骨筋膜室綜合征

骨筋膜室的室壁堅(jiān)韌而缺乏彈性，如果骨筋膜室的容積驟減或室內(nèi)容物體積驟增，則骨筋膜室內(nèi)的壓力急劇增加，阻斷室內(nèi)血液循環(huán)，使骨筋膜室內(nèi)的肌和神經(jīng)組織缺血。肌組織缺血后，毛細(xì)血管通透性增加，大量滲出液進(jìn)入組織間隙，形成水腫，使骨筋膜室內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，形成缺血-水腫惡性循環(huán)。如果不及時(shí)采取措施，將發(fā)生下列后果：1.瀕臨缺血性肌攣縮在嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極搶救、及時(shí)恢復(fù)血液供應(yīng)后，可以避免發(fā)生或只發(fā)生極小量的肌壞死，可不影響患肢的功能或影響極小。6-8h。2.缺血性肌攣縮時(shí)間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血，在積極恢復(fù)其血液供應(yīng)后，有部分肌組織壞死，尚能由纖維組織修復(fù)，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，將嚴(yán)重影響患肢功能。3-6個(gè)月。3.壞疽范圍廣、時(shí)間久的完全缺血，其結(jié)果為大量肌壞疽，無(wú)法修復(fù)。以上3種結(jié)果是骨筋膜室或肢體缺血的3個(gè)不同階段，發(fā)展很快、急劇惡化，直至壞疽。

1、骨筋膜室綜合征的早期臨床表現(xiàn)以局部為主，主要為間室腫脹、張力大、患肢劇痛及被動(dòng)牽拉痛。只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、血沉加快、尿中出現(xiàn)肌球蛋白等。2.指或趾呈屈曲狀態(tài)、肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。3.患側(cè)骨筋膜室表面皮膚略紅、溫度稍高、腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。4.遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正常。但應(yīng)特別注意，骨筋膜室內(nèi)組織壓上升到一定程度：前臂8.66kPa（65mmHg）、小腿7.33kPa（55mmHg），就能使供給肌血運(yùn)的小動(dòng)脈關(guān)閉，但此壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于患者的收縮血壓，因此還不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流。此時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)雖然存在，指、趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，肌已發(fā)生缺血，所以肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行觀察分析、協(xié)助診斷。以上癥狀和體征并非固定不變。若不及時(shí)處理，缺血將繼續(xù)加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，癥狀和體征也將隨之改變。

前階段兒醫(yī)院急診接診了一個(gè)這樣的病例，孩子才8歲，手臂有過(guò)2日前受過(guò)外傷，家長(zhǎng)們沒(méi)有急時(shí)來(lái)醫(yī)院處理。入院當(dāng)天孩子身上有很多淤青以及紫色水泡、并伴隨疼痛、手指泛白發(fā)冷。相關(guān)檢查結(jié)果顯示孩子急性腎衰，確診為骨筋膜室綜合征。 聽到這里很多家長(zhǎng)都不解？孩子只是受到了外傷，為什么還會(huì)出現(xiàn)腎衰？骨筋膜室綜合征又是什么？ 其實(shí)骨筋膜室是由骨、骨間膜、肌間隔及深筋膜所構(gòu)成。就是說(shuō)我們手臂、大腿、小腿的肌肉、血管、神經(jīng)是分區(qū)分布的，之間由肌間隔、骨間膜分割開，如同一個(gè)個(gè)單獨(dú)的房間。 當(dāng)骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧時(shí)，該病就會(huì)隨之而發(fā)生。它又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。 該病常見的病因有：骨折、軟組織挫傷、擠壓傷、燒傷等，外部壓迫原因有：敷料、石膏或夾板包扎過(guò)緊等，日常生活中還有衣服過(guò)緊或用皮筋扎住手指、手腕、腳腕時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥，最后手指壞死的病例。 因此，當(dāng)孩子受到外傷時(shí)，家長(zhǎng)們一定警惕起來(lái)。該病早期可能會(huì)出現(xiàn)休克、膿毒血癥，急性腎功能衰竭等癥狀，治療不當(dāng)又或是沒(méi)有治療還可能會(huì)引起由纖維組織代替出現(xiàn)的攣縮又稱Volkman攣縮。此時(shí)的孩子受傷部位極易出現(xiàn)畸形～ 希望每個(gè)家長(zhǎng)都會(huì)對(duì)孩子的健康得以重視，今日分享到這兒，我們下期再會(huì)～

骨筋膜室綜合征，是肢體創(chuàng)傷后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是由骨筋膜室內(nèi)高壓而導(dǎo)致神經(jīng)肌肉嚴(yán)重缺血、甚至壞死為特點(diǎn)的綜合癥，主要發(fā)生于小腿和前臂。本病的早期診斷和及時(shí)治療頗為重要，因?yàn)樯窠?jīng)肌肉缺血到一定時(shí)間后即可出現(xiàn)不可逆性的壞死損害，影響肢體功能，甚至危及生命。1、病因及發(fā)病機(jī)制引起骨筋膜室綜合征的原因雖較多，但以外傷為多見，尤以車禍撞擊、硬物擊打、重物擠壓為主；其他如醉酒及煤氣中毒后肢體長(zhǎng)時(shí)間受壓，凝血功能障礙合并輕微外傷(如靜脈注射或抽血)。某些醫(yī)源性因素也可引致骨筋膜室綜合征的發(fā)生，主要有：①骨折開放位內(nèi)固定術(shù)后術(shù)野止血不徹底；②鎮(zhèn)痛泵止痛掩蓋了傷肢的劇痛，過(guò)緊的敷料包扎和外固定遮蓋和加重了傷肢腫脹情況，影響了膚色的觀察；③對(duì)有可能發(fā)生嚴(yán)重腫脹的手術(shù)(肌肉軟組織原發(fā)損傷嚴(yán)重)，術(shù)后仍然常規(guī)縫合深筋膜；④術(shù)后沒(méi)有常規(guī)進(jìn)行利尿脫水消腫治療。當(dāng)致病因素(如暴力砸壓等)作用于肢體后，一方面，筋膜間室內(nèi)的肌肉組織出血、腫脹、滲出增加；另一方面，骨筋膜間室結(jié)構(gòu)致密，彈性較小，不能向周圍擴(kuò)張，容積相對(duì)固定，從而使筋膜間室內(nèi)壓力增高。壓力增高使間室內(nèi)淋巴與靜脈回流的阻力加大，而靜脈壓增高促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，從而滲出增多，更增加了間室內(nèi)容物的體積，使間室內(nèi)壓力進(jìn)一步升高，形成了缺血-水腫惡性循環(huán)。筋膜間室內(nèi)壓力增高到一定程度會(huì)造成其內(nèi)組織血流量減少，維持血供的肌性小動(dòng)脈閉合，血流停止，組織缺血。當(dāng)筋膜間室內(nèi)壓力上升至4Kpa時(shí)，小動(dòng)脈即閉合，臨床據(jù)此作為診斷本病的客觀依據(jù)和手術(shù)指征。骨間膜室內(nèi)壓力急劇增加，超過(guò)動(dòng)脈壓后，可阻斷室內(nèi)血循環(huán)，使室內(nèi)肌肉和神經(jīng)組織缺血。肌肉組織缺血后，毛細(xì)血管能透性增加，大量滲出液致組織間隙，形成水腫，使骨筋膜室內(nèi)壓力進(jìn)一步增加，其病情發(fā)展很快，急劇惡化，直至壞疽。本病有三個(gè)不同發(fā)展階段：①瀕臨缺血性肌攣縮，在嚴(yán)重缺血的早期，經(jīng)積極搶救，及時(shí)恢復(fù)血循環(huán)后，避免發(fā)生或發(fā)生極少量的肌壞死，可不影響患肢的功能，或影響極小。其癥狀為受累肢體疼痛、腫脹和感覺(jué)異常。②缺血性肌攣縮，時(shí)間較短的完全缺血，或程度較重的不完全缺血，在積極恢復(fù)其血液供應(yīng)后，有部分肌組織壞死，尚能有纖維組織修復(fù)，但因瘢痕攣縮而形成特有的畸形----Volkmann攣縮，將嚴(yán)重影響患肢的功能。癥狀有受累肢體遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)缺如和局部早期的肌肉壞死。③壞疽，范圍廣、時(shí)間久的完全缺血，其結(jié)果為大量肌壞死，無(wú)法修復(fù)。如不截肢則易導(dǎo)致急性腎衰竭、中毒性休克等嚴(yán)重危及生命的后果。但應(yīng)注意有時(shí)患肢的疼痛與損傷的程度不成比例。2、臨床表現(xiàn)早期癥狀有：①由疼痛轉(zhuǎn)為無(wú)痛；②蒼白或發(fā)紺、大理石花紋等；③感覺(jué)異常；④麻痹；⑤無(wú)脈。早期診斷的重要癥狀和體征：①疼痛，持續(xù)性劇烈疼痛且進(jìn)行性加劇是神經(jīng)受壓缺血表現(xiàn)。疼痛是本病最常見的癥狀和重要主訴，常為最早發(fā)病信號(hào)。疼痛的特征：疼痛的無(wú)定位性、難以忍受性、燒灼性、敏感性。②受累神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)異常，表現(xiàn)為過(guò)敏、感覺(jué)減退消失，其兩點(diǎn)辨別覺(jué)消失最早。③患側(cè)指(趾)呈屈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指(趾)時(shí)，可引起劇烈疼痛。其他如腫脹、壓痛、蒼白、發(fā)紺及動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等可作為參考。同時(shí)，可通過(guò)Whitesides針刺測(cè)壓法，或Matsten導(dǎo)管測(cè)壓法行骨筋膜室壓力測(cè)定，以協(xié)助診療。3、治療措施：⑴局部治療：對(duì)疑有骨筋膜室綜合征的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察，切不可將患肢抬高，因?yàn)榫植垦阂呀?jīng)很少，抬高患肢將加重缺血。同時(shí)應(yīng)采取預(yù)防措施，如局部制動(dòng)，禁止熱敷，患肢敷料料包扎應(yīng)寬松、切忌過(guò)緊，應(yīng)用抗炎、擴(kuò)血管藥物等。一旦確診應(yīng)在積極糾正、治療原發(fā)疾病的同時(shí)(恢復(fù)血流灌注)，毫不猶豫地進(jìn)行骨筋膜室切開減壓術(shù)，解除室內(nèi)高壓，阻斷缺血-再水腫惡性循環(huán)鏈，切不可存估息或僥幸的心理。本癥在早期進(jìn)行有效的治療者，大部分可痊愈，如延誤診斷、治療或治療不充分，將造成肌肉和神經(jīng)的不可逆壞死，喪失了救肢機(jī)會(huì)，甚至危及生命。要充分地達(dá)到減壓目的和避免骨筋膜室之間的相互影響而加重?fù)p失，手術(shù)需同時(shí)打開患處的所有骨筋膜室?？v行全程筋膜長(zhǎng)切開，可得到充分的減壓效果。⑵全身治療應(yīng)臥床休息，給予支持治療，補(bǔ)液及輸血糾正休克：應(yīng)用堿性藥物及利尿劑防治急性腎功能衰竭，同時(shí)需糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂；應(yīng)用抗凝、溶栓和祛聚等藥物維持及改善血流灌注。為了防治缺血-再灌注損傷，可用藥物清除自由基，保護(hù)細(xì)胞的功能，如維生素E、維生素A、維生素C、谷胱甘肽、SOD、CAT、過(guò)氧化物酶、甘露醇和二甲亞砜等，中醫(yī)藥治療以清熱利濕、活血祛瘀類中藥為主，可靜脈滴注丹參注射液等。

臨床中小腿筋膜室綜合征肌肉壞死較罕見。一般醫(yī)師都能及時(shí)切開減張，收到很好效果。但臨床中確實(shí)存在一些肌肉壞死的一沓糊嘟，以往經(jīng)驗(yàn)則需截肢治療。近年來(lái)本人治療5例。效果較好。將經(jīng)驗(yàn)介紹給大家。來(lái)找我治療的幾例，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均準(zhǔn)備截肢治療。因在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)VSD吸引，常規(guī)換藥后，均無(wú)理想效果。小腿內(nèi)幾乎全是變性壞死魚肉樣肌肉，若清理掉，則小腿可能只剩下脛腓骨兩根骨及皮膚血管神經(jīng)。若予以皮瓣覆蓋創(chuàng)面，則后期可能是竇道長(zhǎng)期不愈合。對(duì)于該病先前也無(wú)很好經(jīng)驗(yàn)，治療確實(shí)無(wú)底。既然西醫(yī)方法無(wú)理想效果，那就向祖國(guó)醫(yī)學(xué)求幫助吧。首先告知患者該病治療周期較長(zhǎng)，效果較差，花費(fèi)較高，效果不肯定。VSD輔料對(duì)于創(chuàng)面肉芽新鮮的治療效果確實(shí)較好，但對(duì)于肌肉缺血壞死情況確無(wú)良效。首先予以患者益氣養(yǎng)血，健脾除濕，透膿長(zhǎng)肉中藥內(nèi)服。內(nèi)服同時(shí)關(guān)鍵的一步系應(yīng)用清熱斂瘡?fù)改撋≈兴幫庀矗瑑?nèi)服藥促進(jìn)血管周圍肌肉再生并穿越壞死肌肉，包裹壞死肌肉，促使半壞死肌肉包裹激化。外洗藥物外用一則祛腐，二則促進(jìn)新生肉芽組織生長(zhǎng)。經(jīng)1-2月內(nèi)外中藥治療，則肉芽一般可生長(zhǎng)包裹壞死肌肉7成，剩余壞死組織則通過(guò)擴(kuò)創(chuàng)除去，該階段則可應(yīng)用VSD負(fù)壓吸引，促使肉芽長(zhǎng)滿創(chuàng)面。隨后根據(jù)創(chuàng)面大小及骨質(zhì)缺損情況，采用交腿或游離骨皮瓣修復(fù)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，無(wú)竇道遺留產(chǎn)生。故若遇到筋膜室綜合征有保肢治療方法。