金華市人民醫(yī)院

金華的患者某A，2021年12月份在初診醫(yī)院檢查出左肺下葉混合磨玻璃病灶，醫(yī)院考慮惡性，建議其住院手術(shù)治療。由于某A認(rèn)識(shí)另外某民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生，同道介紹他來(lái)找我看看，事先把影像鏈接發(fā)我瞧了瞧，下面是初診醫(yī)院平掃最大層面的截圖：這個(gè)病灶密度很高，但邊緣部分有很淡的磨玻璃成分（黃色箭頭），而且病灶與胸膜很近，卻沒(méi)有造成對(duì)胸膜的牽拉，說(shuō)明收縮力不強(qiáng)，給我的感覺(jué)不太像惡性。所以我是建議其先抗炎治療10-12天后再到我們醫(yī)院復(fù)查左下葉靶掃描，但某A非常焦急，因?yàn)槌踉\醫(yī)院告訴他考慮肺癌，所以馬上掛了我的門(mén)診號(hào)來(lái)就診，既然來(lái)了，那就靶掃描先做了下。下面是當(dāng)時(shí)的圖像：病灶出現(xiàn)，稀疏磨玻璃影病灶邊緣不清，輪廓模糊（黃色箭頭，以下黃色箭頭若無(wú)特殊說(shuō)明均表示這樣的征象）；病灶內(nèi)有實(shí)性成分，但實(shí)性成分散在，不聚攏（粉色箭頭，以下粉色箭頭若無(wú)特別說(shuō)明均表示實(shí)性成分）病灶感覺(jué)稀疏、密度散，實(shí)性部分沒(méi)有聚攏性，也乏收縮力病灶輪廓模糊，邊界不清，有實(shí)性成分，但缺乏聚合力，對(duì)鄰近胸膜也無(wú)明顯牽拉力病灶散在上圖示病粉與胸膜接觸的地方幾乎沒(méi)有收縮牽拉（藍(lán)色箭頭，以下若無(wú)特殊說(shuō)明藍(lán)色箭頭均示與胸膜接觸處無(wú)牽拉力），病灶密度不均，但散在，磨玻璃成分密度甚低，界不清病灶實(shí)性部分缺乏聚合力，對(duì)胸膜缺乏牽拉力，輪廓模糊，邊界不清實(shí)性成分明顯，但實(shí)性部分沒(méi)有糾集感，沒(méi)有收縮以及毛刺樣影像特征；對(duì)胸膜無(wú)牽拉；磨玻璃部分輪廓不清，密度較低。病灶輪廓模糊；缺乏胸膜牽拉；實(shí)性成分沒(méi)有聚合力上圖層面見(jiàn)病灶邊界處有毛刺征（紫色箭頭，以下若無(wú)特殊說(shuō)明，均示病灶的毛刺或棘突征）；粉色箭頭示病灶實(shí)性部分多中心，邊上這處與主病灶似乎不相連；紅色箭頭示此層的病灶輪廓相對(duì)較清，只實(shí)性部分仍不密實(shí)，對(duì)胸膜也無(wú)牽拉。上圖其實(shí)與惡性的有一些像了，整體輪廓較清楚，邊緣似有毛刺，實(shí)性成分也明顯，但不符合的仍是病灶與胸膜寬基底相接觸，且沒(méi)有任何牽拉力（藍(lán)色箭頭）上圖雖是典型的混合磨玻璃影像表現(xiàn)，但我們看其磨玻璃成分，在天藍(lán)色箭頭的細(xì)箭頭處是平常混合磨玻璃結(jié)節(jié)的磨玻璃成分的邊界處，但此灶在天藍(lán)色粗箭頭處還有個(gè)邊界，是很淡的磨玻璃的邊界，它與正常肺組織間仍不一樣。這樣的表現(xiàn)我覺(jué)得更傾向水腫的關(guān)系，中央?yún)^(qū)域是炎癥，實(shí)性部分是炎性實(shí)變部分、中等密度磨玻璃成分是炎性中心區(qū)影響導(dǎo)致的較明顯的水腫，極低密度的磨玻璃成分是水腫越往周?chē)ブ笤浇咏＃圆庞羞@樣的階梯狀密度改變。所以此圖雖輪廓較清，我覺(jué)得仍不似惡性影像。寬基、實(shí)性不密以及輪廓較清瘤肺邊界不清、寬基底以及實(shí)性成分散在邊緣部位密度更散，邊界不清上圖見(jiàn)病灶輪廓總體較清，但瘤肺邊界不表，實(shí)性部分沒(méi)有收縮力，沒(méi)有糾集感上圖主要示病灶實(shí)性部分的邊平直以及與胸膜接觸面的廣基底，整體輪廓較模糊，瘤肺邊界不清上圖有點(diǎn)像惡性，因?yàn)橛忻桃约俺拭黠@混合磨玻璃，它從這個(gè)視角距離胸膜不近，無(wú)法從胸膜凹陷方面來(lái)排除惡性。但整體看，病灶還是顯得比較模糊了些，實(shí)性部分也沒(méi)什么收縮力，沒(méi)有形成實(shí)性部分的毛刺征或棘突征。上圖示寬基底，輪廓模糊以及實(shí)性成分的缺乏收縮力；有血管增粗，但感覺(jué)只有一段粗，是不是血管周?chē)装Y的關(guān)系？進(jìn)入病灶處沒(méi)有明顯的異常增粗病灶輪廓較模糊，缺乏收縮力病灶比較松散，輪廓略模糊，雖有毛刺征，不能除外惡性，但仍感覺(jué)不太典型的惡性樣子病灶比較散，尤其實(shí)性成分散在，沒(méi)有聚合力，沒(méi)有收縮力上圖主要示病灶的寬基底這樣的影像表現(xiàn)，雖有的層面感覺(jué)也有些像惡性，但總體上看仍是輪廓顯模糊、瘤肺邊界不清、實(shí)性部分不密實(shí)，缺乏收縮、聚合以及對(duì)周?chē)M織的牽拉，不太符合惡性表現(xiàn)。如果惡性的鱗癌，要更密，不容易有磨玻璃成分；如果是小細(xì)胞癌，也是實(shí)性的，不容易有磨玻璃成分，雖然這兩種類(lèi)型也可缺乏收縮力；再有乏收縮力的惡性類(lèi)型是粘液腺癌，但常見(jiàn)的粘液腺癌，輪廓邊界要更清楚，基本上實(shí)性，而且實(shí)性部分密度較為均勻；浸潤(rùn)性腺癌如果含有高危亞型，一般也是較為致密的實(shí)性成分。所以我認(rèn)為：病灶首先考慮炎性，處于炎癥恢復(fù)期或仍伴水腫時(shí)，即使真惡性，也惡性程度不高，能適當(dāng)觀察隨訪(fǎng)。所以不急著手術(shù)，我仍建議其回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈或口服抗炎治療10-12天，然后過(guò)2-3個(gè)月回來(lái)復(fù)查CT以對(duì)比。前天（2022年2月）患者回來(lái)復(fù)查，也做了靶掃描，是下面的樣子：病灶已經(jīng)基本吸收，只有淡淡的一點(diǎn)影子了。如果我們把兩次相同層面放一起比較，是下面的對(duì)比圖：某A在門(mén)診時(shí)，告訴他病灶已經(jīng)基本吸收，不需要手術(shù)了。也不會(huì)是肺癌，他說(shuō)話(huà)的聲音都有激動(dòng)的有點(diǎn)顫抖！他說(shuō)當(dāng)時(shí)如果我叫他手術(shù)，他就手術(shù)了，非常感謝我的仔細(xì)閱片，是我的意見(jiàn)讓他避免了挨一刀！

自從肺磨玻璃結(jié)節(jié)大量檢出以來(lái)，許多病例最后病理確認(rèn)是早期肺癌，但這種磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌多非常惰性。可是臨床碰到越來(lái)越多的年輕肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，他們?cè)S多時(shí)候也被確認(rèn)是早期肺癌！這是怎么了？肺癌難道不是老年病嗎？書(shū)上不是說(shuō)40歲以上才需要警惕生癌嗎？我自己手術(shù)過(guò)的磨玻璃結(jié)節(jié)是早期肺腺癌的年齡最小的20歲，他是18歲征兵體檢時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)的，過(guò)了2年復(fù)查沒(méi)有好轉(zhuǎn)下定決心手術(shù)的，病理是腺癌。專(zhuān)業(yè)群里確診的年齡低的有低到16歲；沒(méi)有確診，但影像已經(jīng)典型的甚至有低至11歲的！雖然磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌相對(duì)惰性，但我們?nèi)圆荒軐?duì)其掉以輕心，即使年輕患者也要考慮到惡性的可能，并檢查發(fā)現(xiàn)后即使暫不手術(shù)，也得持續(xù)關(guān)注隨訪(fǎng)，有進(jìn)展變化時(shí)該干預(yù)時(shí)及時(shí)干預(yù)。下面分享的這例是網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診病友，20歲，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)2年余，我們來(lái)瞧瞧： 網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診病友，今年才20歲，上大二，兩年前2019年時(shí)就檢查發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，爺爺和外婆還都患肺癌，有家族史，會(huì)也是肺癌嗎？要開(kāi)刀嗎？ 病友提供的病史。我們來(lái)瞧瞧2019年時(shí)的CT截圖： 右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)，約5、6毫米，瘤肺邊界較清，密度較低。應(yīng)該考慮不典型增生或原位癌可能性大，因?yàn)閮烧叨紝傧袤w前驅(qū)病變，其實(shí)并不太需要區(qū)分哪一種。下面是2020年的CT： 上圖見(jiàn)病灶雖然密度低，但周邊小血管都向病灶靠攏，所謂血管彎征，更是惡性的征象。繼續(xù)隨訪(fǎng)到2021年，有沒(méi)有什么變化呢？ 其實(shí)沒(méi)有顯著變化，上圖似乎有血管貼邊，但還說(shuō)不上有多大危險(xiǎn)。所以我給的意見(jiàn)是：右上葉這個(gè)病灶，對(duì)比了3年的CT，我的想法是：1、肯定惡性范疇的結(jié)節(jié)，因?yàn)槌掷m(xù)存在，邊緣輪廓清楚，有明顯血管彎征和微小血管伸向病灶；2、密度低，也幾乎沒(méi)有什么進(jìn)展，考慮不典型增生可能性大些，目前風(fēng)險(xiǎn)低的；3、年紀(jì)輕、位置不好（不是適合局部楔形切除的地方），過(guò)早干預(yù)不建議。我個(gè)人以為，可以每半年到1年之間復(fù)查薄層CT（也可低劑量初步看有沒(méi)有明顯進(jìn)展，有進(jìn)展再做靶掃描加重建來(lái)判斷要不要干預(yù)）。供參考！ 許多問(wèn)診病人總會(huì)糾結(jié)他的結(jié)節(jié)到底是什么類(lèi)型，會(huì)不會(huì)原位癌、會(huì)不會(huì)微浸潤(rùn)、會(huì)不會(huì)浸潤(rùn)性腺癌了？其實(shí)我們的科普或者有些醫(yī)生對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的認(rèn)知存在誤區(qū)?；蛘哂幸鉄o(wú)意中擴(kuò)大了磨玻璃結(jié)節(jié)的危害。我們應(yīng)該換個(gè)角度看問(wèn)題，不要在術(shù)前過(guò)于糾結(jié)病理類(lèi)型，那是術(shù)后化驗(yàn)才能確定的，我們影像的判斷最主要是有沒(méi)有危險(xiǎn)，以及危險(xiǎn)性大還是小。 如果是純磨玻璃結(jié)節(jié)，糾結(jié)于不同病理結(jié)果又有多少意義呢？病人咨詢(xún)，我們盡自己所知答疑解惑，這是本分之事，但被結(jié)友這樣表?yè)P(yáng)，還是有小開(kāi)心的。

前言：肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，如果查出來(lái)后專(zhuān)科醫(yī)生認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)還不高，千萬(wàn)要沉住氣，不要急著手術(shù)，適當(dāng)?shù)碾S訪(fǎng)與等待很可能就免除了一刀之苦！當(dāng)然真若是有風(fēng)險(xiǎn)的，過(guò)度等待顯然也不妥。今天分享的這個(gè)病例是金華市區(qū)某學(xué)校的老師，單位體檢時(shí)在某市級(jí)A醫(yī)院查出肺結(jié)節(jié)，1周后在某市級(jí)B醫(yī)院復(fù)查了靶掃描，又通過(guò)熟人找到我（市級(jí)C醫(yī)院：金華市人民醫(yī)院）閱片，因?yàn)橛形⑿艤贤ㄓ涗?，我覺(jué)得挺有借鑒意義，既能對(duì)肺結(jié)節(jié)患者科普，也能提醒他們不要過(guò)于焦慮及過(guò)于積極手術(shù)，所以與大家分享一下：患者某女，今年44歲，其于今年5月23日單位體檢時(shí)在A醫(yī)院檢查出肺結(jié)節(jié)，我們且來(lái)看當(dāng)時(shí)的報(bào)告以及圖像：