骨折

?昔父親出外云游，遇一長者，傳父一方：黑木耳一味，以水發(fā)開，瀝干后入竹筒內，加紅糖，以另一細竹筒搗，搗如泥，外敷患處，可治骨折、跌打損傷、癰腫瘡毒，其效如神。父即函示于我，云此方或于臨床有助。???1、初得此方，不以為然。忽一日，一患者抬入診室。云與人斗毆，腰被木桌擠傷。當時劇痛暈死在地，后至醫(yī)院檢查X片示：腰椎壓縮骨折1/3以上。要求住院治療，且云此病須若干時間、若干金錢。家屬苦于無錢，慕我父親治跌打損傷效佳，遂來求診。???當時我尚未治過類似骨科疾病，父又外出，但見患者痛苦難當，只得勉為其難。開理氣活血提傷化瘀之劑幾付。另以黑木耳加紅糖搗如泥狀，外敷于其痛處。越二日，為其換藥，患者竟已基本不痛了。我信心大增，遂以上方續(xù)治。半月后，患者自覺活動自如，腰痛若失，竟不聽囑咐自行起床了。后變天、過勞后偶有疼痛，外貼黑膏藥即癥狀消失。此患者，男，六十歲，是我所治療中好的最快的一例。???2、岳父外出，不慎從樓梯上跌下。左髕骨骨破成3塊。初至本地中醫(yī)院包扎敷藥，繼以石膏固定患肢。時天煩熱，岳父活動不便，傷處疼痛。加之石膏綁腿沉重，深以為苦。竟然當日就拆開固定之石膏，我觀其對醫(yī)院處理不滿，遂提出為其治療。仍以黑木耳與紅糖搗后外敷局部。并囑其靜養(yǎng)。越二日，疼痛大減。二周余，遂活動自如。唯傷處漫腫，后以中藥外用熏洗而愈。???后繼以上方治療了骨折3例。一例腰椎壓縮骨折73歲，1周疼痛基本消失，1月愈。本月治療一例47歲瓦工，施工時從樓上跌下，致腰椎壓縮骨折，1周疼痛基本消失，20日起床，1月愈。一例橈骨骨折1例，75歲，兩周愈。???另：本方曾治一例下肢潰爛性瘡毒，因效不顯而用他法。我想，本法可能對于腫瘍效果較好，用于潰瘍因有糖類發(fā)酵作用，故而效差。用于其他癰腫瘡毒尚無經(jīng)驗。???補記：黑木耳用于骨折，我查閱過一些資料，均未見記載。另外其用法也非常有趣，黑木耳置一大竹筒內，以另一小竹桿搗。木耳為膠質，根本不能搗亂，但加用紅糖后，非常容易就可以將其搗成泥狀了。而且是相當有粘性的泥狀物。???如果沒有破皮加嫩生姜搗敷就會消腫很快。???紅糖不用加水。木耳要用水先發(fā)開，用溫水冷水都行。轉自https://mp.weixin.qq.com/s/5nL8dJ-9xSJtDhRPXXBd8g

PCL止點撕脫骨折的診療與術后功能鍛煉【前言】后交叉韌帶（posteriorcruciateligament，PCL）是膝關節(jié)內最強韌的韌帶，是穩(wěn)定膝關節(jié)的重要結構之一，在維持膝關節(jié)前后向和旋轉穩(wěn)定中起不可替代的作用。外傷可致PCL損傷，約70%的PCL損傷為PCL脛骨止點撕脫骨折，其可導致患者膝關節(jié)后向和旋轉不穩(wěn)定，從而加速膝關節(jié)退變，易引發(fā)膝關節(jié)功能障礙等后遺癥?！窘馄省縋CL起自股骨內側髁的外側面，向后外下方走行，止于脛骨髁間棘后部。大體形態(tài)上，PCL兩端粗大，中間細小，這種結構與其功能相適應。股骨、脛骨附著處相對較寬，纖維分散，使附著區(qū)面積增加，附著更加牢固；其中間細小，更有利于適應股骨髁間窩狹小的空間，可避免與前交叉韌帶或關節(jié)內其他結構發(fā)生撞擊、摩擦。其纖維束在屈膝過程中依次緊張與松弛，纖維束間無明顯界限。在無應力條件下進行屈伸活動時，PCL中的纖維束均松弛，僅在過伸與過屈時有部分纖維束明顯緊張。在脛骨后向應力條件下進行屈伸活動時，不同屈膝角度下PCL均有不同的纖維束緊張，既可防止脛骨后向移位，又可防止膝關節(jié)過度內翻、外翻和過度旋轉，是膝關節(jié)保持后向穩(wěn)定性的主要穩(wěn)定結構，其作用可達90%。由于脛骨平臺后側PCL止點處骨皮質較薄，部分撕脫骨折為粉碎性骨折或骨折塊較小。PCL脛骨止點撕脫骨折可破壞PCL的結構，使其失去正常張力，導致膝關節(jié)后向和旋轉均不穩(wěn)定，且由于PCL的牽拉作用，其止點骨折塊可進入髁間窩，導致撞擊；部分游離骨折塊可能進入膝關節(jié)腔，形成游離體，磨損半月板和關節(jié)面，加速膝關節(jié)退變；部分患者可能出現(xiàn)膝關節(jié)卡鎖癥狀，影響膝關節(jié)活動，對患者的膝關節(jié)功能及日常生活造成嚴重影響。部分早期保守治療的患者后期也因骨性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)等仍需行手術治療?！静∫颉慷嘤蓜?chuàng)傷引起主要分為三類：（1）“儀表板損傷”：即在膝關節(jié)屈曲情況下，由前向后的力量作用于脛骨近端，導致脛骨近端明顯后移，從而損傷PCL；（2）膝關節(jié)過伸損傷：多見于運動中脛骨膝關節(jié)直接撞擊。（3）運動中摔倒扭傷：脛骨平臺后側多為松質骨，抗張力性能較差。PCL撕脫骨折的發(fā)生率較之PCL實質部斷裂更為常見，其約占PCL損傷的70%，這與前交叉韌帶恰好相反?！痉旨墶扛鶕?jù)PCL脛骨端撕脫骨折的骨塊移位程度，Meyers和McKeever分型分為III型，I型：無移位骨折；II型：骨折塊呈合頁狀，有軟組織鉸鏈于一側相連。ⅡI型：完全移位性骨折。Ⅰ型骨折可采取保守治療，Ⅱ型及Ⅲ型骨折往往需要手術治療。【檢查】隨著CT和磁共振成像的普及應用，PCL脛骨止點撕脫骨折的漏診越來越少?！局委煛縋CL脛骨止點撕脫骨折臨床治療方法可分為兩類：非手術治療與手術治療。保守治療PCL脛骨止點撕脫骨折為關節(jié)內骨折，骨折復位要求較高，大多數(shù)患者需接受手術治療；傳統(tǒng)治療方法以石膏固定等非手術治療為主。有學者認為若PCL脛骨止點撕脫骨折移位不超過3mm、膝關節(jié)后抽屜試驗無明顯陽性，可采取石膏固定于膝關節(jié)功能位4～6周后，給予積極患肢功能鍛煉；另有學者認為骨折移位<5mm、抽屜試驗直向位移<10mm的患者也可進行非手術治療，如骨折移位>5mm、抽屜試驗直向位移>10mm，應給予手術治療。手術治療目前，PCL脛骨止點撕脫骨折的治療方法已由傳統(tǒng)非手術治療轉為積極的手術治療。手術方式主要有切開復位固定、關節(jié)鏡下復位固定和關節(jié)鏡下PCL重建三大類?！厩虚_復位】切開復位固定術是PCL脛骨止點撕脫骨折較為經(jīng)典的手術方式。隨著內固定材料的發(fā)展和手術技術的進步，現(xiàn)已演化出多種入路和固定方式。其中，腘窩“S”形手術入路最為經(jīng)典，該入路可充分暴露骨折部位，利于骨折復位和固定；但該手術方式損傷較大，腘窩部神經(jīng)血管易受損，且術后患者易出現(xiàn)脂肪液化、愈合不良、瘢痕粘連等并發(fā)癥。1990年Burks等首次提出一種簡化的后入路，該入路采取腘窩皮膚橫紋倒“L”形切口，通過肌間隙暴露膝關節(jié)囊及骨折部位，損傷較小。該方法既能充分暴露骨折，也可保護好腘窩內神經(jīng)血管，已逐漸成為PCL撕脫骨折的標準入路。另有學者采用后內側改良小“S”入路，研究提示該入路損傷小，在保護好神經(jīng)血管的同時也可充分暴露骨折，且可避免倒“L”形皮瓣尖部缺血性壞死。【關節(jié)鏡下復位固定術】近年來，越來越多的學者開始采用關節(jié)鏡下手術治療PCL脛骨止點撕脫骨折。在手術方法上，縫線固定主要有單隧道、雙隧道、“Y”形隧道等方法。雙隧道骨橋技術目前應用較為廣泛，操作技術相對簡單，但需使用1枚外排錨釘進行縫線末端的加壓以確保骨折塊固定牢固?！癥”形隧道類似于雙隧道技術，但入口端隧道相對較大，操作技術難度稍有增加。單隧道技術則較為復雜，需配合外排錨釘或懸吊鋼板使用，費用偏高。對兒童PCL脛骨撕脫骨折則可采用高強度縫線進行縫合而無需螺釘?shù)裙潭?，也可取得良好的療效。也有學者對成年患者亦采取關節(jié)鏡監(jiān)視下高強度縫線縫合固定，配合術后規(guī)范的肢體康復及功能鍛煉等，患者關節(jié)活動恢復正常，無關節(jié)僵硬、關節(jié)不穩(wěn)及關節(jié)腫脹發(fā)生，膝關節(jié)功能良好?！娟P節(jié)鏡下PCL重建術】PCL脛骨止點撕脫骨折易于漏診，部分患者在確診時已為陳舊性骨折。對部分骨折移位明顯者，PCL攣縮及骨折塊骨質吸收導致骨折復位固定困難。因此，通常不建議復位固定，而是行PCL重建手術治療。此外，合并前交叉韌帶或膝關節(jié)脫位等多發(fā)韌帶損傷者，亦建議行PCL重建術治療。諸多研究提示，PCL重建可有效恢復患者的生活及運動能力，臨床療效良好。傳統(tǒng)的開放性手術治療后交叉韌帶止點撕脫性骨折，往往需要較大的手術切口，這意味著更多的組織分離、更長的手術時間以及術后相對緩慢的恢復過程?；颊卟粌H要承受較大的手術創(chuàng)傷所帶來的疼痛，還面臨著傷口感染、關節(jié)粘連等諸多并發(fā)癥的風險，且術后留下的疤痕也可能給患者帶來心理上的負擔。而關節(jié)鏡手術只需在膝關節(jié)周圍做幾個微小的切口，通常每個切口的長度僅在0.5-1cm左右。關節(jié)鏡手術以其微創(chuàng)、精準、高效、恢復快等諸多優(yōu)勢，成為了后交叉韌帶止點撕脫性骨折治療的理想選擇。【功能康復】（1）踝泵功能鍛煉坐姿或仰臥位，往復進行背屈-跖屈動作，全天盡可能的多的進行踝泵練習，保持良好的血液循環(huán)。?（2）直腿抬高患者仰臥位，收縮股四頭肌，保持膝關節(jié)伸直，同時將下肢抬高離開床面。保持在45度1～2秒，隨后緩慢下落，每組10次，每天3組。（訓練過程中保持整個腰部緊貼床面，不能出現(xiàn)酸痛感）?（3）側方直腿抬高側臥位，保持身體成一條直線；患側勾腳踝腿伸直，吸氣放松，呼氣緩慢將腿向上抬至最高并維持3秒，感受臀部外側收縮發(fā)力；10次/組，3組/天。（訓練過程中保持腰部肌群沒有代償，不能出現(xiàn)酸痛感。）?間斷冰敷：可有效減輕膝關節(jié)疼痛、腫脹；術后48-72小時是內切口最容易發(fā)生出血的階段，每次冰敷時間為15～20分鐘，每隔2～3小時可進行1次冰敷，如果發(fā)熱、腫脹、疼痛等癥狀明顯，可每隔1～2小時冰敷1次。抬高患肢；?支具及拐杖使用時間：建議術后支具先伸直位固定2周（小腿近端后方使用棉墊墊高）。2周后更換卡盤式支具固定至術后2個月：2-6周支具每天佩戴（一定綁緊），且包括睡覺時也需要佩戴支具，不負重鍛煉時支具度數(shù)調到90°，鍛煉完成時支具調回0°；6周后逐漸負重行走時支具可逐步調成30°-60°-90°，且睡眠時可除去支具。8周后支具0-120°，除行走時，其余時間可去除支具；扶拐需8-10周。負重要求：術后拔除引流即可下地（此時是佩戴伸直位的支具下地），要求腳尖輕度著地（但不負重），行走腳離開地面反而增加對韌帶拉力，是有害的，必須扶拐！術后行走是為了方便生活，并減少深靜脈血栓等風險，但絕不可過多行走，因會致關節(jié)積液增多，影響愈合！4周后可逐步負重（踩地力量10kg內），6-8周可逐漸增加負重（15-30kg），至10-12周可完全負重，并逐步練習棄拐。半年內禁止深蹲。屈曲鍛煉：術后第7天起開始進行膝關節(jié)非負重持續(xù)被動活動訓練，活動角度從10°~30°開始，每次增加5°~10°，1周后調整為31°~50°，2-3周調整為51~90°4-6周后調整為91°~119°，6周后調整>120°訓練時間60~90min/次，1次/d。（部分圖片為網(wǎng)絡圖片，侵刪）????????

下肢骨折術后功能鍛煉一、下肢骨折術后功能鍛煉的重要性-促進骨骼愈合：術后恢復過程中，適當?shù)幕顒雍湾憻捒梢源龠M血液循環(huán)，為骨折部位提供充足的營養(yǎng)，有助于骨骼的愈合。若缺乏適當鍛煉，可能會導致骨折部位血液供應不足，影響骨骼生長和愈合，甚至出現(xiàn)骨不連的情況。-預防血栓形成：下肢骨折術后，如果長期臥床缺乏鍛煉，容易導致下肢深靜脈血栓的形成，而功能鍛煉可有效預防這一情況。-預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬：骨折術后如果不進行適當?shù)腻憻?，容易導致肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。適當?shù)腻憻捒梢员３旨∪獾膹椥院完P節(jié)的活動度，預防這些并發(fā)癥的發(fā)生。-恢復行走能力和提高生活自理能力：骨折術后通過功能鍛煉，可以逐漸恢復患者的行走能力，提高其生活自理能力。同時，患者在鍛煉過程中克服困難和疼痛，能夠增強自信心和積極心態(tài)，改善心理狀態(tài)和生活質量。二、下肢骨折術后功能鍛煉的方法-早期鍛煉（術后1-2周左右）-肌肉收縮練習：由于骨折部位需要固定，不能進行大幅度的活動，但可以進行肌肉的等長收縮練習，例如進行股四頭肌的收縮。術后第2天就可以開始股四頭肌等長收縮訓練，早期功能鍛煉既可以防止膝關節(jié)軟組織粘連，又可以預防下肢深靜脈血栓，同時還可以進行踝關節(jié)和足趾的屈伸功能鍛煉。-關節(jié)小范圍活動：在無痛范圍內進行關節(jié)屈伸活動，以恢復關節(jié)的活動度和靈活性，但要注意活動強度取決于骨折內固定的強度，內固定牢靠就可以適當用力；內固定相對牢靠，就應該減少一些受力。-中期鍛煉（術后2-8周左右）-關節(jié)活動度訓練：當肢體可以運動之后，就應該早期做下肢的肌肉以及關節(jié)的康復鍛煉。2周以后可以在家人的攙扶下站在床邊進行站立；4周以后逐漸扶雙拐下床進行患肢的不負重的功能鍛煉，此時可逐漸加大關節(jié)主動活動度，如膝關節(jié)的主動屈伸功能鍛煉，若自行功能鍛煉效果欠佳，還可以在cpm功能鍛煉機的輔助下進行被動屈伸膝關節(jié)功能鍛煉。-肌肉力量訓練：除加強肌肉收縮與放松運動外，可進行直腿抬高練習等，以增強肌肉力量。-晚期鍛煉（術后8周以后）-負重訓練：8周以后逐漸的扶雙拐下的負重功能鍛煉，根據(jù)骨折的愈合情況，一般6-8周就可以拄雙拐半負重行走；如果骨折愈合良好，術后12-24周左右，就可以完全負重，恢復正常工作生活，12周以后逐漸棄拐行走。-平衡協(xié)調及功能訓練：在行走訓練的基礎上，進行上下樓梯訓練，以增強下肢的肌肉力量和協(xié)調性；還可進行特殊部位如膝關節(jié)、踝關節(jié)等的針對性訓練，例如膝關節(jié)骨折術后可進行關節(jié)活動度訓練、肌力訓練等，踝關節(jié)骨折術后可進行關節(jié)活動度訓練、平衡訓練等。三、下肢骨折術后功能鍛煉的輔助治療方法-超聲波治療：利用超聲波的物理效應緩解疼痛、促進炎癥消散和組織修復。-電刺激療法：通過電刺激的方式促進肌肉收縮和血液循環(huán)，緩解疼痛和腫脹。-按摩和推拿：通過按摩和推拿的方式促進血液循環(huán)、緩解肌肉緊張和疼痛。不過在骨折固定初期進行按摩和關節(jié)被動活動時，要輕柔操作，不使骨折再度移位和加重局部創(chuàng)傷。四、下肢骨折術后功能鍛煉的注意事項-選擇合適時機和強度-一般來說，在術后2-4周，當骨折部位已基本穩(wěn)定時，可以開始進行輕度的關節(jié)活動。應根據(jù)醫(yī)生的建議選擇合適的時機開始功能鍛煉，過度的鍛煉可能導致二次損傷，而不足的鍛煉則可能影響康復效果。-在功能鍛煉過程中，應遵循循序漸進的原則，注意保護骨折部位，避免劇烈運動和過度用力。在開始鍛煉前，應進行適當?shù)臒嵘砘顒樱灶A防肌肉拉傷。同時，應注重肌肉的平衡發(fā)展，以減輕關節(jié)負擔。-關注身體反應：在鍛煉過程中，如出現(xiàn)明顯疼痛、腫脹或其他不適癥狀，應及時停止并就醫(yī)檢查。因為下肢骨折術后功能鍛煉過程中可能出現(xiàn)肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、疼痛等問題，需采取相應措施進行處理。-特殊人群的鍛煉-老年患者：由于身體機能下降，骨骼和肌肉系統(tǒng)相對較弱，在術后功能鍛煉中需要特別關注安全問題。鍛煉時應遵循循序漸進的原則，從簡單的關節(jié)活動開始，逐漸增加運動強度和時間。同時，要密切關注老年患者的身體反應，及時調整鍛煉計劃，避免過度疲勞和損傷。-年輕患者：具有較好的身體基礎，骨骼和肌肉系統(tǒng)相對較強，在術后功能鍛煉中應更加注重效果的恢復。在鍛煉過程中，可以適當增加運動強度和時間，以加速骨折部位的愈合和關節(jié)功能的恢復。

【組成】當歸9g，芍藥6g，木香6g，生地黃9g，紅花6g，赤芍6g，續(xù)斷12g，桃仁6g，川芎6g，澤蘭9g，蘇木6g，乳香6g，沒藥6g，甘草6g，大黃6g。每天1劑，水煎服。【效用】本方為祖?zhèn)黩灧?，是治療骨折脫位早期及急性軟組織損傷等的通用方。功能活血化瘀，行氣止痛，消炎鎮(zhèn)痛。本方配伍法度嚴謹，散收相兼，祛邪不傷正，扶正不留邪，變通靈活，加減化裁適應證廣泛，應用于臨床150余年，治療過數(shù)以十萬計的骨傷科病人，療效卓著。

成份：石斛500克、巴戟天500克、五加皮500克、懷牛膝500克、杜仲炭250克土鱉蟲500克、沒藥500克、續(xù)斷500克、自然銅500克、大黃500克、白芨500克、桑寄生500克制法：上藥共為細末。功能：播血祛瘀、續(xù)骨止痛。主治：骨折。用琺：酒調外敷。禁忌：有皮膚破傷者慎用。

骨折時，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱為開放性骨折。開放性骨折是創(chuàng)傷骨科的常見病、多發(fā)病，隨著社會的發(fā)展，現(xiàn)代化高速工具的使用，所造成的開放性骨折日趨嚴重，病情越發(fā)復雜、治療更加困難。國內外學者對開放性骨折的分類都十分重視，它關系著治療方法的選擇和評估預后。anderson依據(jù)軟組織損傷的程度將開放性骨折分為"3型。Ⅰ型：傷口不超過1cm，傷緣清潔；Ⅱ型：撕裂傷長度超過1cm，但無廣泛軟組織損傷或皮膚撕脫；Ⅲ型；有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢以及任何需要修復血管的損傷。1984年gustilo在臨床應用中發(fā)現(xiàn)此種分類的不足，又將Ⅲ型分為3個"亞型；即ⅢA：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或為粉碎性，ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動脈損傷或關節(jié)開放脫位〔2〕。anderson-Gustilo的分類法是目前國際上最常用的方法之一。臨床診斷我國學者王亦璁認為這種分類方法參照因素太多，彼此又并不一致，容易造成誤導。他推薦根據(jù)創(chuàng)傷機制分類，按開放傷口形成的原因將開放性骨折分為：（1）自內而外的開放骨折；（2）自外而內的開放骨折；（3）潛在性開放骨折。朱通伯則按創(chuàng)口大小，軟組織損傷的輕重，污染程度和骨折端外露情況，將開放性骨折分為3度。Ⅰ度開放性骨折：皮膚被自內向外的骨折端刺破，創(chuàng)口在3cm以下，軟組織挫傷輕微，無明顯污染和骨折端外露；Ⅱ度開放性骨折：創(chuàng)口長3～15cm，骨折端外露，有中等程度的軟組織損傷，污染明顯；Ⅲ度開放性骨折：創(chuàng)口在15cm以上，骨折端外露，軟組織毀損，常合并神經(jīng)、血管損傷，污染嚴重。作者根據(jù)多年臨床實踐，將新鮮開放性骨折按骨折局部傷情特點進行3級分類，以3級分類制定了四肢開放性骨折的程序療法〔5〕。Ⅰ級開放性骨折：骨折處傷口小于3cm，傷口污染輕；Ⅱ級開放性骨折：骨折處傷口大于3cm，傷口污染重，或有骨折端外露，或有皮膚撕脫、皮膚缺損；Ⅲ級開放性骨折：開放性骨折合并有血管、神經(jīng)損傷?？傊徽撊绾畏诸?，都是為了更好地指導臨床治療；因此只有準確地掌握開放性骨折臨床上不同特點，才能做出合理的治療方法選擇。全身表現(xiàn)(1)發(fā)熱癥狀：骨折后一般體溫正常，出血量較大的骨折，血腫吸收時，體溫略有升高，但一般不超過38℃，開放性骨折體溫升高時，應考慮感染的可能。(2)產(chǎn)生休克癥狀：骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折，其出血量大者可達2000ml以上。嚴重的開放性骨折或并發(fā)重要內臟器官損傷時亦可導致休克。局部表現(xiàn)1、骨折的一般表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時，骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血，在骨折處形成血腫，以及軟組織損傷所致水腫，使患肢嚴重腫脹，甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑，由于血紅蛋白的分解，可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛，特別是移動患肢時加劇。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限，如為完全性骨折，可使受傷肢體活動功能完全喪失。2、骨折的特有體征(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為短縮、成角或旋轉。(2)異?；顒樱赫Ｇ闆r下肢體不能活動的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦時，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。開放性骨折的治療開放性骨折的治療既要保證骨折的愈合，又要避免傷口的感染，還要盡快地恢復肢體的功能。這一直是創(chuàng)傷骨科的難題。開放性骨折的治療包括：清創(chuàng)、骨折固定、傷口閉合及抗菌素的應用等幾個主要方面。徹底清創(chuàng)清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎，徹底清創(chuàng)是預防感染的關鍵。對污染的新鮮開放性骨折，在細菌繁殖和侵入組織的潛伏期內（傷后6～8h）施行清創(chuàng)術，徹底切除染菌的創(chuàng)面、失活的組織和異物，清洗干凈后將創(chuàng)口閉合，可以避免發(fā)生感染。遺留少數(shù)細菌通常能被健康組織消滅。因此，朱通伯提出清創(chuàng)術時限問題。他指出：在6～8h以內的新鮮傷口經(jīng)過徹底清創(chuàng)閉合術后，絕大多數(shù)可以一期愈合；在8～10h時以后，感染的可能性增大；24h后感染就難以避免了。因此必須努力爭取在6～8h內施行清創(chuàng)閉合術；在8～24h之間的創(chuàng)口仍可做清創(chuàng)術，但早期是否閉合應根據(jù)創(chuàng)口情況而定；超過24h的創(chuàng)口通常不宜做清創(chuàng)術。因為這時細菌已大量繁殖，創(chuàng)口已感染，清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴散，有害無益?？沙ㄩ_創(chuàng)口換藥，清除明顯壞死組織和異物，使引流通暢，嚴密觀察，根據(jù)情況再決定處理方法?，F(xiàn)代清創(chuàng)術特別強調應用噴射生理鹽水或噴射脈沖沖洗法沖洗創(chuàng)面，它可使異物和污染物松動，容易清除，清創(chuàng)效果要比其它方法高出數(shù)倍。沖洗后創(chuàng)口還應先后使用術畢泰，雙氧水浸泡，以利進一步殺滅致病菌。預防性深筋膜縱行切開，也是現(xiàn)代清創(chuàng)術要求之一，它可以防止術后可能發(fā)生的骨筋膜室綜合征。骨折的處理骨折固定是治療開放性骨折的中心環(huán)節(jié)。骨折固定除具有維持骨折復位，保障骨折愈合，實現(xiàn)肢體早期鍛煉，促進功能恢復的一般目的外，對開放性骨折來說更具有消除骨折端對皮膚的威脅，減少污染擴散，便于重要軟組織（血管、神經(jīng)、肌腱）修復，利于傷口閉合的特殊意義。治療開放性骨折不同于閉合性骨折，它容易發(fā)生感染和壞死。因此處理開放性骨折要求迅速，盡量減少對組織的再損傷。骨折的固定方法應以簡單，迅速，有效為原則。李文鋒、梁進等指出：石膏、夾板、骨牽引雖然簡單、迅速，但不能達到骨折的有效固定，骨折端的異?；顒硬粌H威脅傷口皮膚的愈合，更能增加污染擴散的機會；內固定方法由于操作復雜，對嚴重污染創(chuàng)傷者感染的發(fā)生率也將因內固定手術而大大增加。外固定器操作迅速簡便、固定可靠，調節(jié)容易且便于局部創(chuàng)面的處理，故在處理開放性骨折中具有獨特的優(yōu)越性。李起鴻認為：骨折固定方法的選擇，應根據(jù)患者全身情況，傷口能否安全閉合及骨折類型來判斷：Ⅰ型骨折可考慮Ⅰ期閉合傷口和骨折內固定；Ⅱ型和Ⅲ型骨折應優(yōu)先選用外固定器行骨外固定，后者具有方法簡便，創(chuàng)傷小，并兼有骨折固定和便于觀察處理傷口的優(yōu)點。

如何區(qū)分骨質疏松癥極高骨折風險與高骨折風險？近日，《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2022）》重磅發(fā)布，這是繼2017版指南發(fā)布后的再度更新！基于我國患者診療現(xiàn)狀及循證醫(yī)學證據(jù)的不斷更新，新版指南對原發(fā)性骨質疏松癥的流行病學數(shù)據(jù)、發(fā)病機制、風險評估、診療流程和推薦藥物等多項內容進行了修訂。本報現(xiàn)將新版指南主要更新內容及亮點進行整理，以饗讀者。01、提高對男性椎體骨折篩查和治療的關注我國居民對骨質疏松癥的認知不足，骨密度檢測率亟待提高。我國椎體骨折發(fā)病率在男性和女性中同樣高（男性vs女性：10.5%vs9.7%），中國椎體骨折篩查和治療需要同時關注男性和女性。髖部骨折是最嚴重的骨質疏松性骨折，近年來我國髖部骨折的發(fā)生率呈顯著上升趨勢，未來幾年中國人群髖部骨折風險仍需要高度關注。骨質疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內，20%的患者會死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，造成了沉重的家庭和社會負擔。02、骨質疏松癥風險評估工具國際骨質疏松基金會（IOF）一分鐘測試題：該測試題簡單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風險，不能用于骨質疏松癥診斷。亞洲人骨質疏松癥自我篩查工具（OSTA）：計算方法為指數(shù)=［體重（kg）－年齡（歲）］×0.2，結果評定見下表。該測試僅適用于絕經(jīng)后婦女疾病風險的初篩。骨質疏松性骨折風險評估——FRAX：用于評估患者未來10年髖部及主要骨質疏松性骨折（椎體、前臂、髖部或肱骨近端）概率的骨折風險預測工具。具有一個或多個骨質疏松性骨折臨床危險因素且未發(fā)生骨折的骨量減少患者，可通過FRAX計算未來10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質疏松性骨折的概率。當FRAX評估閾值為骨折高風險患者，建議給予治療。但FRAX存在以下局限性，仍有待完善：由于針對我國骨質疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學研究較少，研究提示目前FRAX預測結果可能低估了國人的骨折風險；FRAX用于計算骨折風險的危險因素并不完善，如跌倒、糖尿病等重要因素未納入其中；沒有涉及糖皮質激素的用量及療程，也沒有納入可導致骨量丟失的多種其他藥物；沒有考慮危險因素與骨折風險之間的“量效關系”，包括既往骨折數(shù)目、既往骨折發(fā)生時間等。03、明確主要骨轉換生化指標正常參考值骨轉換標志物是骨組織本身的代謝產(chǎn)物，這些標志物的測定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質疏松、判斷骨轉換類型、預測骨丟失速率、評估骨折風險、了解病情進展、選擇干預措施、監(jiān)測藥物療效及依從性等。原發(fā)性骨質疏松癥患者的骨轉換標志物水平往往正常或輕度升高，如BTMs水平顯著升高，需要排除高轉換型繼發(fā)性骨質疏松癥或其他代謝性骨病的可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、畸形性骨炎及惡性腫瘤骨轉移等。骨轉換指標正常參考范圍P1NP：I型原膠原N-端前肽；CTX：I型膠原交聯(lián)C-末端肽；OC：骨鈣素04、區(qū)分高骨折風險和極高骨折風險在骨質疏松癥的治療部分（診療流程見下圖），新版指南將骨質疏松癥患者分為高骨折風險和極高骨折風險兩類進行分層管理，這是新版指南更新的重要亮點之一。具有以下一條者即為極高骨折風險患者:1、近期發(fā)生脆性骨折（24個月內發(fā)生的脆性骨折）；2、接受抗骨質疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；3、多發(fā)性脆性骨折；4、正在使用可導致骨骼損傷的藥物，如使用≥7.5mg/d潑尼松龍超過3個月；5、DXA測量的骨密度T-值＜-3.0；6、高跌倒風險或伴有慢性疾病導致跌倒史；7、FRAX評分計算的10年內骨質疏松癥骨折風險＞30%或髖部骨折風險＞4.5%。骨質疏松癥診療流程05、新增采取避免跌倒的生活措施跌倒是骨質疏松性骨折的獨立危險因素，跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素等，應重視對下列跌倒相關危險因素的評估及干預。環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括年齡老化、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運動、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營養(yǎng)不良、心臟疾病、直立性低血壓、抑郁癥、精神和認知疾患、藥物（如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物）等。新版指南建議，骨質疏松癥患者應采取避免跌倒的生活措施，以預防發(fā)生骨折或再次骨折，如清除室內障礙物、使用防滑墊、安裝扶手等。06、骨質疏松癥防治的基礎措施除新增避免跌倒的生活措施外，新版指南還提出通過調整生活方式、使用骨健康基本補充劑進行骨質疏松癥的一級預防和二級預防。調整生活方式加強營養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質（每日蛋白質攝入量為1.0~1.2g/kg。日常進行抗阻訓練的老年人每日蛋白質攝入量為1.2~1.5g/kg）的均衡膳食。動物性食物攝入總量應爭取達到平均每日120~150g，推薦每日攝入牛奶300~400ml或蛋白質含量相當?shù)哪讨破贰３渥闳照眨褐苯颖┞镀つw于陽光下接受足夠紫外線照射。注意避免涂抹防曬霜，但需要防止強烈陽光照射灼傷皮膚。規(guī)律運動：增強骨骼強度的負重運動，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活動；增強肌肉功能的運動，包括重量訓練和其他抵抗性運動。戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料。盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。使用骨健康基本補充劑鈣劑：充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。但需要注意的是，對于有高鈣血癥和高尿鈣患者，應避免補充鈣劑；補充鈣劑需要適量，超大劑量補充鈣劑可能增加腎結石和心血管疾病的風險。維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風險等。維生素D不足可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質疏松癥。首先建議接受充足的陽光照射。對于維生素D缺乏或不足者，應給予維生素D補充劑。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20ng/mL（50nmol/L）以上；對于骨質疏松癥患者，尤其在骨質疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長期維持在30ng/mL以上，則更為理想。07、新增4種中成藥除了2017版指南中推薦的骨碎補總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉外，新版指南新增4種推薦用于骨質疏松癥治療的中成藥，包括仙靈骨葆膠囊、芪骨膠囊、骨疏康膠囊和左歸丸。指南推薦中成藥及其應用來源：中國醫(yī)學論壇報

全膝關節(jié)置換術后股骨遠端假體周圍骨折的治療(2020)TheTreatmentofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeReplacement?QuinziDA,ChildsS,LipofJS,SoinSP,RicciardiBF.TheTreatmentofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeReplacement:ACriticalAnalysisReview[J].JBJSRev,2020,8(9):e2000003.轉載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33151645/轉載文章的原鏈接2：https://journals.lww.com/jbjsreviews/abstract/2020/09000/the_treatment_of_periprosthetic_distal_femoral.5.aspx?Abstract??Periprostheticdistalfemoralfractureaftertotalkneearthroplastycarriessubstantialmorbidityandmortalityregardlessoffixationtechnique.??Surgicaltreatmentisfavoredinmostpatientscomparedwithconservativetherapybecauseofhighratesofnonunion,malunion,andreoperationaftercastingorbracing.??Internalfixationtechniquesincludingretrogradeintramedullarynailingandlockedplatingarefavoredforsurgicaltreatmentinmostfractureswhenbonestockinthedistalfragmentallowsforappropriatefixation.??Inthesettingofdeficientdistalfemoralbonestockorfemoralcomponentloosening,revisionarthroplastywithdistalfemoralreplacementisthefavoredtechnique.??Furtherstudieswithregardtotheuseofintramedullarynailing,lockedplating,anddistalfemoralreplacementarenecessarytorefinetheindicationsforeachtechniqueandtodefinetheuseofcombinationsofthesefixationtechniques.無論采用何種固定技術，全膝關節(jié)置換術后股骨遠端假體周圍骨折的發(fā)病率和死亡率都很高。與保守治療相比，手術治療在大多數(shù)患者中更受青睞，因為手術治療的不愈合、不愈合率高，并且在鑄造或支具后再次手術。內固定技術包括逆行髓內釘和鎖定鋼板，在大多數(shù)骨折的手術治療中，當遠端碎片的骨量允許適當?shù)墓潭〞r，首選內固定技術。在股骨遠端骨缺損或股骨假體松動的情況下，股骨遠端置換術的翻修關節(jié)成形術是首選的技術。有必要進一步研究髓內釘、鎖定鋼板和股骨遠端置換術的應用，以完善每種技術的適應癥，并確定這些固定技術的組合使用。?EpidemiologyPeriprostheticfractureisoneofthemostcommoncomplicationsaftertotalkneearthroplasty,withratesof0.3%to3.5%inthefirst4yearsafterthesurgicalprocedure1,2.Periprostheticsupracondylardistalfemoralfractureisthemostcommontypeofperiprostheticfractureaftertotalkneearthroplasty3.Thesefracturestypicallyoccuringeriatricpatientswithosteoporosis,withameanageof.70yearsandanincidenceoffemalepatientsof.70%inmoststudies4-6.Thesefracturesresultinsubstantialmortalityandmorbidity,withstudiesshowingamortalityrateofapproximately15%at1yearafterthesurgicalprocedure4,5.Despiteadvancesinimplantdesignandknowledgeoffracturemanagement,subsequentratesoflossofambulatoryindependence,needforsurgicalfixation,andpostoperativecomplicationsallremainhighinthispatientpopulation.Changesinfracturefixationdevicesandtotalkneereplacementdesign,particularlytheintercondylarbox,havechangedthewaythesefracturesaremanagedinthepast2decades;however,thereisstillconsiderablecontroversyastotheoptimalmethodstoaddresstheseinjuries.Thepurposeofourcriticalanalysisreviewwastopresentthecurrentconceptsoffracturefixationandprostheticreplacementmethodsforperiprostheticdistalfemoralfractureandprovideevidence-basedrecommendationsontheirmanagement.?ClassificationAnumberofclassificationsystemshavebeenutilizedtostandardizethedescriptionofperiprostheticdistalfemoralfractures,andmoststudieshaveutilizedclassificationsbySuetal.,RorabeckandTaylor,ortheOTA/AOtodescribethesefractures(TableI)7,8.Themostimportantconceptsfromtheseclassificationsystemswithregardtothetreatmentofthesefracturesarethepresenceofdisplacementorcomminution,theamountandqualityofavailablebonestockinthedistalfragment,andthepresenceofawell-fixedorloosefemoralcomponent.??TABLEICommonClassificationSystemstoDescribePeriprostheticDistalFemoralFractureAfterTKA7.SuET,KubiakEN,DewalH,HiebertR,DiCesarePE.Aproposedclassificationofsupracondylarfemurfracturesabovetotalkneearthroplasties.JArthroplasty.2006Apr;21(3):405-8.?NonoperativeManagementNonoperativemanagementofperiprostheticdistalfemoralfracturesiscurrentlyreservedfornondisplacedfracturesinotherwisenonambulatorypatients,thoseunsuitableforanesthesia,orthosewithwound-healingriskfactorstoogreattoundergoasurgicalprocedure9.Fracturesinthiscohortofpatientsmaybeduetofallsorevenlower-energyeventssuchastransfersassistedbystafforfamilymembers.Nonoperativemanagementmaybeundertakenwiththeuseofahingedkneebraceorcasting.Patientswhoundergoacourseofnonoperativemanagementmustbecloselyfollowedradiographicallytoensurethatthefracturedoesnothaveprogressivedisplacement,whichcanresultinskincompromise,andcloseclinicalfollow-upisnecessarytodecreasethelikelihoodofskinbreakdownorulcerationbeneaththeimmobilizationdevice.Historicalstudiesofnonoperativemanagementforperiprostheticdistalfemoralfracturesconsistedofcastingorfunctionalbracingwithorwithouttractionorclosedreduction9-11.Despitetheadvantagesofavoidingasurgicalprocedurewithnonoperativemanagement,nonunionsoccurinupto12%to40%ofcases,andhighratesofsubsequentsurgicalproceduresofbetween15%and30%havebeenreportedwithnonoperativetreatment,includingforimplant-relatedcomplicationsrequiringprostheticexchange,malunion,andnonunion,whichisgreaterthanformodernmethodsofinternalfixation9-12.Additionally,theclosedreductionofdisplacedfracturesresultsinhighratesofmalunion,particularlyinvarusalignment,whichoccurredinthemajorityofpatientstreatedwiththismethod9,11.Eveninthesettingofaminimallydisplacedfracture,nonoperativetreatmentcanresultinanincreasedriskofarthrofibrosis,withmanypatientslosingrangeofmotionaftertreatmentandhavingprogressivedisplacementovertime13.Giventheserisksandpoorresultsfromstudiesofnonoperativemanagement,mostpatientsundergosurgicalfixationfortheseinjuries.?OperativeTreatmentOperativetreatmentremainstheprimarymethodoftreatingperiprostheticdistalfemoralfracturesinthesettingofTKA.Theaimsofoperativemanagement,comparedwithnonoperativetreatmentwithcastingorbracing,aretoallowforearlymobilizationandtopreventlatedisplacement.Internalfixationremainsthemostcommonmethodofsurgicaltreatment,andexternalfixationisrarelyusedinthesettingofclosedfracturesbecauseoftheriskofinfectionandtheneedforkneejointimmobilization.Advancesinimplanttechnologyandapplicationofinternalfixationprincipleshaveimprovedtheoverallmanagementofthisfracturepattern14.Bothplate-and-screwconstructsand/orintramedullarynailconstructshavebeenusedwithvaryingdegreesofsuccess.?Plate-and-ScrewFixationOpenreductionandinternalfixation(ORIF)withplate-and-screwfixationhasbecomeroutineinthemanagementofperiprostheticdistalfemoralfractures.Earlierstudiessuccessfullyutilizedconventionalplatingtechniquesconsistingmostlyoffixed-angledevicesordynamiccondylarscrewstoimproveunionrates,toreducetheincidenceofmalunion,andtoacceleratetheadvancementofpost-treatmentambulatorystatuscomparedwithconservativetreatment13.Despitethisadvance,ratesoffailurewithconventionalfixationoccurredbetween7%and15%ofcases15.Additionally,ahighincidenceofbone-graftingwasneededwithconventionalplating(.50%insomeseries),andconventionalplatingneededmoreextensilesurgicalapproachescomparedwiththelessinvasiveapproachesachievablewithnewerplatedesigns15,16.BecauseoftheelderlypatientpopulationandpoorbonequalityproximaltoaTKR,internalfixationtechniquesthatareanalternativetoconventionalplatinghavebeensoughtinrecentyears.Thedevelopmentoflockingplatesallowedforaminimallyinvasiveapplicationofafixed-angleconstructforthedistalfragmentwithmanypointsoffixation,whichwasanimprovementoverpreexistingfractureplates(Fig.1)14,15.Additionally,lockedplatesallowedforbothrigidandbridgingtechniquesforthemetaphysealordiaphysealfracturecomponentandcanbeplacedutilizingminimallyinvasive,soft-tissue-sparingtechniques,although,inosteoporoticbonewithextensivecomminution,abridgingconstructismostsuccessful14,17,18.Thesurgicaltechniquecandictatewhethertheload-bearingconstructwillprovideabsoluteorrelativestabilitybasedonthetypeofscrews(lockingcomparedwithnonlocking),thespreadofscrews,andadjunctstotheplatesuchaslagscrewsandcables.Furthermore,inosteoporoticbone,lockingscrewoptionscanimprovefixationcomparedwithnonlockingscrewsandcanallowtheindirectreductionofthemetaphyseal-diaphysealjunctionandperiarticularfragments.Plate-and-screwconstructsalsohavetheabilitytobridgethefemur,decreasingthechanceofastress-riserbetweenipsilateraltotalhipreplacementstemsandsupracondylardistalfemoralfractures19.Inaddition,inverydistalfractures(e.g.,SuTypeIII),dual-platingconstructscanalsobeconsideredformorerigidfixationandearlymobilization20.??Fig.1Figs.1-Athrough1-ERadiographsshowingthemanagementofaSuType-Iperiprostheticdistalfemoralfracturewithalockedplate:preoperativeanteroposterior(Fig.1-A)andlateral(Fig.1-B)viewsandpostoperativeanteroposteriorviews(Figs.1-Cand1-D)andlateralview(Fig.1-E).??IntramedullaryNailFixationAnotheroptionfortreatingperiprostheticdistalfemoralfracturesisintramedullaryfixationwithantegradeorretrogradeintramedullarynail.Retrogradeintramedullarynailsareusedmorefrequentlybecausetheyhavemorereliablefixationinthedistalfemoralsegmentcomparedwithantegradenailswithlimiteddistallockingoptionsandscrewspread21.Theindicationforaretrogradeintramedullarynailinthissettingisawell-fixedimplantwithanopenboxthatwillaccommodateanappropriatestartingpointandnoipsilateraltotalhipreplacement(Fig.2).Comparedwiththeload-bearinglockingandnonlockingplates,theload-sharingintramedullarynailallowsforsecondarybone-healingthroughcallusformationandearlyweight-bearinginlength-stablefracturepatterns13.Otherbenefitsofretrogradeintramedullarynailsincludelimitedsurgicalexposure,minimalsoft-tissuestripping,andrelativeeaseofplacement21.Theuseofthistechniqueisrestrictedonthebasisofthepatient’spreexistingimplantdesignandpresenceofanipsilateraltotalhipreplacement21,22.Kneereplacementcomponentswithaclosedboxorposteriornotcharenotcompatiblewithretrogradeintramedullarynails,althoughmostmodernimplantshaveopen-boxdesigns23.InaSawbonesmodeltosimulateaperiprostheticfractureinatotalkneereplacement,itwastechnicallyfeasibletoplacethemajorityofretrogradeintramedullarynaildesignsthroughmanyofthemostcommonlyusedtotalkneereplacementdesigns;however,thisoftenresultedinexcessforceneededforinsertionanddamagetothenailasitpassesthroughtheimplantbox24.Additionally,mosttotalkneereplacementdesignsresultinnailinsertioninamoreposteriorstartingpointthaninanativekneeduetotheprostheticdesign,whichcarriesariskofanteriorcorticalperforationandextensiondeformity,whichishigherincruciate-retainingdesignscomparedwithposteriorstabilizeddesigns22,24.Pelfortetal.founda23%incidenceofanextensiondeformityof.10°withtheuseofretrogradeintramedullarynailsforperiprostheticdistalfemoralfractures;however,thisdidnotaffectradiographicunion,totalkneereplacementloosening,orpatient-reportedfunctioncomparedwiththosewithoutthisdeformityataminimumfollow-upof4years25.Anotherdisadvantageofretrogradeintramedullarynailsisachievingadequatefixationinfracturesdistaltotheanteriorflangeofthefemoralimplant.Thismaybedifficultwitharetrogradeintramedullarynailduetomorelimitedscrewoptions,andatleast2lockedscrewsshouldbeusedinthedistalfragmenttoreducetheriskofnonunionandimplantfailure26,27.??Fig.2Figs.2-Athrough2-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-Iperiprostheticdistalfemoralfracturewitharetrogradeintramedullarynail:preoperativeanteroposterior(Fig.2-A)andlateral(Fig.2-B)viewsandpostoperativeanteroposterior(Fig.2-C)andlateral(Fig.2-D)views.??CombinedIntramedullaryNailandPlate-and-ScrewConstructsRecently,increasedinterestincombinedlockingplateandintramedullaryfixationtechniquesbyeithercorticalallograftornail-platecombinationconstructshavebeenproposed.Biomechanicalstudieshavesuggestedthatalockedplatewithsupplementalintramedullaryfixationmayhavehighertorsionalstiffnessandlessmicromotionthanotherconstructs(Fig.3)28.LiporaceandYoonpreviouslypublishedtheirrecommendedstep-by-steptechniqueforimplementingthenail-platecombinationstrategyinfracturesmeetingsurgicalcriteria29.Theprocedureisinitiatedbyplacementofaretrogradeintramedullarynailthroughamidline,lateralparapatellarapproachwithsubluxationofthepatellaofsplittingthepatellartendon.Thishelpstorestorethetypicalrecurvatumdeformityandestablishfracturelength,alignment,androtation.Next,thelateralplatelengthisdeterminedwithfluoroscopicassistance,withtheproximalendstoppingatthebaseofthelessertrochanter.Platesareplacedviathetypicalsubmusculartechniqueusingthesamedistalincisionusedfornailplacement.Afterappropriateplatepositioning,distallockedscrewsarethenplaced,wheretypically1ofthevariableanglescrewscanbeinterlockedintothenail,unitizingthedistalportionoftheconstruct.Inselectpatients,surgeonscanchoosetobendtheproximalportionoftheplatetoallowforplacementofnonlockingscrewsintothefemoralneck,whichserveasbothprophylacticfixationaswellasplatereductionaids29??Fig.3Figs.3-Athrough3-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-IIperiprostheticdistalfemoralfracturewithacombinationofalockedplatewithanintramedullarynail:preoperativeanteroposteriorview(Fig.3-A)andpostoperativeanteroposteriorviews(Figs.3-Band3-C)andlateralview(Fig.3-D).??Thesuggestedbenefitofnail-platecombinationcomparedwithsingle-implantconstructsisearlierreturntoweight-bearingandmobilizationforhighlycomminutedlength-unstablefracturepatternsthattraditionallywouldbetreatedwithlockedplatingandprotectedweight-bearing30,31.Althoughadvantageousinpreventingmorbidityassociatedwithprolongedperiodsoflimitedweight-bearing,theprocedureexposespatientstoextendedsurgicaltimeandcost.Thereisarelativepaucityofliteratureregardingthistreatmentalgorithm;however,itremainsanexcitingprospectforpatientsappropriateforandamenabletofixation30,31?DistalFemoralReplacementProstheticreplacementisanothersurgicaloptionforperiprostheticdistalfemoralfractures.Theseinjuriestypicallyoccurinolder,medicallycomplexpatientswhoareunabletotolerateprolongedbedrestorweight-bearingrestrictions.Thetreatmentofthesepatientswithrevisionarthroplastyordistalfemoralreplacementhasbeenproposedtoallowearlymobilizationandweight-bearingwithouttheneedforbone-healing,whichmaybeadvantageousinthispatientpopulation.Limited,smallcaseserieshavedescribedrevisionarthroplastywithalong-stemtotalkneearthroplastyrevisioncomponentwithoutfemoralresection,whichmaybeanoptioninthesettingofaloosecomponentandpreservedcollateralligaments18.Mostcasesofarthroplastyforperiprostheticdistalfemoralfracturesinvolvedistalfemoralreplacement,whichconsistsoftheresectionoftheentiresupracondylarfemurproximaltothefracturesiteandreplacementwithahingedtotalkneeprosthesis(Fig.4).Inpriorstudies,authorshaverecommendeddistalfemoralreplacementinthesettingofperiprostheticdistalfemoralfracturesinthepresenceofseverelycompromisedbonequality,osteolysisorlooseningofthefemoralcomponent,lossoftheintegrityofthecollateralligaments,periprostheticfractureinthepresenceofarevisionfemoralcomponentorpreviousdistalfemoralreplacement,anddeficientdistalfemoralbonestock(typicallySuType-IIIfractures)32.Thebenefitsofadistalfemoralreplacementincludetheimmediaterestorationoflower-extremityalignmentandstability,relativelyshortoperativetimes,andimmediateweight-bearingwithlessrestriction33-38.Additionally,distalfemoralreplacementinthispopulationavoidsconcernsofmalunionornon-unionsecondarytoimpairedhealing.Concernsaboutdistalfemoralreplacementincludehighimplantcost,riskofimplantfailure,extensormechanismcomplications,andsoft-tissuecompromiseincludingperiprostheticjointinfection32-38.??Fig.4Figs.4-Athrough4-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-IIIperiprostheticdistalfemoralfracturewithadistalfemoralreplacement:preoperativeanteroposterior(Fig.4-A)andlateral(Fig.4-B)viewsandpostoperativeanteroposterior(Fig.4-C)andlateral(Fig.4-D)views.??Distalfemoralreplacementisperformedthroughasimilarapproachtotheindexsurgicalprocedure,typicallyanextensilemidlineoroccasionallylateral-basedincision.Thefemurandtibiaaresubperiosteallyexposedtotheleveloftheintendedresection.Theapproximatelengthofthedistalpartofthefemurtoberesectedismeasuredandismatchedtoanavailable,appropriateimplantlength.Implantsizingcanbeapproximatedbytheexplantedtibialcomponentandfemoralresection.Femoralrotationcanbechallengingtoreproduceandcanbeestimatedtomatchtheexistingimplantifthefracturecanbeapproximatedanatomicallyorcanbeestimatedtobedirectlyanteriortothelineaaspera.Thedistalfemoralcomponentandboneareremovedenblocifpossible,takingcaretomaintainasubperiostealdissectionposteriorlytoavoidneurovascularinjury.Theresidualproximalpartofthefemurisosteotomizedperpendiculartotheshaftandisreamedtoaccommodatetheappropriatestemsizeandfixationtype39.Thetibiaisexposedandthepreexistingimplantisremoved,preservingasmuchboneaspossible.Thetibiaispreparedaccordingtotheimplanttechnique.Theuseofcementlessdesignscomparedwithcementedstemsiscontroversial,withstudiessuggestingoverallsimilarintermediate-termsurvivorshipinthesettingofnononcologicreconstructionbutincreasedratesofearlyasepticlooseningonthefemoralsidewithcementlessdesigns,especiallyinthesettingofoncologicreconstruction40-42.NewercementlessimplantdesignssuchastheCompressCompliantPre-Stressimplant(Biomet),whichrelyoncompressionatthesiteofthefemoralresection,mayimprovetheoutcomesofcementlessfixation,butneedmorestudieswithlonger-termfollow-up43.Appropriatetrialsareplacedwithafocusonreproducingintraoperativelengthbasedonmaintainingappropriatesoft-tissuetensionwhileavoidingexcessivelengtheningtoavoidstressonneurovascularstructuresandoptimizingpatellartracking.?OutcomesofSurgicalTreatmentLockedPlateOutcomesutilizinglockedplatinghavebeenlargelypositiveandthesehavebecomefavoredoverconventionalplatingtechniques.Studiesoflockedplatinghavedemonstratedhighunionrateswithconsistentlylowercomplications,includingtheneedforrepeatsurgicalintervention,comparedwithconventionalplatingtechniquesandnonoperativetreatment12-14,30,44-51.Conventionalplatingshouldbelimitedtocaseswithsimplefracturepatternsandgoodbonestockproximalanddistaltothefracturesite,suchasinthesettingofasimplelateralormedialcondyleperioperativefracture.Systematicreviewsofperiprostheticdistalfemoralfracturestreatedwithlockedplatinghaveshownnonunionratesof5%to13%andmalunionratesofaround5%followingperiprostheticdistalfemoralfractures12,44,52.Theredoesnotappeartobeadifferenceinunionratesbetweendifferentlockedplatedesignswithregardtopolyaxialcomparedwithmonoaxiallockingscrews48.ArandomizedcontrolledtrialcomparedtheoutcomesofORIFwithpolyaxialandmonoaxiallockingscrewsinperiarticularlockingplatesandfoundnodifferenceintheunionratesutilizingthese2differentconstructsandcitedrespectoflocalfracturebiologyandAOprinciplesasbeingmoreimportantfactorsrelatedtounion48.Evenwithsuccessfulfractureunion,periprostheticdistalfemoralfracturescarrysubstantialmorbidityandmortalityforpatientsinadditiontolossoffunctionalindependence.Oneofthemostdevastatingcomplicationsthatoccursafterlockedplatingofperiprostheticdistalfemoralfracturesisdeepinfection,whichoccursinupto5%ofcases12,52.Mortalityrateshavebeenreportedtobeupto15%to25%after6months,andahigherCharlsonComorbidityIndexandolderageareassociatedwithahigherrateofmortality50,53,54.Postoperativelossorimpairmentofambulatorystatusisalsocommonafterlockedplatingforperiprostheticdistalfemoralfractures,withupto30%ofpreviouslyambulatorypatientsincreasingtheirneedforassistivedevicescomparedwiththeirpreoperativestatus,andthemajorityofpatientsrequiringsometypeofassistivedeviceafterthesurgicalprocedure5,54.?IntramedullaryNailWithregardtoretrogradeintramedullarynails,asimilarlyhighrateofsuccesshasbeenshowninselectpatternsandanaccommodatingtotalkneeimplant.Whencomparedwithconventionalplating,retrogradeintramedullarynailsappeartohavesuperiorratesofunionandlowerratesofreoperation.Herreraetal.conductedasystematicreviewof415casesofdistalfemoralperiprostheticfractureandfoundarelativeriskreductionof87%fornonunionand70%fortheneedforarevisionsurgicalprocedurewithretrogradeintramedullarynailscomparedwithtraditionalnonlockedplatingmethods(1.5%withretrogradeintramedullarynailscomparedwith12%withconventionplatingnonunionrate)12.Intramedullaryfixationrequireslesssurgicaldissectionandsoft-tissuestripping,whichmayprovideanadvantagewithregardtoinfectionrates.Therateofdeepinfectionwaslowwiththeuseofretrogradeintramedullarynailscomparedwiththatwithotherplatingtechniques(0%in65casescomparedwith5.7%withconventionalplating)12.Whencomparingretrogradeintramedullarynailswithlockedplating,moststudieshavenotconsistentlyfoundsignificantdifferencesinunionrateandreoperations12,14,44,49,52,55,56.Intheirsystematicreviewof719fractures,Ristevskietal.notedthatbothretrogradeintramedullarynailsandlockedplatingofferedadvantagesovernonoperativemanagement,andnosignificantdifferencebetweenthe2withregardtonon-unionratesortheneedforsecondarysurgicalprocedures,althoughatrendtowardimprovedunionrateswithretrogradeintramedullarynailswasfound44.Incontrast,therateofmalunionwassignificantlyincreasedwiththeuseofretrogradeintramedullarynails(16%)comparedwithlockedplates(8%)44.Inasystematicreview,Ebraheimetal.foundthatoverallunionratesweresimilarbetweenlockedplatesandretrogradeintramedullarynails,withoverallhealingratesof87%comparedwith84%inRorabeckandTaylortype-IIfractures52.Overallcomplicationswerehigherwithretrogradeintramedullarynails,withincreasedratesofmalunioncomparedwithlockedplates52.Infectionrateswere1%intheretrogradeintramedullarynailgroupcomparedwith4%intheconventionalplatinggroupinRorabeckandTaylortype-IIfractures52.Houetal.,intheircohortof52patients,foundasimilartimetounionof3.7monthsforretrogradeintramedullarynailscomparedwith4.0monthsforlockedplatingandnodifferenceinunionrates50.Inanothersystemicreview,Shinetal.foundsimilarratesofnonunionandmalunioninbothretrogradeintramedullarynailsandlockedplating49.?CombinedLockedPlateandIntramedullaryFixationAugmentationofplatefixationwithintramedullarystructuralallograftorintramedullarynailfixationhasshownfavorableresultsinlimitedstudies.Christetal.reportedonacohortof40patientswithperiprostheticdistalfemoralfracturestreatedwithORIFwithorwithoutendostealaugmentationwithfibularstrutallograft.Theyfoundahighrateofunionof94%,withnodifferenceinratesofunionwhencomparingthosewhoreceivedfibularallograftwiththosewhodidnot57.Hussainetal.reportedontheirseriesof9patientstreatedwitharetrogradeintramedullarynailandsoft-tissue-preservinglaterallockingplate(withoutinterfragmentarycompressionscrews,cables,orbone-grafting)withimmediatepostoperativeweight-bearing.Intheircohort,allpatientsachievedunionatameanof20weekswithoutareturntotheoperatingroomforasecondaryprocedure30.Althoughthesecasereportsandthesurgicaltechniquehavebeenreportedintheliterature,long-termoutcomesstudiescomparingnail-platecompositewithsinglesurgicaltechniquesarenotyetavailable31,45.Nevertheless,itremainsanintriguingandexcitingtechniqueforaskilledsurgeon.?DistalFemoralReplacementMoststudiesexaminingoutcomesofdistalfemoralreplacementperformedinthesettingofperiprostheticdistalfemoralfractureshavesmallpatientnumbers,withmostseriesincluding,20patients,multiplenononcologicindicationsfordistalfemoralreplacementwithinthestudy,andawiderangeofreportedoutcomeswithshort-termfollow-up32-39,58-65.Distalfemoralreplacementissuccessfulatrelievingpainandreestablishingkneerangeofmotionconsistentlyacrossstudies;however,functionaloutcomeshaveawidereportedrange.Moststudieshaveshowngoodrestorationofkneerangeofmotion(consistentlyachievinga90°to105°arcofmotion),appropriatepainrelief,KneeSocietyclinicalscoresof71to91points,andmeanOxfordkneescoresof22to27points(range,4to40points)4,32,33,36,58,59,61,64.Importantly,morbidityandmortalityofpatientswithperiprostheticdistalfemoralfracturesshouldnotbeoverlooked,especiallyinthesettingoffailure.Similartostudiesutilizinglockedplates,recentstudieshaveshown1-yearmortalityratesbetween5.8%and33%59,60,63.Complicationsofdistalfemoralreplacementincludingperiprostheticfracture,asepticloosening,extensormechanismcomplications,andperiprostheticjointinfectionhavebeenreportedin15%to30%ofcasesoverashort-termtointermediate-termfollow-upperiodinmostseriesfornononcologicindications35-37,39,58-65.Becauseofsmallstudysizesindistalfemoralreplacementforperiprostheticdistalfemoralfractures,complicationratesvarydependingonthestudy.Periprostheticfracturehasbeenreportedwitharateof1%to18%andiscommonlyassociatedwiththefragilenatureoftheseelderlypatients,manyofwhommeetthefragilityfractureclassificationbasedonWorldHealthOrganizationcriteria58.Infectioninthesettingofdistalfemoralreplacementhasbeenattributedtosoft-tissuecompromisefrompriorsurgicalprocedures,moreextensiveexposures,longeroperativetimes,andhigherpatientcomorbidityprofiles62.Infectionrateshavebeenreportedtobeaslowas0%to10%andashighas20%insomeseries,althoughthisriskishighestfordistalfemoralreplacementinthesettingofasepticlooseningorpreviousperiprostheticjointinfection36,61-63,65.Asepticlooseningisariskforprostheticreplacementbutnotforplatefixation.Wylesetal.foundthatthatthecumulativerateofasepticlooseningafterdistalfemoralreplacementforperiprostheticdistalfemoralfractureswas10%at5yearsdespitethelow-demandpopulationthattypicallyundergoesthisprocedureforperiprostheticdistalfemoralfractures63.Shorterstemlengthcomparedwithtotalconstructlengthmayincreasethisrisk63.Patellofemoralcomplicationsreportedafterdistalfemoralreplacementareincreasedcomparedwithconventionaltotalkneearthroplastyandincludeinstabilityormaltracking,patellarimpingement,andfracture.Carefulattentiontofemoralandtibialcomponentrotationandlateralsoft-tissuereleasewhennecessaryareimportanttoreducemaltracking,whichmayoccurin.10%to15%ofpatientsundergoingdistalfemoralreplacement66-69.Patellabajaiscommonafterdistalfemoralreplacementandmayleadtoprostheticimpingement,althoughitmaynothaveasubstantialeffectonfunctionaloutcomes68,69.Treatmentofthepatellaindistalfemoralreplacementhasnotbeenextensivelyinvestigated;however,Etchebehereetal.didnotfindadifferenceinpatellofemoralcomplicationsoranteriorkneepainwithunresurfacedcomparedwithresurfacedpatellaeafterdistalfemoralreplacementforbenignormalignantbonetumors,withsimilarratesofanteriorkneepain(around25%ofpatients)67.Theroleofpatellectomyisnotclearfrompreviousliterature,althoughitremainsasalvageoptionforcasesinwhichthepatellacannotberesurfacedoralignedappropriately.?LockedPlateComparedwithDistalFemoralReplacementComparingtheoutcomesoflockedplatingwiththoseofdistalfemoralreplacement,nonrandomizedretrospectivecohortstudieshaverevealednoconsistentchangesinpostoperativemobilitystatus,similarreoperationrates,andsimilar90and365-daymortalityrates,regardlessoftreatment4,34,66,70-73.Overall,regardlessofthetreatmentmodality,ageatthetimeoftheinjuryismorepredictiveoffunctionalstatusthandistalfemoralreplacementcomparedwithORIF,withpatients.85yearsofagehavingtheworstfunctionaloutcomes72.Furthermore,withregardtocost,patientsmanagedwithdistalfemoralreplacementcomparedwithfixationwithlockedplatingorretrogradeintramedullarynailshadasimilartotalcost,astheincreasedcostofthedistalfemoralreplacementimplantwasbalancedbythedecreasedoveralllengthofstaythatthesepatientsexperienced74.Recently,Darrithetal.foundhigherKneeSocietyfunctionalscoreswithORIF;however,therewasahigheroverallincidenceofrevisionsinthiscohortcomparedwithdistalfemoralreplacement66.Thebenefitsofdistalfemoralreplacementincludeimmediateweight-bearingandlessrestrictedmobilizationalongwithappropriatepainreliefandkneerangeofmotion.Despitethis,distalfemoralreplacementisacomplexsurgicaloptionthatposesuniquerisks,causingmanysurgeonstolabelitasasalvagedevice.Complicationratesarerelativelysimilarbetweenthe2groups;nonunionormalunionandinfectionweremorecommoninORIF,andinfection,patellofemoralcomplications,andasepticlooseningweremorecommonindistalfemoralreplacement4,34,54,66,70-73,75.UnlikeafailedORIF,whichcanbesalvagedwithdistalfemoralreplacement,afaileddistalfemoralreplacementcanbedifficulttosalvage,withincreasingbonelossduringrepeatoperationsandsubstantialsoft-tissuecompromiseinthesettingofinfection.Asaresult,webelievethatthecurrentevidencesupportsdistalfemoralreplacementprimarilyforelderly,sedentarypatientsandfracturesthatprecludeinternalfixation,includingcaseswithalooseimplantorminimaldistalperiprostheticbonestock61.?ConclusionsPeriprostheticdistalfemoralfracturescarrysubstantialmorbidityandmortalityregardlessoffixationtechnique.OurrecommendationsforcarearesummarizedinTableII.Surgicaltreatmentisfavoredinmostpatientscomparedwithnonoperativetherapybecauseofhighratesofnonunion,malunion,andreoperationaftercastingorbracing.Internalfixationtechniquesincludingretrogradeintramedullarynailsandlockedplatingarefavoredforthesurgicaltreatmentofmostfractureswhenthebonestockinthedistalfragmentallowsforappropriatefixation.Inthesettingofdeficientdistalfemoralbonestockorimplantloosening,revisionarthroplastywithdistalfemoralreplacementisthefavoredtechnique.Furtherstudieswithregardtotheuseofretrogradeintramedullarynails,lockedplating,ordistalfemoralreplacementarenecessarytorefinetheindicationsforeachtechniqueandtodefinetheuseofcombinationsofthesefixationtechniques.無論采用何種固定技術，股骨遠端假體周圍骨折的發(fā)病率和死亡率都很高。表二總結了我們的護理建議。與非手術治療相比，手術治療在大多數(shù)患者中更受青睞，因為手術治療的不愈合、不愈合率高，而且在鑄造或支具后再手術的幾率也高。內固定技術包括逆行髓內釘和鎖定鋼板，在大多數(shù)骨折的手術治療中，當遠端碎片的骨量允許適當?shù)墓潭〞r，首選內固定技術。在股骨遠端骨缺損或假體松動的情況下，股骨遠端置換術的翻修關節(jié)成形術是首選的技術。有必要進一步研究逆行髓內釘、鎖定鋼板或股骨遠端置換術的使用，以完善每種技術的適應癥，并確定這些固定技術的組合使用。??TABLEIIRecommendationsforManagementofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeArthroplastyAccordingtoWright76,gradeAindicatesgoodevidence(Level-Istudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;gradeB,fairevidence(Level-IIorIIIstudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;gradeC,poor-qualityevidence(Level-IVorVstudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;andgradeI,insufficientorconflictingevidencenotallowingarecommendationfororagainstintervention.

1、鋼板內固定穩(wěn)定基本原理???鋼板作為一個接骨材料，主要為骨折端之間提供一個穩(wěn)定、連續(xù)的接觸界面。其主要起到保護、加壓、支撐、張力帶和橋接五大功能（AO內固定第4版）。保護：拉力螺釘和保護鋼板達到絕對穩(wěn)定固定，保護鋼板的作用是分擔拉力螺釘承受的應力，避免其承受彎曲力、剪切力和旋轉作用力，從而預防其發(fā)生疲勞失效。加壓：加壓鋼板的螺釘孔可以描述為斜行彎曲圓柱體的一部分。螺釘帽就像一個球，沿這個圓柱體的斜面滑落下來，隨著螺釘擰緊，它會擠壓釘孔的斜面，使鋼板連同己經(jīng)通過第一枚螺釘固定的骨折塊一起移動產(chǎn)生骨折加壓。隨著螺釘擰緊，它會擠壓釘孔的斜面，使鋼板連同己經(jīng)通過第一枚螺釘固定的骨折塊一起移動產(chǎn)生骨折加壓。支撐：支撐鋼板是為了對抗軸向負荷，沿與畸形軸線成?90°方向施加作用力的固定工具。在干骺端/骨骺部位的剪切或劈裂骨折，單純用拉力螺釘固定常常是不夠的。此時拉力螺釘固定應聯(lián)合應用起支撐或防滑動功能的鋼板。這樣可以保護螺釘避免承受經(jīng)骨折端的剪切應力。還可以單獨應用鋼板發(fā)揮支撐作用而不用拉力螺釘，對帶有動力加壓孔的鋼板，注意要將螺釘置入支撐位置。張力帶：張力帶的作用是將張力轉化為壓力。在骨折復位后，對側皮質必須能夠提供骨性完整支撐，以避免內固定承受反復的折彎力而發(fā)生固定失效。橋接：橋接鋼板可以提供骨折端的相對穩(wěn)定，使骨折通過外骨痂愈合，其本質思想是鋼板只固定兩端的兩個主要骨折塊，而不處理骨折端，以最大化保護血運。在應用這一技術時，要考慮到很多重要的生物力學原則。?我們在植入鋼板前需要綜合考慮骨骼性能、鋼板材料和幾何特性、板骨界面、板釘界面、固定螺釘數(shù)量及張力，折斷壓力、骨板位置及負荷關系等相關問題。這幾個問題是鋼板設計中需要考慮，要結合病人基礎骨質條件選擇合適的鋼板。就手術技巧而言，手術中重要的是要考慮提供一個合適外來的平衡力矩。選擇合適的長度，達到一個理想的工作力矩和抗阻力矩平衡[1]?2、鋼板的分類2.1?中和鋼板、重建鋼板中和鋼板是指鋼板主要起到中和作用的鋼板，如早期的葫蘆鋼板等。螺釘是骨折加壓主要力量，鋼板輔助分擔力量，可任意塑形。?2.2支持鋼板、管型鋼板???支撐鋼板是為了對抗軸向負荷，沿與畸形軸線成?90°方向施加作用力的固定工具。在干骺端/骨骺部位的剪切或劈裂骨折，單純用拉力螺釘固定常常是不夠的。此時拉力螺釘固定應聯(lián)合應用起支撐或防滑動功能的鋼板。這樣可以保護螺釘避免承受經(jīng)骨折端的剪切應力。還可以單獨應用鋼板發(fā)揮支撐作用而不用拉力螺釘，對帶有動力加壓孔的鋼板，注意要將螺釘置入支撐位置。主要起到支撐作用的鋼板。如同大壩對于水庫的支撐作用。?1/3管型鋼板、?管型鋼板等面支撐型小鋼板也可以歸入此類，主要用于小骨干支撐，不能大段粉碎跨度大的骨折??2.3：異形鋼板隨著內固定物的發(fā)展，人們根據(jù)解剖結構的特點設計出適應各種部位幾何形狀的異性鋼板。?2.4角鋼板與橋接鋼板此類鋼板以優(yōu)先恢復軸穩(wěn)定性為特點。比較有代表性的有：DHS、DCS??橋接鋼板：對于復雜的粉碎性骨折，橋接鋼板可以提供骨折端的相對穩(wěn)定，維持長度和對線；解決血供問題，其形狀有波浪鋼板等。對于這種彈性固定方式，為使固定強度最大化，應選擇長鋼板，少用螺釘，以增加力臂，分散彎曲應力。?2.5DCP與LC-DCP這一類鋼板又稱為加壓鋼板，以提供骨折端軸向加壓力為特點，分為靜力加壓和動力加壓兩大類，加壓方式又分垂直加壓、偏心加壓、動力加壓等，細分的種類較多，常見有動力加壓鋼板DCP(Dynamiticcompressionplate)、?LC-DCP（Limitecontactdynamiticcompressionplate）限制接觸型動力加壓板等。????2.6?LISS與LCPLISS鋼板（LessInvasiveStabilizationSystem，LISS）1990年AO開發(fā)了一種新型內固定產(chǎn)品－微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）。由于使用體外螺釘孔瞄準器，使手術對軟組織的損傷降低到最低程度。具有成角固定作用的自鉆螺釘可以提供更可靠的固定。??鎖定解剖板：此類鋼板與不同的解剖部位的特點，衍生出各類解剖鎖定板。其主要結構特點是：角度穩(wěn)定、內側壁支撐、框架式結構、釘板間有冷融合效應。并由此衍生出內固定架的概念。?LCP（Lockingcompressionplate）鎖定加壓鋼板（LCP）為兩種完全不同的固定技術的結合，該內植物包含兩種相反的接骨術原理，即以直接解剖復位為特點的傳統(tǒng)鋼板接骨術和橋接鋼板接骨術。其結構特點是8字型螺釘孔，一邊鎖定一邊加壓。由于鎖定孔為非全包型，長期受力后釘板間冷融合的發(fā)生概率有所下降。因為方便和容錯性好主流鋼板?同樣，不同解剖型形狀變化后構成解剖LCP。以其良好的結構穩(wěn)定性和抗拔出性能而在臨床有廣泛的應用。???2.7一些其他設計思路的鋼板：強生彈性板、萬向鎖定板、VLP多向鎖定板（施樂輝）、全球第一款遠端鎖定螺釘（FCL）、ZimmerMotionLoc動態(tài)鎖定釘強生彈性板?VLP多向鎖定板（施樂輝）?3、鋼板技術在鋼板的使用過程還有以下的一些常見問題，目前在有限的生物力學實驗的基礎上已經(jīng)有一些階段性結論，歸納總結如下。3.1鋼板與骨的距離：動力加壓鋼板與鎖定板不同骨質距離比較，5mm以內的不影響整體受力。????前3組無明顯差異，距離5mm時軸向失敗強度減少50%??3.2鋼板螺釘分布的影響：骨折兩端3到4枚螺釘有較好的生物力學性能。???3.3鎖定與拉力釘?shù)闹冕旐樞颍合燃訅汉箧i定??3.4尾釘分布影響：穩(wěn)定盡量均勻分布，避免應力集中導致醫(yī)源性骨折。?3.5單皮質螺釘技術：單皮質釘避免用在旋轉應力部位，???上面已經(jīng)系統(tǒng)的回顧了AO內固定的一些力學基礎，有時候我們在手術中覺得固定很牢固，很滿意，但是最后的骨愈合結果卻是不滿意。關于手術后固定的穩(wěn)定性以及最后的骨愈合前景，有沒有科學定量分析即時穩(wěn)定性及預測骨愈合前景的方法？有，具體的方法我們在下一回來講一講有關于“骨承載力分析”的技術。?

骨質疏松性骨折是骨質疏松最嚴重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質疏松病變的基礎上發(fā)生的一種特殊類型的病理性骨折，具有愈合困難、再骨折風險高、致殘致死率高、治療難度大、治療時間長的特點，且再骨折具有“級聯(lián)效應”。各國指南建議，骨質疏松性骨折患者和極高危骨折風險患者應首先考慮促成骨治療。特立帕肽是中國目前唯一已被批準應用于臨床的促成骨類藥物，在治療骨質疏松性骨折時具有促進骨折愈合、降低再骨折風險、改善骨微結構等臨床療效。針對目前特立帕肽臨床使用標準與規(guī)范的不足，由中國康復技術轉化與發(fā)展促進會骨質疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關節(jié)學組以及中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質疏松工作委員會聯(lián)合組織相關學科專家起草制訂本共識。本共識制訂遵循改良Delphi法，形成8條循證醫(yī)學推薦意見，旨在提出科學規(guī)范應用特立帕肽的方法和注意事項，強調特立帕肽應用對于骨質疏松性骨折患者治療的重要性。骨質疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量丟失和骨組織微結構損壞而導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾病。骨質疏松性骨折（osteoporoticfracture）是骨質疏松最嚴重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質疏松病變的基礎上，受到低能量外力或日?；顒訒r發(fā)生的骨折，是老年人群致殘和致死的主要原因之一。骨質疏松性骨折具有“級聯(lián)效應（cascadeeffect）”，即首次骨折發(fā)生后，易再次或多次發(fā)生新的骨折，對患者的危害極大。骨質疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折，臨床治療難度大、預后差，主要包括：（1）病理性骨折，多為粉碎性骨折，復位及固定困難；（2）骨折修復能力差，愈合時間長；（3）手術內植物穩(wěn)定性不佳，易松動或移位；（4）再骨折的“級聯(lián)效應”。骨質疏松性骨折治療有其特殊性和重要性，當骨折發(fā)生后首先選用促骨形成類藥物治療，即“成骨先行”，是近年來多國骨質疏松診療指南中提出的新觀念。特立帕肽（teriparatide）是通過基因重組技術獲得的人內源性甲狀旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中國目前唯一已應用于臨床的促骨形成類藥物。特立帕肽可誘導成骨細胞活性，增加新骨形成，在治療骨質疏松性骨折時，具有降低再骨折風險、促進骨折愈合、減少術后并發(fā)癥、緩解疼痛、改善骨微結構等作用。尤其適用于抗破骨細胞類藥物治療無效或出現(xiàn)不良反應的患者。合理應用特立帕肽對于骨質疏松性骨折患者的治療有重要的促進作用。為進一步規(guī)范骨質疏松性骨折后特立帕肽的臨床應用，中國康復技術轉化與發(fā)展促進會骨質疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會，聯(lián)合中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關節(jié)學組、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質疏松工作委員會，針對特立帕肽在骨質疏松性骨折治療中的作用，結合國內外最新臨床研究進展，遵循科學性和實用性的原則，共同討論制訂本共識。本共識僅針對已發(fā)生骨質疏松性骨折的患者。本共識由中國康復技術轉化與發(fā)展促進會骨質疏松性骨折加速康復專業(yè)委員會，中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關節(jié)學組，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質疏松工作委員會組織國內各位專家共同制訂。本共識的制訂遵循改良Delphi法，共識形成過程主要包括：擬定咨詢條目及提綱、確定專家組成員、多次函詢及條目修訂。本共識工作組通過臨床問題的第一輪開放性調查共收集專家組共計14個臨床問題，形成共識初稿，專家團隊圍繞共識初稿進行面對面第一輪討論，提出修改意見，工作組根據(jù)意見修改形成第二稿，得到10個臨床問題。接下來針對此10個問題進行第二輪討論，即對問題相對于臨床的重要性進行評估，形成第三稿。編審專家再圍繞重要臨床問題及推薦意見刪減和綜合，最終確定了納入本共識的8個臨床問題推薦。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（www.guidelines-registry.cn，PREPARE-2024CN266）注冊。證據(jù)檢索則由共識起草小組針對納入的臨床問題，收集、評估相關的循證醫(yī)學證據(jù)。英文檢索平臺為PubMed、WebofScience以及CochraneLibrary；中文檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫。中英文數(shù)據(jù)庫均檢索自建庫到2023年6月30日發(fā)表的文獻。主要檢索詞包括“osteoporosis”“osteoporoticfracture”“osteoblast”“anabolic”“bonehealing”“teriparatide”“parathyroidhormone”以及“特立帕肽”“骨質疏松”“骨質疏松性骨折”“再骨折”“骨折愈合”等。納入的參考文獻類型包括臨床實踐指南、專家共識、綜述、薈萃分析、臨床研究以及病例報道。最終納入文獻68篇，對文獻進行精讀，依據(jù)循證醫(yī)學PICOS原則（P為研究對象，I為干預措施，C為對照措施，O為結局，S為研究類型）提取信息。共識證據(jù)等級及推薦等級如表1。推薦意見1：對于新近（24個月內）發(fā)生脆性骨折、骨質疏松多發(fā)性骨折、抗骨質疏松治療期間仍發(fā)生骨折、骨密度（BMD）極低的骨質疏松性骨折（T值<-3.0）等極高骨折風險患者；老年低骨轉換型骨質疏松性骨折患者，初始治療推薦應用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：2017年，ImminentRiskofFractureafterFracture臨床研究發(fā)布，揭示了首次脆性骨折后2年內存在“迫在眉睫的骨折風險（imminentrisk）”，并強調此時期是抗骨質疏松治療的關鍵時期。2019年歐洲骨質疏松骨折風險管理共識提出“按照骨折風險分層選擇抗骨質疏松治療藥物”治療理念受到臨床的廣泛認可。2020年夏維波教授也將相關觀念引入國內，并建議：在治療極高骨折風險患者時，與抗骨吸收治療相比，應優(yōu)先選用骨形成促進藥物，因為其降低骨折的風險作用更強，起效更快。2020年美國《AACE/ACE絕經(jīng)后骨質疏松癥診斷和治療指南-2020更新》、2022年中華醫(yī)學會骨科學分會《骨質疏松性骨折診療指南》、2022年中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2022）》、2023年美國醫(yī)師學會（ACP）《原發(fā)性骨質疏松癥與低骨量人群藥物治療臨床指南》等骨質疏松領域各大權威指南均推薦特立帕肽為極高骨折風險患者的一線治療藥物。2018年《骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者抗骨質疏松規(guī)范治療專家共識》指出特立帕肽臨床主要用于低骨轉換型及絕經(jīng)后嚴重骨質疏松癥的治療。特立帕肽的關鍵性研究（FPT研究）納入了1637例絕經(jīng)后女性（平均年齡69.5歲），90%的患者在基線時有一處或多處椎體骨折，平均椎體BMD的T值為-2.6。所有患者每天補充鈣劑1000mg，補充維生素D400IU。結果顯示特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風險（該研究使用特立帕肽最長24個月，中位期19個月）。與安慰劑組相比，特立帕肽有效降低新發(fā)椎體骨折風險65%，降低中重度椎體骨折風險90%，降低非椎體骨折風險53%。經(jīng)過19個月（中位期）的治療，腰椎和全髖處BMD與安慰組相比分別升高9%和4%（P<0.001）。一項薈萃分析納入了69項試驗（超過8萬例絕經(jīng)后患者），該研究結果顯示：對于臨床骨折而言，與安慰劑相比，主流藥物均有保護作用；但與特立帕肽相比，雙膦酸鹽減少臨床骨折的效果較差；與特立帕肽和羅莫佐單抗相比，地舒單抗減少臨床骨折的效果較差。ACP的一項薈萃分析，納入34項RCT研究和36項觀察性研究，分析結果顯示：對于極高骨折風險的絕經(jīng)后女性，特立帕肽降低脆性骨折風險的療效也優(yōu)于雙膦酸鹽。一項多中心、隨機、雙盲研究（FPT研究）結果顯示，特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風險，增加腰椎和全髖BMD。一項多中心、隨機、雙盲研究（VERO研究）對比了特立帕肽與利塞膦酸降低極高骨折風險患者脆性骨折的療效，結果顯示：在12和24個月時，特立帕肽組對比利塞膦酸組能顯著降低新發(fā)椎體骨折。在髖部骨折中，早期特立帕肽治療的研究數(shù)據(jù)相對不足。主要原因在于髖部骨折相對其他部位骨折發(fā)生率相對較低，而早年特立帕肽使用有24個月時長限制，故在2年的前瞻性研究中難以觀察到顯著差異；考慮這個因素，F(xiàn)PT試驗并未設置以髖部骨折為終點的研究目標，而代之以非椎體骨折分組。但隨著特立帕肽應用時間增加，2021年的一篇文獻綜述發(fā)現(xiàn)，特立帕肽不僅增加了股骨近端BMD，而且降低了髖部骨折的風險。推薦意見2：骨質疏松性骨折患者在圍手術期可考慮盡早應用特立帕肽治療。（強推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：骨質疏松性骨折的特點之一即為骨重建異常、骨折愈合過程緩慢、恢復時間長、易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合。這表明骨質疏松癥患者本身的骨折愈合速度就可能低于非骨質疏松癥患者，對骨質疏松性骨折患者盡早進行抗骨質疏松治療是縮短其恢復時間的重要手段。中華醫(yī)學會骨科學分會骨質疏松性骨折診療指南（2022年版）建議：骨質疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質疏松藥物者，應重新評估骨質疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質疏松藥物者，應在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質疏松藥物治療。早期基礎研究和動物實驗結果提示：骨折后即刻應用特立帕肽可促進斷端骨形成，改善骨痂機械強度。一項薈萃分析納入了16篇關于甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］用于人體骨折愈合的文獻，其中有2例患者是在急性期（即骨折后2周內）給予治療以促進骨折愈合，有14例是因骨折延遲愈合或不愈合而開始治療，這些病例在1~3個月時間內出現(xiàn)了骨痂形成、骨折間隙減少影像數(shù)據(jù)；在5~21個月后臨床疼痛消失并最終骨折愈合。在其他的臨床研究中，無論是骨折術后1、2d還是10d內對患者應用特立帕肽，均觀察到相較于對照組更好的臨床結局。這些結局包括愈合時間的縮短和骨形成標志物的快速提升。推薦意見3：骨質疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治療，可有效緩解疼痛，提高骨折后患者活動能力。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質疏松性骨折患者骨折治療后因疼痛、制動等情況會導致局部或全身活動減少，而活動減少又會導致急性骨量丟失、廢用性肌萎縮和關節(jié)強直等運動系統(tǒng)不良后果，這些不良后果可直接導致生活質量降低，甚至影響到患者心理健康狀況。一項多中心、觀察性研究（EFOS研究）采用100mm疼痛視覺模擬評分（VAS評分）和問卷形式，對1581例患者進行背痛評估，結果顯示，在接受特立帕肽治療的18個月期間，VAS評分顯著下降，停藥后的18個月依然持續(xù)下降；隨訪36個月后，校正的VAS評分顯著低于基線值。此外，另一項ExFOS研究顯示，接受特立帕肽治療者在用藥3個月時背痛VAS評分顯著下降，在用藥24個月持續(xù)下降，在停藥后18個月期間保持下降趨勢。同時，該研究對患者的健康狀況進行了調查，患者在每次就診時使用歐洲生命質量五維度量表（EQ-5D）問卷進行自評，結果顯示，從用藥第3個月開始，患者健康狀況評分已顯著提升，整個用藥期間健康狀況評分持續(xù)提升（與基線相比，P<0.0001），且在停藥的18個月內保持上升趨勢。上述研究顯示，特立帕肽不但有效緩解骨質疏松相關疼痛，對患者行動能力、健康狀況也有顯著療效。推薦意見4：特立帕肽對骨微結構的改善優(yōu)于抗骨吸收藥物，骨質疏松性骨折患者應用特立帕肽進行治療，可在提高BMD、降低骨折風險的同時改善患者骨微結構，提高骨質量。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：動物實驗已證實特立帕肽能夠有效促進骨折修復，顯著增強骨折后骨痂力學特性，改善骨植入物穩(wěn)定性和加速骨折愈合。目前已有多項研究證實特立帕肽在改善骨微結構及骨質量方面具有一定的作用；與抗骨吸收藥物不同，特立帕肽可通過刺激骨重建及一定程度骨塑建促使骨代謝正平衡，從而增加骨小梁體積和數(shù)目，改善骨小梁形態(tài)結構，增加骨皮質厚度，增加骨骼彎曲強度，改善骨微結構，提高骨質量。一項觀察性研究（SHOTz研究）分別對接受特立帕肽和唑來膦酸治療的患者進行骨組織形態(tài)學測定，用四環(huán)素標記的髂嵴活檢結果顯示，使用特立帕肽治療6個月可觀察到皮質骨和松質骨表面有大量類骨質形成，而唑來膦酸組沒有觀察到明顯變化。另一項觀察性研究，通過髂骨活檢觀察特立帕肽對骨微結構的影響，從免疫組化染色結果發(fā)現(xiàn)特立帕肽組患者的小梁骨Ⅰ型膠原較安慰劑組明顯增加。推薦意見5：新發(fā)骨質疏松性骨折患者，應用特立帕肽治療，可以有效促進骨折愈合。（強推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：由于骨質疏松性骨折的特點，相較于愈合率而言，更應該考慮愈合時間。在大多數(shù)特立帕肽的研究中，和對照組相比，愈合率并無顯著性差異，但特立帕肽治療組在愈合時間上通常更短。從細胞分子水平來看，特立帕肽可改變間充質干細胞原本的分化方向，促進其向成骨細胞定向分化，抑制其向骨髓脂肪細胞分化，同時促進靜止的骨襯細胞向成熟成骨細胞轉換，以增加體內成骨細胞總數(shù)。另外，特立帕肽可通過Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）信號傳導，增強骨膜祖細胞的增殖和分化，骨膜祖細胞通過軟骨分化促進骨折骨痂的形成，也為修復過程的后期提供成骨細胞，因此最終結果同樣是加速骨折修復。另外，由于軟骨和成骨前體細胞似乎都是PTH信號傳導的靶點，而這兩種細胞在骨折愈合中發(fā)揮著重要作用，因此PTH本身很可能在骨折愈合中發(fā)揮著直接作用。大量動物研究也探索了甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］促進骨折愈合的作用和具體表現(xiàn)。除正常骨模型外，多項實驗探索了該類藥物應用于以骨折愈合受損為特征的各類動物模型，包括骨質疏松性骨折、應力性骨折和骨不連。在這些研究中觀察到損傷組織礦化增加、機械強度增加，截骨間隙的早期橋接，以及萎縮性骨不連的減少。在各類動物模型中，特立帕肽對于骨折愈合的改善趨勢是較為一致的，為其在促進骨折愈合中的臨床作用提供了有力的支持。2022年的一篇系統(tǒng)綜述，回顧了截止至2022年的所有骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）相關研究，指出在OVCF群體中，對于雙膦酸鹽而言，目前還缺乏對骨折愈合影響的臨床研究。但間歇性采用特立帕肽可顯著改善脊柱融合和骨折愈合，同時降低死亡風險。一項回顧性研究，共納入98例最近發(fā)生OVCF，且行非手術治療的患者，分別給予特立帕肽20μg/d治療和阿侖膦酸70mg/周治療。研究顯示：相較于雙膦酸鹽，特立帕肽可促進OVCF患者的骨折愈合，提高骨結合率。一項RCT顯示，對于橈骨遠端骨折的患者，特立帕肽20μg/d治療組愈合時間相比安慰劑組更短，但特立帕肽20μg/d治療與40μg/d治療無顯著差異。相應的研究結果提示了常規(guī)劑量的特立帕肽（20μg/d）即可縮短骨折愈合時間。多項特立帕肽治療股骨頸骨折或粗隆間骨折的研究顯示，特立帕肽能夠縮短骨折愈合時間，降低疼痛評分，有效改善功能性恢復，但對愈合率無影響。另外一項基于RCT和觀察性研究的薈萃分析提示：若僅考慮骨質疏松患者群體，特立帕肽治療可以縮短髖部骨折愈合時間，但對愈合率無影響。一項回顧性研究，共納入189例粗隆間骨折且行手術治療的骨質疏松性骨折患者，研究顯示特立帕肽治療組的骨愈合時間明顯較短。在生命質量量表SF-12生理總評分方面，特立帕肽治療組在3個月時明顯更好。在比較3和6個月的疼痛評分、在家里走動的能力、走出家門的能力和購物的能力時，也發(fā)現(xiàn)了特立帕肽治療組具有更好的臨床結局。特立帕肽治療組的并發(fā)癥和死亡率也明顯降低。故研究者認為術后使用特立帕肽6個月似乎是治療骨質疏松性粗隆間骨折的有效輔助療法。骨折愈合是復雜的綜合過程，多項風險因素會導致愈合延遲或不愈合，包括年老、骨質疏松、營養(yǎng)不良以及絕經(jīng)，特立帕肽能夠促進骨重建和骨痂成熟，進而促進骨折愈合。其獨特的促進骨形成的機制，使其在骨折愈合、骨不連、應力性骨折、改善植入體固定等方面顯示出作用潛力。但在特立帕肽用于臨床的十余年中，也確有越來越多的證據(jù)表明，其可以作為促進骨折愈合的輔助手段，或作為治療骨不連的一種選擇，但仍需要進一步的高質量、大樣本前瞻性試驗驗證。推薦意見6：骨質疏松性椎體骨折后行椎弓根內固定術的患者，選用特立帕肽治療，可提高椎體骨量、改善骨質量、增加“骨/螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動發(fā)生率。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項回顧性研究納入了29例65~82歲（平均72.2歲）的絕經(jīng)后骨質疏松癥女性，患者均行胸椎和（或）腰椎融合手術。根據(jù)手術前是否接受特立帕肽治療，將患者分為2組，在特立帕肽治療組中，患者術前接受特立帕肽日制劑或周制劑進行治療（治療時間平均61.4d，最少31d）。在手術中，測量了從T7至L5插入的212個螺釘?shù)牟迦肱ぞ?，并?組之間進行了比較，還調查了插入扭矩與術前特立帕肽治療時間的相關性。最終顯示特立帕肽組的平均插入扭矩值明顯高于對照組，但每日和每周特立帕肽組在平均插入扭矩值方面無明顯差異。另一項回顧性研究納入了84例骨質疏松癥和退行性腰椎病患者，均接受經(jīng)椎間融合術和椎弓根螺釘固定術，術后接受了特立帕肽或雙膦酸鹽。術后6和12個月時，用簡單的放射檢查來評估螺釘松動情況。該研究表明，與應用雙膦酸鹽相比，腰椎融合手術后立即開始應用特立帕肽治療可以減少螺釘松動。推薦意見7：骨質疏松性粗隆間骨折手術患者，使用特立帕肽治療，在提高BMD、降低再次骨折風險的同時，可減少術后并發(fā)癥，加速患者的康復，縮短患者在院時間。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質疏松患者因骨量低、骨質量差，嚴重影響手術效果，除術中復位、固定困難外，還有以下諸多問題：術后螺釘松動、骨折愈合緩慢、再發(fā)骨折風險高，死亡率高等，所以如何降低骨質疏松性骨折術后并發(fā)癥是亟需解決的難題。臨床回顧性研究報道，髓內釘內固定術后接受特立帕肽治療，患者術后螺釘移位、內翻塌陷伴螺釘滑動、傷口感染、骨愈合畸形等并發(fā)癥明顯低于單純手術組（P=0.028）。粗隆間骨折術后使用特立帕肽，患者術后活動能力明顯提高，術后并發(fā)癥（傷口感染、肺炎、尿路感染、延遲愈合、不愈合等）和死亡率顯著下降。推薦意見8：雙膦酸鹽或地舒單抗治療骨質疏松癥的患者，若發(fā)生了非典型性骨折，在治療骨折的同時可選用特立帕肽輔助治療。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項觀察性研究（Fix-IT）對已發(fā)生非典型股骨骨折（AFF）的婦女患者隨機進行了即刻與延遲（AFF6個月后）特立帕肽治療；隨訪1年的結果表明，與延遲治療組相比，即刻使用特立帕肽的治療組骨折愈合情況較好，BMD下降較少；不良反應兩組間無差異。一項薈萃分析，回顧了67篇文獻，包括31個病例報告，9項回顧性研究和3項前瞻性研究（無可納入的RCT），結果認為盡管觀察數(shù)據(jù)表明，特立帕肽可能導致手術治療的AFF更快地愈合，但對于AFF患者來說，并無證據(jù)支持將這種治療列為特立帕肽的適應證。美國骨礦鹽研究學會建議，雖然有回顧性、前瞻性的研究及個案報道證實特立帕肽可促進AFF愈合，但仍缺乏大型RCT證據(jù)。故目前僅能基于有限證據(jù)給出推薦：對于AFF保守治療失敗的患者，可以考慮使用特立帕肽治療。（一）特立帕肽的臨床應用對象特立帕肽被中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準用于治療骨折高風險的絕經(jīng)后骨質疏松癥，國外還批準用于治療骨折高風險的男性骨質疏松癥以及糖皮質激素性骨質疏松癥（GIOP）。根據(jù)《原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2022）》，骨質疏松癥患者合并以下任意一條危險因素，均屬于極高骨折風險者。危險因素包括：（1）近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個月內發(fā)生的脆性骨折）；（2）接受抗骨質疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；（3）多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠端等）；（4）正在使用可導致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質激素（≥75mg/d潑尼松龍超過3個月）等；（5）雙能X線吸收法（DXA）測量BMDT值<-3.0；（6）高跌倒風險或伴有慢性疾病導致跌倒史；（7）骨折風險評估工具FRAX?計算未來10年主要骨質疏松骨折風險>30%或髖部骨折風險>4.5%。對于極高骨折風險患者，指南推薦特立帕肽可作為初始治療藥物之一。而骨質疏松骨折患者均應被視作極高骨折風險患者，在無禁忌證情況下，可將特立帕肽作為初始治療，按照“成骨先行”的治療理念，降低患者再次骨折風險。（二）特立帕肽對于老年患者的有效性和安全性如何？在特立帕肽說明書中，明確了在老年患者人群中，無需根據(jù)年齡調整劑量。一項觀察性研究納入了628例接受特立帕肽20μg/d治療24個月的骨質疏松癥患者。將患者分為不同年齡亞組（老年亞組≥80歲、較年輕亞組<80歲），以比較BMD和骨轉換標志物。結果顯示在各亞組之間，腰椎和股骨頸BMD增加的百分比和絕對值以及Ⅰ型前膠原N端前肽和尿Ⅰ型膠原N末端肽的變化相似。說明了特立帕肽在不同年齡患者之間療效的相似性。（三）特立帕肽的禁忌證特立帕肽的禁忌證包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉移及合并高鈣血癥；嚴重腎功能不全；18歲以下的青少年和骨骺未閉合的青少年；對本品過敏者。（四）特立帕肽治療骨質疏松骨折療程2020年11月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）取消終身累計不超過24個月的治療限制與警告。國內說明書中，特立帕肽終身累計使用時間仍不能超過24個月。（五）哪些患者可考慮特立帕肽與其他藥物聯(lián)合使用？對于極高危骨折風險患者，強調在評估治療成本和臨床獲益的前提下，特立帕肽可考慮與唑來膦酸或地舒單抗聯(lián)合治療。唑來膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年，較單藥治療顯著增加腰椎和髖部BMD；地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年，可增加腰椎和髖部BMD，尤其是髖部BMD。但兩種方案均無骨折風險降低數(shù)據(jù)，可作為短期BMD提升的酌情方案。（六）特立帕肽治療停止后的序貫治療無論是否到達最大療程，特立帕肽停藥后應序貫治療，序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，均可有效增加BMD，且降低骨折風險。綜上，骨質疏松性骨折是一種特殊類型的病理性骨折，治療的難度大，專業(yè)性強，對于那些極高危骨折風險的骨質疏松性骨折患者，強調在常規(guī)骨折治療的基礎上，促成骨類藥物的早期應用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促進骨折愈合，防止內置物松動，預防再骨折發(fā)生，對骨質疏松性骨折的治療有重要作用。本專家共識在現(xiàn)有文獻證據(jù)和專家經(jīng)驗的基礎上制訂，僅供醫(yī)學專業(yè)人士參閱，不具有任何法律效力，本共識會根據(jù)后續(xù)相關研究的深入及證據(jù)的積累而不斷更新。