兒科

又到流感季 小兒流感治療需牢記2016-03-18 15:46來源：丁香園作者：天天 天藍(lán)字體大小-|+持續(xù)陰雨天氣，又到了流感高發(fā)季節(jié)。近來發(fā)生在深圳的傷醫(yī)事件中，經(jīng)搶救無效死亡的患兒診斷是甲型流感病毒感染（危重型），肺出血，嚴(yán)重的膿毒血癥，多器官功能衰竭。流感又向我們敲響警鐘，又到了一年一度的流感高峰季節(jié)，大家要提高對(duì)流感的認(rèn)識(shí)，其實(shí)「感冒」真的可以死人的。什么是「流感」？流感，是流行性感冒的簡稱，由流感病毒、副流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，具有感染性強(qiáng)、傳播速度快、常有明顯的流行病史等特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：兒童流感多具有季節(jié)性以及群發(fā)性，在流感流行季節(jié)多見。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見，但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在兒童中，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見，病程較普通「感冒」長，而且進(jìn)展較快。

孩子發(fā)燒已經(jīng)夠頭痛了，誰知發(fā)熱過程中又突然渾身抽搐、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉……嚇得爹媽三魂去了七魄！這癥狀看起來怎么那么像癲癇！孩子發(fā)燒抽搐，到底是怎么回事？ 為什么寶寶發(fā)燒會(huì)抽搐　　　　 　　發(fā)熱可以說是寶寶最常見的體征了。據(jù)統(tǒng)計(jì),一般情況下因發(fā)燒去醫(yī)院的孩子占到兒童門診量的10%—15%，其中還有不少是因?yàn)榘l(fā)燒抽搐急診入院的。 　　孩子抽搐的原因很多，有熱性驚厥、癲癇、電解質(zhì)紊亂等等，其中，熱性驚厥是孩子抽搐最常見的原因。 什么是熱性驚厥？　　　　 　　熱性驚厥（Febrile Seizure）又稱“抽風(fēng)”，它并不是簡單的指“發(fā)熱”時(shí)出現(xiàn)的“驚厥”（抽搐）。 　　熱性驚厥是指，在嬰幼兒時(shí)期發(fā)?。ń?jīng)常為3個(gè)月至6歲之間），體溫驟然上升導(dǎo)致大腦出現(xiàn)異常放電活動(dòng)，引起全身肌肉痙攣性發(fā)作的情況。并且，必須是在排除顱內(nèi)感染或其他明確的原因以后，才能診斷為熱性驚厥。 　　在此之前，不發(fā)熱時(shí)也出現(xiàn)過驚厥的，不能診斷為熱性驚厥。 熱性驚厥和癲癇有關(guān)系嗎？　　　　 　　不少爸媽看到孩子抽搐抽得厲害，又驚嚇又心疼：這看起來怎么那么像癲癇？ 　　雖然熱性驚厥與癲癇的癥狀比較相像，但兩者并不是同一個(gè)疾病。 　　熱性驚厥可分為單純性和復(fù)雜型。單純性熱驚厥多發(fā)見于6個(gè)月—3歲的孩子，且往往在發(fā)熱后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，抽搐持續(xù)時(shí)間一般小于5分鐘，并且24小時(shí)內(nèi)不會(huì)再發(fā)生。驚厥發(fā)作后，孩子的腦電圖正常，體格及智力發(fā)育也正常。 　　發(fā)生熱性驚厥的孩子多數(shù)是單純型的，一般預(yù)后良好，很少會(huì)有什么后遺癥。而且隨著年齡的增長，發(fā)作幾率也會(huì)逐漸減少。 驚厥真能變癲癇，但概率很低　　　　　 　　復(fù)雜型的熱性驚厥可發(fā)生于6月以內(nèi)或6歲以上的孩子，低熱（

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 約85%正常嬰兒在出生后2個(gè)月內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合，成為動(dòng)脈韌帶，愈期不閉合者即成為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus, PDA)。 動(dòng)脈導(dǎo)管原本系胎兒時(shí)期肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈間的正常血流通道，由于此時(shí)肺呼吸功能障礙，來自右心室的肺動(dòng)脈血經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈，而左心室的血液則進(jìn)入升主動(dòng)脈,故動(dòng)脈導(dǎo)管為胚胎時(shí)期特殊循環(huán)方式所必需。出生后，肺膨脹并承擔(dān)氣體交換功能,肺循環(huán)和體循環(huán)各司其職，不久導(dǎo)管因廢用即自選閉合。如持續(xù)不閉合而形成動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。應(yīng)施行手術(shù),中斷其血流。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一種較常見的先天性心血管畸形，占先天性心臟病總數(shù)的12%～15%,女性約兩倍于男性。約10%的病例并存其他心血管畸形。 1病因及發(fā)病機(jī)制 遺傳是主要的內(nèi)因。在胎兒期任何影響心臟胚胎發(fā)育的因素均可能造成心臟畸形，如孕母患風(fēng)疹、流行性感冒、腮腺炎、柯薩奇病毒感染、糖尿病、高鈣血癥等，孕母接觸放射線；孕母服用抗癌藥物或甲糖寧等藥物。 2病理 動(dòng)脈導(dǎo)管連接肺動(dòng)脈總干與降主動(dòng)脈是胎兒期血液循環(huán)的主要渠道。出生后一般在數(shù)月內(nèi)因廢用而閉塞，如1歲后仍未閉塞，即為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的長度、直徑、形態(tài)不同，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不同，預(yù)后亦各異。 3病理生理 由于在整個(gè)心動(dòng)周期主動(dòng)脈壓總是明顯高于肺動(dòng)脈壓，所以通過未閉動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)有血流從主動(dòng)脈進(jìn)入肺動(dòng)脈，即左向右分流，使肺循環(huán)血流量增多，肺動(dòng)脈及其分支擴(kuò)張，回流至左心系統(tǒng)的血流量也相應(yīng)增加，致使左心負(fù)荷加重，左心隨之增大。由于舒張期主動(dòng)脈血分流至肺動(dòng)脈故使周圍動(dòng)脈舒張壓下降、脈壓增大。 4臨床表現(xiàn) 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)主要取決于主動(dòng)脈至肺動(dòng)脈分流血量的多少以及是否產(chǎn)生繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓和其程度。輕者可無明顯癥狀，重者可發(fā)生心力衰竭。常見的癥狀有勞累后心悸、氣急、乏力，易患呼吸道感染和生長發(fā)育遲緩。晚期肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重，產(chǎn)生逆向分流時(shí)可出現(xiàn)下半身發(fā)紺。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉體檢時(shí)，典型的體征是胸骨左緣第2肋間聽到響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，伴有震顫。肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)，但常被響亮的雜音所掩蓋。分流量較大者，在心尖區(qū)尚可聽到因二尖瓣相對(duì)性狹窄產(chǎn)生的舒張期雜音。測(cè)血壓示收縮壓多在正常范圍，而舒張壓降低，因而脈壓增寬，四肢血管有水沖脈和槍擊聲。 成人動(dòng)脈導(dǎo)管未閉者可因分流量大小，有以下幾種臨床表現(xiàn)形式： 1. 分流量甚小即未閉動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑較小，臨床上可無主觀癥狀，突出的體征為胸骨左緣第二肋間及左鎖骨下方可聞及連續(xù)性機(jī)械樣雜音，可伴有震顫，脈壓可輕度增大。 2. 中等分流量者患者常有乏力、勞累后心悸、氣喘胸悶等癥狀，心臟聽診雜音性質(zhì)同上，更為響亮伴有震顫，傳導(dǎo)范圍廣泛；有時(shí)可在心尖部聞及由于左室擴(kuò)大二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全及（或）狹窄所致的輕度收縮期及（或）舒張期雜音，周圍血管征陽性。 3. 分流量大的未閉動(dòng)脈導(dǎo)管，常伴有繼發(fā)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者可導(dǎo)致右向左分流。上述典型雜音的舒張期成分減輕或消失，繼之收縮期雜音亦可消失而僅可聞及因肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，此時(shí)患者多有青紫，且臨床癥狀嚴(yán)重。 嬰幼兒可僅聽到收縮期雜音。晚期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)，雜音變異較大，可僅有收縮期雜音，或收縮期雜音亦消失而代之以肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音。 5并發(fā)癥 可有術(shù)中大出血、左喉返神經(jīng)麻痹、導(dǎo)管再通、假性動(dòng)脈瘤和乳糜胸等并發(fā)癥。 6檢查 1. 心電圖檢查 輕者可無明顯異常變化，典型表現(xiàn)示電軸左偏、左心室高電壓或左心室肥大。肺動(dòng)脈高壓明顯者，示左、右心室均肥大。晚期則以右心室肥大為主，并有心肌損害表現(xiàn)。 2. 胸部X線檢查 心影增大，早期為左心室增大，晚期時(shí)右心室亦增大，分流量較多者左心房亦擴(kuò)大。升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓陰影增寬，肺動(dòng)脈段突出。肺動(dòng)脈分支增粗，肺野充血。有時(shí)透視下可見肺門“舞蹈”征。 3. 超聲心動(dòng)圖檢查 左心房、左心室增大，肺動(dòng)脈增寬；如存在肺動(dòng)脈高壓，右心室亦可增大，在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈分叉之間可見異常的管道交通；彩色多普勒顯示降主動(dòng)脈至肺動(dòng)脈的高速雙期分流；連續(xù)多普勒可測(cè)得雙期連續(xù)高速血流頻譜。 4. 升主動(dòng)脈造影檢查 左側(cè)位連續(xù)攝片示升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓部增寬，峽部內(nèi)緣突出，造影劑經(jīng)此處分流入肺動(dòng)脈內(nèi)，并顯示出導(dǎo)管的外形、內(nèi)徑和長度。 5. 右心導(dǎo)管檢查或逆行性主動(dòng)脈造影檢查 對(duì)經(jīng)過上述檢查尚不能確診者，可行右心導(dǎo)管檢查或逆行性主動(dòng)脈造影檢查。前者可示肺動(dòng)脈血氧含量高于右心室0.5%容積以上，同時(shí)可測(cè)定肺動(dòng)脈壓力及阻力情況，如插管通過動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動(dòng)脈更可確診逆行性主動(dòng)脈造影，可見對(duì)比劑經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈的情況。 7診斷 根據(jù)典型雜音、X 線及超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，大部分可以作出正確診斷，右心導(dǎo)管可進(jìn)一步確定病情。 8鑒別診斷 臨床上成人期診斷本病需與主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并室間隔缺損、主動(dòng)脈竇瘤（Valsalva 竇瘤）破裂等可引起連續(xù)性雜音的病變鑒別。 1. 高位室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣脫垂 當(dāng)高位室間隔缺損較大時(shí)往往伴有主動(dòng)脈瓣脫垂畸形，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，并引起相應(yīng)的體征。臨床上在胸骨左緣聽到雙期雜音，舒張期為潑水樣，不向上傳導(dǎo)，但有時(shí)與連續(xù)性雜音相仿，難以區(qū)分。目前彩色超聲心動(dòng)圖已列入心臟病常規(guī)檢查。在本病可顯示主動(dòng)脈瓣脫垂畸形以及主動(dòng)脈血流反流入左心室，同時(shí)通過室間隔缺損由左心室向右心室和肺動(dòng)脈分流。為進(jìn)一步明確診斷可施行逆行性升主動(dòng)脈和左心室造影，前者可示升主動(dòng)脈造影劑反流入左心室，后者則示左心室造影劑通過室間隔缺損分流入右心室和肺動(dòng)脈。據(jù)此不難作出鑒別診斷。 2. 主動(dòng)脈竇瘤破裂 本病在我國并不罕見。臨床表現(xiàn)先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相似，可聽到性質(zhì)相同的連續(xù)性心雜音，只是部位和傳導(dǎo)方向稍有差異。破入右心室者偏下偏外，向心尖傳導(dǎo)；破入右心房者偏向右側(cè)傳導(dǎo)。如彩色多普勒超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈竇畸形以及其向室腔和肺動(dòng)脈或房腔分流即可判明，再加上逆行性升主動(dòng)脈造影更可確立診斷。 3. 冠狀動(dòng)脈瘺 這種冠狀動(dòng)脈畸形并不多見，可聽到與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉相同的連續(xù)性雜音伴震顫，但部位較低，且偏向內(nèi)側(cè)。多普勒彩超能顯示動(dòng)脈瘺口所在和其溝通的房室腔。逆行性升主動(dòng)脈造影更能顯示擴(kuò)大的病變冠狀動(dòng)脈主支、或分支走向和瘺口。 4. 冠狀動(dòng)脈開口異位 右冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈是比較罕見的先天性心臟病，其心雜音亦為連續(xù)性，但較輕，且較表淺。多普勒超聲檢查有助于鑒別診斷。逆行性升主動(dòng)脈造影連續(xù)攝片顯示冠狀動(dòng)脈異常開口和走向以及迂回曲張的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)可明確診斷。 9治療 因本病易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，故即使分流量不大亦應(yīng)及早爭取手術(shù)或介入治療。 手術(shù)安全成功率高，任何年齡均可進(jìn)行手術(shù)治療、但對(duì)已有明顯繼發(fā)性肺動(dòng)脈梗阻病變，出現(xiàn)右向左分流者則禁忌手術(shù)。 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷確立后，如無禁忌證應(yīng)擇機(jī)施行手術(shù)，中斷導(dǎo)管處血流。目前大多數(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者可用經(jīng)心導(dǎo)管介入方法（使用Amplatzer蘑菇傘或彈簧圈封堵）得到根治。對(duì)于過于粗大、或早產(chǎn)兒的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可考慮使用開胸縫扎的方法。 近年來，對(duì)早產(chǎn)兒因動(dòng)脈導(dǎo)管未閉引起呼吸窘迫綜合征者，可先采用促導(dǎo)管閉合藥物治療，如效果不佳，可主張手術(shù)治療。 動(dòng)脈導(dǎo)管閉合手術(shù)一般在學(xué)齡前施行為宜。如分流量較大、癥狀較嚴(yán)重，則應(yīng)提早手術(shù)。年齡過大、發(fā)生肺動(dòng)脈高壓后，手術(shù)危險(xiǎn)性增大，且療效差?；技?xì)菌性動(dòng)脈內(nèi)膜炎時(shí)應(yīng)暫緩手術(shù)；但若藥物控制感染不力，仍應(yīng)爭取手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)藥療，感染常很快得以控制。 10預(yù)后 除少數(shù)病例已發(fā)展至晚期失去手術(shù)介入治療機(jī)會(huì)外，總體預(yù)后良好。本病容易合并感染性心內(nèi)膜炎。 動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)中大出血所致的手術(shù)死亡率，視導(dǎo)管壁質(zhì)地、采用閉合導(dǎo)管的手術(shù)方式以及手術(shù)者技術(shù)的高低等而異，一般應(yīng)在1%以內(nèi)。導(dǎo)管單純結(jié)扎術(shù)或鉗閉術(shù)有術(shù)后導(dǎo)管再通可能，其再通率一般在1%以上，加墊結(jié)扎術(shù)后復(fù)通率低于前二者。動(dòng)脈導(dǎo)管閉合術(shù)的遠(yuǎn)期效果，視術(shù)前有否肺血管繼發(fā)性病變及其程度。在尚未發(fā)生肺血管病變之前接受手術(shù)的病人可完全康復(fù)，壽命如常人。肺血管病變嚴(yán)重呈不可逆轉(zhuǎn)者，術(shù)后肺血管阻力仍高，右心負(fù)荷仍重，效果較差。