骨感染病

骨外露創(chuàng)面的修復(fù)，大部分需要組織瓣移植，具有一定的挑戰(zhàn)性。人工真皮誕生后，在此領(lǐng)域發(fā)揮了重大作用，讓相當(dāng)一部分患者免去了皮瓣手術(shù)的痛苦。該患者為30余年的貼骨瘢痕潰瘍，合并脛骨外露、骨感染。因為局部軟組織沒有合適的皮瓣移植受區(qū)條件，最終采用人工真皮+自體皮移植，修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后8月隨訪效果極佳。

對于存在感染灶的椎體病理性骨折，行椎體成形術(shù)并不能夠緩解疼痛，反而還會雪上加霜。但是在處理這類患者，積極系統(tǒng)抗感染治療，結(jié)合經(jīng)皮固定，可以盡早恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，能夠在早期緩解患者疼痛，恢復(fù)脊柱功能。一個多月前，我們收治1例多次PVP（T10、T11）術(shù)后仍有腰背痛的患者，經(jīng)查：骨密度：-2.2（≥-1.0為正常），血沉：23mm/h，CT提示T9椎體前下方骨折，MRI提示：T9椎體信號異常，T10、T11信號不均。?胸椎核磁可見T9椎體前下方區(qū)域炎性浸潤綜合影像資料及病史分析，脊柱感染可能性較大。經(jīng)血液及病灶活檢檢測，提示為畢氏腸微孢子蟲。明確為椎體真菌感染，在積極系統(tǒng)抗真菌治療后，患者靜息疼痛逐步減輕，但活動時仍有難以忍受的疼痛，故考慮為病理性骨折處不穩(wěn)定所致，通過討論，我們對患者行經(jīng)皮T8—L1內(nèi)固定的微創(chuàng)術(shù)式。術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)能自如行走。術(shù)后23天外觀圖

專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。剛上初中一年級的小王今年13歲，一年前遇車禍致右下肢開放骨折，被緊急送往當(dāng)?shù)刂委?。術(shù)后發(fā)生皮膚壞死、骨感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，大面積皮膚缺損和骨缺損，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議截肢。為求進(jìn)一步診治，近日，小王轉(zhuǎn)入上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科治療。文根主任予以清創(chuàng)，徹底清除死骨后，行肢體短縮延長，ILIZAROV技術(shù)保肢成功，肢體功能恢復(fù)良好。據(jù)文根主任介紹，患者骨折術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染，形成慢性骨髓炎，出現(xiàn)大面積皮膚軟組織壞死和死骨。為避免截肢，必須盡快清除壞死的組織和死骨，并一期修復(fù)骨與軟組織缺損。外源性骨髓炎主要是由外傷引起的，多伴有開放性骨折。骨感染后失去血運支持，病菌很難清除，逐漸形成膿腔或死骨，導(dǎo)致遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。病灶清除術(shù)是治療慢性骨髓炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能最大限度摘除死骨、清除死腔，對于清創(chuàng)后形成的較大骨缺損，臨床上可采取植骨、Ilizarov技術(shù)、Masquelet 技術(shù)等進(jìn)行修復(fù)。1.骨移植修復(fù)針對小腿保肢后常見的脛骨大段骨缺損，可以選擇健側(cè)腓骨的游離移植進(jìn)行修復(fù)，對于骨缺損范圍不大的也可采用帶血運的骼骨移植。2.Masquelet 技術(shù)又稱骨誘導(dǎo)膜技術(shù)，以分期治療骨缺損為特點。一期植入骨水泥，刺激機體形成膜結(jié)構(gòu)；二期去除填充物，在膜內(nèi)填充切碎的顆粒狀自體松質(zhì)骨。3.Ilizarov技術(shù)又稱骨搬運或骨延長技術(shù)，利用牽張成骨原理，首先在骨缺損的近端或遠(yuǎn)端截骨，但必須保留骨膜的完整性。然后在外固定架的輔助下，緩緩牽引骨骼，骨膜會隨同牽長，骨膜受到刺激，骨膜上的成骨細(xì)胞增殖，生成新骨。臨床上一般采用1mm/天的牽引策略，既能保證骨膜不被牽引力撕裂，同時又不會因為牽引太慢導(dǎo)致提前骨化。隨著骨骼的牽引，新生骨膜越來越長，牽長的骨膜會長出很多新骨，從而達(dá)到對骨缺損的治療，骨搬運是現(xiàn)階段治療大段骨缺損的最佳治療方法。

專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。楊先生41歲，半年前重物砸傷左小腿致出血、疼痛，左脛骨開放性骨折。急診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行內(nèi)固定手術(shù)，后皮膚大面積壞死，骨壞死，當(dāng)?shù)亟ㄗh截肢。（術(shù)前）楊先生為保肢四處求醫(yī)，慕名來到上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科就診，文根副主任醫(yī)師查看了患者病情，予以清創(chuàng)、皮瓣移植和骨遷移治療，最終保肢成功。（骨遷移治療長段骨缺損）據(jù)文根主任介紹，患者創(chuàng)面術(shù)后嚴(yán)重感染，導(dǎo)致慢性骨髓炎，出現(xiàn)大面積皮膚軟組織壞死、骨不連和死骨。其基本治療策略為控制感染，必須徹底清除壞死的組織和死骨，由此造成的軟組織缺損可以通過皮瓣移植修補，骨缺損通過骨遷移技術(shù)重建。術(shù)中徹底清創(chuàng)，在顯微鏡下修復(fù)血管、神經(jīng)，保證血運暢通。以對側(cè)大腿為供區(qū)，設(shè)計皮瓣。同期行脛骨遠(yuǎn)端干骺端截骨延長。在骨遷移期間，每2周拍攝X片，觀察骨延長情況。1、為什么脛骨骨折容易感染？脛骨前內(nèi)側(cè)緣為皮包骨結(jié)構(gòu)，一旦骨折后極易發(fā)生開放性傷口，其血運較弱的特點決定其骨折愈合能力及抗感染能力均相對較弱。脛骨骨折感染臨床最為多見。開放性骨折、高能量損傷是脛骨骨折感染高危因素。骨斷端暴露，易被細(xì)菌侵蝕，加上高能量損傷對皮膚軟組織和血管造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷，進(jìn)一步促進(jìn)了骨感染。2、慢性骨髓炎如何治療？骨感染后失去血運支持，產(chǎn)生慢性骨髓炎，病菌無法清除，形成膿腔或蝕骨，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。病灶清除術(shù)能最大限度摘除死骨、清除死腔，是治療慢性骨髓炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。清創(chuàng)后形成的皮膚軟組織缺損及骨缺損予以良好的覆蓋及填充物修復(fù)。顯微外科技術(shù)充分利用皮瓣、肌瓣、復(fù)合組織瓣等移植物血供好、抗感染能力強的特點，一期修復(fù)軟組織缺損，對于清創(chuàng)后形成的較大骨缺損，可采取植骨、骨遷移技術(shù)等進(jìn)行修復(fù)。3、什么是皮瓣移植？皮瓣是由皮膚和皮下組織構(gòu)成的活組織塊，是臨床種類最多，應(yīng)用最廣泛的組織瓣。皮瓣移植是將某一種部位的皮瓣移到另一個部位，多應(yīng)用于疾病或外傷導(dǎo)致皮膚軟組織缺損。游離皮瓣完全從供區(qū)取下來，還帶有血管、神經(jīng)，甚至肌肉、肌腱，通過血管顯微吻合手術(shù)與受區(qū)血管吻合來供應(yīng)營養(yǎng)。對于修復(fù)大面積皮膚軟組織缺損，效果理想4、骨遷移技術(shù)修復(fù)骨缺損有何優(yōu)勢？四肢長骨的大段骨缺損，不但需要的植骨量大，對術(shù)后的肢體力學(xué)性能也有很高要求。利用干骺端骨膜下截骨的骨搬移技術(shù)治療大段骨缺損具有很好的療效。在進(jìn)行骨搬運時，需要將干骺端截斷，但必須保留骨膜的完整性。在牽引骨骼的時候，骨膜會隨同牽長，骨膜受到牽張刺激，骨膜上的成骨細(xì)胞增殖，生成新骨。臨床上一般采用1mm/天的牽引策略，既能保證骨膜不被牽引力撕裂，同時又不會因為牽引太慢導(dǎo)致提前骨化。隨著骨骼的牽引，新生骨膜越來越長，直到牽引結(jié)束。

1、什么是骨感染病？骨感染病是指致病菌通過各種播散途徑，在骨內(nèi)留存，突破了機體的防御屏障，形成局部感染病灶?？衫奂肮撬琛⒐瞧べ|(zhì)、骨膜及骨周圍組織。無論是血源性傳播還是通過直接傳播，僅僅在骨皮瓣上存在細(xì)菌不足以造成骨髓炎，骨骼的解剖生理學(xué)因素、疾病、營養(yǎng)不良和免疫系統(tǒng)功能異常等，是引起骨感染的主要因素。2、骨感染病常見那些疾病？常見于全身抵抗力和局部抵抗力被削弱的患者。如病后體弱、營養(yǎng)不良、高齡患者、受寒、疲乏、免疫系統(tǒng)缺陷（艾滋病、腎功能衰竭）、糖尿病、酒精中毒、血液系統(tǒng)惡性疾病和接受細(xì)胞毒性藥物治療（應(yīng)用激素、抗癌藥物）等，均會對機體的體液和細(xì)胞免疫產(chǎn)生負(fù)面影響，損害中性粒細(xì)胞的趨化作用。降低對細(xì)菌的清除率，并抑制血漿中的補體成分。從而導(dǎo)致全身抵抗力降低，有利于骨髓炎的發(fā)生。局部抵抗力的降低，是指局部受到損傷，造成骨及附近組織內(nèi)小出血和細(xì)胞破壞，因而細(xì)菌容易停留，繁殖，或者創(chuàng)傷（各種開放性骨折、手術(shù)、侵入性操作等）直接使骨內(nèi)存留細(xì)菌，引起骨髓炎。3、骨感染病癥狀？急性骨感染表現(xiàn)為：全身及局部癥狀均較為明顯。起病急，前驅(qū)癥狀有全身倦怠，繼以全身酸痛，食欲缺乏，畏寒，寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐，熱高，體溫高達(dá)39℃及以上，脈搏快、口干，可有頭痛、嘔吐等腦膜刺激癥狀，患者煩躁不安，嚴(yán)重者可有譫妄、昏迷。新生兒及乳兒易興奮、拒乳，換尿布時哭鬧。局部有劇烈疼痛，跳痛，骨的干骺端的局限性壓痛，是最早、最重要的局部表現(xiàn)。局部皮膚發(fā)熱、發(fā)紅，早期腫脹不明顯，形成骨膜下膿腫時，局部有明顯腫脹和壓痛。穿破骨膜至皮下時，可觸及波動感，此時骨內(nèi)壓力減小，疼痛反而減輕，但局部紅、腫熱及壓痛更為明顯，可引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液。慢性骨感染表現(xiàn)為：局部癥狀多而全身癥狀少，局部表現(xiàn)為患肢增粗變形，骨骼形狀不規(guī)則，表明皮膚菲薄、顏色發(fā)暗、色素沉著，有多處瘢痕，竇道口周圍肉芽組織增生，并高處皮膚表面，常有膿液外溢或小塊死骨排出。在死骨排出后竇道口封閉，炎癥逐漸消退。長期反復(fù)發(fā)作。體質(zhì)不好或身體抵抗力低下時，可急性發(fā)作，急性期表現(xiàn)為全身中毒癥狀如疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部紅腫、壓痛、流膿。炎癥急性發(fā)作和相對靜止期反復(fù)發(fā)作，時好時壞、時輕時重，急性發(fā)作約數(shù)月至數(shù)年1次，體溫可升高1-2℃，原有封閉的竇道口可開放，排出多量膿液，有時掉出死骨。多年（20-40年）的竇道有癌變的可能。4、骨感染怎么治？急性骨感染關(guān)鍵是早期診斷，及時應(yīng)用有效抗生素和手術(shù)治療。加強全身支持療法，高熱時降溫、補液、糾正酸中毒；必要時，少量多次輸血，給予易消化富有蛋白質(zhì)和維生素的飲食。采用有效、聯(lián)合、足量、足療程的應(yīng)用抗生素，根據(jù)血培養(yǎng)或分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗選擇敏感抗生素，用藥時間至少持續(xù)4-7周。局部應(yīng)用夾板、石膏托或皮牽引，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理骨折，并有利于炎癥消退。若抗生素應(yīng)用2-3天仍不能控制癥狀，及時手術(shù)鉆孔引流或開窗減壓。提倡中醫(yī)中藥的辨證施治。 慢性骨感染主要是抗生素結(jié)合手術(shù)治療，手術(shù)主要是徹底的病灶清除術(shù)，及針對病灶清除術(shù)后遺留的骨缺損及皮缺損的治療。

最近收治了一對山西來的夫妻，兩個都是膝關(guān)節(jié)感染，一人是當(dāng)?shù)卦\所針灸治療后出現(xiàn)局部紅腫破潰，另一人是在一家醫(yī)院門診進(jìn)行膝關(guān)節(jié)沖洗術(shù)后出現(xiàn)類似癥狀，但兩人均沒有發(fā)熱，我在門診進(jìn)行檢查時，發(fā)現(xiàn)兩人的分泌物形態(tài)幾乎一樣！但血Rt的結(jié)果，女性顯示貧血，炎癥指標(biāo)不高，而男性的炎癥指標(biāo)很高，我都做了關(guān)節(jié)液的細(xì)菌培養(yǎng)，把女性直接收入院治療，男性門診治療給廣譜抗生素和中藥治療。女性入院后第二天開始出現(xiàn)高熱，局部紅腫，大量分泌物，但當(dāng)時恰逢周末，而且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出，所以使用廣譜抗生素和對癥治療，周一下午行局部清創(chuàng)術(shù)，周一上午細(xì)菌室通報結(jié)果為諾卡菌，一種少見細(xì)菌，治療周期半年，敏感抗生素為亞胺培南和磺胺類藥物。而且這種細(xì)菌一般只形成皮下膿腫，不侵犯關(guān)節(jié)腔。術(shù)中切開所見，膿液并不多，但肌肉和脂肪被大量破壞，而關(guān)節(jié)囊還很完整。（所幸了解了這種細(xì)菌的特性，沒有按原計劃進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)清洗）。術(shù)后使用敏感抗生素治療和白蛋白等支持療法。體溫很快恢復(fù)，局部癥狀減輕，術(shù)后兩周出院，回家繼續(xù)口服磺胺類藥物半年。兩天后其愛人的培養(yǎng)結(jié)果也出來了，也是諾卡菌??！不知道誰先感染，然后通過夫妻的手接觸破潰口實現(xiàn)了細(xì)菌轉(zhuǎn)移。這個病例的啟示在于：一，基層很多醫(yī)療機構(gòu)的消毒條件還不完善；二，每個人的個人衛(wèi)生和家庭衛(wèi)生習(xí)慣很重要，這個女病人的愛人每天在家都幫愛人和自己向外擠分泌物，是否注意手消毒和手衛(wèi)生值得懷疑；三 此夫妻二人均為重度骨性關(guān)節(jié)炎，這類疾病由于無法治愈導(dǎo)致反復(fù)就診和多方求助治療方法，不正規(guī)的侵入性操作可能會導(dǎo)致關(guān)節(jié)感染；四，微生物包括細(xì)菌、病毒、真菌等，無處不在，隨時可能侵襲人類，保持環(huán)境和諧衛(wèi)生，個人衛(wèi)生至關(guān)重要，保持自身免疫力的正常更是重要。正如中醫(yī)學(xué)強調(diào)的“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

脊柱結(jié)核和布氏桿菌病性脊柱炎都屬于特異性感染，藥物治療是最關(guān)鍵的。但對于伴有嚴(yán)重局部疼痛、脊柱不穩(wěn)、畸形、脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀的患者[1]，需要手術(shù)治療。目前關(guān)于脊柱結(jié)核和布氏桿菌病性脊柱炎的手術(shù)入路和固定方式仍然存在爭議[2,3,4]。后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路是椎間孔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，Yeung椎間孔鏡（Yeung endoscopic spine system, YESS）技術(shù)經(jīng)Kambin[5]安全三角進(jìn)入椎間盤內(nèi)操作[6]，該三角是椎間盤后外側(cè)的一個安全區(qū)域，其前方的斜邊是自椎間孔斜向前下的神經(jīng)根。鑒于該入路的安全和微創(chuàng)性，我們采用經(jīng)椎旁肌間隙后外側(cè)腰椎間孔入路手術(shù)治療腰椎結(jié)核和布氏桿菌病性脊柱炎35例，現(xiàn)將31例獲得一年以上隨訪的臨床資料報告如下：資料與方法1．一般資料：2010年8月至2012年8月我們采用經(jīng)椎旁肌間隙后外側(cè)腰椎間孔入路手術(shù)治療腰椎結(jié)核和布氏桿菌病性脊柱炎35例，31例患者獲得平均22個月(12～36個月)的隨訪，男性19例，女性12例。年齡14～59歲，平均34.7歲。所有病人均為單節(jié)段病變，以腰痛為主，無神經(jīng)壓迫癥狀，死骨和膿腫范圍不大。腰椎結(jié)核23例：腰1/22例，腰2/37例，腰3/49例，腰4/55例。腰椎布氏桿菌病性脊柱炎8例：腰2/31例，腰3/44例，腰4/53例。腰椎布氏桿菌病性脊柱炎的診斷根據(jù)Tekkok 等[7]確定的標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的兩條或以上可以確診：1、血培養(yǎng)或骨髓穿刺培養(yǎng)陽性；2、標(biāo)準(zhǔn)布氏桿菌凝集試驗抗體滴度≥1:160；3、X線、CT或骨掃描證實脊柱受累；4、病理結(jié)果證實為非結(jié)核性肉芽組織。2．治療方法1）術(shù)前準(zhǔn)備：入院后請相關(guān)科室會診，治療合并疾病。腰椎結(jié)核常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)并積極營養(yǎng)支持治療治療2～4周[8]，結(jié)核中毒癥狀減輕，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimendation rate，ESR)<60 mm/ h時手術(shù)。腰椎布氏桿菌病性脊柱炎術(shù)前口服強力霉素0.1 g，1 次/d，首劑加倍，利福平0.45g，1 次/d，連服2周。2）手術(shù)方法：患者采用氣管插管全身麻醉，俯臥于體位架上。自病變節(jié)段近端相鄰的正常椎體棘突上緣向遠(yuǎn)端縱行切開，至病變節(jié)段遠(yuǎn)端相鄰的正常椎體棘突上緣。切開皮膚、皮下組織，于棘突旁2～3cm切開腰背筋膜，鈍性分離多裂肌和最長肌間隙，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。于病變節(jié)段椎體置入椎弓根釘，如果病變椎體破壞加重，可以適當(dāng)延長固定節(jié)段。于破壞較輕側(cè)安裝連接棒，適度撐開后固定。切斷病變破壞嚴(yán)重側(cè)橫突間肌，自病變節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣、遠(yuǎn)端病變椎體椎弓根上緣，向外側(cè)及近端鈍性分離，顯露Kambin安全三角區(qū)域。由于病變間隙膿腫的炎癥反應(yīng)，局部常有粘連，采用雙極電凝止血。將自椎間孔斜向前下的神經(jīng)根向近端和前方牽開。如果粘連較重，神經(jīng)根張力很大，為避免神經(jīng)根牽拉損傷，可以切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)部分，以增加顯露。切開椎間盤纖維環(huán)，徹底清除椎間隙內(nèi)壞死的間盤、膿腫、肉芽組織及死骨。反復(fù)沖洗后，置入鏈霉素粉2g，根據(jù)椎間隙高度，取三面皮質(zhì)自體髂骨塊植入椎間隙內(nèi)支撐植骨。松開對側(cè)臨時撐開的釘棒連接，同時安裝同側(cè)連接棒。椎間隙適度加壓后緊固釘棒連接，放置引流后關(guān)閉切口。3）術(shù)后處理：腰椎結(jié)核患者術(shù)后采用標(biāo)準(zhǔn)的抗結(jié)核藥物化療方案(3HRZE／9HRE)，即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服3個月，之后停止吡嗪酰胺，繼續(xù)口服其它藥物9個月。腰椎布氏桿菌病性脊柱炎患者術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用強力霉素、利福平8～12周?；颊咝g(shù)后3～7天戴支具下床活動，支具佩戴3個月。術(shù)后以門診隨訪的方式隨訪，前3個月每月隨訪一次，之后每三個月隨訪一次，術(shù)后一年后每半年隨訪一次，術(shù)后兩年后每年隨訪一次。隨訪時檢查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能及X線片。31例患者獲得一年以上的隨訪，平均22個月（12～36個月）。3．統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)采用 表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件(SPSS公司，美國)，對術(shù)前、術(shù)后7天、末次隨訪VAS、ODI評分進(jìn)行方差分析，P<0.01為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。< p="">結(jié) 果1．一般情況：平均手術(shù)時間（183.6±72.9）min，平均術(shù)中出血量（275.7±176.7）ml。所有病人術(shù)后腰痛明顯減輕，發(fā)熱患者體溫在1～2周內(nèi)恢復(fù)正常，紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白6～12周恢復(fù)正常。術(shù)后7天、末次隨訪時全組患者VAS、ODI評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.01）（表1）。術(shù)后4例患者有一過性神經(jīng)根牽拉癥狀：腰2神經(jīng)根1例，腰3神經(jīng)根1例，腰4神經(jīng)根2例，予以脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療，2～8周后癥狀消失。末次隨訪時5例患者遺有髂骨取骨區(qū)輕度疼痛。2例腰椎結(jié)核患者出現(xiàn)藥物反應(yīng)，均為肝功損害，將利福平改為利福噴丁(2次/周)口服后，藥物反應(yīng)逐漸消失。2．椎間融合及內(nèi)固定情況：椎間融合是病灶愈合的金標(biāo)準(zhǔn)，采用改良Brantigan評分[9] (0--4分)評價椎間融合情況，≥3分者視為融合。末次隨訪時29例椎間植骨已融合，融合時間（4.5±1.3）個月，融合率為93.5%。脊柱矢狀位序列正常，病變節(jié)段穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂（圖2）。討 論1．經(jīng)椎旁肌間隙后外側(cè)腰椎間孔入路手術(shù)治療腰椎結(jié)核和布氏桿菌病性脊柱炎的優(yōu)點以往對于腰椎結(jié)核和布氏桿菌病性脊柱炎患者，常采用前路病灶清除術(shù)植骨融合內(nèi)固定術(shù)、前后聯(lián)合入路病灶清除術(shù)植骨融合內(nèi)固定術(shù)、后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)[10]。這幾種術(shù)式各有其適應(yīng)證，也各有其弊端[11-13]。經(jīng)椎旁肌間隙后外側(cè)腰椎間孔入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，結(jié)合了椎旁肌間隙入路[14]和Yeung椎間孔鏡Kambin安全三角入路的優(yōu)點，該入路首先從最長肌和多裂肌間隙進(jìn)入，無需從椎板上剝離骶棘肌，保留了骶棘肌的神經(jīng)支配和血運，避免了術(shù)后因骶棘肌萎縮帶來的腰背痛；同時該肌間隙術(shù)畢縫合形成完整的骶棘肌屏障，阻止病灶向后方擴散形成竇道。本組患者無一例形成竇道，優(yōu)于其它病灶清除術(shù)式。Kambin安全三角是椎間盤后外側(cè)存在的一個安全工作三角，是一個立體空間，下緣為下位椎體的椎弓根，上緣為上位椎體的椎弓根，前為椎體后緣和椎間盤，后為小關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，其斜邊為自椎間孔斜向前下的神經(jīng)根 [15] 。通過Kambin安全三角進(jìn)入椎間隙清除病灶，可以不必切除椎板和關(guān)節(jié)突，保留椎管后方結(jié)構(gòu)的完整性，從而避免了椎板切除后造成的硬膜、神經(jīng)根粘連，同時完整的椎板結(jié)構(gòu)也有利于防止病灶向后方擴散。采用三面皮質(zhì)的自體髂骨做椎間支撐植骨，即可防止椎間隙塌陷，又可以達(dá)到最佳的椎間融合，本組患者末次隨訪時融合率達(dá)到了93.5%。2．經(jīng)椎旁肌間隙后外側(cè)腰椎間孔入路手術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)要點該入路的優(yōu)點很多，但要嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。對于單節(jié)段病變的腰椎結(jié)核或者布魯氏菌病性脊柱炎，首選藥物保守治療。如果藥物治療后ESR及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)不下降，腰痛癥狀不緩解，方可考慮手術(shù)治療。所以該術(shù)式的適應(yīng)證是保守治療無效且以腰痛癥狀為主、死骨和膿腫范圍不大、沒有神經(jīng)壓迫癥狀的單節(jié)段病變患者，可以采用該術(shù)式。如果病灶破壞嚴(yán)重，死骨和膿腫范圍較大，該術(shù)式因受Kambin安全三角入路狹小空間的限制，很難徹底清除病灶，也很難通過Kambin安全三角向缺損區(qū)植入足夠大的支撐骨塊。所以該入路適合病灶破壞不重的單節(jié)段結(jié)核。因為髂骨的阻擋，適該入路也不適合于腰5骶1間隙病變。布魯氏菌病性脊柱炎的特征是椎體破壞伴有明顯的增生性反應(yīng)為，很少伴有骨質(zhì)疏松和死骨形成，寒性膿腫極少見[16]，病變常局限于椎間隙，所以比較適合該入路。至于該入路在操作過程中的技術(shù)要點，我們的經(jīng)驗是：1）椎旁肌間隙入路腰椎人字嵴的顯露：采用正中切口，于棘突旁可以觸摸到多裂肌的輪廓，在其外緣切開腰背筋膜，一般距離棘突2～3cm，但因人而異。沿最長肌和多裂肌間隙鈍性分離，可以看到肌間隙的穿支血管，應(yīng)加以保護(hù)，否則會影響骶棘肌血運，并有可能造成術(shù)后皮緣壞死。由于腰椎生理前凸和腰部骶棘肌比較粗大，使得切口較深，尤其腰4、5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯露較為困難，但操作熟練后還是要較剝離骶棘肌入路快。選擇腰椎的人字嵴為入釘點。2）Kambin安全三角的顯露和椎間植骨：先切開橫突間肌，沿病變節(jié)段下位椎體橫突找到該椎體椎弓根上緣，以椎弓根上緣為下界，關(guān)節(jié)突外緣為內(nèi)側(cè)界，用神經(jīng)剝離子向外、向上鈍性剝離，以防損傷出口神經(jīng)根。逐步顯露Kambin安全三角，出口神經(jīng)根位于該三角的外上方，由于局部膿腫、炎性反應(yīng)粘連等原因，出口神經(jīng)根很難見到，也不必顯露，用拉鉤將軟組織向外上方拉開，用力不要過大，以防神經(jīng)根牽拉傷?？梢詫⑹中g(shù)床向?qū)?cè)傾斜30°，以增加顯露，必要時可以切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)半。采用5ml注射器針頭穿刺定位椎間隙上下緣。病灶清除后，為便于將三面皮質(zhì)髂骨塊植入椎間隙，可以借助椎弓根釘用撐開器適度撐開椎間隙，但不要過度撐開，以免神經(jīng)根牽拉傷。本研究雖然取得了一定效果，但也存在缺陷，首先是病例數(shù)量較少，其次是隨訪時間較短，因此還有待于進(jìn)一步大樣本、長期、隨機對照的研究。參考文獻(xiàn)[1] Swanson AN, Pappou IP, Cammisa FP et al. Chronic infections of the spine: surgical indications and treatments. Clin Orthop Relat Res, 2006, 444:100-106.[2] Dadi Jin, Dongbin Qu, Jianting Chen, et al. One-stage anterior interbody autografting and instrumentation in primary surgical management of thoracolumbar spinal tuberculosis. Eur Spine J, 2004; 13: 114-121.[3] Lee SH, Sung JK, Park YM. Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis (A Retrospective Case Series). J Spinal Disord Tech, 2006, 19: 595-602.[4] Chen WJ, Wu CC, Jung CH, et al. Combined anterior and posterior surgeries in the treatment of spinal tuberculous spondylitis. Clin Orthop Relat Res, 2002; 398: 50-59.[5] Kambin P, Brager MD. Percutaneous posterolateral discectomy. Anatomy and mechanism. Clin Orthop Relat Res, 1987, 223: 145-154.[6] 周躍, 李長青, 王健, 等. 椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥. 中華骨科雜志, 2010, 30: 225-231.[7] Tekkk IH,Berker M, Ozcan OE, .et al. Brucellosis of the spine. Neurosurgery, 1993, 33: 838-844.[8] 吳錚, 張澤華, 許建中. 脊柱結(jié)核個體化藥物治療的臨床效果觀察. 中華外科雜志, 2010, 48: 1141-1144.[9] Brantigan JW, Steffee AD, Lewis ML, et a1. Lumbar interbody fusion using the Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbadyfusion and the variable pedicle screw placement system: two-year results from a Food and Drug Administration investigational device exemption clinical trial. Spine (Phila Pa 1976), 2000, 25: 1437-1446.[10] 馬遠(yuǎn)征. 進(jìn)一步提高脊柱結(jié)核的治療效果. 中國脊柱脊髓雜志, 2010, 20: 795-796.[11] 郭立新, 馬遠(yuǎn)征, 陳興, 等. 脊柱結(jié)核的外科治療與術(shù)后療效評估. 中華骨科雜志, 2008, 29: 979-982.[12] Kotil K, Alan Ms, Bilge T. Medical management of Pott’s disease in the thoracic and lumbar spine: a prospective clinical study. J Neurosurg Spine, 2007, 6: 222-228.[13] Karaeminogullari O,Aydinli U,Ozerdemoglu R,Ozturk C, et al. Tuberculosis of the lumbar spine: Outcomes after combined treatment of two-drug therapy and surgery. Orthopedics, 2007, 30: 55-59.[14] 趙斌, 趙軼波, 馬迅. 經(jīng)椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用. 中華骨科雜志, 2011, 31: 1147-1151.[15] 顧昕, 賀石生, 張海龍, 等. 經(jīng)皮后外側(cè)腰椎間孔入路椎間盤工作區(qū)域的解剖學(xué)研究. 中華骨科雜志, 2011, 31: 1033-1037.[16] Namiduru M，Karaoglan I，Gursoy S，et al. Brucellosis of the spine evaluation of the clinical laboratory and radiological findings of 14 patients. Rheumatol Int, 2004, 24: 125-129.表l 術(shù)前、術(shù)后7天及末次隨訪時的VAS、ODI評分的比較術(shù)前術(shù)后第7天末次隨訪F值P值VAS(分)ODI(%)8.6±1.579±52.7±1.3a26±4c1.4±1.3ab19±6cd243.2101299.9870.0000.000注：a與術(shù)前VAS比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；b與術(shù)后7天VAS比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；c與術(shù)前ODI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；d與術(shù)后7天ODI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）< p="">