內(nèi)分泌科

患者，周女士，因“2型糖尿病”在本科住院治療，綜合患者病情，我們給予患者皮下注射預(yù)混胰島素一日兩次常規(guī)治療，5天后患者血糖較前有所下降，當(dāng)時胰島素劑量為早20u，晚16u，但總體水平仍偏高，空腹血糖波動在10mmol/l，餐后一般為13mmol/l，當(dāng)時我們建議患者行胰島素泵治療，胰島素泵可以模擬人體健康胰腺分泌胰島素的生理模式，俗稱“人工胰腺”，醫(yī)生可以根據(jù)患者實際血糖情況，給予患者一個基礎(chǔ)量及三餐前胰島素注射量，使患者血糖較平穩(wěn)，較安全的降下來，周女士接受了我們的建議，經(jīng)過一周的治療后，周女士血糖水平控制的很平穩(wěn)，空腹在6mmol/l，餐后血糖在8mmol/l左右，取得了令人滿意的效果，之后我們在出院前再給周女士改成一日兩次注射胰島素，血糖一直很平穩(wěn)，出院時劑量為早10u，晚5u，從中我們可以發(fā)現(xiàn)胰島素泵在對胰島功能的恢復(fù)上也起著很重要的作用。 胰島素泵是一個形狀、大小如同BP機，通過一條與人體相連的軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰島素的裝置。 胰島素泵的基本用途是模擬胰腺的分泌功能，按照人體需要的劑量將胰島素持續(xù)地推注到使用者的皮下，保持全天血糖穩(wěn)定，以達到控制血糖的目的，它可以模擬胰腺分泌功能，因此更好的控制了血糖，改善HbA1c水平. 它的適應(yīng)癥有以下幾個方面： 1、適用于1型糖尿病人，尤其是那些病情“難以控制”、“易變”、“脆性”的1型糖尿病病人。 2、適用于初次發(fā)病、血糖較高的2型糖尿病人。血糖控制平穩(wěn)后可改用注射筆皮下注射胰島素或口服抗高血糖藥物治療。 3、適用于糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等病人?？筛鶕?jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量，平穩(wěn)血糖，縮短病程。 4、合并糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的糖尿病病人。如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等微血管并發(fā)癥，糖尿病性神經(jīng)病變。 5、因種種原因不能進食或進食極少的糖尿病人。 6、重型2型糖尿病，用既往治療方法難以控制血糖者 7、糖尿病合并嚴(yán)重感染時，可考慮使用。 8、糖尿病人必須接受較大外科手術(shù)時。 9、因工作原因而生活不規(guī)律的病人，常規(guī)胰島素注射治療穩(wěn)定控制血糖十分困難者。

消瘦部位：全身 消瘦科室：內(nèi)分泌科,中醫(yī)科,內(nèi)科,中西醫(yī)結(jié)合科,營養(yǎng)科 消瘦相關(guān)疾?。涸l(fā)性肝癌,再生障礙性貧血,單純紅細(xì)胞再障性貧血,脾功能亢進癥,異常血紅蛋白病,自身免疫性溶血性貧血,葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥,急性白血病,慢性粒細(xì)胞性白血病,類白血病反應(yīng) 消瘦相關(guān)檢查： 概述：消瘦是指人體因疾病或某些因素而致體重下降 低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10％以上時為消瘦（有作者認(rèn)為凡體重比標(biāo)準(zhǔn)體重低10％以上者為偏瘦 低于20％以上者稱為消瘦） 消瘦病因：病因分類 一 體質(zhì)性消瘦 二 神經(jīng)一內(nèi)分泌及代謝性疾病所致消瘦 （一）下丘腦綜合征 （二）垂體功能減退癥 1．垂體前葉功能減退癥（Simmonds病及Sheehan綜合征) 2．尿崩癥性消瘦 （三）甲狀腺功能亢進癥 （四）慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。? （五）糖尿病 （六）嗜鉻細(xì)胞瘤 三 惡性腫瘤 四 慢性感染 1．結(jié)核病 2．慢性化膿性感染 3．血吸蟲病 4．寄生蟲病 5．艾滋病 五 消化道疾病 1．口腔及咽部疾病 2．慢性胃腸疾病 3．慢性肝膽疾病 4．慢性胰腺疾病 六 精神性厭食（神經(jīng)性厭食） 七 重度創(chuàng)傷與燒傷所致的消瘦 八 藥物所致消瘦 機 理 一 熱量攝入不足 （一）熱量一蛋白質(zhì)攝入不足 正常情況下 進食是攝人能量的唯一方式 營養(yǎng)饋乏而消瘦者多由于熱量一蛋白質(zhì)營養(yǎng)不足引起 熱量攝人不足時 首先由脂肪組織提供能量 蛋白質(zhì)提供氨基酸作為糖原異生的底物 如災(zāi)荒 戰(zhàn)爭和生產(chǎn)落后的貧困地區(qū) 以熱量不足者稱為消耗癥（Marimus）,人表現(xiàn)極明顯消瘦 無水腫；以蛋白質(zhì)攝人不足者稱為Kwshior-kor病 常有水腫 （二）下丘腦綜合征 多種因素致下丘腦損傷 腹外側(cè)核食餌中樞（嗜食中樞）損害 則腹內(nèi)側(cè)核飽覺中樞（厭食中樞）相對興奮而拒食 厭食 導(dǎo)致消瘦 （三）口腔 咽 喉 食管 賁門病變致咽下困難 影響進食而致消瘦 1.口腔炎癥 潰瘍 損傷：如核黃素缺乏 白塞病所致口腔潰瘍 炎癥 煙酸胺缺乏所致舌炎 牙及牙齦病變 2.咽 喉部炎癥 結(jié)核 癌腫 3.食管炎癥或狹窄 食管賁門癌腫 責(zé)門失弛緩癥或狹窄 4.腦神經(jīng)麻痹 球麻痹 5.重癥肌無力 多發(fā)性肌炎 系統(tǒng)性硬化癥等致食管肌肉損傷 （四）胃腸疾病 如慢性胃炎 消化性潰瘍 胃癌 幽門狹窄 不完全性腸梗阻 胃大部切除術(shù)后等 常使?fàn)I養(yǎng)物攝人不足而致消瘦 （五）惡性腫瘤 消瘦常為惡性腫瘤的主要表現(xiàn)之一 引起消瘦的原因可能為：①食欲缺乏是主要因素 尤其因焦慮和治療反應(yīng)等 加重了食欲缺乏 ②腫瘤的迅速生長消耗能量；③惡性腫瘤可能產(chǎn)生一種代謝毒素 使患者葡萄糖利用率降低 游離脂肪酸的氧化代謝增加 使氨基酸和乳酸鹽向糖原異生增加 ATP的無效消耗增多 ④腫瘤繼發(fā)感染 出血 滲出等使中晚期惡性腫瘤患者更加消瘦 （六）慢性感染 如結(jié)核病 血吸蟲病 傷寒 慢性化膿性感染等致患者明顯食欲缺乏 發(fā)熱增加了能量消耗 艾滋病患者首發(fā)癥狀是消瘦 乏力 發(fā)熱 （七）重要臟器慢性病變或功能衰竭引起消瘦如心臟功能衰竭致肝臟及胃腸道充血 水腫 慢性肺心疾患致組織缺血 缺氧 嚴(yán)重肝病如肝硬化門脈高壓所致的胃腸道淤血水腫 肝功能損傷所致的腹脹 惡心 甚至嘔吐 低蛋白血癥 腎衰竭尿毒癥所致的惡心 嘔吐 食欲缺乏等 以上均因食欲缺乏影響了營養(yǎng)物質(zhì)攝入導(dǎo)致消瘦 （八）某些藥物的使用常致食欲缺乏而消瘦 如長期使用各種抗生素 磺胺藥治療各種感染性疾病時 長期應(yīng)用氨茶堿 對氨水楊酸 氯化胺 雌激素等可致上腹部脹滿 食欲減退 甲狀腺素 苯丙胺等可使代謝率明顯增加 長期應(yīng)用瀉藥影響腸道吸收功能可致消瘦 （九）精神性厭食 患者由于情緒紊亂處于拒食狀態(tài) 體重可急劇下降 二 營養(yǎng)物質(zhì)丟失增加 1.慢性炎癥性腸病所致的腹瀉 大量營養(yǎng)物質(zhì)從消化道排出而致消瘦 如慢性腸炎 慢性菌痢 潰瘍性結(jié)腸炎 腸結(jié)核地Crohn病等 2.小腸大部切除術(shù)后 腸疾 盲樓綜合征小腸是食物消化和吸收的主要場所 小腸病變致營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙而消瘦 3.肝膽及胰腺系統(tǒng)疾病 由于胰腺外分泌和膽汁分泌不足或缺乏 使食物消化吸收障礙 4.糖尿病 因大量葡萄測尿中排出而消瘦 慢性腎炎患者大量蛋白尿時致低蛋白血癥 其消瘦常被水腫掩蓋 大面積燒傷 剝脫性皮炎時皮膚大面積糜爛 創(chuàng)面有大量血漿滲出 致能量損失 三 代謝率增高致消耗增加 甲狀腺功能亢進癥或服用甲狀腺素過量 嗜鉻細(xì)胞瘤時大量兒茶酚胺釋放人血循環(huán) 均使代謝率增加 三大營養(yǎng)物質(zhì)分解氧化代謝增加 雖有多食 仍使體重明顯減輕 類癌綜合征患者的消瘦除因腹瀉和吸收不良外 代謝率增高也是因素之一 其他還有長期發(fā)熱 運動過量 長期失眠等可因能量消耗過度而消瘦 消瘦診斷： 一 病 史 （一）遺傳和家族史 體質(zhì)性消瘦者常有家族史而無病理表現(xiàn) 甲狀腺功能亢進癥 糖尿病 嗜鉻細(xì)胞瘤（多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征）常有家族史 某些惡性腫瘤有家族發(fā)病史 （二）經(jīng)濟狀況和飲食習(xí)慣 如熱量攝人是否充足 有無足夠的蛋白質(zhì) 是否偏食或異食 是否有生吃魚蝦蟹 生吃蔬菜 生吃牛羊肉習(xí)慣 如生食水紅菱 李養(yǎng) 藕等水生植物可引起姜片蟲病 寄生于小腸 引起腹瀉 消化功能紊亂 營養(yǎng)不良；生食或食用未燒熟的魚 蝦 蟹等可感染華支睪吸蟲病 生食溪 蟹或煙始感染肺吸蟲病；生食或食用未燒熟的牛肉 豬肉會感染絳蟲??；食用帶有寄生蟲卵的蔬菜 瓜果 飲水不潔等可感染囊蟲病 包囊蟲病 蛔蟲病等 均可引起消瘦 （三）籍貫 職業(yè) 我國南方水田較多 農(nóng)民或漁民反復(fù)接觸血吸蟲尾蝴污染的疫水 感染血吸蟲??；牧區(qū)接觸牛羊 畜舍可能感染包囊蟲病 囊蟲病；鉤蟲病和蛔蟲病以農(nóng)村多見 嚴(yán)重感染時可有消瘦 （四）其他病史 詢問性接觸史 男性同性戀史 有否吸毒或用麻醉藥史 因使用不潔或共用針具等可傳播艾滋病（r即感染人免疫缺陷病毒人 （五）注意消瘦者的發(fā)病年齡及詢問伴隨癥狀 1.消瘦而伴有食欲亢進：應(yīng)考慮有否甲狀腺功能亢進癥 糖尿病 嗜鉻細(xì)胞瘤 2.青少年消瘦 如伴有發(fā)熱 盜汗 淋巴結(jié)腫大 咳嗽時 應(yīng)除外結(jié)核??；如伴有身材矮小 肝脾腫大 去過血吸蟲病流行地區(qū)者應(yīng)除外血吸蟲病或其他寄生蟲病 3.消瘦伴發(fā)食欲缺乏 惡心 嘔吐 腹瀉或吞咽困難等消化道癥狀者 應(yīng)除外消化道疾病 4.對女性應(yīng)詢問月經(jīng)史 生育史 有無產(chǎn)后大出血史 如有消瘦 閉經(jīng) 產(chǎn)后大出血史 應(yīng)考慮席漢合征 5.消瘦伴長期發(fā)熱：應(yīng)考慮結(jié)核病 慢性化膿性感染如肝膿腫 傳染性疾病 結(jié)締組織病 惡性腫瘤等 尤其患有肝肺腎的惡性腫瘤及白血病 淋巴瘤 惡性組織細(xì)胞病等可有長期發(fā)熱 但起病時常先有消瘦 乏力 食欲缺乏等 二 體格檢查 （一）體重測量 應(yīng)定期進行 并與標(biāo)準(zhǔn)體重比較 以了解體重下降是否為進行性 使體重銳減的常見疾病有糖尿病 甲狀腺功能亢進癥 惡性腫瘤等 （二）詳細(xì)體格檢查 常能提示早期診斷線索 1.對消瘦者應(yīng)測量體溫 血壓一心率 對長期發(fā)熱者應(yīng)考慮可能有慢性感染 腫瘤 結(jié)締組織病 甲狀腺功能亢進 嗜鉻細(xì)胞瘤存在；對有高血壓（陣發(fā)性或持續(xù)性）者應(yīng)考慮嗜鉻細(xì)胞瘤可能 2.對口腔 皮膚 毛發(fā) 淋巴結(jié)等的檢查：注意有無營養(yǎng)不良 維生素缺乏 貧血 水腫等 垂體前葉功能減退患者皮膚色素減少 毛發(fā)脫落以陰毛腋毛更明顯 皮膚蒼白 干燥 無光澤且生殖器萎縮 女性有乳房萎縮 Adison病者皮膚色素沉著 唇及口腔款膜有點片狀藍黑色色素沉著 皮膚以暴露部位 受壓及摩擦部位早暈 會陰部 腹白線等處更明顯 甲狀腺功能亢進患者皮膚溫暖 潮濕多汗 伸舌及雙手平伸時有震顫 心率加快 心音亢進等 同時可有甲狀腺腫大及突眼等體征 類癌綜合征者可有發(fā)作性哮喘 皮膚潮紅 右側(cè)心瓣膜雜音及肝腫大等 皮膚紫斑 出血點淋巴結(jié)腫大等應(yīng)考慮血液病及惡性腫瘤可能 3.其他各系統(tǒng)的檢查：如胸 腹及神經(jīng)系統(tǒng)的檢查均是早期診斷的重要線索 三 買驗室檢查 （一）血 尿 糞常規(guī) 1.血常規(guī)異常對血液病 腫瘤 慢性感染 營養(yǎng)不良的診斷有助 2.尿常規(guī)及尿相對密度檢測對腎臟病變早期診斷有助 3.糞常規(guī)及隱血的檢查對腸道炎癥 腫瘤 寄生蟲病的診斷有助 （二）血沉增快常提示結(jié)核 腫瘤 結(jié)締組織病及各種慢性感染的存在 四 器械檢查 1.x線檢查：頭顱（蝶鞍）胸片 鋇餐 鋇灌腸等檢查對結(jié)核用瘤及消化道病變診斷有助 2.B型超聲 內(nèi)窺鏡 放射性核素掃描 CT MRI SPECT等對結(jié)核病 惡性腫瘤等引起消瘦的疾病有重要意義 消瘦鑒別診斷： 一 體質(zhì)性消 消瘦為非進行性 常有家族史 無病因可查 二 器質(zhì)性疾病性消瘦 （一）下丘腦綜合征 患者表現(xiàn)消瘦 厭食拒食 精神異常 性功能減退 體溫調(diào)節(jié)異常及與病因有關(guān)的癥狀（見下丘腦綜合征一節(jié)） （二）垂體功能減退性消瘦 1.尿崩癥 是指抗利尿激素（ADH）分泌不足（垂體性尿崩癥）或腎臟對抗利尿激素反應(yīng)缺陷（腎性尿崩癥）而引起的癥群 垂體性尿崩癥中原因不明性（又稱原發(fā)性）占1/3~1/2 遺傳性（家族性）尿崩癥少見（占1％）繼發(fā)性較常見病因為腫瘤 如顱咽管瘤 垂體瘤 松果體瘤 膠質(zhì)瘤及腦膜瘤等 顱腦創(chuàng)傷 手術(shù)后次之 其他如炎癥 肉芽腫病 血液?。ò籽。?結(jié)節(jié)病 黃色瘤等 臨床表現(xiàn)為多尿 煩渴 多飲 尿相對密度低＜1.006 部分性尿崩癥在嚴(yán)重脫水時可達1.010 尿滲透壓多數(shù)＜200min/kg 較重患者有焦慮 消瘦 睡眠不足 食欲缺乏 軟弱等 診斷依據(jù)見尿量異常一節(jié) 2．垂體前葉功能減(Simmonds?。┮虍a(chǎn)后大出血所致者稱Sheehan綜合征 是最多見的一種 其他病因垂體腫瘤 顱腦創(chuàng)傷及手術(shù)損傷 感染或浸潤性病變 放射治療后等 由于垂體前葉促激素分泌不足或缺乏 引起其靶腺功能減退一繼發(fā)俄腺 甲狀腺 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥群 產(chǎn)后大出血所致Sheehan 綜合征表現(xiàn)為產(chǎn)后無乳 閉經(jīng) 毛發(fā)脫落 生殖器萎縮等 繼而出現(xiàn)甲狀腺功能減退及腎上腺皮質(zhì)功能減退表現(xiàn) 患者食欲缺乏 消瘦 怕冷 乏 力 血壓低 脈率慢 皮膚薄而蒼白 嚴(yán)重者發(fā)生低血糖癥 休克 昏迷．稱垂體危象 可有精神癥狀 垂體腫瘤所致者頭痛 偏盲,X線顱片可 有蝶鞍擴大 CT及MRI示有腫瘤存在 實驗室檢查示垂體前葉激素水平降低 甲狀腺功能檢測及腎上腺皮質(zhì)功能檢測 性腺功能檢測均低于正常 （三）原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱Adison病油腎上腺萎縮（自身免疫）和結(jié)核引起 主要表現(xiàn)有皮膚和鼓膜色素沉著 消瘦 乏力 食欲明顯減退 惡心 血壓低 診斷依據(jù)： ①特征性表現(xiàn):②尿17－OHCS及尿17－KS水平降低原游離皮質(zhì)醇水平降低 血漿ACrIH水平升高（晨正常值為4.6~30.6pmol/L即21~13qpg/ml）,ACTH興奮試驗血漿皮質(zhì)醇水平仍低于正常（＜413.85nmol/L 即＜15 mg/dl） 腹部X線片部分患者于腎上腺區(qū)見有鈣化 （四）甲狀腺功能亢進癥 典型的甲狀腺功能亢進有突眼 甲狀腺腫大伴血管雜音 多食 怕熱 多汗＊心悸 排便次數(shù)多 體重銳減等 診斷無困難 淡漠型甲狀腺功能亢進無多食及神經(jīng)及心血管興奮表現(xiàn) 僅有惡病質(zhì) 食欲缺乏 有些有房顫 心力衰竭 低熱等 需借助于甲狀腺功能檢查確診 (五）糖尿病 胰島素依賴型糖尿病（IDDM l型）發(fā)病較急 常有明顯的多飲 多尿 多食 乏力消瘦表現(xiàn)；非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM 2型）病情發(fā)展至出現(xiàn)大量糖尿時體重下降較快 早期三多癥狀不著 常因大中血管動脈粥樣硬化等并發(fā)癥首先就診 診斷主要靠空腹血糖（≥7.8mmol/L）及餐后2 b血糖≥11.1mmll/L (見糖尿一節(jié)) （六）嗜鉻細(xì)胞癌 發(fā)生于腎上腺髓質(zhì) 交感神經(jīng)節(jié)或其他部位嗜鉻組織的腫瘤 由于其陣發(fā)性或持續(xù)性地分泌兒茶酚胺 引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓 頭痛 出汗 代謝紊亂癥群 基礎(chǔ)代謝率增高（甲狀腺功能亢進癥群） 體重減輕等 但甲狀腺功能檢測正常 診斷依據(jù)見高血壓一節(jié) 三 神經(jīng)性（精神性）厭食 多見于青年女性 有精神因素作為誘因 表現(xiàn)有情緒紊亂 恐懼自己過于肥胖而拒絕飲食 否認(rèn)饑餓 否認(rèn)消瘦 長期拒食致熱量一蛋白質(zhì)營養(yǎng)不足 體重迅速下降甚至出現(xiàn)惡病質(zhì) 可有閉經(jīng) 心動過緩 體溫降低 但無毛發(fā)脫落 可有合毛增多 第二性征發(fā)育正常 血漿FSH LH 雌激素水平可降低 甲狀腺功能檢測及腎上腺皮質(zhì)功能正常 營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)后性腺功能可恢復(fù)正常 四 其他引起消瘦的疾病 1.慢性消耗性疾病 惡性腫瘤 慢性感染性疾病 慢性傳染性疾病如艾滋病和血吸蟲病等診斷依據(jù)詳見有關(guān)章節(jié) 2.消化及吸收障礙所致消瘦 主要見于口腔及咽喉 食管賁門 胃腸道病 胰腺及肝膽等疾病時 詳見有關(guān)章節(jié) 五 營養(yǎng)不良性消瘦 多見于嬰幼兒 發(fā)生饑荒 戰(zhàn)爭時多見 食物匾乏 缺乏能量（或）蛋白質(zhì) 主要表現(xiàn)體重減輕 消瘦 皮下脂肪消失 生長遲緩 水腫 各系統(tǒng)器官功能減退等 同時伴有維生素缺乏的表現(xiàn) 貧血 免疫力低下易繼發(fā)感染 實驗室檢查常有貧血 血漿蛋白（尤其清蛋白）降低 血脂降低 血鉀血鎂常低于正常 甲狀腺功能可能低下 腎上腺皮質(zhì)對ACTH反應(yīng)正常 消瘦預(yù)防： 治療原發(fā)病 并采取綜合措施 包括增進營養(yǎng) 細(xì)心護理 和防止并發(fā)癥