小兒骨折

打石膏后長(zhǎng)毛非常常見，其原因包括石膏與腿部皮膚長(zhǎng)期摩擦，加上焗熱潮濕刺激毛發(fā)增長(zhǎng)，另一原因則為骨折后的骨頭愈合會(huì)促進(jìn)血液循環(huán)，同樣刺激毛囊長(zhǎng)毛，小孩毛發(fā)生長(zhǎng)較快。這種情況毋須特別治療，毛一般會(huì)在石膏拆除后3-6個(gè)月逐漸自然脫落。

有的朋友摔骨折去就診，大夫說您得先消腫才能做手術(shù)。這個(gè)是比較常見的問題，因?yàn)橛袝r(shí)候這個(gè)皮膚腫的厲害，張力比較高，切口不好縫合，會(huì)出現(xiàn)傷口愈合的問題，此時(shí)需要消腫減輕切口壓力。但是，關(guān)節(jié)及周圍肌腱韌帶等軟組織損傷，術(shù)前需要先消腫嗎？大部分關(guān)節(jié)及周圍肌腱韌帶這類手術(shù)一般不需要消腫后手術(shù)。首先，肌腱韌帶的相關(guān)手術(shù)，有時(shí)限的要求，最好是能在七到十天手術(shù)。越早手術(shù)，越早修復(fù)，康復(fù)效果越好。如果等待消腫后再手術(shù)，將耗費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間，錯(cuò)過了最佳修復(fù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致恢復(fù)效果不理想。其次，關(guān)節(jié)及周圍肌腱韌帶手術(shù)對(duì)腫脹的消退有好處。所以大部分軟組織手術(shù)不需要消腫后手術(shù)。

注意：本文只作為一般性康復(fù)指導(dǎo)，具體康復(fù)方案以病房及門診醫(yī)生意見為準(zhǔn)。如康復(fù)過程中出現(xiàn)任何意外情況，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)）術(shù)后第二天至三周1.?踝泵運(yùn)動(dòng)：踝關(guān)節(jié)向下勾腳5秒，向上繃腳5秒。一組20個(gè)，一天10組。目的是消腫，維持踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，鍛煉小腿肌肉。后期如果想加強(qiáng)小腿肌肉鍛煉，可以用彈力帶抗阻勾腳繃腳。2.?直腿抬高練習(xí)：鍛煉股四頭肌，佩戴膝關(guān)節(jié)支具進(jìn)行練習(xí)，患肢膝關(guān)節(jié)伸直抬離床面30-45度，保持10秒放下，一組20個(gè)，一天5組，如果早期不能完成或疼痛可減量。3.??臀中肌力量訓(xùn)練：患者側(cè)臥，側(cè)抬腿，保持10秒鐘，一組20個(gè)，一天5組。4.?維持膝關(guān)節(jié)伸直：正確佩戴黑腿支具，每天檢查膝關(guān)節(jié)在支具內(nèi)是否處于伸直狀態(tài)。可以多將小腿墊高，既能幫助消腫，又能幫助膝關(guān)節(jié)伸直。5.如果患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹發(fā)熱，可以用冰袋冰敷20分鐘，每天數(shù)次。?術(shù)后三周至四周：1.?推髕骨：摘下支具將髕骨向上下左右四個(gè)方向推到極限，每個(gè)方向20-30下，每天5次。2.?彎腿練習(xí)：推髕骨后，坐在床上足跟不離開床面向里滑動(dòng)，主動(dòng)屈伸膝（30°之內(nèi)）50次，以疼痛耐受為主，循序漸進(jìn)。練完可冰敷20分鐘，之后戴回支具，一天5次。?術(shù)后一個(gè)月至三個(gè)月（通常術(shù)后一月門診復(fù)查，建議復(fù)查后進(jìn)行以下康復(fù)鍛煉）1.?復(fù)查時(shí)詢問骨科醫(yī)生是否可以摘除黑腿支具。2.?繼續(xù)股四頭肌、臀中肌訓(xùn)練，練習(xí)一兩周后如感覺很容易，可以在腳踝上加小沙袋增加難度，重量視患兒能力1斤起。3.?膝關(guān)節(jié)壓直訓(xùn)練：如果膝關(guān)節(jié)不能像健側(cè)一樣完全伸直，要進(jìn)行壓直訓(xùn)練：將沙袋放在膝關(guān)節(jié)上方（重量5斤左右，視患兒體重酌情增減），踝關(guān)節(jié)下方墊高3-5厘米每次20-30分鐘，一天3次。如果伸直受限明顯，黑腿肢具繼續(xù)夜間佩戴兩周觀察。4.繼續(xù)推髕骨活動(dòng)。5.推髕骨后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲角度訓(xùn)練。方法一：患兒坐在床上，主動(dòng)屈膝，足跟不離開床，如感覺疼痛或卡頓，可在膝關(guān)節(jié)下墊東西維持?jǐn)?shù)分鐘，感覺疼痛緩解后可繼續(xù)增加角度；方法二：患兒坐在床邊，腘窩放在床沿上，進(jìn)行床邊垂腿，臀部不應(yīng)離開床面。屈膝訓(xùn)練一天3次，每次20分鐘左右。不能暴力，無痛或微痛為限，訓(xùn)練后應(yīng)不再感覺疼痛，訓(xùn)練后宜進(jìn)行冰敷消腫。術(shù)后兩個(gè)月屈膝角度至少到90度。如患兒屈膝角度大于90度，可以趴在床上進(jìn)行彎腿訓(xùn)練。如角度不能按時(shí)達(dá)標(biāo)請(qǐng)于康復(fù)科門診就診。術(shù)后6周后如患兒屈膝不感覺疼痛，可用彈力帶屈膝抗阻訓(xùn)練，增加腘繩肌力量。6.負(fù)重練習(xí)：一般術(shù)后六周開始，具體時(shí)間以門診醫(yī)生建議為準(zhǔn)，如復(fù)查時(shí)骨折愈合遲緩要延期負(fù)重。練習(xí)時(shí)拄雙拐下地站立和步行，6-8周內(nèi)患肢承重平時(shí)正常承重的25%-50%，不能感覺膝關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛，過渡到術(shù)后三個(gè)月全負(fù)重脫拐。每天3次至數(shù)次，每次訓(xùn)練10分鐘起，循序漸進(jìn)。7.如患兒膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度到達(dá)100度，可進(jìn)行功率自行車訓(xùn)練，強(qiáng)度1-2擋，每次15分鐘起-30分鐘，一天兩次，循序漸進(jìn)。8.術(shù)后三個(gè)月最好屈曲角度能達(dá)到120度。三個(gè)月以后逐漸加強(qiáng)訓(xùn)練，角度恢復(fù)正常。9.角度到達(dá)一定范圍后可嘗試上下樓梯訓(xùn)練，健側(cè)先上，患側(cè)先下。?劇烈運(yùn)動(dòng)最好是術(shù)后半年以后再進(jìn)行。

根據(jù)患兒骨折情況一部分患兒需要進(jìn)行石膏外固定，石膏外固定通常需要注意以下幾點(diǎn)為盡快消腫，可于石膏固定第一星期盡量維持外傷位置高于心臟；密切觀察患兒肢端血運(yùn)，如末梢顏色蒼白或青紫及時(shí)急診就診如有癢感為正常反應(yīng)，盡量于固定期間減少出汗，可通過冰敷石膏或長(zhǎng)棉簽伸入的方式減輕不適；盡量避免石膏進(jìn)水，如無明顯傷口，進(jìn)水后吹風(fēng)機(jī)吹干即可；石膏根據(jù)具體情況需要固定4-6周不等，拆除石膏后，關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)僵硬和活動(dòng)后疼痛，需要一段時(shí)間康復(fù)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

骨折后對(duì)鈣的需求是增大的，如果飲食不均衡或者鈣攝入過少的人員可以適當(dāng)補(bǔ)充鈣片。但是不是說補(bǔ)鈣就一定能促進(jìn)骨折愈合。對(duì)于一些骨質(zhì)疏松引起的骨折，又稱脆性骨折。基礎(chǔ)疾病是骨質(zhì)疏松，因此補(bǔ)鈣就非常必要。而對(duì)于哺乳期的兒童或者喝奶粉的兒童骨折則不建議補(bǔ)鈣。

1.?露出石膏（支具）外的手指或腳趾，請(qǐng)適當(dāng)活動(dòng)，以幫助血液循環(huán)，減少腫脹。2.?骨折前1-2周，適當(dāng)抬高患肢，有利于消腫。3.?勿由石膏（支具）邊緣往內(nèi)插入任何東西及碰水。4.?石膏（支具）內(nèi)皮膚發(fā)癢，不可插入任何東西到石膏里抓，尤其是有傷口縫線的部位，或搔癢石膏下的皮膚。5.?除緊急情況外，不要拆除石膏外繃帶或支具，且需時(shí)常保持石膏（支具）清潔、干燥。6.?勿將石膏（支具）內(nèi)覆部份的棉卷或棉襯拉出。7.?避免再次外傷。8.?手術(shù)病人注意觀察石膏或支具外面局部有無出血或滲出。如果傷口有滲血或感染，血跡或滲液會(huì)滲透到石膏或支具表面。也應(yīng)醫(yī)師到醫(yī)院就診。

各位家長(zhǎng)您好，孩子因?yàn)楣钦刍蛘哧P(guān)節(jié)韌帶損傷等情況，需要進(jìn)行石膏或支具的固定。骨折固定后，并不是萬事大吉，因?yàn)槭嗷蛑Ь叨际峭夤潭ǎ欠旁谥w外面的固定，由于肌肉和軟組織的覆蓋，并不能對(duì)骨折進(jìn)行牢固的固定，而且加上孩子天生好動(dòng)，對(duì)骨折的穩(wěn)定性也會(huì)有影響。所以如果不注意，仍然可能發(fā)生再移位或的并發(fā)癥。下面詳細(xì)介紹了常見的并發(fā)癥的原因和注意事項(xiàng)，請(qǐng)仔細(xì)閱讀。1.過敏、皮疹、感染等：石膏的通透性比較差，支具略好，但固定以后都會(huì)透氣性變差的情況，容易使皮膚出現(xiàn)憋悶感，進(jìn)而導(dǎo)致皮膚瘙癢的現(xiàn)象出現(xiàn)。有些孩子由于自身體質(zhì)問題，對(duì)包裹的材料比如石膏、襯墊等會(huì)有過敏的情況，加上局部無法清潔，可能會(huì)皮疹、滲出等情況。所以如果孩子出現(xiàn)皮膚瘙癢明顯，局部有滲出、異味等情況，要及時(shí)來院就診。平時(shí)注意不要活動(dòng)量太大，導(dǎo)致肢體出汗過多，導(dǎo)致局部皮疹等情況。在炎熱的夏季和秋季，一定要保持孩子在涼爽的環(huán)境下。2.壓傷：石膏或支具是用于輔助固定骨折的，在固定塑形后會(huì)變得非常硬，雖然里面有一層棉墊或棉套，但是在骨骼突出部位（例如腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)外側(cè)、足跟等）仍然很突然出現(xiàn)壓迫現(xiàn)象。壓迫時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)皮膚紅腫、破潰，甚至皮膚壞死。如果孩子感覺石膏或支具內(nèi)某些部位持續(xù)疼痛時(shí)，就要注意有無受壓，年齡大的孩子會(huì)自訴某個(gè)部位持續(xù)疼痛，而年齡小的孩子可能表現(xiàn)為持續(xù)的哭鬧或情緒不穩(wěn)定等，遇到以上情況及時(shí)到醫(yī)院就診。3.壓迫性神經(jīng)麻痹：肢體的有些神經(jīng)組織，可能走形于肢體表面，若石膏或支具局部壓痛導(dǎo)致神經(jīng)的麻痹癱瘓，早期會(huì)有遠(yuǎn)端麻木，后期會(huì)出現(xiàn)手指或腳趾的活動(dòng)受限。如小腿石膏壓迫腓骨小頭處，易引起腓神經(jīng)癱瘓，導(dǎo)致足貝、足趾麻木、下垂不能背伸。前臂石膏壓迫了橈神經(jīng)，可能引起橈神經(jīng)麻痹，手部麻木，腕關(guān)節(jié)下垂。因此固定后如果發(fā)現(xiàn)肢體麻木、疼痛時(shí)，甚至手指足趾活動(dòng)障礙、可能是壓迫性神經(jīng)損傷的早期癥狀，要及時(shí)到醫(yī)院就診。4.肢體血運(yùn)障礙：骨折進(jìn)行固定后，由于損傷程度不同腫脹程度也不同。嚴(yán)重的外傷時(shí)，肢體可能還會(huì)繼續(xù)加重，由于石膏或支具沒有彈性，這時(shí)候原本合適的固定就不合適了，腫脹沒法向外擴(kuò)展，那就會(huì)導(dǎo)致肢體內(nèi)容受壓，繼而導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)和血管受壓。這時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)在石膏或支具內(nèi)部的腫脹是觀察不到到，但露在外面的手和腳是可以看到的，暴露在外面也是方便觀察，如果出現(xiàn)明顯腫脹、疼痛、蒼白、發(fā)紫、感覺遲鈍、麻木等情況，及時(shí)就診。同樣，年齡大的孩子會(huì)自訴受傷部位持續(xù)疼痛，而年齡小的孩子可能表現(xiàn)為持續(xù)的哭鬧或情緒不穩(wěn)定，不能用玩具和其它方法緩解時(shí)，或者夜間睡眠差，1-2小時(shí)就會(huì)醒，不能完全入睡等。因?yàn)槿绻麎浩戎w腫脹嚴(yán)重，就會(huì)導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，造成肢體缺血性肌攣縮。此種并發(fā)癥非常嚴(yán)重，因此切不可輕視。有上述所說情況，要及時(shí)到醫(yī)院就診。5.骨折再移位石膏（支具）固定后所需固定時(shí)間與患兒年齡、骨折部位和類型均有關(guān)系，所以固定時(shí)間因人而異，但患肢腫脹通常在受傷1-2星期內(nèi)慢慢減輕，此時(shí)會(huì)感覺石膏（支具）就回有松動(dòng)現(xiàn)象，并易發(fā)生原骨折部位再移位。因?yàn)楹⒆庸钦塾舷鄬?duì)快，如果松動(dòng)的石膏干活支具沒有及時(shí)調(diào)整，或移位后沒有及時(shí)復(fù)位，可能會(huì)導(dǎo)致骨折已經(jīng)愈合，沒法再次復(fù)位，失去了最好的治療時(shí)機(jī)。故請(qǐng)聽從按醫(yī)生交待，及時(shí)到本院骨科門診復(fù)查至痊愈為止。6、隨訪再好的治療，也需要好的隨訪，才有更好的康復(fù)結(jié)果。不方便來回奔跑醫(yī)院，希望在家能得到醫(yī)生指導(dǎo)的患者，可以申請(qǐng)我的網(wǎng)上診室的“康復(fù)隨訪服務(wù)包”。服務(wù)包包含以下內(nèi)容1）首月3次的主任查房，詢問病情，了解恢復(fù)情況，根據(jù)病情變化給與相應(yīng)的治療策略。2）當(dāng)病情有變化時(shí)，可隨時(shí)與醫(yī)生匯報(bào)。每月包含5個(gè)問診包(共計(jì)15次回復(fù)單元)，性價(jià)比更高。各位家長(zhǎng)可以結(jié)合自己情況申請(qǐng)服務(wù)。

兒童骨折和軟組織損傷與成人有所不同。根據(jù)Currey和Bulter的研究，兒童的骨較柔韌，常發(fā)生可塑性的“彎曲”損傷。因其易彎，在吸收較大能量后才發(fā)生斷裂，其骨膜較成人厚。幼兒臨近關(guān)節(jié)的成角骨折可發(fā)生重塑，然而，內(nèi)返、外翻成角畸形和旋轉(zhuǎn)性對(duì)線不良不易矯正。兒童的長(zhǎng)骨有多處骨骺和骺板，骺板是骨骼中的薄弱部位，這些特殊結(jié)構(gòu)使其與成人骨折具有巨大的差異，骨折損傷或者醫(yī)源性損傷后非常容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，比如骨橋形成、肢體不等長(zhǎng)、內(nèi)外翻畸形等。骨骺和骺板也是兒童骨折治療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，因此兒童骨折的治療需要專業(yè)的兒童骨科醫(yī)師，絕不可以按照成人骨折的方法隨意手術(shù)。一、流行病學(xué)特征按照年齡和月份統(tǒng)計(jì)的兒童骨折發(fā)生率如下：5-15歲二兒童骨折發(fā)生率較高，5-10月份比較容易發(fā)生骨折。其實(shí)這些主要和我們的日?；顒?dòng)量以及季節(jié)天氣有關(guān)。兒童骨折往往大多是意外損傷為主，因此，寒暑假發(fā)生率較高，大多是玩滑板、騎自行車、玩蹦蹦床、摔倒等導(dǎo)致。提示我們?cè)谶\(yùn)動(dòng)和玩耍中要注意自我保護(hù)和提高安全防范意識(shí)。二、解剖學(xué)特征兒童的長(zhǎng)骨可以分成四個(gè)明顯的解剖區(qū)域：骨骺、生長(zhǎng)板（骺板）、干骺端和骨干。（1）骨骺：位于長(zhǎng)骨兩端，二次骨化前主要為軟骨結(jié)構(gòu)，X線上不顯影，往往需要關(guān)節(jié)腔造影或者M(jìn)RI磁共振檢查顯示。是兒童骨骼特有的結(jié)構(gòu)。（2）生長(zhǎng)板（骺板）：是通過軟骨內(nèi)骨化成骨的基本結(jié)構(gòu)。主要功能是快速地、整體性地使骨增寬、增長(zhǎng)。生長(zhǎng)板損傷是兒童所特有的損傷類型。（3）干骺端：處于骨干兩端的張開狀輪廓結(jié)構(gòu)。其主要特點(diǎn)是骨皮質(zhì)厚度減小和較多松質(zhì)骨。皮質(zhì)薄弱相對(duì)容易發(fā)生骨折。（4）骨干：是長(zhǎng)骨的主要組成部分。骨膜介導(dǎo)的膜化成骨以及伴隨的骨膜內(nèi)改建導(dǎo)致了骨干增粗、骨干骨皮質(zhì)增厚以及骨髓腔形成。圖左邊為組織切片圖，中間為影像圖，右邊為骨骺結(jié)構(gòu)示意圖三、分型骨骺損傷的分型包括Salter-Harris分型法、Poland法以及Ogden法。臨床最常用的是Salter-Harris法：I型骨骺骨折：穿過骺板的單純骨骺分離，有或無移位。應(yīng)力位X線片和MRI有助于判定。II型骨骺骨折：有干骺端三角形骨折片與分離的骨骺相連（Thurston-Holland征），分離線也穿過骺板。III型骨骺骨折：骺板分離，骨折線穿過骨骺進(jìn)入關(guān)節(jié)；如有移位，關(guān)節(jié)面將會(huì)不平整。IV型骨骺骨折：經(jīng)過干骺端、骺板和骨骺的骨折；骨折線通向關(guān)節(jié)，同樣可以產(chǎn)生關(guān)節(jié)面不平。V型骨骺骨折：只有在追溯既往史時(shí)才能得到診斷，這是骺板的壓縮骨折，可造成永久性損傷。VI型骨骺骨折：骺板周緣部擦傷和挫傷，這種表面看是輕微的損傷，可引起骺板周緣的疤痕化、拴系以致生長(zhǎng)停頓。經(jīng)典的S-H分型包括前5型，VI型骨骺骨折是Rang修訂后的新增分型。四、二次骨化中心出現(xiàn)順序隨著兒童年齡增長(zhǎng)，會(huì)逐步在骨骺中出現(xiàn)二次骨化中心，直至骨骼發(fā)育成熟，兒童成年后二次骨化中心和初級(jí)骨化中心融合，生長(zhǎng)板消失，正式進(jìn)入骨骼成熟狀態(tài)，兒童也轉(zhuǎn)變成成人。正是因?yàn)槎喂腔行某霈F(xiàn)的時(shí)間和順序不同，不同年齡兒童骨骼在X線上的表現(xiàn)會(huì)完全不同。下圖是上肢和下肢長(zhǎng)骨的二次骨化中心出現(xiàn)順序和時(shí)間，和年齡性別有關(guān)。上肢的骨化中心出現(xiàn)順序簡(jiǎn)單記憶為大小頭頭內(nèi)滑外，依次分別是：肱骨大結(jié)節(jié)、肱骨小結(jié)節(jié)、肱骨小頭、橈骨小頭、肱骨內(nèi)上髁、肱骨滑車、肱骨外上髁。尺骨鷹嘴骨化中心出現(xiàn)時(shí)間變動(dòng)大，形態(tài)變異也大，可以多個(gè)骨化中心。兒童肘關(guān)節(jié)骨化中心結(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，肘關(guān)節(jié)是兒童骨折中最難鑒別的部位。五、診斷明確的外傷史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和疼痛特點(diǎn)，綜合X線初步判定，必要時(shí)CT和MRI或者關(guān)節(jié)腔造影檢查明確。外傷史：有明顯的外力損傷臨床表現(xiàn)：局部腫脹、青紫、淤青、疼痛、活動(dòng)受限體格檢查：壓痛明顯，畸形外觀輔助檢查：X線，CT，MRI六、治療應(yīng)當(dāng)早期明確診斷，早期復(fù)位固定，達(dá)到可接受的復(fù)位，對(duì)于骨骺骨折復(fù)位質(zhì)量要求高，復(fù)位時(shí)機(jī)要求早、在1周以內(nèi)，固定可靠避免二次移位。尤其是那些關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折（比如Salter-HarrisIII型和IV型骨骺骨折）要求解剖復(fù)位以修復(fù)關(guān)節(jié)面，預(yù)防骨骺-干骺端之間的骨橋形成。兒童骨骺骨折一定不要等待1周以后消腫后再治療，會(huì)帶來更加嚴(yán)重的骨骺損傷并發(fā)癥。所有骨骺骨折都建議隨訪2年以上，密切隨訪可以早期發(fā)現(xiàn)骨骺損傷所導(dǎo)致的肢體畸形，并給予恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧ü菢蚯谐块_放手術(shù)、肢體矯形手術(shù)、骺阻滯手術(shù)、肢體延長(zhǎng)手術(shù)等。七、典型案例患兒，女性，4歲，從高處墜落受傷，傷后X線顯示股骨遠(yuǎn)端骨骺粉碎性骨折，伴股骨干骨折。八、參考文獻(xiàn)1、洛克伍德-威爾金斯·兒童骨折，JamesH.Beaty等著，黃耀添譯，第7版。2、坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)，S.TerryCanale等著，王巖等譯，第11版。