金華市人民醫(yī)院

金華的患者某A，2021年12月份在初診醫(yī)院檢查出左肺下葉混合磨玻璃病灶，醫(yī)院考慮惡性，建議其住院手術(shù)治療。由于某A認(rèn)識(shí)另外某民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生，同道介紹他來(lái)找我看看，事先把影像鏈接發(fā)我瞧了瞧，下面是初診醫(yī)院平掃最大層面的截圖：這個(gè)病灶密度很高，但邊緣部分有很淡的磨玻璃成分（黃色箭頭），而且病灶與胸膜很近，卻沒有造成對(duì)胸膜的牽拉，說(shuō)明收縮力不強(qiáng)，給我的感覺不太像惡性。所以我是建議其先抗炎治療10-12天后再到我們醫(yī)院復(fù)查左下葉靶掃描，但某A非常焦急，因?yàn)槌踉\醫(yī)院告訴他考慮肺癌，所以馬上掛了我的門診號(hào)來(lái)就診，既然來(lái)了，那就靶掃描先做了下。下面是當(dāng)時(shí)的圖像：病灶出現(xiàn)，稀疏磨玻璃影病灶邊緣不清，輪廓模糊（黃色箭頭，以下黃色箭頭若無(wú)特殊說(shuō)明均表示這樣的征象）；病灶內(nèi)有實(shí)性成分，但實(shí)性成分散在，不聚攏（粉色箭頭，以下粉色箭頭若無(wú)特別說(shuō)明均表示實(shí)性成分）病灶感覺稀疏、密度散，實(shí)性部分沒有聚攏性，也乏收縮力病灶輪廓模糊，邊界不清，有實(shí)性成分，但缺乏聚合力，對(duì)鄰近胸膜也無(wú)明顯牽拉力病灶散在上圖示病粉與胸膜接觸的地方幾乎沒有收縮牽拉（藍(lán)色箭頭，以下若無(wú)特殊說(shuō)明藍(lán)色箭頭均示與胸膜接觸處無(wú)牽拉力），病灶密度不均，但散在，磨玻璃成分密度甚低，界不清病灶實(shí)性部分缺乏聚合力，對(duì)胸膜缺乏牽拉力，輪廓模糊，邊界不清實(shí)性成分明顯，但實(shí)性部分沒有糾集感，沒有收縮以及毛刺樣影像特征；對(duì)胸膜無(wú)牽拉；磨玻璃部分輪廓不清，密度較低。病灶輪廓模糊；缺乏胸膜牽拉；實(shí)性成分沒有聚合力上圖層面見病灶邊界處有毛刺征（紫色箭頭，以下若無(wú)特殊說(shuō)明，均示病灶的毛刺或棘突征）；粉色箭頭示病灶實(shí)性部分多中心，邊上這處與主病灶似乎不相連；紅色箭頭示此層的病灶輪廓相對(duì)較清，只實(shí)性部分仍不密實(shí)，對(duì)胸膜也無(wú)牽拉。上圖其實(shí)與惡性的有一些像了，整體輪廓較清楚，邊緣似有毛刺，實(shí)性成分也明顯，但不符合的仍是病灶與胸膜寬基底相接觸，且沒有任何牽拉力（藍(lán)色箭頭）上圖雖是典型的混合磨玻璃影像表現(xiàn)，但我們看其磨玻璃成分，在天藍(lán)色箭頭的細(xì)箭頭處是平?；旌夏ゲＡЫY(jié)節(jié)的磨玻璃成分的邊界處，但此灶在天藍(lán)色粗箭頭處還有個(gè)邊界，是很淡的磨玻璃的邊界，它與正常肺組織間仍不一樣。這樣的表現(xiàn)我覺得更傾向水腫的關(guān)系，中央?yún)^(qū)域是炎癥，實(shí)性部分是炎性實(shí)變部分、中等密度磨玻璃成分是炎性中心區(qū)影響導(dǎo)致的較明顯的水腫，極低密度的磨玻璃成分是水腫越往周圍去之后越接近正常，所以才有這樣的階梯狀密度改變。所以此圖雖輪廓較清，我覺得仍不似惡性影像。寬基、實(shí)性不密以及輪廓較清瘤肺邊界不清、寬基底以及實(shí)性成分散在邊緣部位密度更散，邊界不清上圖見病灶輪廓總體較清，但瘤肺邊界不表，實(shí)性部分沒有收縮力，沒有糾集感上圖主要示病灶實(shí)性部分的邊平直以及與胸膜接觸面的廣基底，整體輪廓較模糊，瘤肺邊界不清上圖有點(diǎn)像惡性，因?yàn)橛忻桃约俺拭黠@混合磨玻璃，它從這個(gè)視角距離胸膜不近，無(wú)法從胸膜凹陷方面來(lái)排除惡性。但整體看，病灶還是顯得比較模糊了些，實(shí)性部分也沒什么收縮力，沒有形成實(shí)性部分的毛刺征或棘突征。上圖示寬基底，輪廓模糊以及實(shí)性成分的缺乏收縮力；有血管增粗，但感覺只有一段粗，是不是血管周圍炎癥的關(guān)系？進(jìn)入病灶處沒有明顯的異常增粗病灶輪廓較模糊，缺乏收縮力病灶比較松散，輪廓略模糊，雖有毛刺征，不能除外惡性，但仍感覺不太典型的惡性樣子病灶比較散，尤其實(shí)性成分散在，沒有聚合力，沒有收縮力上圖主要示病灶的寬基底這樣的影像表現(xiàn)，雖有的層面感覺也有些像惡性，但總體上看仍是輪廓顯模糊、瘤肺邊界不清、實(shí)性部分不密實(shí)，缺乏收縮、聚合以及對(duì)周圍組織的牽拉，不太符合惡性表現(xiàn)。如果惡性的鱗癌，要更密，不容易有磨玻璃成分；如果是小細(xì)胞癌，也是實(shí)性的，不容易有磨玻璃成分，雖然這兩種類型也可缺乏收縮力；再有乏收縮力的惡性類型是粘液腺癌，但常見的粘液腺癌，輪廓邊界要更清楚，基本上實(shí)性，而且實(shí)性部分密度較為均勻；浸潤(rùn)性腺癌如果含有高危亞型，一般也是較為致密的實(shí)性成分。所以我認(rèn)為：病灶首先考慮炎性，處于炎癥恢復(fù)期或仍伴水腫時(shí)，即使真惡性，也惡性程度不高，能適當(dāng)觀察隨訪。所以不急著手術(shù)，我仍建議其回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈或口服抗炎治療10-12天，然后過2-3個(gè)月回來(lái)復(fù)查CT以對(duì)比。前天（2022年2月）患者回來(lái)復(fù)查，也做了靶掃描，是下面的樣子：病灶已經(jīng)基本吸收，只有淡淡的一點(diǎn)影子了。如果我們把兩次相同層面放一起比較，是下面的對(duì)比圖：某A在門診時(shí)，告訴他病灶已經(jīng)基本吸收，不需要手術(shù)了。也不會(huì)是肺癌，他說(shuō)話的聲音都有激動(dòng)的有點(diǎn)顫抖！他說(shuō)當(dāng)時(shí)如果我叫他手術(shù)，他就手術(shù)了，非常感謝我的仔細(xì)閱片，是我的意見讓他避免了挨一刀！

自從肺磨玻璃結(jié)節(jié)大量檢出以來(lái)，許多病例最后病理確認(rèn)是早期肺癌，但這種磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌多非常惰性。可是臨床碰到越來(lái)越多的年輕肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，他們?cè)S多時(shí)候也被確認(rèn)是早期肺癌！這是怎么了？肺癌難道不是老年病嗎？書上不是說(shuō)40歲以上才需要警惕生癌嗎？我自己手術(shù)過的磨玻璃結(jié)節(jié)是早期肺腺癌的年齡最小的20歲，他是18歲征兵體檢時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)的，過了2年復(fù)查沒有好轉(zhuǎn)下定決心手術(shù)的，病理是腺癌。專業(yè)群里確診的年齡低的有低到16歲；沒有確診，但影像已經(jīng)典型的甚至有低至11歲的！雖然磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌相對(duì)惰性，但我們?nèi)圆荒軐?duì)其掉以輕心，即使年輕患者也要考慮到惡性的可能，并檢查發(fā)現(xiàn)后即使暫不手術(shù)，也得持續(xù)關(guān)注隨訪，有進(jìn)展變化時(shí)該干預(yù)時(shí)及時(shí)干預(yù)。下面分享的這例是網(wǎng)絡(luò)問診病友，20歲，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)2年余，我們來(lái)瞧瞧： 網(wǎng)絡(luò)問診病友，今年才20歲，上大二，兩年前2019年時(shí)就檢查發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，爺爺和外婆還都患肺癌，有家族史，會(huì)也是肺癌嗎？要開刀嗎？ 病友提供的病史。我們來(lái)瞧瞧2019年時(shí)的CT截圖： 右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)，約5、6毫米，瘤肺邊界較清，密度較低。應(yīng)該考慮不典型增生或原位癌可能性大，因?yàn)閮烧叨紝傧袤w前驅(qū)病變，其實(shí)并不太需要區(qū)分哪一種。下面是2020年的CT： 上圖見病灶雖然密度低，但周邊小血管都向病灶靠攏，所謂血管彎征，更是惡性的征象。繼續(xù)隨訪到2021年，有沒有什么變化呢？ 其實(shí)沒有顯著變化，上圖似乎有血管貼邊，但還說(shuō)不上有多大危險(xiǎn)。所以我給的意見是：右上葉這個(gè)病灶，對(duì)比了3年的CT，我的想法是：1、肯定惡性范疇的結(jié)節(jié)，因?yàn)槌掷m(xù)存在，邊緣輪廓清楚，有明顯血管彎征和微小血管伸向病灶；2、密度低，也幾乎沒有什么進(jìn)展，考慮不典型增生可能性大些，目前風(fēng)險(xiǎn)低的；3、年紀(jì)輕、位置不好（不是適合局部楔形切除的地方），過早干預(yù)不建議。我個(gè)人以為，可以每半年到1年之間復(fù)查薄層CT（也可低劑量初步看有沒有明顯進(jìn)展，有進(jìn)展再做靶掃描加重建來(lái)判斷要不要干預(yù)）。供參考！ 許多問診病人總會(huì)糾結(jié)他的結(jié)節(jié)到底是什么類型，會(huì)不會(huì)原位癌、會(huì)不會(huì)微浸潤(rùn)、會(huì)不會(huì)浸潤(rùn)性腺癌了？其實(shí)我們的科普或者有些醫(yī)生對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的認(rèn)知存在誤區(qū)?；蛘哂幸鉄o(wú)意中擴(kuò)大了磨玻璃結(jié)節(jié)的危害。我們應(yīng)該換個(gè)角度看問題，不要在術(shù)前過于糾結(jié)病理類型，那是術(shù)后化驗(yàn)才能確定的，我們影像的判斷最主要是有沒有危險(xiǎn)，以及危險(xiǎn)性大還是小。 如果是純磨玻璃結(jié)節(jié)，糾結(jié)于不同病理結(jié)果又有多少意義呢？病人咨詢，我們盡自己所知答疑解惑，這是本分之事，但被結(jié)友這樣表?yè)P(yáng)，還是有小開心的。

前言：肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者，如果查出來(lái)后?？漆t(yī)生認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)還不高，千萬(wàn)要沉住氣，不要急著手術(shù)，適當(dāng)?shù)碾S訪與等待很可能就免除了一刀之苦！當(dāng)然真若是有風(fēng)險(xiǎn)的，過度等待顯然也不妥。今天分享的這個(gè)病例是金華市區(qū)某學(xué)校的老師，單位體檢時(shí)在某市級(jí)A醫(yī)院查出肺結(jié)節(jié)，1周后在某市級(jí)B醫(yī)院復(fù)查了靶掃描，又通過熟人找到我（市級(jí)C醫(yī)院：金華市人民醫(yī)院）閱片，因?yàn)橛形⑿艤贤ㄓ涗洠矣X得挺有借鑒意義，既能對(duì)肺結(jié)節(jié)患者科普，也能提醒他們不要過于焦慮及過于積極手術(shù)，所以與大家分享一下：患者某女，今年44歲，其于今年5月23日單位體檢時(shí)在A醫(yī)院檢查出肺結(jié)節(jié)，我們且來(lái)看當(dāng)時(shí)的報(bào)告以及圖像：