骨科

股骨頸骨折的治療策略隨著人類平均壽命增長(zhǎng)、活動(dòng)水平提高以及骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率增高，股骨頸骨折發(fā)病率也在不斷攀升。過(guò)去，我們選擇治療股骨頸骨折方案標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是骨折塊是否發(fā)生移位。當(dāng)骨折塊相對(duì)不移位，則選擇內(nèi)固定治療；而當(dāng)骨折塊移位明顯時(shí)，我們傾向于選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HA）。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則很少應(yīng)用，這是由于它術(shù)后發(fā)生髖脫位幾率較高。但是，隨著近年來(lái)的研究結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好以及其低翻修率，使得全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)越來(lái)越受術(shù)者和患者親睞。而且，假體股骨頭直徑的增大、高交聯(lián)聚乙烯的應(yīng)用及雙動(dòng)頭的設(shè)計(jì)都大大增加了全髖置換術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。手術(shù)的目的很簡(jiǎn)單，就是盡可能使患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至術(shù)前水平，同時(shí)還要保證更少的并發(fā)癥發(fā)生率。雖然大部分髖部骨折患者年齡都大于 75 歲，但是他們的病史并不完全一樣的，有體質(zhì)虛弱的、有身體健壯的、也有患者老年癡呆癥的。因此，我們需要一個(gè)完整的治療策略來(lái)選擇最適合的治療方案。但是，在下決定前，我們應(yīng)該明確：患者術(shù)前功能和活動(dòng)水平？患者患有哪些疾病？患者是否會(huì)遵從醫(yī)囑，如術(shù)后部分負(fù)重活動(dòng)？?jī)?nèi)固定常用于青壯年無(wú)移位性股骨頸骨折（圖 1），可完整保留患者髖關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷更少。但是內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，而且有可能發(fā)生關(guān)節(jié)炎或者骨質(zhì)疏松以及內(nèi)固定物松動(dòng)（圖 2、3）。圖 1：股骨頸輕微移位性骨折圖 2：（左）股骨頸骨折行內(nèi)固定治療后發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，（右）內(nèi)固定治療后發(fā)生骨質(zhì)疏松癥圖 3：空心螺釘固定股骨頸骨折后發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)和骨折移位術(shù)后可以立即負(fù)重和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好是全髖置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，但是術(shù)后可發(fā)生關(guān)節(jié)脫位和手術(shù)創(chuàng)傷大。作者認(rèn)為，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥包括受傷前已有骨關(guān)節(jié)炎和老年患者移位性骨折。但是發(fā)生移位性股骨頸骨折的年輕患者是否也需要全髖置換和老年患者應(yīng)該行 THR 還是 HA？因此，作者通過(guò)回顧既往文獻(xiàn)，總結(jié)出了以下這個(gè)股骨頸骨折的治療策略（圖 4）。圖 4：股骨頸骨折的治療策略當(dāng)術(shù)者考慮行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸移位性骨折時(shí)，文獻(xiàn)提示 THR 術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，而且術(shù)后再手術(shù)率低。然而，關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率要高于 HA。因此，對(duì)于認(rèn)知受損的患者，建議行單極或者雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

婺州名醫(yī)堂 髖關(guān)節(jié)疼痛的那些事（上） （嘉賓：曹揚(yáng) 金華市中心醫(yī)院骨一科主任 主任醫(yī)師） 【開(kāi)場(chǎng)白】諸葛：大家好，歡迎收看《婺州名醫(yī)堂—金華市中心醫(yī)院周末特別版》，本節(jié)目由金華市中心醫(yī)院合作支持，我是諸葛中。今天我們欄目邀請(qǐng)了金華市中心醫(yī)院骨一科主任曹揚(yáng)，曹主任您好！ 曹揚(yáng)：諸葛好！觀眾朋友大家好--- 【嘉賓介紹】曹揚(yáng) 主任醫(yī)師 金華市中心醫(yī)院骨一科主任 金華市運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)主任委員 中華醫(yī)學(xué)會(huì)浙江省分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組委員 擅長(zhǎng)領(lǐng)域：骨科、關(guān)節(jié)外科、四肢創(chuàng)傷、小兒骨科相關(guān)疾病的診治。 （金華市中心醫(yī)院5秒宣傳片）“金華市中心醫(yī)院提醒您關(guān)注健康，本欄目由金華市中心醫(yī)院提供合作支持” 【本期提要】髖關(guān)節(jié)疼痛困擾著許多中老年人。什么原因會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)生病變？哪些人需要做髖關(guān)節(jié)置換術(shù)？髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)注意些什么？本期《婺州名醫(yī)堂》重點(diǎn)關(guān)注髖關(guān)節(jié)疼痛的那些事。（金華市中心醫(yī)院提醒您繼續(xù)關(guān)注婺州名醫(yī)堂，關(guān)注生命健康） 【提問(wèn)要點(diǎn)】 1、 本期關(guān)注髖關(guān)節(jié)健康的話題。曹主任，可能很多觀眾還不太清楚髖關(guān)節(jié)是在人體哪一個(gè)具體的位置，他有哪些重要的功能？您能跟大家講解一下嗎？（模型或者圖片講解） 2、 有一位王先生發(fā)來(lái)微信說(shuō)他62歲，最近走路時(shí)髖部區(qū)域感到疼痛不方便，走路一瘸一拐，有被卡住的感覺(jué)，他想知道是不是自己的髖關(guān)節(jié)出問(wèn)題了？（癥狀） 3、 還有一位家長(zhǎng)最近發(fā)來(lái)微信咨詢說(shuō)，它的孩子今年兩周歲，最近出現(xiàn)走路一瘸一拐的，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)是髖關(guān)節(jié)滑膜炎，這個(gè)小孩年紀(jì)這么小，他的髖關(guān)節(jié)怎么會(huì)出問(wèn)題了？ 4、 什么原因會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變？ 5、 髖關(guān)節(jié)疾病發(fā)展下去會(huì)導(dǎo)致什么嚴(yán)重的后果？（對(duì)身體有哪些危害？）（舉例子） 【結(jié)束語(yǔ)】諸葛：針對(duì)髖關(guān)節(jié)的疾病有哪些治療手段？如何養(yǎng)護(hù)我們髖關(guān)節(jié)？下期節(jié)目請(qǐng)曹主任具體講解，感謝收看《婺州名醫(yī)堂》，下期再見(jiàn)。 【關(guān)鍵詞回顧】 髖關(guān)節(jié)疼痛的那些事（下） 【采訪提綱】 1、 本期繼續(xù)關(guān)注髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的診治。曹主任，目前針對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病有哪些治療手段？（早中晚期） 2、 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)聽(tīng)起來(lái)有點(diǎn)可怕，要把這么重要的一塊骨頭換掉，曹主任，請(qǐng)您具體介紹下這是一種什么樣的手術(shù)？ 3、 哪些人必須要做這個(gè)手術(shù)了？ 4、 髖關(guān)節(jié)置換后能用多少年？ 5、 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后要注意些什么？ 【結(jié)束語(yǔ)】諸葛：感謝收看《婺州名醫(yī)堂》，下期節(jié)目再見(jiàn)。 【關(guān)鍵詞回顧】

摘要 目的：探討采用人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折的適應(yīng)證、方法和療效。方法：采用人工股骨頭置換治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定性骨折27例。骨折按Evans分型，ⅢA型11例、ⅢB型10例，Ⅳ型6例。結(jié)果：本組27例，隨訪26例。隨訪時(shí)間17個(gè)月～3年零3個(gè)月，平均23個(gè)月。優(yōu)13例，良9例，可4例。優(yōu)良率達(dá)84.6%。結(jié)論：采用人工股骨頭置換術(shù)治療老年嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定骨折和內(nèi)固定失敗者，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、降低并發(fā)癥的發(fā)生、提高未來(lái)的生活質(zhì)量，是一種可供選擇的有效方法。 關(guān)鍵詞: 股骨粗隆骨折； 人工股骨頭； 關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年人股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的損傷之一，我院2000年1月至2003年9月間采用人工股骨頭置換治療老年人股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折27例，獲得滿意療效。臨床資料1．一般資料本組27例,男10例,女17例。年齡67～88歲，平均74歲。按Evans[1]分型，ⅢA型11例，ⅢB型10例，Ⅳ型6例。既往有內(nèi)科疾病25例，其中有冠心病9例，高血壓7例，糖尿病6例，老年性癡呆1例，胃潰瘍 6例，慢性支氣管炎5例，腎功能不全1例,褥瘡1例。均有骨折疏松，經(jīng)雙能Ｘ線骨密度檢查分別下降32%～47%。2．治療方法入院后常規(guī)行患肢皮膚牽引，積極治療內(nèi)科合并癥及并發(fā)癥。在傷后5～17天內(nèi)手術(shù)者22例，3周以上手術(shù)4例，內(nèi)固定失敗11個(gè)月后再手術(shù)1例。手術(shù)：選用標(biāo)準(zhǔn)雙動(dòng)骨水泥人工股骨頭，手術(shù)切口均取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)進(jìn)路，分離臀大肌與臀中肌間隙，切斷旋后小肌群在粗隆后止點(diǎn)，顯露骨折端及后關(guān)節(jié)囊，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，在股骨頸距小粗隆上1～37.5px處 作標(biāo)準(zhǔn)平面截骨。牽拉開(kāi)大、小粗隆游離骨碎塊、盡可能保留骨折塊血運(yùn)。打通股骨近端骨髓腔，用標(biāo)準(zhǔn)的人工股骨頭置換技術(shù)擴(kuò)髓。對(duì)股骨距（小粗隆上）環(huán)形完 整的應(yīng)取出另作擴(kuò)髓，盡量保持較完整的形狀。選用適合的假體試模插入股骨髓腔，復(fù)位較大的骨塊、用細(xì)鋼絲捆扎或復(fù)位鉗暫時(shí)固定，取出試模，沖洗干凈后注入 調(diào)制好的骨水泥，在把人工股骨頭插入股骨髓腔前，把環(huán)型股骨距先套入人工股骨頭的柄根部（或?qū)⒊仕閴K的股骨距復(fù)原），并用骨水泥定位。把人工股骨頭插入骨 髓腔至適當(dāng)?shù)慕嵌取⑸疃?在骨水泥堅(jiān)固前補(bǔ)回骨碎片、壓緊。部分缺損可用骨水泥充填。檢查假體位置滿意后，復(fù)位關(guān)節(jié)。術(shù)后繼續(xù)治療并存疾病及全身支持。24～48小時(shí)拔去引流管。術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始指導(dǎo)并幫助進(jìn)行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮，促進(jìn)血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后第3天～2周開(kāi)始下床部分負(fù)重活動(dòng)。3．結(jié) 果本組27例，隨訪26例。隨訪時(shí)間17個(gè)月～3年零3個(gè)月，平均23個(gè)月。術(shù)前住院時(shí)間3～12天，手術(shù)時(shí)間65～100min(平均75min)。術(shù)中失血280～1100ml _______________________________浙江省金華市中心醫(yī)院骨科 （金華 321000），平均失血650ml。有9例輸血200～800ml。術(shù)后3天～2周后下地行走，1例老年癡呆患者于術(shù)后35天再次跌倒至對(duì)側(cè)股骨粗隆間骨折，其余26例均恢復(fù)行走功能。按Harris[2]評(píng)分：優(yōu)13例，良9例，可4例，優(yōu)良率84.6%。術(shù)中及圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。總住院時(shí)間12～35天（平均19天）。本組隨訪時(shí)間較短，尚無(wú)骨折及假體松動(dòng)情況，26例骨折均在術(shù)后2.5～3個(gè)月內(nèi)愈合。4．討 論股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，在非手術(shù)治療下，死亡率相當(dāng)高。在20世紀(jì)60年代，Horowitz報(bào)告粗隆間骨折采用牽引治療死亡率達(dá)34.6%。而內(nèi)固定治療后的內(nèi)科并發(fā)癥比非手術(shù)治療少而且輕。早期的Jewett釘， Ender釘，Richard 釘，固定角鋼板，動(dòng)力髖螺釘（DHS），Gamma釘，其選擇應(yīng)該視具體情況而定，如DHS對(duì) 穩(wěn)定性粗隆間骨折具有早期活動(dòng)和負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)，其療效明顯優(yōu)于固定角度的內(nèi)固定。但隨著臨床上的廣泛使用，其不足也日漸顯現(xiàn)，在嚴(yán)重粉碎骨折和骨質(zhì)疏松患 者，壓應(yīng)力的作用可導(dǎo)致螺釘切割股骨頭，釘頭穿出股骨頭，釘板交界處折斷或鋼板處螺釘滑出等。造成內(nèi)固定失敗松動(dòng)、移位、髖內(nèi)翻及肢體外旋，短縮畸形，而 導(dǎo)致骨不連。Gamma釘有明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì)，手術(shù)創(chuàng)傷較輕，又保留了骨折血運(yùn)，手術(shù)成功率可達(dá) 98%[3]，適合于Ⅰ型、Ⅱ型骨折。我們采用人工股骨頭置換治療老年伴明顯骨質(zhì)疏松粗隆間不穩(wěn)定骨折，達(dá)到了可早期活動(dòng)、縮短臥床時(shí)間，較早恢復(fù)肢體功能，優(yōu)良率達(dá)84.6%。減少了褥瘡、肺部感染、心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生。與其他內(nèi)固定手術(shù)相比，不增加手術(shù)創(chuàng)傷及失血量。雖然它不能替代常規(guī)的內(nèi)固定手術(shù)，但對(duì)于老年人嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定粗隆間骨折可采用人工股骨頭置換手術(shù)適應(yīng)證：(1)老年伴有明顯骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型粗隆間骨折。（2）無(wú)危及生命的伴隨疾病或經(jīng)調(diào)整準(zhǔn)備后已具備承受麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷者。（3）傷前行走功能良好追求生活質(zhì)量者。（４）內(nèi)固定失敗者。手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：（1）不增加手術(shù)難度和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，有人工關(guān)節(jié)操作技術(shù)的醫(yī)生即能完成。（2）即時(shí)穩(wěn)定，能早期負(fù)重和關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，可盡早恢復(fù)行走功能。（3）減少因長(zhǎng)期臥床引起的諸多并發(fā)癥及全身性骨質(zhì)疏松癥。（4）避免因內(nèi)固定失敗造成的畸形及骨不連。（5）由于人工關(guān)節(jié)達(dá)到了即時(shí)的穩(wěn)定、保留了術(shù)前原有的血供、有利于骨折的愈合。手 術(shù)操作要點(diǎn)：應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的人工關(guān)節(jié)操作技術(shù)與創(chuàng)傷、復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)相結(jié)合的方法。對(duì)粗隆部位的骨折塊要視具體情況作相應(yīng)的處理。對(duì)頸基底部較完整的骨折患 者，在頸部作截骨后，盡可能保持完整，并徒手進(jìn)行擴(kuò)髓，以便接納人工股骨頭的柄。粗隆間的小骨片可暫且移去。大骨塊在不影響復(fù)位的前題下盡可能保持其血 供。在股骨擴(kuò)髓完成注入骨水泥前，先用同型號(hào)試模插入，模擬復(fù)位過(guò)程，明確骨折塊的具體位置，假體的深度、角度。在試模的襯托下，把大的骨折塊復(fù)位，用鋼 絲捆扎或用復(fù)位鉗作臨時(shí)固定，盡量使骨折片靠攏以減少骨水泥嵌入骨折線間。在骨水泥調(diào)制后，股骨距環(huán)形或較完整的骨塊可預(yù)先粘在人工股骨頭柄的根部，可作 為假體置入時(shí)的深度及角度的參考，在骨水泥未堅(jiān)固前回復(fù)所有骨碎片，適當(dāng)加壓，使之與假體及周邊骨質(zhì)接觸，小缺損區(qū)可用骨水泥充填。術(shù)后處理與人工股骨頭 置換術(shù)相同。老年人伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定性粗隆間骨折的治療，至今仍是骨科臨床的難題之一。雖然采用骨水泥型人工股骨頭置換治療該類骨折存在爭(zhēng)議。有待病例數(shù)量的積累和遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果,但只要正確掌握適應(yīng)癥及操作方法，對(duì)于治療老年人不穩(wěn)定型粗隆間骨折（Ⅲ、Ⅳ型）、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及粗隆間骨折內(nèi)固定失敗、無(wú)疑是最佳選擇。參 考 文 獻(xiàn)：[1].Evans E M. The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg, 1949，31B：190[2].Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: Treatment by mold arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg,1969,51A:737[3].Bellaharha C,Herscovici D Jr.Ricci WM. Percutaneous treatmenrt of peritrochanterie fractures using the Gamma nail[J].Clin Orthop,2000,(375):30