服務(wù)」。 一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，美國芝加哥西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院麻醉科的胡靈群醫(yī)生很吃驚地知道了那個(gè) 1%，當(dāng)時(shí)在美國，官方發(fā)布的分娩鎮(zhèn)痛率是 61%。 經(jīng)過兩年的籌備，2008 年，中國舉辦奧運(yùn)會(huì)的同年，由胡靈群帶隊(duì)的「無痛分娩中國行」團(tuán)隊(duì)來到了中國，他們期望通過對醫(yī)護(hù)人員和產(chǎn)婦的教育來提高中國無痛分娩的使用率。 在 10 年內(nèi)能讓中國順產(chǎn)產(chǎn)婦中無痛分娩的使用率達(dá)到 10%，并使得生產(chǎn)過程中并發(fā)癥率和死亡率的降低，以及剖宮產(chǎn)率的下降。 在那一年的隊(duì)員們寫下的手記中，來自俄亥俄州的產(chǎn)房護(hù)士詹金斯驚異于中國產(chǎn)婦在產(chǎn)痛面前的平靜和控制力，也享受這里的產(chǎn)婦們給她的信任和尊重感。 她寫道：「我們美國產(chǎn)婦的期望值越來越高，也越來越不客氣了。不是問我可不可以要個(gè)硬膜外？而是說什么時(shí)候麻醉醫(yī)生來給我硬膜外！為什么要等這么長時(shí)間？」 在《你一定要知道的無痛分娩——發(fā)生在你身邊的故事》中寫道：「 80 年代改革開放后，分娩鎮(zhèn)痛和重癥監(jiān)護(hù)幾乎在同一時(shí)期重新起步。到了 2011 年，前者（重癥監(jiān)護(hù)）幾乎遍及了每家醫(yī)院，而后者（麻醉醫(yī)生 24 小時(shí)不離開產(chǎn)房的分娩鎮(zhèn)痛）幾乎沒有。」 為什么在 30 年后的今天，無痛分娩在中國是這樣一個(gè)狀態(tài)？胡靈群曾把這個(gè)疑問拋給了他的兩位美國朋友——波士頓麻省總院的產(chǎn)科醫(yī)生哈羅德?馬克爾維茲和加州大學(xué)舊金山分校醫(yī)學(xué)院產(chǎn)科麻醉主任帕梅拉?弗勒德。 「一男一女，一個(gè)產(chǎn)科，一個(gè)麻醉科，在不同地點(diǎn)，相互也不認(rèn)識(shí)的兩個(gè)人」，卻給出了一個(gè)驚人相似的答案：要看病房里躺的是誰?！府a(chǎn)房里是產(chǎn)婦，一個(gè)女性群體」。 4 安全性和效果之爭。 2008 年的無痛分娩中國行團(tuán)隊(duì)中，隨隊(duì)的翻譯，北卡羅來納大學(xué)的彭萌萌記錄道：「我和一位醫(yī)生在值班時(shí)遇到了一例產(chǎn)婦婉言拒絕了分娩鎮(zhèn)痛。追問原因時(shí)，那位產(chǎn)婦說，沒聽說過，不知道什么東西，我（的產(chǎn)程）也差不多了。」 「在這里很多產(chǎn)婦，甚至醫(yī)護(hù)人員都不知道無痛分娩對母嬰的好處，好像談的多是負(fù)面的東西。」彭萌萌在筆記中寫道。 盡管已經(jīng)有了很多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持無痛分娩的安全性，為了避免所謂的「不良影響」，在劇烈的產(chǎn)痛下，大量的國人選擇了剖宮產(chǎn)。 2011 年，人民日報(bào)的《剖出來的世界第一，為何剖宮產(chǎn)高燒不退》中，提到中國的剖宮產(chǎn)率 46.2%，位居世界第一?！概绿邸故呛芏喈a(chǎn)婦要求剖宮產(chǎn)的一個(gè)重要原因。 無痛分娩真的可以完全無痛嗎？這涉及很多數(shù)字，以及分寸的把握。希望達(dá)到的鎮(zhèn)痛效果中，專業(yè)人士認(rèn)為最理想的一種是感到子宮收縮但不痛。但除此外，因?yàn)閯┝亢蛡€(gè)體差異的原因，產(chǎn)婦們會(huì)有各種反應(yīng)：感到三分痛、感到比以前緩解一些、能行走的分娩鎮(zhèn)痛，或是感覺不到任何東西。 一項(xiàng)美國 2000 年左右的研究顯示，大約有 12% 的產(chǎn)婦仍能感到疼痛指數(shù)大于 3 的痛感，這其中，開始有效又（隨著宮縮增強(qiáng)）變成無效的占 6.8%。 中國產(chǎn)婦于家屬對無痛分娩最大的擔(dān)憂在于它的安全性，會(huì)不會(huì)對胎兒有什么影響？ 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（上海市紅房子?jì)D產(chǎn)科醫(yī)院，下稱「紅房子醫(yī)院」）麻醉科主任黃紹強(qiáng)表示：「現(xiàn)在的硬膜外麻醉所用的濃度只有手術(shù)麻醉時(shí)濃度的 1/5～1/10，到達(dá)胎兒的劑量微乎其微，其作用可以忽略不計(jì)?！? 在由哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院布列根婦女醫(yī)院的產(chǎn)科主任編寫的一本小冊子中提到，硬膜外間隙注入藥物，不是直接進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)入胎兒體內(nèi)的藥物是極其微量的。 「生孩子過程中使用的口服、肌注、靜脈等其他途徑給的藥物的一部分是要通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)的，硬膜外給藥最大的不同是胎兒接觸鎮(zhèn)痛藥物的微量性，這已經(jīng)是眾所周知的了」。 在那間產(chǎn)房，大部分麻醉醫(yī)生都是男性——?jiǎng)趧?dòng)強(qiáng)度太大。 黃紹強(qiáng)向我講起一些麻醉的細(xì)節(jié)，「產(chǎn)程的早期只需要一些小劑量的低濃度的就夠了，越到產(chǎn)程后面，宮縮越來越強(qiáng)，頻率也越來越頻繁，這時(shí)我們通常采取的是增加劑量，但有時(shí)劑量增加也不一定夠，這個(gè)時(shí)候需要的其實(shí)是稍微把那個(gè)濃度調(diào)高」。然而因?yàn)槿肆Φ脑?，這一點(diǎn)很難達(dá)到。 「我們只能盡可能的去個(gè)性化，但大多數(shù)可能做不到。」在這間產(chǎn)房，大約有 60%～70% 的產(chǎn)婦可以享受到無痛的服務(wù)，「除了禁忌癥、產(chǎn)程進(jìn)展過快，以及一些特殊的個(gè)人原因，基本上，只要有要求，我們就會(huì)給她們上」。 在黃紹強(qiáng)的辦公室，我看到了那套被很多產(chǎn)婦形容為讓人「從地獄到天堂」的硬膜外設(shè)備。 一個(gè)女士坤包似的小盒子，負(fù)責(zé)均勻地向產(chǎn)婦體內(nèi)泵入麻藥，一根細(xì)線連著一支可以按壓的控制器，剛好握在手心，產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛效果不足時(shí)按壓便可額外泵入麻醉藥物，增強(qiáng)麻醉效果，還有穿刺用的針管、透明的軟管。操作時(shí)，產(chǎn)婦身體蜷成蝦狀，穿刺針穿過產(chǎn)婦腰部的脊椎孔，將一根細(xì)小的導(dǎo)管導(dǎo)入硬膜外腔——那是脊髓腔外的一個(gè)充滿神經(jīng)根的潛在腔隙。 白天，紅房子醫(yī)院的產(chǎn)房不是很繁忙——前一天的夜里，那里出生了 5 個(gè)嬰兒。整個(gè)上午，待產(chǎn)床上只有零星幾個(gè)產(chǎn)婦，安安靜靜的。這安靜得益于無痛分娩的采用。 「從前的產(chǎn)房，大老遠(yuǎn)就能聽到，殺了我吧，醫(yī)生，給我剖吧，」產(chǎn)房護(hù)士長的毛麗萍這樣告訴我。這里的醫(yī)護(hù)人員口袋里都揣著一張「疼痛程度數(shù)字估量表」，如果產(chǎn)婦達(dá)到了上面「中度疼痛，輕度影響睡眠」的 3 分以上，就可以進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛了。 「經(jīng)常的情況是，我們問產(chǎn)婦，疼痛程度 1～10，你覺得自己是第幾級(jí)？她們回答，我覺得是 200 級(jí)，趕緊給我上無痛吧」。 「從前產(chǎn)婦疼痛的時(shí)候，我們?nèi)グ参?、溝通，其?shí)比較蒼白、無力。上了無痛，產(chǎn)婦不會(huì)大喊大叫了，不需要消耗過多體力去抵御疼痛，產(chǎn)力得到了積累，參與度和配合度好了很多」，這位在紅房子工作了 20 多年助產(chǎn)士很注重生產(chǎn)過程中產(chǎn)婦的「參與度」，她認(rèn)為上無痛提升了產(chǎn)婦在分娩中的參與度。 無痛分娩會(huì)不會(huì)拉長產(chǎn)程，導(dǎo)致不得不轉(zhuǎn)剖？紅房子醫(yī)院產(chǎn)房主任徐常恩的回答是并沒有發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)。他反倒覺得上無痛可能讓產(chǎn)婦宮口開得更快，「有時(shí)候，肚子一疼，人就容易無意識(shí)地往下用力氣，力氣用早了，宮頸血液回流就容易受阻，宮頸腫脹，開宮口就更難了。 打了無痛之后，放松了，宮口反倒會(huì)開得更快。目前，紅房子醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率大約有 35%，「剖宮產(chǎn)率的降低有各種原因，但如果沒有無痛分娩，剖宮率想達(dá)到低于 40% 還是很難想象的」，徐常恩這樣說。 在一項(xiàng)涉及不同國家、多家醫(yī)院和 37,000 名產(chǎn)婦的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)院的硬膜外鎮(zhèn)痛率在短期內(nèi)發(fā)生了 5～10 倍的增長率，但剖宮產(chǎn)率并沒有隨之增加。 另一項(xiàng)基于石家莊 20,000 余例和溫州 15,000 余例兩個(gè)大型產(chǎn)婦數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，使用鎮(zhèn)痛后，產(chǎn)鉗的使用率沒有發(fā)生變化，剖宮產(chǎn)率卻是下降的。無痛分娩并沒有增加產(chǎn)傷，反而由于母親側(cè)切率的急劇下降而減少了母親的產(chǎn)傷。 除了鎮(zhèn)痛，為每間產(chǎn)房配置一個(gè) 24 小時(shí)的麻醉醫(yī)生，還是為了保障安全。胡靈群認(rèn)為，產(chǎn)科里的麻醉醫(yī)生就像 ICU 里的監(jiān)護(hù)醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)與孕產(chǎn)相關(guān)的事宜，而麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)管理產(chǎn)婦的疼痛，以及監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征。 事實(shí)上，他希望通過無痛分娩的推廣，產(chǎn)科麻醉的發(fā)展，開展成為了世界圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)主流的團(tuán)隊(duì)醫(yī)學(xué)，全面提升母嬰安全。 分娩過程蘊(yùn)含著許多無法預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)，常見的，譬如胎兒宮內(nèi)窘迫或是產(chǎn)婦的大出血，《國際婦產(chǎn)科學(xué)期刊》在一篇評論中曾指出，分娩急救是「安全孕產(chǎn)拱門上的拱心石」。在美國的麻醉學(xué)界，硬膜外鎮(zhèn)痛管被認(rèn)為是「預(yù)見性醫(yī)療」的一個(gè)范例——全身麻醉下做剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦死亡可能性大，而如果預(yù)先放置這根「保命管」，產(chǎn)婦的安全性也就有了更多的保障。 在緊急情況下，盡快將胎兒娩出的即刻剖宮產(chǎn)，高危病人（例如二胎瘢痕子宮陰道試產(chǎn)）沒有麻醉醫(yī)生的保駕護(hù)航，有需要盡量避免剖宮產(chǎn)簡直難以想象。美國的保險(xiǎn)公司甚至強(qiáng)行規(guī)定，產(chǎn)婦必須在有麻醉醫(yī)生 24 小時(shí)駐守的產(chǎn)房，才并需要分娩鎮(zhèn)痛，才允許進(jìn)行（剖宮產(chǎn)后）瘢痕子宮陰道試產(chǎn)。 源于分娩鎮(zhèn)痛，致力于母嬰安全的產(chǎn)科麻醉，始于對女性的關(guān)懷，最終讓母嬰安全提高到全新的水平。 如果僅僅將產(chǎn)科麻醉定位于分娩鎮(zhèn)痛，僅僅著眼于降低無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率，這是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。 在中國，這一點(diǎn)尤其有現(xiàn)實(shí)意義。這里昔年曾有 46.2% 的剖宮產(chǎn)率，二胎政策后，那批女性又一次成了孕產(chǎn)婦的一個(gè)重要組成部分，發(fā)展產(chǎn)科麻醉，開展團(tuán)隊(duì)醫(yī)療，普及現(xiàn)代產(chǎn)房對二胎全面開放的今天，尤其有現(xiàn)實(shí)意義。 5 減少女性的痛苦不劃算？ 對于大部分中國產(chǎn)婦而言，「無痛」還往往是可遇而不可求的稀罕事兒。 在 2004 年《人民日報(bào)》的文章中，曾討論了無痛分娩技術(shù)難以開展的原因：麻醉醫(yī)生缺乏；需要醫(yī)院增加投入，降低的剖宮產(chǎn)率卻減少了醫(yī)院收入；政府部門又采取了不贊成不反對，「讓技術(shù)自己說話」的策略。 目前的中國，「無痛分娩」通常被作為一種「奢侈品」而非基本醫(yī)療需求，只有極少數(shù)的地區(qū)，比如珠三角，把這項(xiàng)技術(shù)列入了醫(yī)保范圍，在某些地區(qū)，無痛分娩甚至尚未列入收費(fèi)目錄。 通常，婦產(chǎn)專科醫(yī)院的無痛分娩做得比綜合性醫(yī)院好。據(jù)說，這是因?yàn)榫C合性醫(yī)院的麻醉科需要承擔(dān)各個(gè)科室的手術(shù)麻醉任務(wù)，很難分出人力和精力到產(chǎn)房去做（看上去不那么緊急的）分娩鎮(zhèn)痛工作。然而，綜合性醫(yī)院的危重產(chǎn)婦更需要產(chǎn)科麻醉的保駕護(hù)航。 這樣的結(jié)算方式，對麻醉醫(yī)生看來也「很不劃算」，沒有體現(xiàn)出麻醉醫(yī)生的價(jià)值，而沒有麻醉醫(yī)生和其他科室的配合，「無痛分娩」就很難推動(dòng)轄區(qū)。 《天空的另一半》中，作者無奈地寫道：「孕產(chǎn)婦的投資，不可能跟其他種類的衛(wèi)生工作一樣符合成本效益原則?！? 在中國現(xiàn)行的公共政策評價(jià)體系里，死亡率的降低是一個(gè)重要的指標(biāo)——已有數(shù)據(jù)表明，麻醉醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)房可以降低孕產(chǎn)婦死亡率，但在目前的孕產(chǎn)婦死亡率基數(shù)下，這種降低又顯得不那么明顯——女性舒適度的提升似乎并不在這個(gè)考量范疇里。 而對醫(yī)院而言，它需要增加對麻醉醫(yī)生和產(chǎn)房的投入，可又不在國家發(fā)改委的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)里，于是，從醫(yī)院財(cái)務(wù)角度來看，分娩鎮(zhèn)痛似乎成了一項(xiàng)不劃算的投入。 但，那些主動(dòng)被無痛分娩吸引來的、愿意全自費(fèi)承擔(dān)的產(chǎn)婦，給醫(yī)院帶來的口碑、患者量和學(xué)科進(jìn)步，難道不重要么？ 「產(chǎn)婦對分娩最大的擔(dān)心便是疼痛，作為一個(gè)管理者，如果從患者的角度來看，你就不會(huì)覺得不劃算了?！股虾Ｊ械谝粙D嬰保健院的前院長段濤這樣回答。就像上上世紀(jì)辛普森斷言分娩鎮(zhèn)痛只是個(gè)時(shí)間問題，段濤對這項(xiàng)技術(shù)列入收費(fèi)目錄和醫(yī)保目錄也充滿信心。 美國的婦產(chǎn)科學(xué)院發(fā)布于 2004 年的一份共識(shí)文件中寫道：「分娩造成了大多數(shù)產(chǎn)婦劇烈的疼痛，在我們醫(yī)生的眼皮底下讓產(chǎn)婦經(jīng)歷如此劇烈的疼痛而不給予已被證實(shí)是安全有效的鎮(zhèn)痛治療是不人道的」。 也是在 2004 年，在新華社寫到無痛分娩的那篇文章的結(jié)尾引用了中國社會(huì)科學(xué)院專家李銀河的話：產(chǎn)婦分娩是否痛苦，反映了一個(gè)社會(huì)的文明程度。為產(chǎn)婦減輕痛苦，是對生命個(gè)體的尊重，也反映了一種生育文明。

作為麻醉醫(yī)生，在面對病人選擇麻醉方案并與病人及其家人交流的時(shí)候，經(jīng)常會(huì)遇到這樣的問題： “我們能不能選擇半麻？” “別人剖宮產(chǎn)都是半麻，我怎么做全麻？” “老人家害怕，病人給上個(gè)全麻讓他睡覺行了”… 類似的問題很多很多，如果非要讓麻醉醫(yī)生給病人說個(gè)最好的麻醉方法，只能抱歉地告訴病人，沒有所謂的最好的麻醉方法，只有更為適合病人的麻醉方法。如上所述，任何一種麻醉都不能排除發(fā)生并發(fā)癥及意外情況的可能。如果非要給“全麻” “半麻”定個(gè)誰好誰不好，麻醉醫(yī)生只能說各有千秋（見圖2.23）。? 前面也講到了，麻醉的含義是通過藥物或其他方法使病人整體或局部暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到無痛的目的，為手術(shù)治療或者其他醫(yī)學(xué)檢查治療提供條件。那么在這里，要糾正一個(gè)概念，在醫(yī)學(xué)術(shù)語上沒有“半麻”之說，只有全身麻醉和其他非全身麻醉方法包括椎管內(nèi)阻滯、局部神經(jīng)阻滯等。而這些非全身麻醉的方法就被咱老百姓們統(tǒng)稱為“半麻”了?？梢赃@么說，局部喪失感覺的麻醉稱之為“半麻”，整體喪失感覺的麻醉稱為“全麻”。 當(dāng)病人面臨手術(shù)麻醉時(shí)，是選擇“全麻”還是“半麻”呢？這是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的問題，因?yàn)樗婕安∪俗陨砬闆r，病人的意愿，手術(shù)的要求，麻醉醫(yī)生對每一種麻醉適應(yīng)證及禁忌證的掌握。總而言之，麻醉的最終抉擇應(yīng)該是病人利益的最大化。下面我們一起來簡單了解一下“全麻”和“半麻”各自的優(yōu)缺點(diǎn)。 全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)是：①幾乎可以適用于所有的手術(shù)；②舒適性，病人似乎在一次睡眠后即完成了手術(shù)；③可以保證長時(shí)間制動(dòng)，對于一些精細(xì)手術(shù)十分重要；④使用的肌肉松弛劑，使病人深部組織能得到充分暴露，使手術(shù)醫(yī)生視野更寬闊，操作更方便 不足之處：①全身麻醉藥物的解除主要依賴于病人的肝腎功能及內(nèi)環(huán)境，肝腎功能不全者可能會(huì)發(fā)生蘇醒延遲等并發(fā)癥；②全身麻醉主要是復(fù)合給藥，藥物之間的相互作用可能引起藥物代謝和藥物效能的變化；③對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)均有一定程度的抑制作用。 “半麻”的優(yōu)點(diǎn)：①病人意識(shí)是清醒的；②對重要器官的功能干擾較?。虎巯噍^于全身麻醉而言，費(fèi)用低廉。 “半麻”的缺點(diǎn)：①由于病人局部解剖結(jié)構(gòu)的變異或者麻醉醫(yī)生麻醉技術(shù)的原因，可能會(huì)出現(xiàn)阻滯不全的情況，也就是說麻醉效果不好；②病人會(huì)因在手術(shù)過程中意識(shí)是清楚的而出現(xiàn)不同程度的焦慮與不安，對病人的心理影響較大；③并不能適用于所有手術(shù)，如顱腦外科手術(shù)、胸心外科手術(shù)等。 由上可以看出，“全麻”和“半麻”各有利弊。因此，手術(shù)麻醉的選擇是綜合手術(shù)、病人、麻醉醫(yī)生本身能力等各方面因素而確定的最有利于病人的一種方法。有些情況下，病人及家屬是可以選擇麻醉方法的，但大多數(shù)情況下，麻醉方法的選擇是由麻醉醫(yī)生來決定的。前面講到，全身麻醉幾乎可以適用于所有的手術(shù)，但它更適用于一些手術(shù)刺激較大、手術(shù)體位特殊（長時(shí)間側(cè)臥或俯臥）或需要肌肉松弛的手術(shù)，其最主要的優(yōu)點(diǎn)是舒適性。此外，全麻還可以保證長時(shí)間制動(dòng)，對于一些精細(xì)手術(shù)（如眼部手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)）也是十分重要的。 那么是不是所有病人都應(yīng)首選全身麻醉呢？當(dāng)然不是。這就要談到前面說的第二個(gè)也是至關(guān)重要的問題：麻醉對病人安全性的影響。這并不是說全身麻醉不安全，而是除了手術(shù)本身以外，麻醉醫(yī)生要綜合考慮病人的全身狀況。例如，一位股骨頸骨折的老年病人需要做髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，他同時(shí)合并有慢性支氣管炎、肺氣腫。如果選擇全麻，手術(shù)可能很順利，但是術(shù)后病人可能因?yàn)楹粑δ苷系K而需要長期呼吸機(jī)的幫助。雖然目前全身麻醉技術(shù)和藥物已經(jīng)有了很大發(fā)展，但全身麻醉對循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響仍是不可避免的。相反，這位老年人選擇“半麻”，對他的呼吸功能的影響就不會(huì)很大，對他而言，“半麻”安全系數(shù)更高一些。 當(dāng)然，有些存在區(qū)域麻醉禁忌證的病人，只能選擇全麻。全麻的術(shù)中舒適度更強(qiáng)，并且操作相對快捷，大部分全麻誘導(dǎo)時(shí)間都短于區(qū)域麻醉的操作。 麻醉最終目的就是在現(xiàn)有的條件下，正確地選用麻醉方法及麻醉藥物，使病人安全、無痛地度過手術(shù)。究竟“全麻”好還是“半麻”好？并不能簡單地一言以定論。正像很多其他臨床問題一樣，麻醉方法的選擇需要結(jié)合病人自身的狀況、手術(shù)的要求、醫(yī)療條件、病人的主觀要求等因素綜合考慮。在保護(hù)病人的生命安全的前提下，既要滿足手術(shù)醫(yī)生的要求，又要滿足病人的需求，這就需要通過麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和病人三方面的良好溝通，共同決定，以選擇最適合病人的麻醉方法完成手術(shù)。

作者： 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院疼痛科 馮智英、郭雪嬌 今年29歲的小陳在5月份生了一個(gè)大胖小子，在這本應(yīng)讓全家人喜悅?cè)f分的時(shí)候，莫名的疼痛卻讓小陳一家苦惱不已。生完孩子后的第二天，小陳就開始出現(xiàn)腰臀部劇烈的酸脹痛，連轉(zhuǎn)身也轉(zhuǎn)不了。就診于多家醫(yī)院疼痛不見好轉(zhuǎn)，家人更緊張了，總是懷疑是否是麻醉打壞了？最終，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院疼痛科馮智英主任醫(yī)師為小陳一家解開了謎團(tuán)。在為陳小姐做了詳細(xì)的體檢和檢查后發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛是由于圍妊娠期多種因素導(dǎo)致軟組織損傷引起的?？紤]到小陳需要哺乳，馮智英主任采取了沖擊波治療，并對其日程活動(dòng)、功能鍛煉進(jìn)行了專業(yè)指導(dǎo)。經(jīng)過一個(gè)療程的沖擊波治療配合每天在家的功能鍛煉等，沒有服用一粒藥物，小陳發(fā)現(xiàn)自己的疼痛完全緩解，全家開心得不得了。 產(chǎn)后腰痛是指女性在生產(chǎn)后發(fā)生的以腰臀部疼痛為主要表現(xiàn)的一種常見癥狀，有時(shí)還伴有下肢的放射性疼痛，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)發(fā)生率在45.0%~76.0%。那么，產(chǎn)后腰痛是由麻醉引起的嗎？其實(shí)產(chǎn)后腰痛的原因很多，麻醉相關(guān)的腰痛發(fā)生率很低很低。 多數(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉采用硬膜外麻醉，即需進(jìn)行腰椎間穿刺，新媽媽們往往會(huì)懷疑腰痛是否由于麻醉穿刺所引起。在硬膜外導(dǎo)管去除以后，一些患者會(huì)感覺穿刺點(diǎn)有一些局部的鈍痛，但一般程度都較輕，隨著組織的修復(fù)，通常只持續(xù)數(shù)天。產(chǎn)后持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年的腰痛，往往和硬膜外麻醉及分娩鎮(zhèn)痛無關(guān)。產(chǎn)婦擔(dān)心這個(gè)問題，醫(yī)護(hù)人員也對此作了大量的分析總結(jié)。2012年英國著名的薈萃分析收集了世界范圍內(nèi)有關(guān)這方面的研究，三個(gè)累計(jì)1806位產(chǎn)婦的研究，比較了沒有硬膜外麻醉的913位和硬膜外麻醉的893位產(chǎn)婦的腰痛發(fā)生率，兩組分別出現(xiàn)了361(40%)位和337(38%)位慢性腰痛病人。數(shù)據(jù)強(qiáng)烈表明產(chǎn)后腰痛的發(fā)生率在40%左右，與麻醉穿刺沒有任何關(guān)系。 那么，產(chǎn)后腰痛與哪些因素有關(guān)呢？ 1. 圍妊娠期間內(nèi)分泌系統(tǒng)變化導(dǎo)致軟組織相關(guān)性疼痛：懷孕后，媽媽的內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生了很大的變化，如黃體和胎盤分泌松弛素等。這種改變可能使骨盆和脊柱周圍的韌帶和肌肉會(huì)變得松弛，并且持續(xù)一個(gè)較長過程，甚至可以持續(xù)到產(chǎn)后3~5個(gè)月，導(dǎo)致脊柱和骨盆穩(wěn)定性降低，加重肌肉和韌帶的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后慢性疼痛。 2. 圍妊娠期間腰椎生物力學(xué)的改變導(dǎo)致疼痛。妊娠期隨著寶寶和子宮逐漸長大，腹部向前突出，骨盆和腰椎應(yīng)力增加，引起骨盆前傾和腰椎前凸。這一變化改變了腰背部生理結(jié)構(gòu)，打破了脊柱周圍肌群的相互平衡；產(chǎn)婦第二產(chǎn)程，在特殊的體位、拼命用力數(shù)小時(shí)，將胎兒娩出，給腰部增加了巨大的負(fù)擔(dān)，甚至?xí)l(fā)椎間盤突出。若產(chǎn)后長期臥床，忽略適當(dāng)?shù)腻憻?，?huì)導(dǎo)致腰部周圍肌肉力量下降，腰椎生物力學(xué)改變不能恢復(fù)，甚至引發(fā)腰椎間盤突出等，慢性腰痛可能持續(xù)存在。 3.產(chǎn)后運(yùn)動(dòng)和休息不當(dāng)：產(chǎn)后新媽媽會(huì)出現(xiàn)兩個(gè)極端，一是按照傳統(tǒng)的坐月子方式，月子里只能躺在床上，腰背部肌肉缺乏松弛有度；而有的新媽媽則自己照顧寶寶和生活，十分辛苦，長期站立、下蹲、久坐、彎腰等都會(huì)導(dǎo)致腰肌和軟組織損傷，引發(fā)腰痛。另外，有些新媽媽經(jīng)常采取不當(dāng)或不放松的姿勢給寶寶喂奶，使腰背部肌肉長期處于緊張狀態(tài)，也會(huì)增加損傷引起腰痛。 4.器質(zhì)性疾病包括炎癥腫瘤等：慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔腫瘤等炎癥腫瘤都是引起產(chǎn)后腰痛的原因。子宮的正常位置是前傾、前屈，如果發(fā)生子宮脫垂，就會(huì)沿陰道向下移位，引起腰痛。 5.產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎和致密性髂骨炎：骶髂關(guān)節(jié)炎包括骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎和產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)炎等。疼痛無明顯特異性，但是風(fēng)濕全套檢查、骶髂關(guān)節(jié)MRI等檢查可以鑒別診斷。檢查明確病因后給予對因?qū)ΠY治療。而致密性髂骨炎相對較多，在妊娠后期，由于內(nèi)分泌的作用使肌腱韌帶松弛，骶髂關(guān)節(jié)松動(dòng)失去穩(wěn)定性。因此骶髂關(guān)節(jié)尤其是髂骨部可能經(jīng)常受到異常刺激或損傷，導(dǎo)致骨質(zhì)密度增厚而引起慢性腰腿痛；并可隨妊娠或生產(chǎn)次數(shù)的增加而加重。 6. 產(chǎn)后抑郁癥等精神心理問題：產(chǎn)后新媽媽心理會(huì)出現(xiàn)巨大的變化，包括產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后精神病等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有40%左右的抑郁癥等心理問題患者會(huì)表現(xiàn)明顯的疼痛，包括腰背部等部位疼痛。因此，產(chǎn)后腰背部臀部疼痛也要考慮到產(chǎn)后精神心理因素，往往這是容易被忽略的因素。 7.其他：如生理性缺鈣等。 如何預(yù)防產(chǎn)后腰痛呢？ 需要從孕期就開始做起，產(chǎn)后腰痛的發(fā)生概率就會(huì)大大降低。具體措施如下: 1. 注重產(chǎn)前預(yù)防：合理飲食，避免過于肥胖而增加腰部負(fù)擔(dān)，造成腰肌和韌帶的損傷。 2. 產(chǎn)前產(chǎn)后注意合理的活動(dòng)和休息：產(chǎn)后盡早下床活動(dòng)，避免長期以固定姿勢臥床。產(chǎn)后避免過度、長時(shí)間的彎腰照顧寶寶；經(jīng)常更換哺乳姿勢，避免總是固定一個(gè)姿勢哺乳，使腰部肌肉盡量處于放松狀態(tài)。產(chǎn)后應(yīng)穿舒適的平跟鞋，不要過早跑步、走遠(yuǎn)路，以免導(dǎo)致子宮后位或子宮脫垂引起腰痛。 3. 圍產(chǎn)期適當(dāng)補(bǔ)鈣：多喝牛奶、多吃芝麻等含鈣豐富的食物，多曬太陽，促進(jìn)鈣的吸收。 4. 如果出現(xiàn)腰痛，適當(dāng)腰部按摩、理療，不能緩解者或者持續(xù)腰背部臀部超過一周者，應(yīng)盡早到產(chǎn)科門診和疼痛科門診就診，避免因?yàn)橥涎佣e(cuò)過治療的最佳時(shí)期。