O型腿

關(guān)于膝內(nèi)翻（膝內(nèi)翻畸形，也稱“羅圈腿”、“O”型腿），造成早期膝關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)的不均勻磨損。手術(shù)治療改善膝內(nèi)翻，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。其治療中的最常用的方法脛骨高位截骨術(shù)（HighTibialOsteotomy,HTO）。綜合整理如下：一、脛骨高位截骨術(shù)（HTO）的適應(yīng)癥與禁忌癥1.適應(yīng)癥1）膝內(nèi)翻合并骨關(guān)節(jié)炎：適用于內(nèi)側(cè)單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，且存在脛骨近端力線不良（內(nèi)翻畸形），需通過截骨轉(zhuǎn)移負(fù)重區(qū)域至外側(cè)健康軟骨處。2）畸形矯正：先天性或創(chuàng)傷后脛骨近端內(nèi)翻畸形，內(nèi)翻角度一般小于20°。3）年齡與活動度：患者年齡較輕（通常建議60歲以下），膝關(guān)節(jié)活動度大于90°，屈曲攣縮小于15°。2.禁忌癥1）炎癥性關(guān)節(jié)炎（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。2）多間室病變、膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟骨嚴(yán)重磨損或韌帶不穩(wěn)定。3）嚴(yán)重肥胖（BMI＞35）或高齡（＞65歲，部分研究認(rèn)為風(fēng)險較高）。二、手術(shù)方式與技術(shù)要點HTO主要通過改變下肢力線，減少內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)負(fù)荷，分為兩種主流術(shù)式：1.外側(cè)閉合式截骨1）特點：切除外側(cè)楔形骨塊后閉合截骨面，需截斷腓骨。2）優(yōu)點：骨愈合快，穩(wěn)定性好。3）缺點：可能損傷腓總神經(jīng)，術(shù)后下肢短縮，技術(shù)要求高。2.內(nèi)側(cè)開放式截骨1）特點：在脛骨內(nèi)側(cè)撐開截骨間隙，需植骨填充。2）優(yōu)點：保留腓骨，操作更精準(zhǔn)，適合矯正較大角度內(nèi)翻。3）缺點：植骨區(qū)可能延遲愈合，需內(nèi)固定材料支撐。4）術(shù)中關(guān)鍵點：術(shù)前需通過負(fù)重位X線片精確規(guī)劃截骨角度，確保機械軸線從股骨頭中心轉(zhuǎn)移至膝關(guān)節(jié)外側(cè)。保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)軟骨下層骨板，避免術(shù)中骨折。使用鎖定鋼板（如Tomofix系統(tǒng)）固定，增強角度穩(wěn)定性。三、術(shù)后恢復(fù)與并發(fā)癥1.恢復(fù)時間術(shù)后2周拆線，術(shù)后第二天可以扶雙拐手術(shù)側(cè)不著地活動。術(shù)后1個月可扶拐活動，手術(shù)側(cè)前半足著地行走。術(shù)后3個月恢復(fù)日常生活。術(shù)后6個月骨愈合完成可以體育運動。1年半后可取出內(nèi)固定。2.常見并發(fā)癥骨不愈合/延遲愈合：多見于開放式截骨需植骨的患者。腓總神經(jīng)損傷：外側(cè)閉合截骨時需避免腓骨近端截骨。矯正不足或復(fù)發(fā)：需術(shù)中矯枉過正（額外增加5°外翻角）。感染或深靜脈血栓：術(shù)后需密切監(jiān)測并早期康復(fù)鍛煉。四、HTO與其他治療方式的比較1.全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）：適用于晚期多間室骨關(guān)節(jié)炎，而HTO更適合年輕、活動需求高的單間室病變患者。2.單髁置換術(shù)（UKA）：對假體位置要求高，遠(yuǎn)期翻修率較高，HTO更適用于保留自身關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。3.保守治療：如支具、矯正鞋墊，適用于輕度畸形或無法手術(shù)者，但效果有限。五、手術(shù)療效與長期預(yù)后1.疼痛緩解與功能恢復(fù)：80%-90%患者術(shù)后疼痛顯著減輕，膝關(guān)節(jié)功能改善可持續(xù)10年以上。2.延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)展：通過轉(zhuǎn)移負(fù)重區(qū)，減少內(nèi)側(cè)軟骨磨損，延緩全膝關(guān)節(jié)置換的需要?？偨Y(jié)脛骨高位截骨術(shù)是治療膝內(nèi)翻合并早期骨關(guān)節(jié)炎的有效手段，尤其適合年輕、活躍且畸形角度可控的患者。手術(shù)需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，結(jié)合術(shù)前精準(zhǔn)規(guī)劃和術(shù)中操作技巧，可顯著改善下肢力線并延緩關(guān)節(jié)退變。術(shù)后需重視康復(fù)鍛煉及長期隨訪，以減少并發(fā)癥風(fēng)險。

所謂的“O”型腿，俗稱羅圈腿，臨床上又稱為膝內(nèi)翻。是指以兩下肢自然伸直或站立時，兩足內(nèi)踝能相碰而兩膝不能靠攏為主要表現(xiàn)的畸形疾病，即“O”型腿的人，大腿之間、小腿之間、膝關(guān)節(jié)之間則形成了一個聯(lián)系的大縫隙，猶如“O”的形狀，故俗稱“O”型腿（如圖1所示）。兩膝關(guān)節(jié)間距越大，“O”型腿病變程度越嚴(yán)重，如果兩膝關(guān)節(jié)間距可以容納整個手掌，則可明確為較明顯的“O”型腿。1.“O”型腿病因：①生理性：對于新生兒或小兒童而言，輕度的膝內(nèi)翻是正?，F(xiàn)象，通常包括雙側(cè)股骨和脛骨，隨生長發(fā)育可逐漸矯正，多在2.5歲左右雙膝內(nèi)翻自行糾正，少數(shù)可延遲至4歲（如圖2所示）。②病理性：包括佝僂病、外傷、炎癥、先天性骨骼生長障礙疾?。˙lount?。?、骨骼軟化癥、骨骼發(fā)育不良（例如脊柱骨骺發(fā)育不良）、四型粘多糖病（Morquio綜合征）或軟骨外胚層發(fā)育不良（Ellis-van-creveld綜合征）、腫瘤、脊髓灰質(zhì)炎及腦癱等。③不良的生活習(xí)慣：例如跪坐、盤腿、運動、走路姿勢等不良習(xí)慣也會導(dǎo)致“O”型腿的發(fā)生。2.“O”型腿的分度：（如圖3所示）常態(tài)膝距：是指直立時兩足踝部靠攏，雙腿和膝關(guān)節(jié)用力并攏，雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的距離。①輕度：常態(tài)膝距在3cm以下；②中度：常態(tài)膝距在3-10cm之間；③重度：常態(tài)膝距大于10cm。3.“O”型腿的危害：①膝關(guān)節(jié)在直立的時候，也無法并攏，就影響了身高。并且，從正面看會顯得腿的比例減小。而從側(cè)面看時，比例一般正常。②“O”型腿的人，下肢都會顯得臃腫，因為雙腿之間存在縫隙，腿的外部輪廓線就外移。加之“O”型腿的人往往大、小腿都是外側(cè)肌肉多，而內(nèi)側(cè)肌肉少，就加重了這種表現(xiàn)。③“O”型腿的人，走路都比較難看。因為身體的承重線內(nèi)移，沒有通過膝關(guān)節(jié)的正中，這就導(dǎo)致行走時不容易保持平衡，走路搖擺，像似鴨子步。嚴(yán)重影響人的外在形象和氣質(zhì)。④影響自信心。由于嚴(yán)重影響身材，很多“O”型腿的人，自信心都受到嚴(yán)重的影響，表現(xiàn)自卑，不敢交際等異常心理。⑤影響下肢力線：正常情況下,雙腿可以將行動、跑跳形成的沖擊,平均分布于膝關(guān)節(jié)整體。但是“O”形腿由于股骨外側(cè)的旋轉(zhuǎn),很容易將壓力集中于膝蓋內(nèi)側(cè),久而久之就會形成膝關(guān)節(jié)疼痛或者關(guān)節(jié)炎。（如圖4、5所示）4.“O”型腿的治療：對于“O”型腿的治療要結(jié)合患者年齡、癥狀、嚴(yán)重程度等綜合考慮，治療前需明確“O”型腿的成因是來源于關(guān)節(jié)內(nèi)或是關(guān)節(jié)外。（1）非手術(shù)矯正：手法矯正是通過矯正關(guān)節(jié)移位來治療“O”型腿，綁腿和正“O”儀兩者原理基本一致，都是通過松弛膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，從而使脛骨外旋來達(dá)到矯正的目的。該方法好處是費用低、風(fēng)險小，缺點則是需要主動治療，見效慢，需要長期堅持。1）正夾板、綁腿方式的矯正這種方式簡單易行，通過夾板和捆綁產(chǎn)生的壓力使膝關(guān)節(jié)處的韌帶進(jìn)行調(diào)整。優(yōu)點是不需要手術(shù)，容易操作。缺點是需要堅持，而且夾板和捆綁容易使膝關(guān)節(jié)部位的血管、神經(jīng)造成損傷，嚴(yán)重者造成神經(jīng)缺血壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。2）儀器矯正儀器的原理也是通過調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶。缺點是需要主動治療，需要結(jié)合患者的體質(zhì)、恒心來決定矯正周期的長短，然而治療費用要比夾板、捆綁等費用高的多。優(yōu)點是可以避開對膝關(guān)節(jié)部位的血管、神經(jīng)的損害。3）矯正鞋墊矯正鞋墊是外側(cè)高、內(nèi)側(cè)低的結(jié)構(gòu)設(shè)計。在行走、站立時、可以給小腿一個向外旋轉(zhuǎn)的力量，能預(yù)防因走姿不好，導(dǎo)致的“O”型腿加重和形成。方便使用，但對于輕度“O”型腿患者有效，不適用于“O”型腿程度較重的患者。4）功能鍛煉矯正①直立，兩腳并攏，兩手扶膝做兩膝向前方的下蹲、起立運動，做20-30次。②彎腰，兩手扶膝做向左和向右的繞環(huán)運動，20-30次。③兩腿開立稍大，彎腰，兩手扶膝做兩膝向內(nèi)相靠停耗練習(xí)，每次停耗10秒鐘，做5-10次。④兩腿平行站立，先以腳跟為軸，做腳尖外展和內(nèi)旋運動；再以腳尖為軸，做腳跟外展和內(nèi)旋運動，各做20-30次。⑤坐在椅子上，盡量用小腿夾住書，堅持一定時間。如果用橡皮帶將兩膝捆住做，效果更加明顯。⑥跪坐在腿上，塌腰，兩腳慢慢向外向前移動，腰部隨之也逐漸直起來，5-20次。⑦下蹲，雙手叉腰，上身保持直立，雙腿張開15-20cm，腳尖略微向外，吸氣時兩膝靠攏慢慢下蹲，盡可能深蹲并停留片刻，感到腿部肌肉緊繃。呼氣時慢慢打開雙膝，伸直站立，重復(fù)10次。下蹲時膝蓋和大腿靠攏，對于矯正“O”型腿很有效。盡可能的下腰深蹲效果會更好。（2）手術(shù)矯正：適應(yīng)于“O”型腿程度非常重，或者已經(jīng)并發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛的這一類患者。2.1）關(guān)節(jié)內(nèi)因素所致的“O”型腿治療：①單髁置換術(shù)（UnicompartmentalKneeArthroplasty,UKA）適應(yīng)癥：Ⅰ.癥狀源于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，且疼痛明顯，保守治療效果不佳；Ⅱ.膝關(guān)節(jié)活動度≥90°；Ⅲ.膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，內(nèi)外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶功能完整；Ⅳ內(nèi)翻畸形≤15°，并可被動矯正；Ⅴ.固定屈曲攣縮≤15°；Ⅵ.放射學(xué)檢查證實了內(nèi)側(cè)間室病變，負(fù)重前后位X線片提示內(nèi)側(cè)間室“骨対骨”，側(cè)位片提示脛骨內(nèi)側(cè)平臺后部及股骨內(nèi)側(cè)髁后部的關(guān)節(jié)面完整。?②人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TotalKneeArthroplasty,TKA）適應(yīng)癥：多間室重度膝骨關(guān)節(jié)炎；多間室但炎癥性膝關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）；膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形≥20°步態(tài)障礙；嚴(yán)重內(nèi)、外翻畸形；強直性膝骨關(guān)節(jié)炎等。2.2）關(guān)節(jié)外因素所致的“O”型腿治療：①脛骨高位截骨術(shù)（HighTibialOsteotemy，HTO）適應(yīng)癥：內(nèi)側(cè)間室膝骨關(guān)節(jié)炎；無骨對骨磨損；內(nèi)側(cè)間隙痛；關(guān)節(jié)活動度良好；脛骨近端內(nèi)翻＞5°（MPTA＜85°）；無韌帶損傷；對功能要求高的年輕患者。②股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)（DistalFemurOsteotomy，DFO）適應(yīng)癥：股骨側(cè)外翻畸形伴有單一外側(cè)OA。5.結(jié)束語“O”型腿的預(yù)防與防止加重非常重要，除了先天以及器質(zhì)性病變造成的“O”型腿，其他絕大多數(shù)的“O”型腿都是由于后天的不良習(xí)慣（如跪坐、盤腿、運動、走路姿勢等）所致，在日常生活要注意避免這些不良習(xí)慣，即便是通過各種方法矯形好的患者，也要注意這些不良習(xí)慣，避免腿型復(fù)發(fā)。

生理性O(shè)型腿/X型腿的特點：1.力線與年齡段相符：2歲以內(nèi)應(yīng)該是“O型腿”，2歲以后應(yīng)該是“X型腿”。2.無論是“生理性O(shè)型腿”還是“生理性X型腿”，其雙腿力線都是對稱的。3.無其它異常表現(xiàn)，如身材矮小、面容異常、雞胸漏斗胸及家族性疾病等。

生理性O(shè)型腿/X型腿：出生時，雙下肢都是O型腿，程度隨著年齡增大而逐漸變小，到?1.5-2歲完全變直。2?歲之后，下肢力線向X型腿轉(zhuǎn)變，在3-4?歲X型腿最明顯。之后，X型腿的程度逐漸變小，到?7?歲左右固定下來并維持到成年，最終的下肢力線通常有輕度X型腿。

3個月之前，孩子因幼兒園老師反應(yīng)有內(nèi)八字步態(tài)來我院兒童康復(fù)科就診，經(jīng)兒童康復(fù)科運動步態(tài)評估：雙側(cè)脛骨扭轉(zhuǎn)，內(nèi)八字步態(tài)，由于雙下肢肌力差，控制能力差，導(dǎo)致髖內(nèi)旋，膝外翻，膝反張，脛骨內(nèi)旋，跖骨內(nèi)收，O型腿，足內(nèi)側(cè)偏等髖膝踝系列問題，從而引起姿勢步態(tài)體態(tài)的相關(guān)問題。經(jīng)過測量生物力線相關(guān)數(shù)據(jù)，給予適配鞋墊。經(jīng)過3個月的穿配矯正，今天來院復(fù)診，家長反應(yīng)在不穿配矯正鞋墊行走跑跳時較前步態(tài)有明顯改善，對矯正效果滿意。#內(nèi)八字步態(tài)#臨沂市交通醫(yī)院#臨沂市交通醫(yī)院兒童康復(fù)科#步態(tài)矯正#體姿體態(tài)矯正視頻為在醫(yī)院走廊里未穿配鞋墊時拍攝和調(diào)整完角度之后拍攝。

?膝內(nèi)翻及膝外翻兒童常見下肢畸形膝內(nèi)翻及膝外翻（家長說的O型腿/X型腿）是兒童常見下肢畸形（圖1A、1B），其病因復(fù)雜[1]，先天性疾病、發(fā)育性疾病、創(chuàng)傷、感染以及腫瘤等均可導(dǎo)致。兒童畸形矯正理念與成人不同，對于存在生長發(fā)育潛力的兒童，截骨術(shù)應(yīng)作為最后的選擇，首先應(yīng)該考慮專門適用于兒童的、微創(chuàng)的肢體畸形矯正技術(shù)——臨時半骨骺阻滯術(shù)，其原理為利用兩孔鋼板（俗稱“8”字鋼板）作用在兒童骺板（俗稱生長板）一側(cè)，通過不對稱生長控制逐漸矯正兒童肢體的成角畸形，膝內(nèi)翻畸形“8”字鋼板放置于骺板外側(cè)半，膝外翻畸形“8”字鋼板放置于骺板內(nèi)側(cè)半。自2007年P(guān)eterStevens教授報道以來[2]，許多學(xué)者證實了其有效性[3-9]。只要在生長發(fā)育，不管孩子在睡覺還是在學(xué)習(xí)，是坐著還是在跑步，這種基于孩子生長的“生長調(diào)控/guidedgrowth”的微創(chuàng)矯正技術(shù)，可以說是“724小時全天候”都在矯形起作用。╱臨床病例展示：╱10歲男孩，主因多發(fā)骨軟骨瘤致雙膝外翻畸形（圖3A），既往雙股骨遠(yuǎn)端骨軟骨瘤切除病史，術(shù)前雙下肢站立位全長片顯示雙下肢力線外移（圖3B），角度測量顯示雙股骨遠(yuǎn)端及雙脛骨近端均異常（圖3C）。根據(jù)術(shù)前分析結(jié)果，予以雙膝內(nèi)側(cè)“8”字鋼板固定，術(shù)后定期隨訪，4個月時顯示雙膝外翻畸形好轉(zhuǎn)（圖3D），術(shù)后9個月顯示雙膝外翻畸形糾正（圖3E），外觀良好（圖3F）。Q&A關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)矯正兒童膝內(nèi)、外翻畸形家長最關(guān)心的都在這兒Q1哪些孩子可能需要做這種微創(chuàng)手術(shù)？只有發(fā)育異常、臨床上稱之為“病理性膝內(nèi)、外翻”的情況才需要矯正，才可能需要做這種微創(chuàng)治療。生理性的膝內(nèi)外翻不需要手術(shù)矯正，像下圖幾個孩子都屬于生理性的膝內(nèi)外翻，都不需要手術(shù)矯正?！安±硇韵?nèi)外翻”有幾個重要的臨床特點：1）腿型表現(xiàn)與年齡段不相符合；2）合并其它異常表現(xiàn)，例如家族史、身材或化驗異常，一般會伴有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)；3）兩腿腿型不對稱。Q2這種微創(chuàng)手術(shù)什么時候做最好？需要具體看什么原因引起的腿型異常、異常的程度以及孩子年齡和性別。有的孩子年齡小，但是腿型異常明顯，也需要及時矯正。對于異常但是程度相對輕的，一般早期會定期觀察看發(fā)展變化，不過微創(chuàng)手術(shù)能起效也還需要符合這幾個條件：1）骺板沒有閉合；2）?剩余生長潛力足夠大（一般要求2年以上生長潛力，男孩11-12歲前，女孩10-11歲前）；3）畸形接近骺板。Q3傷口大嗎？一般1.5~2cm傷口，常規(guī)做美容皮內(nèi)縫合，對外觀影響很小。Q4微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)期多長？孩子需要休學(xué)嗎？這種微創(chuàng)手術(shù)不需要截骨矯正，而是利用孩子生長發(fā)育逐漸實現(xiàn)矯形的目的。所以，手術(shù)恢復(fù)非?？?，手術(shù)后幾天傷口不疼了就可以讓孩子下地、走路。不需要休學(xué)。Q5微創(chuàng)手術(shù)后有什么需要特別注意的嗎？因為是利用孩子生長的“生長調(diào)控”技術(shù)，只要孩子有生長潛力，就會持續(xù)起矯形的作用。因此，遵醫(yī)囑定期復(fù)查非常重要，以免出現(xiàn)明顯“矯枉過正”的情況。一般的，微創(chuàng)手術(shù)后每4個月復(fù)查拍“雙下肢站立位全長X線片”。Q6所有的兒童腿型不正都可以做這種微創(chuàng)矯正手術(shù)嗎？對于膝內(nèi)外翻顯著、特別是生長速度慢并且合并旋轉(zhuǎn)的情況，例如“假性軟骨發(fā)育不良”做這種微創(chuàng)手術(shù)療效就相對差，可能需要即刻截骨矯形手術(shù)。