慢性骨髓炎

心心是三年級的學生，平時乖巧、開朗，最近卻因為右上臂疼痛，不能按時完成功課，也不愿意和伙伴一起玩耍了。媽媽一開始以為是哪里不小心碰傷了，也沒在意，可過了幾天孩子手臂疼痛越來越厲害，局部慢慢也腫起來了，就趕緊帶孩子到醫(yī)院檢查，CT結(jié)果提示“右側(cè)肱骨占位伴骨折，朗格漢斯組織細胞增生癥（LCH）可能”，醫(yī)生說可能是腫瘤，心心媽媽一下子慌了神，但還好上海新華醫(yī)院有醫(yī)術(shù)精湛的專家團隊。經(jīng)過手術(shù)前的各項拍片檢查和準備后，兒骨科沈主任給心心做了骨活檢手術(shù)，但病理仍然不能明確是否腫瘤。醫(yī)院多位專家聯(lián)合會診，因PET-CT示：“多發(fā)骨質(zhì)破壞”，兒血液腫瘤科專家會診后建議再次完善骨活檢，并完善組織培養(yǎng)、病原學測序排除感染疾病。與家屬溝通后，心心接受了第二次骨活檢。經(jīng)過病理科仔細的檢測、復核，最終排除了腫瘤，僅提示：“漿細胞浸潤”;骨組織培養(yǎng)、病原學二代測序排除感染相關(guān)的可能性；自身抗體相關(guān)指標，免疫功能正常，排除了常見風濕疾病。兒風濕免疫科郭主任會診指出“患兒有皮膚銀屑改變，血沉增高，病原學二代測序排除感染性疾病，PET-CT見多發(fā)骨質(zhì)破壞，病理見漿細胞浸潤，肉芽腫形成，需考慮慢性無菌性骨髓炎”。隨后，心心在醫(yī)生的精心安排下第一時間轉(zhuǎn)到了兒腎臟風濕免疫科，經(jīng)過一段時間的治療，心心再沒叫過痛，復查病灶也較前明顯縮小。?無獨有偶，小女孩雅雅3年前出現(xiàn)右下頜明顯腫脹，CT報告示：“右下頜骨骨質(zhì)破壞”，經(jīng)過骨活檢，病理示：“炎性細胞浸潤”，當?shù)蒯t(yī)生考慮骨髓炎，經(jīng)過抗感染、激素、止痛等治療，病情還是反反復復。最后雅雅媽媽帶著孩子來到上海新華醫(yī)院，經(jīng)兒風濕免疫科郭主任認真詢問病史，翻閱雅雅之前的檢查結(jié)果后，最終診斷“慢性無菌性骨髓炎”，并制定了最佳的治療方案。經(jīng)過一段時間的用藥，下頜腫脹消退，雅雅又變回漂亮可人的小姑娘了。『慢性無菌性骨髓炎（chronicnonbacterialosteomyelitis，CNO），其中具有多灶和多次復發(fā)的稱為慢性復發(fā)性多灶性骨髓炎（CRMO）。常發(fā)生于兒童時期，是較為罕見的自身炎癥性疾病。發(fā)病高峰為8~12歲，女孩較多。發(fā)病機制尚不清楚。?CNO可表現(xiàn)為單灶性病變，也可表現(xiàn)為多灶性，主要表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)痛，部分有反復發(fā)熱，主要累及長骨干骺端，椎體，胸骨，鎖骨，下頜骨等，治療不及時可以造成骨質(zhì)破壞甚至病理性骨折，影響兒童生長發(fā)育。部分可伴有皮膚、眼部、胃腸道、肺部受累。無特異性臨床指標。?目前尚無統(tǒng)一治療方案，非甾體抗炎藥物可作為初始治療用藥，同時可加用抗風濕病藥物，雙磷酸鹽類和TNFα拮抗劑治療。?慢性無菌性骨髓炎（CNO/CRMO）較為罕見，大多數(shù)臨床醫(yī)生對疾病認識不足，易漏診和誤診，影響最佳治療時機，導致生長發(fā)育受限，甚至出現(xiàn)畸形。早期識別、治療是改善預后的關(guān)鍵。

慢性骨髓炎是一種有細菌感染引起的，伴有骨質(zhì)破壞的慢性炎癥過程。慢性骨髓炎通常由急性骨髓炎轉(zhuǎn)變而來，主要表現(xiàn)為患肢的流膿破潰，伴有局部皮膚軟組織的水腫和色素沉著。通常情況下，慢性骨髓炎首先要采取抗生素治療控制感染，必要的時候需要聯(lián)合手術(shù)治療。手術(shù)治療主要是進行病灶部位的切開引流、死骨清除、切除疤痕組織、改善局部血液循環(huán)、促進創(chuàng)面的閉合，如果局部反復治療難以治愈或者發(fā)生癌變，也可以考慮進行截肢手術(shù)治療。由于慢性骨髓炎的病程較長，即使是手術(shù)治療后也很難很快痊愈，還需要大約2~3個月才能基本恢復。因此，慢性骨髓炎患者無論是在手術(shù)前還是手術(shù)后，都有很多事情需要注意，慢性骨髓炎患者的恢復情況與這些問題密切相關(guān)。1.在術(shù)前，慢性骨髓炎患者要保持患肢清潔，有竇道和破潰流膿的患者要定期換藥。在進行手術(shù)前，最重要的事情就是控制好感染，防止其加重。因此，一定要按照醫(yī)生建議進行抗感染治療，定期復查、換藥。如果發(fā)生慢性骨髓炎的急性發(fā)作，要及時就醫(yī)。2.在術(shù)前，要避免劇烈運動，以免發(fā)生病理性骨折。由于慢性骨髓炎一定伴有骨質(zhì)的破壞，所以容易出現(xiàn)骨折，而當存在慢性感染又合并骨折時，很容易出現(xiàn)骨不連現(xiàn)象。因此，慢性骨髓炎患者一定要避免骨折的發(fā)生。3.無論是在術(shù)前還是術(shù)后，都要注意保護患肢，以免發(fā)生皮膚破損。這是因為骨髓炎可以導致患者皮膚菲薄，容易出現(xiàn)破損，而當骨髓炎患者皮膚出現(xiàn)破損時，又會進一步加重感染。4.無論是在術(shù)前還是術(shù)后，慢性骨髓炎患者都需要保持良好的全身情況，糖尿病、高血壓等慢性病患者要保持病情平穩(wěn)。5.在術(shù)后，慢性骨髓炎患者要注意創(chuàng)面的恢復，要注意均衡飲食，多吃蔬菜水果，補充蛋白質(zhì)和維生素，提高免疫力。同時還需要注意飲食清淡，低鹽、低糖、低脂、忌辛辣。6.慢性骨髓炎患者在術(shù)后1~3年內(nèi)應該不飲或者少飲酒，因為乙醇等物質(zhì)刺激血管、淋巴管網(wǎng)，容易誘發(fā)骨髓炎。7.慢性骨髓炎患者在術(shù)后需要遵醫(yī)囑做好患肢的功能鍛煉，以加快愈合，還可以對患肢關(guān)節(jié)、肌肉進行按摩。但鍛煉需要循序漸進，術(shù)后1~3年內(nèi)一定要避免超負荷的體力活動和患肢的長時間使用。8.如果在術(shù)后再次出現(xiàn)局部腫脹、紅腫等慢性骨髓炎相關(guān)癥狀，一定要及時就醫(yī)。最后需要強調(diào)的是，慢性骨髓炎是一種治療起來比較困難，容易反復發(fā)作的疾病。因此，如果出現(xiàn)皮膚的破損或骨折，一定要及時就診，以免感染出現(xiàn)骨髓炎。如果已經(jīng)出現(xiàn)了骨髓炎，一定要積極、徹底地治療，以免骨髓炎遷延不愈發(fā)展為慢性骨髓炎。另外，在日常生活中，要加強營養(yǎng)，注意鍛煉，增強體質(zhì)，提高自身免疫力，防止慢性骨髓炎的發(fā)生。而一旦發(fā)生慢性骨髓炎，仍要積極采取治療，在日常生活中注意防護，以控制感染，防止其進一步惡化。

專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復重建科，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長四肢復雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。

骨髓炎是一種由于金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等細菌感染引起骨質(zhì)破壞，伴有或不伴有繼發(fā)性骨質(zhì)增生的炎癥性疾病。一般來說，急性骨髓炎的常見癥狀是發(fā)熱和局部的疼痛、紅腫，當急性骨髓炎進展為慢性骨髓炎，則往往會出現(xiàn)病變骨骼流膿、排出骨頭碎片、患肢活動障礙等癥狀。然而有這樣一種骨髓炎，它的臨床表現(xiàn)與急、慢性骨髓炎均不一致，主要表現(xiàn)為局部隱隱的脹痛和紅腫，以骨密質(zhì)的硬化為主要病理特征，這種骨髓炎就是硬化性骨髓炎。硬化性骨髓炎是怎么發(fā)生的？硬化性骨髓炎是臨床上少見的一種骨髓炎，目前，硬化性骨髓炎的病因和發(fā)病機理尚不明確，主要認為其與低毒性的細菌，如放線菌等的感染有關(guān)，屬于慢性骨髓炎的特殊類型。低毒性的細菌感染骨組織，可能會引發(fā)強烈的成骨反應，導致骨密質(zhì)的硬化。也有研究認為硬化性骨髓炎可能與厭氧菌的感染有關(guān)。硬化性骨髓炎有哪些癥狀？硬化性骨髓炎多見于青壯年，平均發(fā)病年齡為16歲，可見于全身多處骨組織，多發(fā)于下頜骨、股骨和脛骨。硬化性骨髓炎沒有明顯的全身癥狀，其典型癥狀為局部反復發(fā)作的酸脹痛、觸痛，主要表現(xiàn)為局部隱隱的脹痛，按壓會有疼痛感，皮膚溫度升高，疼痛可能會反復發(fā)作，往往在長時間站立、勞累時出現(xiàn)，夜間疼痛較明顯。隨著疾病的進展，患者還會出現(xiàn)局部紅腫和疼痛的加重。當大腿、小腿、手臂等部位出現(xiàn)隱隱的脹痛，按壓疼痛，皮膚溫度升高時，需要警惕硬化性骨髓炎，要及時就醫(yī)。硬化性骨髓炎一般如何治療？硬化性骨髓炎尚缺乏標準的治療方法，在臨床上常常選用手術(shù)及抗生素聯(lián)合治療。1.抗生素治療一般使用頭孢地尼、頭孢呋辛等抗生素，也可以依據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，一般使用療程為4~6周，口服或靜脈滴注都可?？股刂委熌軌蛴行Э刂萍毦腥荆徑馓弁?，但治療后易復發(fā)，因此常需要與手術(shù)治療聯(lián)合使用。2.手術(shù)治療手術(shù)治療的原則為徹底清除感染病灶，防止病情復發(fā)，常用手術(shù)方法是開窗減壓術(shù)。開窗減壓術(shù)是治療硬化性骨髓炎的一種有效的手術(shù)方式，術(shù)中顯露病變部位，切開增厚骨膜，利用電鉆克氏針及磨鉆等工具開窗，去除硬化骨并打通骨髓腔。硬化骨切除后會留有骨缺損，一般會采用抗生素骨水泥填充治療骨缺損，以避免發(fā)生病理性骨折。硬化性骨髓炎預后如何？發(fā)生硬化性骨髓炎后，如果不接受正規(guī)治療，病變部位會進一步擴大，骨組織破壞也會更加嚴重，容易出現(xiàn)病理性骨折，患者肢體活動就會出現(xiàn)障礙，生活質(zhì)量也會嚴重降低。發(fā)生硬化性骨髓炎后，如果及時接受正規(guī)治療后，大部分患者都能痊愈，復發(fā)的可能性小，一般不會影響患者的壽命。

慢性化膿性骨髓炎的治療，一般采用手術(shù)、藥物的綜合療法，即改善全身情況，控制感染與手術(shù)處理。 由于重病長期臥床，尤其在血源性急性發(fā)作后，極需改善全身情況。除用抗菌藥物控制感染外，應增進營養(yǎng)，必要時輸血，手術(shù)引流及其他治療。 如有急性復發(fā)，宜先按急性骨髓炎處理，加強支持療法與抗菌藥物的應用，必要時切開引流，使急性炎癥得以控制。 無明顯死骨，癥狀只偶然發(fā)作，而局部無膿腫或竇道者，宜用藥物治療及熱敷理療，全身休息，一般1～2周癥狀可消失，無需手術(shù)。

臨床上進入慢性炎癥期時，有局部腫脹，骨質(zhì)增厚，表面粗糙，有壓痛。如有竇道，傷口長期不愈，偶有小塊死骨排出。有時傷口暫時愈合，但由于存在感染病灶，炎癥擴散，可引起急性發(fā)作，有全身發(fā)冷發(fā)熱，局部紅腫，經(jīng)切開引流，或自行穿破，或藥物控制后，全身癥狀消失，局部炎癥也逐漸消退，傷口愈合，如此反復發(fā)作。全身健康較差時，也易引起發(fā)作。 由于炎癥反復發(fā)作，多處竇道，對肢體功能影響較大，有肌萎縮；如發(fā)生病理骨折，可有肢體短縮或成角畸形；如發(fā)病接近關(guān)節(jié)，多有關(guān)節(jié)攣縮或僵硬。

陳大叔在二十多年前受的傷，上了脛腓骨的鋼板，以為骨折處理好了就沒事了，過了段時間發(fā)現(xiàn)傷口流膿，一流就流了二十多年，痛苦不已。 我們首先把脛腓骨的鋼板和鋼絲取了，里面有很多膿，脛骨骨皮質(zhì)感染壞死一半，皮膚也缺損很多。 清了兩次創(chuàng)后，里面的壞死、感染組織基本上被清除干凈了，我們就設(shè)計用腓動脈嵌合穿支皮瓣修復，腓骨瓣重建脛骨，皮瓣覆蓋創(chuàng)面。 手術(shù)很順利，帶了三個穿支，皮瓣通血也很好。 陳大叔二十多年的骨髓炎老問題終于解決了。

專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長四肢復雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。楊先生41歲，半年前重物砸傷左小腿致出血、疼痛，左脛骨開放性骨折。急診當?shù)蒯t(yī)院，行內(nèi)固定手術(shù)，后皮膚大面積壞死，骨壞死，當?shù)亟ㄗh截肢。（術(shù)前）楊先生為保肢四處求醫(yī)，慕名來到上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復重建科就診，文根副主任醫(yī)師查看了患者病情，予以清創(chuàng)、皮瓣移植和骨遷移治療，最終保肢成功。（骨遷移治療長段骨缺損）據(jù)文根主任介紹，患者創(chuàng)面術(shù)后嚴重感染，導致慢性骨髓炎，出現(xiàn)大面積皮膚軟組織壞死、骨不連和死骨。其基本治療策略為控制感染，必須徹底清除壞死的組織和死骨，由此造成的軟組織缺損可以通過皮瓣移植修補，骨缺損通過骨遷移技術(shù)重建。術(shù)中徹底清創(chuàng)，在顯微鏡下修復血管、神經(jīng)，保證血運暢通。以對側(cè)大腿為供區(qū)，設(shè)計皮瓣。同期行脛骨遠端干骺端截骨延長。在骨遷移期間，每2周拍攝X片，觀察骨延長情況。1、為什么脛骨骨折容易感染？脛骨前內(nèi)側(cè)緣為皮包骨結(jié)構(gòu)，一旦骨折后極易發(fā)生開放性傷口，其血運較弱的特點決定其骨折愈合能力及抗感染能力均相對較弱。脛骨骨折感染臨床最為多見。開放性骨折、高能量損傷是脛骨骨折感染高危因素。骨斷端暴露，易被細菌侵蝕，加上高能量損傷對皮膚軟組織和血管造成的嚴重創(chuàng)傷，進一步促進了骨感染。2、慢性骨髓炎如何治療？骨感染后失去血運支持，產(chǎn)生慢性骨髓炎，病菌無法清除，形成膿腔或蝕骨，遷延不愈，反復發(fā)作。病灶清除術(shù)能最大限度摘除死骨、清除死腔，是治療慢性骨髓炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。清創(chuàng)后形成的皮膚軟組織缺損及骨缺損予以良好的覆蓋及填充物修復。顯微外科技術(shù)充分利用皮瓣、肌瓣、復合組織瓣等移植物血供好、抗感染能力強的特點，一期修復軟組織缺損，對于清創(chuàng)后形成的較大骨缺損，可采取植骨、骨遷移技術(shù)等進行修復。3、什么是皮瓣移植？皮瓣是由皮膚和皮下組織構(gòu)成的活組織塊，是臨床種類最多，應用最廣泛的組織瓣。皮瓣移植是將某一種部位的皮瓣移到另一個部位，多應用于疾病或外傷導致皮膚軟組織缺損。游離皮瓣完全從供區(qū)取下來，還帶有血管、神經(jīng)，甚至肌肉、肌腱，通過血管顯微吻合手術(shù)與受區(qū)血管吻合來供應營養(yǎng)。對于修復大面積皮膚軟組織缺損，效果理想4、骨遷移技術(shù)修復骨缺損有何優(yōu)勢？四肢長骨的大段骨缺損，不但需要的植骨量大，對術(shù)后的肢體力學性能也有很高要求。利用干骺端骨膜下截骨的骨搬移技術(shù)治療大段骨缺損具有很好的療效。在進行骨搬運時，需要將干骺端截斷，但必須保留骨膜的完整性。在牽引骨骼的時候，骨膜會隨同牽長，骨膜受到牽張刺激，骨膜上的成骨細胞增殖，生成新骨。臨床上一般采用1mm/天的牽引策略，既能保證骨膜不被牽引力撕裂，同時又不會因為牽引太慢導致提前骨化。隨著骨骼的牽引，新生骨膜越來越長，直到牽引結(jié)束。

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染對患者是災難性的，對于醫(yī)生也是棘手的難題，其中以脛骨骨折術(shù)后感染最為多見。車禍撞擊致脛骨骨折的發(fā)生率很高，一些高強度運動也易造成脛骨骨折。脛骨前內(nèi)側(cè)緣為皮包骨結(jié)構(gòu)，一旦骨折后極易發(fā)生開放性傷口，其血運較弱的特點決定其骨折愈合能力及抗感染能力均相對較弱。開放性骨折、高能量損傷是脛骨骨折術(shù)后感染的危險因素?；颊?，男，38歲車禍致左脛腓骨開放性骨折伴軟組織缺損01骨髓炎具體是一種怎樣的病？病因有哪些？骨髓炎在臨床上分為外源性和內(nèi)源性。外源性主要指外傷引起的，比如開放性骨折；內(nèi)源性指通過血液系統(tǒng)引起的感染，比如扁桃體發(fā)炎、肺炎、肺部感染引起的血液里帶有細菌導致骨骼感染，多見于兒童。02骨的感染和其他軟組織感染有何不同？骨的感染主要由于哈夫斯系統(tǒng)被破壞失去作用，骨失去血運支持壞死，病菌無法清除，形成膿腔或蝕骨，導致遷延不煎，反復發(fā)作。而軟組織感染主要發(fā)作于血運充足的地區(qū)，通過手術(shù)引流導出膿液或者換藥促進肉芽組織的生長，待有血運的肉芽組織成長愈合即可痊愈。03感染導致的死骨形成？一般來說，死骨主要出現(xiàn)在慢性骨髓炎中。慢性骨髓炎患者往往存在較嚴重的開放性骨折，或者高能量損傷所至，骨斷端暴露，易被細菌侵蝕，導致骨組織感染或局部細菌病灶殘留。加上此類高能量損傷對骨斷端周圍皮膚軟組織、血管造成的創(chuàng)傷嚴重，進一步促進了死骨形成。病灶清除術(shù)是治療慢性骨髓炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能最大限度摘除死骨、清除死腔，對于清創(chuàng)后形成的較大骨缺損，臨床上可采取植骨、Ilizarov技術(shù)等進行修復處理。04慢性骨髓炎有典型癥狀？慢性骨髓炎最重要的表現(xiàn)就是竇道形成，有時會伴有異味明顯的膿液或小塊死骨流出，隨著膿液流出，傷口的腫脹會減輕，甚至傷口能夠短暫愈合，但炎癥依然存在，會反復發(fā)作，且發(fā)作的間隔期會越來越短，這是慢性骨髓炎的典型表現(xiàn)。復發(fā)時傷口急性惡化，伴有傷口紅腫發(fā)炎、全身發(fā)熱或寒戰(zhàn)。還有局部影像顯示蝕骨的形成，也是慢性骨髓炎的表現(xiàn)。05慢性骨髓炎的治療？(1)支持治療：戒煙、營養(yǎng)支持、糖尿病控制等(2)抗生素應用：全身抗生素，局部抗生素聯(lián)合使用(3)局部處理：清除所有壞死、失活組織，將難以控制的骨感染轉(zhuǎn)化為可以修復的骨缺損。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的關(guān)鍵。06顯微外科治療慢性骨髓炎有何優(yōu)勢？慢性骨髓炎清創(chuàng)后的皮膚軟組織缺損及骨缺損往往需要良好的覆蓋及填充物予以修復，顯微外科技術(shù)充分利用皮瓣、肌瓣、復合組織瓣等移植物血供好、抗感染能力強的特點，一期修復骨與軟組織缺損，具有早期創(chuàng)面閉合、患者痛苦小等優(yōu)點。(1)對于徹底清創(chuàng)后骨缺損少、創(chuàng)腔不大的傷口，可用普通筋膜皮瓣修復；(2)對于骨缺損多、創(chuàng)腔大且感染重的傷口往往需要用血運豐富的肌瓣、肌皮瓣來修復，可有效阻止炎癥的發(fā)展；(3)如有骨和皮膚缺損，應采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修復；(4)對前臂或手部骨髓炎的傷員，如需重建伸屈肌和手內(nèi)肌功能，則用吻合血管神經(jīng)的復合組織移植修復。徹底清創(chuàng)、充分引流、穩(wěn)定骨折、消滅無效腔、良好的軟組織覆蓋和有效的抗感染是治療創(chuàng)傷后慢性骨髓炎的基本原則。具體治療方案需根據(jù)患者的臨床情況制定，個體化、聯(lián)合治療是科學有效的。