多發(fā)性骨髓瘤

近期，不斷有多發(fā)性骨髓瘤患者（或家屬）問(wèn)題的一個(gè)問(wèn)題，我是否有“髓外”？因?yàn)樗麄冊(cè)诙喾N場(chǎng)合（患教會(huì)議，學(xué)術(shù)會(huì)議，甚至朋友圈）了解到所謂伴有“髓外”的多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后如何差，談“髓外”色變…多發(fā)性骨髓瘤是骨髓漿細(xì)胞疾病，很容易導(dǎo)致骨破壞，如果骨破壞發(fā)生在骨里面，就是所謂的“溶骨破壞”；如果骨破壞發(fā)生在靠近骨表面，就很容易長(zhǎng)出骨外，就是所謂的“髓外”。“髓外”只是發(fā)生“骨破壞”的部位不同而已。盡管骨髓瘤細(xì)胞在骨內(nèi)生長(zhǎng)，但免不了有些“不守規(guī)矩”的漿細(xì)胞跑到骨外生長(zhǎng)，也就是所謂“骨不相關(guān)髓外”。所謂“髓外”，其標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)應(yīng)該是“漿細(xì)胞瘤”。多發(fā)性骨髓瘤伴漿細(xì)胞瘤并不那么可怕。如果有條件，最好對(duì)漿細(xì)胞瘤行穿刺活檢，確定其惡性度高低（看病理報(bào)告中的Ki67，其數(shù)值越大，惡性度越高）。對(duì)于瘤體小于3CM、Ki67小于50%漿細(xì)胞瘤，常規(guī)靶向藥物治療后其預(yù)后并不差。反之，對(duì)于體小大于3CM、Ki67大于50%漿細(xì)胞瘤，靶向藥物治療后并對(duì)瘤體處局部放療，其預(yù)后也不一定差。當(dāng)然，對(duì)于“間變型漿細(xì)胞瘤，Ki670-90%”以及“漿母細(xì)胞瘤，Ki67大于90%”，應(yīng)該高度重視，這部分患者預(yù)后確實(shí)差，但是臨床非常少見(jiàn)。不論是否有漿細(xì)胞瘤，重在規(guī)范治療，不要被“瘤”嚇到了。

近期，有患者或者家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題，我（病人）是什么危險(xiǎn)度？很擔(dān)心或者顧慮自己是所謂的“高?！?。因?yàn)樗麄冊(cè)诙喾N場(chǎng)合（患教會(huì)議，學(xué)術(shù)會(huì)議，甚至朋友圈）了解到高危如何如何差，需要如何如何治療，云云。實(shí)際上，所謂的危險(xiǎn)度分層，就與算命一樣，不準(zhǔn)。大家不要被所謂的“高危”嚇到，算命就是算命，不準(zhǔn)…不論什么危，重在規(guī)范治療，即使是所謂的“高?！?，規(guī)范治療也就“不高?！绷?。如果是所謂的“低危/標(biāo)危”，如果不規(guī)范治療，也會(huì)影響整體治療效果。試想一下，目前多發(fā)性骨髓瘤病人生存時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，不論是“高?！边€是“低?！保玫窖娱L(zhǎng)。到目前為止，“標(biāo)?！被颊呱嫫谠?0年以上；所謂“高危”生存期也在7年以上。即使是所謂的“低?！?，如果不規(guī)范治療，生存期也會(huì)受影響。目前，有過(guò)度“放大”所謂“高?！钡臉?biāo)準(zhǔn)的定義及分類(lèi)。實(shí)際上，按照規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，“高?！倍喟l(fā)性骨髓瘤病人不到20%。不用再糾結(jié)是“什么危險(xiǎn)度”，重在規(guī)范治療。記住一句話，在今天的新藥不斷涌現(xiàn)的時(shí)代，多發(fā)性骨髓瘤已經(jīng)成為一種慢性疾病，病人可以正常生活。

摘要多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，在很多國(guó)家是血液系統(tǒng)第2位常見(jiàn)惡性腫瘤，多發(fā)于老年，目前仍無(wú)法治愈。隨著新藥不斷問(wèn)世及檢測(cè)手段的提高，MM的診斷和治療得以不斷改進(jìn)和完善。本次指南在診斷部分檢查項(xiàng)目進(jìn)行了更新；危險(xiǎn)分層部分提出了超高危MM的定義；對(duì)于大于等于二線復(fù)發(fā)患者治療增加了包含嵌合抗原受體T細(xì)胞療法及雙特異性抗體等方案的推薦；根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)治療建議以不同級(jí)別作為推薦。多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一種克隆漿細(xì)胞異常增殖的惡性疾病，在很多國(guó)家是血液系統(tǒng)第2位常見(jiàn)惡性腫瘤［1,2］，多發(fā)于老年，目前仍無(wú)法治愈。隨著新藥不斷問(wèn)世及檢測(cè)手段的提高，MM的診斷和治療得以不斷提升。中國(guó)MM診治指南每2~3年更新1次，這對(duì)于提高我國(guó)MM的診治水平具有重要意義。一、臨床表現(xiàn)MM常見(jiàn)的癥狀包括骨髓瘤相關(guān)器官功能損傷的表現(xiàn)，即“CRAB”癥狀［血鈣增高（Calciumelevation），腎功能損害（Renalinsufficiency），貧血（Anemia），骨?。˙onedisease）］以及繼發(fā)淀粉樣變性等相關(guān)表現(xiàn)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分型、分期（一）診斷所需的檢測(cè)項(xiàng)目（表1）對(duì)于臨床疑似MM的患者，應(yīng)完成基本檢查項(xiàng)目。在此基礎(chǔ)上，有條件者可檢測(cè)對(duì)診斷及預(yù)后分層具有重要價(jià)值的項(xiàng)目。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合參考美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）及國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）的指南［7］，意義未明單克隆免疫球蛋白?。╩onoclonalgammopathyofundeterminedsignificance，MGUS）、冒煙型骨髓瘤（smolderingmultiplemyeloma，SMM）和活動(dòng)性MM（activemultiplemyeloma，aMM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)如表2。如無(wú)特殊標(biāo)注，下文簡(jiǎn)稱(chēng)的MM是指需要治療的aMM。其中高危SMM是指SMM中符合以下3條中2條及以上：血清單克隆M蛋白≥20g/L；骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥20%；受累/非受累血清游離輕鏈比≥20者［8］。（三）分型依照M蛋白類(lèi)型分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型，進(jìn)一步可根據(jù)M蛋白的輕鏈型別分為κ型和λ型。其中部分罕見(jiàn)類(lèi)型臨床特點(diǎn)如下。1.IgD型骨髓瘤：約1%~8%，我國(guó)稍多見(jiàn)，發(fā)病年齡輕、起病重，常合并髓外浸潤(rùn)、腎功能不全、淀粉樣變性等臨床特征，其中95%為λ型。常規(guī)免疫固定電泳鑒定為輕鏈型時(shí)需加做IgD，療效評(píng)估需要依賴(lài)尿M蛋白/輕鏈定量及血清游離輕鏈（FLC）。2.IgM型骨髓瘤：占比＜0.5%，中位年齡為65歲。臨床癥狀與非IgM骨髓瘤類(lèi)似，常伴高黏滯血癥、獲得性血管性血友病。需與華氏巨球蛋白血癥（WM）及其他可分泌IgM的淋巴瘤鑒別。t（11；14）陽(yáng)性比例40%~100%、表達(dá)細(xì)胞周期素D1（cyclinD1），無(wú)MYD88L265P基因突變。3.雙克隆型骨髓瘤MM：較為罕見(jiàn)，僅占＜1%，表現(xiàn)出兩種不同的單克隆蛋白，包括不同的重鏈、不同輕鏈等表現(xiàn)。4.不分泌型骨髓瘤：血清和尿液免疫固定電泳單克隆免疫球蛋白呈陰性，但克隆性骨髓漿細(xì)胞比例≥10%。常以骨破壞起病。5.寡分泌型MM：血清和尿液免疫固定電泳陽(yáng)性，但M蛋白量小于可測(cè)量范圍（血M蛋白量＜10g/L、尿M蛋白＜200mg/24h、受累血清FLC＜100mg/L）。6.IgE型MM：罕見(jiàn)類(lèi)型，IgEκ型多見(jiàn)，常伴t（11；14），常轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞白血病，預(yù)后較差。（四）分期按照傳統(tǒng)的Durie-Salmon（DS）分期體系［9］、國(guó)際分期系統(tǒng)（ISS）［10］、修訂的國(guó)際分期體系（R-ISS）［11］、第二次修訂的國(guó)際分期體系（R2-ISS）［12］進(jìn)行分期（表3,4,5）。三、鑒別診斷MM需與可出現(xiàn)M蛋白的下列疾病鑒別：MGUS、WM、輕鏈型淀粉樣變性、孤立性漿細(xì)胞瘤（骨或骨外）、POEMS綜合征等。此外，還需與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥、轉(zhuǎn)移癌的溶骨性病變、漿母細(xì)胞性淋巴瘤、單克隆免疫球蛋白相關(guān)腎損害（monoclonalgammopathyofrenalsignificance，MGRS）等鑒別，其中MGRS是單克隆免疫球蛋白或其片段直接或間接作用造成腎臟損害，不符合MM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)腎功能損害，需要腎臟活檢證明腎臟損害與M蛋白或其片段相關(guān)。四、MM的預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層MM是一組生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)呈顯著異質(zhì)性的疾病，精確的預(yù)后評(píng)估與危險(xiǎn)分層對(duì)于MM的精準(zhǔn)治療至關(guān)重要。MM患者可供評(píng)估的預(yù)后因素包括宿主相關(guān)因素、腫瘤相關(guān)因素（MM的生物學(xué)特征）、治療反應(yīng)等，單一因素常并不足以準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后。宿主相關(guān)因素中，年齡、體能狀態(tài)、腎功能、合并癥和老年身心健康評(píng)估（geriatricassessment，GA）評(píng)分等與預(yù)后相關(guān)，GA評(píng)分可用于評(píng)估預(yù)后。腫瘤相關(guān)因素包括細(xì)胞遺傳學(xué)異常、循環(huán)漿細(xì)胞、髓外病灶、基因表達(dá)譜等。其中，骨髓瘤細(xì)胞的遺傳學(xué)異常是決定MM預(yù)后的關(guān)鍵因素之一，是各種危險(xiǎn)度分層體系中最普遍被納入的指標(biāo)。R-ISS是目前應(yīng)用最廣泛的預(yù)后分層體系。治療反應(yīng)的深度和微小殘留病水平對(duì)MM預(yù)后有明顯影響。此外，是否伴有髓外軟組織浸潤(rùn)，外周血出現(xiàn)≥2%漿細(xì)胞，緩解時(shí)間短，多種染色體異常均會(huì)導(dǎo)致預(yù)后變差。在此基礎(chǔ)上提出綜合的危險(xiǎn)分層（表6），需要注意所有的危險(xiǎn)分層都是基于一定的治療模式下進(jìn)行判斷。五、MM的療效評(píng)估該療效標(biāo)準(zhǔn)參考2016IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)［19］，分為傳統(tǒng)的療效標(biāo)準(zhǔn)和微小殘留病療效標(biāo)準(zhǔn)，在治療中先進(jìn)行傳統(tǒng)的療效評(píng)估，在臨床研究中當(dāng)患者進(jìn)入完全緩解（CR）后再進(jìn)行微小殘留病療效評(píng)估。其中微小緩解（MR）、疾病穩(wěn)定（SD）僅用于難治/復(fù)發(fā)或臨床試驗(yàn)患者中的療效評(píng)估。微小殘留病檢測(cè)在≥非常好的部分緩解（VGPR）的基礎(chǔ)上進(jìn)行?！斑B續(xù)2次檢測(cè)”是指在開(kāi)始新的治療方案之前任意時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行的2次檢測(cè)。（一）傳統(tǒng)的IMWG療效標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)格意義的完全緩解（sCR）：滿(mǎn)足CR標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上加上血清FLC比值正常以及經(jīng)免疫組織化學(xué)染色證實(shí)骨髓中無(wú)克隆性漿細(xì)胞。骨髓克隆性漿細(xì)胞的定義為應(yīng)用免疫組織化學(xué)染色方法檢測(cè)連續(xù)2次κ/λ＞4∶1或＜1∶2（分別針對(duì)κ型和λ型患者，計(jì)數(shù)≥100個(gè)漿細(xì)胞）。無(wú)骨髓活檢病理，可以用敏感性達(dá)到10-4的多色流式細(xì)胞術(shù)監(jiān)測(cè)骨髓標(biāo)本無(wú)克隆漿細(xì)胞代替。2.CR：血清和尿免疫固定電泳陰性，軟組織漿細(xì)胞瘤消失，骨髓中漿細(xì)胞＜5%；在對(duì)僅依靠血清FLC水平作為可測(cè)量病變的患者，除了滿(mǎn)足以上CR的標(biāo)準(zhǔn)外，還要求血清FLC的比值連續(xù)2次評(píng)估均恢復(fù)正常。注意CD38單抗的使用可能會(huì)干擾IgGκ型CR的判定。3.VGPR：血清蛋白電泳檢測(cè)不到M蛋白或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白＜100mg/24h，但血清和尿免疫固定電泳仍陽(yáng)性；；在僅依靠血清FLC作為可測(cè)量病變的患者，除了滿(mǎn)足以上VGPR的標(biāo)準(zhǔn)外，還要求連續(xù)2次受累和未受累血清FLC之間的差值縮?。?0%。4.部分緩解（PR）：（1）血清M蛋白減少≥50%，24h尿M蛋白減少≥90%或降至＜200mg/24h；（2）如果血清和尿中M蛋白無(wú)法檢測(cè)，要求受累與未非受累血清FLC之間的差值縮小≥50%；（3）如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測(cè)定，并基線骨髓漿細(xì)胞比例≥30%時(shí)，則要求骨髓內(nèi)漿細(xì)胞數(shù)目減少≥50%；（4）除了上述標(biāo)準(zhǔn)外，如果基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求可測(cè)量病變最大垂直徑乘積之和縮小≥50%。以上血清學(xué)和尿M蛋白指標(biāo)均需連續(xù)2次評(píng)估，同時(shí)應(yīng)無(wú)新的骨質(zhì)病變發(fā)生或原有骨質(zhì)病變進(jìn)展的證據(jù)。5.MR（僅用于難治/復(fù)發(fā)MM的評(píng)價(jià)）：血清M蛋白減少25%~49%并且24h尿輕鏈減少50%~89%。如果基線存在軟組織漿細(xì)胞瘤，則要求可測(cè)量病變最大垂直徑乘積之和縮小25%~49%。溶骨性病變的數(shù)量和大小沒(méi)有增加（可允許壓縮性骨折的發(fā)生）。6.SD：不符合CR、VGPR、PR、MR及疾病進(jìn)展（PD）標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)無(wú)新的骨質(zhì)病變或原有骨質(zhì)病變進(jìn)展的證據(jù)。7.PD：符合以下1項(xiàng)即可（以下所有數(shù)據(jù)均與獲得的最低數(shù)值相比）：（1）血清M蛋白升高≥25%且升高絕對(duì)值≥5g/L或M蛋白增加≥10g/L（基線血清M蛋白≥50g/L時(shí)）；（2）尿M蛋白升高≥25%（升高絕對(duì)值≥200mg/24h）；（3）如果血清和尿M蛋白無(wú)法檢出，則要求受累與非受累血清FLC之間的差值增加≥25%，且絕對(duì)值增加＞100mg/L；（4）如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測(cè)定，則要求骨髓漿細(xì)胞比例升高≥25%且絕對(duì)值增加≥10%；（5）出現(xiàn)新的軟組織漿細(xì)胞瘤病變：原有1個(gè)以上的可測(cè)量病變最大垂直徑乘積之和從最低點(diǎn)增加≥50%；或原有的≥1cm的病變其長(zhǎng)軸增加≥50%。8.臨床復(fù)發(fā)（clinicalrelapse）：符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：（1）出現(xiàn)新的骨病變或者軟組織漿細(xì)胞瘤（骨質(zhì)疏松性骨折除外）；（2）明確的（可測(cè)量病變最大垂直徑乘積之和增加50%且絕對(duì)值≥1cm）已有的漿細(xì)胞瘤或骨病變?cè)黾樱唬?）高鈣血癥（＞2.75mmol/L）；（4）血紅蛋白下降≥20g/L（與治療或非MM因素?zé)o關(guān)）；（5）從MM治療開(kāi)始血肌酐上升≥176.8μmol/L（2mg/dl）并且與MM相關(guān)；（6）血清M蛋白相關(guān)的高黏滯血癥。9.CR后復(fù)發(fā)（relapsefromcompleteresponse）：符合以下之一：（1）免疫固定電泳證實(shí)血或尿M蛋白再次出現(xiàn)；（2）骨髓漿細(xì)胞比例≥5%；（3）出現(xiàn)以上PD的標(biāo)準(zhǔn)之一。（二）IMWG微小殘留病療效標(biāo)準(zhǔn)基于骨髓樣本的微小殘留病檢測(cè)需要在常規(guī)療效評(píng)估基礎(chǔ)上進(jìn)行。一般根據(jù)血、尿M蛋白和血清FLC，髓外病變的可測(cè)量病灶進(jìn)行常規(guī)療效評(píng)估，可能達(dá)CR時(shí)開(kāi)始進(jìn)行微小殘留病檢測(cè)。1.持續(xù)微小殘留病陰性：二代流式（newgenerationflow，NGF）或二代測(cè)序（newgenerationsequencing，NGS）檢測(cè)骨髓微小殘留病陰性并且影像學(xué)檢測(cè)陰性，至少間隔1年2次檢測(cè)均為陰性。以后的評(píng)估用來(lái)描述微小殘留病陰性的持續(xù)時(shí)間（如2年的MRD陰性［20］）。2.NGF微小殘留病陰性：NGF技術(shù)目前指八色組合以上，同時(shí)檢測(cè)敏感度達(dá)到10-5及以上的多色流式技術(shù)。包括兩管八色的Euro-flow技術(shù)和一管十色技術(shù)，分析活體細(xì)胞數(shù)達(dá)到200萬(wàn)~500萬(wàn)個(gè)［21］。3.NGS微小殘留病陰性：主要指通過(guò)設(shè)計(jì)多種引物PCR擴(kuò)增結(jié)合深度測(cè)序（LymphoSIGHT平臺(tái)或經(jīng)等效性驗(yàn)證的技術(shù)方法），檢測(cè)患者全骨髓液中腫瘤性漿細(xì)胞的免疫球蛋白基因片段重排克隆。分析樣本為新鮮/冷凍骨髓的DNA，需分析有核細(xì)胞總數(shù)達(dá)到200萬(wàn)個(gè)以上［21］。4.聯(lián)合影像學(xué)的微小殘留病陰性：影像學(xué)微小殘留病檢查應(yīng)使用與基線相同的技術(shù)，如使用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）則要求骨髓NGF或NGS檢測(cè)微小殘留病陰性，并且原有PET-CT上所有高代謝病灶消失，或者病灶標(biāo)準(zhǔn)攝取值（SUV）低于縱隔血池，或者低于周?chē)＝M織的SUV值。評(píng)估應(yīng)在基線影像學(xué)病灶陽(yáng)性的基礎(chǔ)上，骨髓樣本微小殘留病檢測(cè)獲得陰性后進(jìn)行，可每年復(fù)查1次。5.微小殘留病陰性后復(fù)發(fā)：連續(xù)監(jiān)測(cè)失去微小殘留病陰性狀態(tài)（NGF或者NGS證實(shí)存在克隆性漿細(xì)胞，或影像學(xué)提示MM復(fù)發(fā)）；固定電泳或蛋白電泳檢測(cè)血清或尿中M蛋白再現(xiàn)；骨髓中克隆漿細(xì)胞≥5%；出現(xiàn)任何其他疾病進(jìn)展的情況（例如新的漿細(xì)胞瘤、溶骨性破壞或者高鈣血癥）。六、新診斷MM的治療（一）治療原則1.SMM：對(duì)于高危SMM，除非進(jìn)入臨床研究，否則不推薦提前干預(yù)，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。對(duì)于中低危SMM，推薦定期監(jiān)測(cè)和隨訪。2.一般原則：高齡和腎功能不全并非移植的絕對(duì)禁忌證，如年齡＞70歲但全身體能狀態(tài)評(píng)分良好的患者（建議誘導(dǎo)治療后應(yīng)用IMWGGA再評(píng)分），自體造血干細(xì)胞移植（autologousstemcelltransplantation，ASCT）仍可為首選。擬行ASCT的患者，移植前含來(lái)那度胺的療程數(shù)應(yīng)盡可能≤4個(gè)療程，及盡可能避免使用烷化劑，以減少干細(xì)胞動(dòng)員采集失敗和/或造血重建延遲風(fēng)險(xiǎn)。3.適合移植患者的誘導(dǎo)治療：適合移植的新診斷患者在移植前需接受誘導(dǎo)治療，推薦選擇以蛋白酶體抑制劑聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑及地塞米松的三藥聯(lián)合方案，如因腎功能損害限制了來(lái)那度胺的應(yīng)用，可采用泊馬度胺［22］、沙利度胺來(lái)替代來(lái)那度胺。硼替佐米皮下使用可減少周?chē)窠?jīng)病變發(fā)生率，如患者因周?chē)窠?jīng)炎無(wú)法耐受硼替佐米，可予二代蛋白酶體抑制劑。誘導(dǎo)治療也可以在三藥基礎(chǔ)上加上CD38單抗，提高療效，尤其是微小殘留病轉(zhuǎn)陰率。4.ASCT：誘導(dǎo)后主張進(jìn)行早期ASCT，尤其對(duì)中高?；颊吒鼮橹匾＜词够颊咭痪€暫未選擇ASCT，也建議在誘導(dǎo)治療后先行干細(xì)胞采集凍存，以備復(fù)發(fā)后晚期移植所需。ASCT前需進(jìn)行干細(xì)胞動(dòng)員，動(dòng)員方案可用大劑量環(huán)磷酰胺（CTX）等化療方案聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子或趨化因子受體CXCR4拮抗劑；每次ASCT所需CD34+細(xì)胞數(shù)建議≥2×106/kg體重，理想細(xì)胞數(shù)是5×106/kg體重；如果第1天采集CD34+細(xì)胞＜1×106/kg體重，但大于0.5×106/kg體重，或者采集第1天檢測(cè)外周血CD34+細(xì)胞＜20個(gè)/μl，推薦加用CXCR4拮抗劑以提高動(dòng)員成功率；建議采集可行2次移植所需的細(xì)胞數(shù)供雙次或挽救性第2次移植所需。預(yù)處理常用方案美法侖140~200mg/m2；對(duì)于肌酐清除率＜30ml/min或者心、肺器官功能受損的患者，美法侖可減量至140mg/m2，不推薦更小劑量美法侖用于預(yù)處理。對(duì)于高危患者，可考慮在第1次移植后6個(gè)月內(nèi)行第2次移植。對(duì)于高?；颊?，即使第1次移植后已獲得≥CR以上療效，也推薦行第2次移植（即串聯(lián)移植）。串聯(lián)移植是提前計(jì)劃好的，在第1次移植后半年內(nèi)進(jìn)行的治療方法，2次移植間不需要維持或誘導(dǎo)治療。移植后是否需鞏固治療尚存爭(zhēng)議，采用鞏固治療一般再用有效的誘導(dǎo)方案2~4個(gè)療程，隨后進(jìn)入維持治療。對(duì)于不行鞏固治療的患者，良好造血重建后可直接維持治療。對(duì)于年輕具有高危預(yù)后因素且有合適供者的患者，可考慮誘導(dǎo)治療后或在ASCT后行異基因造血干細(xì)胞移植。5.不適合ASCT患者的誘導(dǎo)治療：需根據(jù)IMWGGA評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，如評(píng)估為健康或中等健康的患者，可使用三藥/四藥聯(lián)合方案；如評(píng)估為衰弱的患者，可先選擇兩藥聯(lián)合（如Rd或Vd方案），待一般情況改善后再考慮增加藥物種類(lèi)，也可考慮加入CD38單抗。不適合ASCT的患者如誘導(dǎo)方案有效建議繼續(xù)使用有效方案8~12個(gè)療程至最大療效后進(jìn)入維持治療，或原方案持續(xù)治療。6.維持治療：可選擇來(lái)那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等，對(duì)于有高危因素的患者，主張聯(lián)合方案進(jìn)行維持治療2年或以上。沙利度胺目前國(guó)際上不再推薦用作維持治療，但由于價(jià)格便宜且有一定療效，仍有部分中國(guó)患者應(yīng)用；但高危患者不建議單獨(dú)使用沙利度胺。來(lái)那度胺的維持治療對(duì)細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)危及中?；颊攉@益更多。對(duì)于周?chē)窠?jīng)炎嚴(yán)重不能耐受硼替佐米的患者，可更換為二代蛋白酶體抑制劑。維持治療的時(shí)間目前尚無(wú)定論，推薦不伴有高危因素的患者至少維持治療2年，伴有高危因素的患者推薦持續(xù)維持治療至疾病進(jìn)展。根據(jù)微小殘留病狀態(tài)調(diào)整維持治療的時(shí)間和強(qiáng)度仍處于臨床試驗(yàn)階段。（二）誘導(dǎo)治療方案1.適于移植患者的誘導(dǎo)治療可選下述方案強(qiáng)推薦：?硼替佐米/來(lái)那度胺/地塞米松（VRd）?硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松（VCd）?硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTd）?如經(jīng)濟(jì)條件允許，可在上述方案中加入CD38單抗，出現(xiàn)神經(jīng)病變可更換為二代蛋白酶體抑制劑［23,24,25］中等程度推薦：?腎功能損傷患者可使用硼替佐米/泊馬度胺/地塞米松（VPd）?硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAd）?硼替佐米/地塞米松（Vd）?來(lái)那度胺/地塞米松（Rd）?來(lái)那度胺/環(huán)磷酰胺/地塞米松（RCd）弱推薦：?沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAd）?沙利度胺/環(huán)磷酰胺/地塞米松（TCd）2.不適合移植患者的初始誘導(dǎo)方案，除以上方案外尚可選用以下方案強(qiáng)推薦：?CD38單抗/來(lái)那度胺/地塞米松（DRd）?CD38單抗/硼替佐米/美法侖/醋酸潑尼松（D-VMP）中等程度推薦：?硼替佐米/美法侖/醋酸潑尼松（VMP）?美法侖/醋酸潑尼松/沙利度胺（MPT）七、復(fù)發(fā)MM的治療（一）治療原則1.首次復(fù)發(fā)：治療目標(biāo)是獲得最大程度的緩解，延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期。盡可能選用療效較高的聯(lián)合治療方案再次獲得PR及以上療效，有凍存自體干細(xì)胞者可行挽救性ASCT。2.多線復(fù)發(fā)：以提高患者的生活質(zhì)量為主要治療目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上盡可能獲得最大程度緩解。3.侵襲/癥狀性復(fù)發(fā)與生化復(fù)發(fā)：侵襲性復(fù)發(fā)及癥狀性復(fù)發(fā)的患者應(yīng)該啟動(dòng)治療。對(duì)于無(wú)癥狀的生化復(fù)發(fā)患者，受累球蛋白上升速度緩慢，僅需觀察，建議3個(gè)月隨訪1次；如出現(xiàn)單克隆球蛋白增速加快（如3個(gè)月內(nèi)增加1倍）時(shí)，應(yīng)開(kāi)始治療。4.復(fù)發(fā)后再誘導(dǎo)治療：應(yīng)根據(jù)對(duì)來(lái)那度胺或硼替佐米的耐藥性選擇合適的聯(lián)合化療方案。對(duì)伴有漿細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)患者，使用含細(xì)胞毒藥物的多藥聯(lián)合方案。5.再誘導(dǎo)治療后，如果有效，建議持續(xù)治療直至疾病進(jìn)展或不可耐受的毒副作用。（二）復(fù)發(fā)患者可使用的方案首先推薦進(jìn)入適合的臨床試驗(yàn)。伴有髓外漿細(xì)胞瘤者也可考慮應(yīng)用如下方案：地塞米松/環(huán)磷酰胺/依托泊苷/順鉑±硼替佐米（dCEP±V）；地塞米松/沙利度胺/順鉑/阿霉素/環(huán)磷酰胺/依托泊苷±硼替佐米（dT-PACE±V）。其余方案詳見(jiàn)圖1。推薦強(qiáng)度定義見(jiàn)表7［31］。八、支持治療1.骨病的治療：靜脈使用雙膦酸鹽（包括唑來(lái)膦酸等）或皮下注射地舒單抗。雙膦酸鹽適用于所有需要治療的有癥狀MM患者。無(wú)癥狀骨髓瘤不建議使用雙膦酸鹽，除非進(jìn)行臨床試驗(yàn)。靜脈制劑使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注速度。使用前后注意監(jiān)測(cè)腎功能，并根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。如果在原發(fā)病治療有效的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腎功能惡化，應(yīng)停用雙膦酸鹽，直至肌酐清除率恢復(fù)到基線值±10%。腎功能不全患者優(yōu)先推薦使用地舒單抗。骨靶向治療藥物建議在MM診斷后前2年每月1次、2年之后每3個(gè)月1次持續(xù)使用。若出現(xiàn)了新的骨相關(guān)事件，則重新開(kāi)始至少2年的治療。唑來(lái)膦酸和地舒單抗均有引起下頜骨壞死的報(bào)道，雙膦酸鹽和地舒單抗使用前應(yīng)該進(jìn)行口腔檢查，使用中避免口腔侵襲性操作。如需進(jìn)行口腔侵襲性操作，需在操作前后停用雙膦酸鹽或地舒單抗3個(gè)月，并加強(qiáng)抗感染治療。地舒單抗使用后可能發(fā)生嚴(yán)重而持久的低鈣血癥，使用后注意監(jiān)測(cè)血鈣水平。即將發(fā)生或已有長(zhǎng)骨病理性骨折、脊椎骨折壓迫脊髓或脊柱不穩(wěn)者可行外科手術(shù)治療。低劑量的放射治療（10~30Gy）可以作為姑息治療，用于緩解藥物不能控制的骨痛，也可用于預(yù)防即將發(fā)生的病理性骨折或脊髓壓迫。以受累部位的局部放療為主，以減輕放療對(duì)干細(xì)胞采集和化療的影響。2.高鈣血癥：地舒單抗和雙膦酸鹽是治療骨髓瘤高鈣血癥的理想選擇，地舒單抗降低血鈣作用較快，但使用后需要監(jiān)測(cè)血鈣水平以免發(fā)生低鈣血癥；雙膦酸鹽降低血鈣的作用較慢且受腎功能的影響。嚴(yán)重和癥狀性的高鈣血癥還需要其他治療措施，包括：水化、利尿，如患者尿量正常，則日補(bǔ)液2000~3000ml；補(bǔ)液同時(shí)合理使用利尿劑以保持尿量＞1500ml/d。其他藥物治療包括大劑量糖皮質(zhì)激素、降鈣素；合并腎功能不全時(shí)也可行血液或腹膜透析替代治療。3.腎功能不全：水化、堿化、利尿，以避免腎功能不全；減少尿酸形成和促進(jìn)尿酸排泄；有腎功能衰竭者，應(yīng)積極透析；避免使用非甾體消炎藥等腎毒性藥物；避免使用靜脈造影劑；長(zhǎng)期接受雙膦酸鹽治療的患者需監(jiān)測(cè)腎功能。4.貧血：持續(xù)存在癥狀性貧血的患者可考慮使用促紅細(xì)胞生成素治療；但需要注意其對(duì)血壓和血液高凝狀態(tài)的影響。在用促紅細(xì)胞生成素的同時(shí)，酌情補(bǔ)充鐵劑、葉酸、維生素B12等造血原料。CD38單抗與紅細(xì)胞表面CD38結(jié)合，干擾輸血相容性檢測(cè)，在開(kāi)始使用CD38單抗之前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行血型鑒定和抗體篩查。5.感染：如反復(fù)發(fā)生感染或出現(xiàn)威脅生命的感染，可考慮靜脈使用免疫球蛋白；若使用大劑量地塞米松方案，應(yīng)考慮預(yù)防耶氏肺孢子菌肺炎和真菌感染；使用蛋白酶體抑制劑、CD38單抗的患者應(yīng)該預(yù)防性使用抗病毒藥物，推薦使用阿昔洛韋進(jìn)行帶狀皰疹病毒的預(yù)防。對(duì)于乙型肝炎病毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抑制病毒復(fù)制的藥物，并注意監(jiān)測(cè)病毒載量。特別是聯(lián)合CD38單抗治療的患者，應(yīng)在治療期間以及治療結(jié)束后至少6個(gè)月內(nèi)監(jiān)測(cè)乙型肝炎病毒再激活的臨床和實(shí)驗(yàn)室指征。對(duì)于在治療期間發(fā)生乙型肝炎病毒再激活的患者，應(yīng)暫停CD38單抗治療，并給予相應(yīng)治療。6.凝血/血栓：靜脈血栓栓塞癥是MM的主要的并發(fā)癥之一，患者相關(guān)因素、疾病相關(guān)因素和治療相關(guān)因素都可能引起靜脈血栓形成。對(duì)接受以沙利度胺、來(lái)那度胺或泊馬度胺等免疫調(diào)節(jié)劑為基礎(chǔ)方案的患者，應(yīng)進(jìn)行靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素給予分層預(yù)防性抗凝或抗血栓治療。建議低?；颊呓o予阿司匹林，高?；颊吒鶕?jù)危險(xiǎn)程度給予預(yù)防或治療劑量華法林、低分子肝素或口服抗凝劑。7.高黏滯血癥：血漿置換可作為癥狀性高黏滯血癥患者的輔助治療。九、隨訪監(jiān)測(cè)1.SMM：每3個(gè)月復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。包括血肌酐、白蛋白、乳酸脫氫酶、血清鈣、β2微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白電泳及血免疫固定電泳、24h尿總蛋白、尿蛋白電泳及尿免疫固定電泳。骨骼檢查每年進(jìn)行1次或在有臨床癥狀時(shí)進(jìn)行。2.接受治療的MM：誘導(dǎo)治療期間每1~2個(gè)療程進(jìn)行1次療效評(píng)估；不分泌型骨髓瘤的療效評(píng)估需進(jìn)行骨髓檢查；血清FLC有助于療效評(píng)估，尤其是不分泌型骨髓瘤的療效評(píng)估；骨骼檢查每6個(gè)月進(jìn)行1次，或根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行。引自：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2024年修訂）[J].中華內(nèi)科雜志,2024,63(12)：1186-1195.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20240928-00616

這是個(gè)下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上來(lái)的老太太，農(nóng)民。以便血半年余、加重半月為主訴就診于我院。家族史其父親曾患食管癌，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)擬行胃腸鏡檢查明確消化道出血的原因，但是因?yàn)椴∪烁姑?，難以口服清腸藥物而未能行此檢查，是故當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議患者至我院繼續(xù)治療。入院后我們?cè)敿?xì)詢(xún)問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)，患者目前不僅存在鮮血便（少量）、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀，血常規(guī)有貧血（血紅蛋白89g/L），還有體重減低的情況。進(jìn)一步完善常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)患者白蛋白降低，CA-125升高，葉酸、維生素B12、促紅細(xì)胞生成素升高，腹部平掃+增強(qiáng)CT可見(jiàn)胃竇、直腸及部分結(jié)腸壁水腫增厚，似乎一切證據(jù)都指向了消化系統(tǒng)疾?。∠乱徊礁脑趺崔k呢？我們總結(jié)了診治病人“套路”，查詢(xún)其中有關(guān)貧血病因的部分：老爺們貧血必有妖孽，女性排除了生理狀況，也有妖孽!貧血，需要這樣考慮：1.造血原料不足，包括沒(méi)錢(qián)吃飯，咽不下去或者是消化吸收障礙；2.失血，包括顯性失血，嘔血、咯血、便血、尿血、陰道出血等，可以遵循出血的指向去查找病因，如果沒(méi)有顯性出血，需要考慮隱性失血，中老年人優(yōu)先考慮惡性腫瘤，需要按照胃腸道、肝膽胰脾腎、輸尿管膀胱前列腺、女性的子宮附件，以及肺部檢查，如果沒(méi)有惡性腫瘤，需要警惕感染性消耗性疾病，農(nóng)民還需要警惕鉤蟲(chóng)?。?.排除了1和2，需要注意是否有造血機(jī)能障礙，包括各種貧血、白血病、淋巴結(jié)和骨髓瘤。通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史，造血原料問(wèn)題不大，結(jié)合腹部CT，還有體重下降，消化道腫瘤可能性很大，于是我們給她做了胃腸鏡檢查，結(jié)果僅僅發(fā)現(xiàn)胃竇、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸潰瘍，這些表現(xiàn)無(wú)法解釋患者的貧血病因，她的消化道出血量與貧血程度不能互相支持，似乎這個(gè)病人診斷不算明確。繼續(xù)按照貧血套路思考，進(jìn)入第三關(guān)，這個(gè)病人不能除外骨髓造血系統(tǒng)的疾病，于當(dāng)天聯(lián)系血研所，進(jìn)行了骨髓穿刺檢查。第二天初步的結(jié)果提示患者骨髓可見(jiàn)異常漿細(xì)胞，提示：MM-骨髓象，這應(yīng)該是多發(fā)骨髓瘤，接著我們完善相關(guān)的其他檢查，化驗(yàn)血清蛋白電泳回示血清游離輕鏈、免疫球蛋白A明顯升高。診斷明確了，這個(gè)便血的老太太原來(lái)是并不多見(jiàn)的多發(fā)性骨髓瘤，于是我們把患者轉(zhuǎn)到了血液病科行進(jìn)專(zhuān)業(yè)的治療了。查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，以消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)的多發(fā)性骨髓瘤診斷十分困難，國(guó)內(nèi)外報(bào)道甚少，既往研究提及多發(fā)性骨髓瘤消化道出血行胃腸鏡檢查多可見(jiàn)消化道潰瘍，且貧血程度一般不重，與本病人相符，但目前對(duì)多發(fā)性骨髓瘤出現(xiàn)消化道潰瘍出血的具體機(jī)制仍不清，對(duì)其預(yù)后也未進(jìn)行大樣本量臨床研究進(jìn)一步明確。這個(gè)患者診斷太困難了，她開(kāi)始以便血、貧血為首發(fā)癥狀，很容易讓人直接就沖著便血去了！稍不注意就會(huì)掉入慣性思維的陷阱，延誤診斷而耽誤患者治療！慶幸的是我們有套路，摒棄了頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的習(xí)慣，根據(jù)套路來(lái)逐步分析，才避免了可能的誤診漏診。

我們從一個(gè)特別的視角來(lái)講述多發(fā)性骨髓瘤圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)最近，小蕊接觸到了一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的女生，她叫小雨，今年19歲，剛剛步入大學(xué)校園。然而，命運(yùn)卻給她出了一個(gè)難題——她的母親被確診了多發(fā)性骨髓瘤。面對(duì)疾病，小雨沒(méi)有放棄希望，但僅僅第一個(gè)月的治療費(fèi)用就高達(dá)十萬(wàn)元，對(duì)她來(lái)說(shuō)無(wú)疑是沉重的負(fù)擔(dān)。接下來(lái)，讓我們一起走進(jìn)小雨與專(zhuān)業(yè)醫(yī)生之間的對(duì)話，聽(tīng)聽(tīng)她如何突破困境，骨髓瘤又有什么新的醫(yī)療發(fā)展？第一節(jié)：揭開(kāi)骨骼殺手的真面目李醫(yī)生，你能不能給我們講講什么是多發(fā)性骨髓瘤？如果把骨髓比作人體"造血工廠"，那么多發(fā)性骨髓瘤就是工廠里出現(xiàn)的"叛徒"。有些本該生產(chǎn)抗體的免疫細(xì)胞癌變后，會(huì)瘋狂分泌有毒蛋白，像白蟻蛀木頭一樣破壞骨骼，還會(huì)堵塞腎臟、抑制造血功能。圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)這種病能治好嗎？會(huì)要命嗎？雖然目前還不能徹底治愈，但早已不是"絕癥"。數(shù)據(jù)顯示，接受規(guī)范治療的患者中位生存期從2000年的3年提升到現(xiàn)在的8-10年，40%患者可存活10年以上。特別是60歲以下患者，通過(guò)自體干細(xì)胞移植+靶向治療，五年生存率達(dá)70%[2]。確診時(shí)，醫(yī)生說(shuō)"這是幸運(yùn)的惡性腫瘤"，原來(lái)是真的......第二節(jié)：那些容易被忽視的預(yù)警信號(hào)我們要怎么發(fā)現(xiàn)這個(gè)病呢？有四大"不尋常信號(hào)"要當(dāng)心：骨痛像游走的螞蟻：特別是腰背、肋骨，夜間痛尿液靜置后出現(xiàn)啤酒泡沫（蛋白尿特征）血紅蛋白莫名掉到90以下半年內(nèi)兩次以上感冒，好的慢我媽媽發(fā)病前半年總說(shuō)"累得骨頭縫里疼"，還以為是更年期......這就是問(wèn)題所在！60%患者首診在骨科或腎內(nèi)科，平均誤診時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1年[2]。建議50歲以上人群體檢時(shí)加做血清游離輕鏈檢測(cè)，費(fèi)用不到200元，卻能救命。第三節(jié)：治療突破與生存博弈我想知道現(xiàn)在的治療方案有哪些？要花多少錢(qián)呢？一般來(lái)說(shuō)，有以下三種常規(guī)治療方案。1、誘導(dǎo)治療，是多發(fā)性骨髓瘤治療的第一步，目的是快速控制疾病進(jìn)展。黃金組合：硼替佐米（蛋白酶體抑制劑）+來(lái)那度胺（免疫調(diào)節(jié)劑）+地塞米松（激素）。效果：3個(gè)療程可使70%患者腫瘤標(biāo)志物下降≥90%。費(fèi)用：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后月均1.2萬(wàn)，若符合"低保邊緣戶(hù)"條件可申請(qǐng)藥廠"3+3"贈(zèng)藥計(jì)劃（自費(fèi)3個(gè)月贈(zèng)3個(gè)月），大概又降低了一半。2、自體移植，適合65歲以下患者。生存獲益：移植患者5年無(wú)進(jìn)展生存率提升至46%。費(fèi)用：?jiǎn)未渭s15萬(wàn)，但浙江/江蘇等省將此項(xiàng)納入大病醫(yī)保，最高可報(bào)80%。3、維持治療：這是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵階段[1]治療方案還有一個(gè)好消息是，我們現(xiàn)在用國(guó)產(chǎn)來(lái)那度胺，每月自付只要600塊！我們也知道多發(fā)性骨髓瘤的復(fù)發(fā)率40%-60%[1]，所以對(duì)于復(fù)發(fā)患者來(lái)說(shuō)，可以看兩張圖片作為治療方案的參考第四節(jié)：在絕境中抓住希望之光聽(tīng)說(shuō)蕊之家的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目中還有更好的機(jī)會(huì)，是嗎？是的，推薦他們參加Iberdomide（伊伯多胺）臨床試驗(yàn)。這是一種新型的口服cereblonE3連接酶調(diào)節(jié)劑（CELMoD），通過(guò)誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子Aiolos和Ikaros的降解，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，并具有免疫調(diào)節(jié)作用，最關(guān)鍵的是治療費(fèi)用全免。太幸運(yùn)了，正好有合適的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，更幸運(yùn)的是，媽媽完全符合入組條件。這給我們家庭又帶來(lái)了希望！現(xiàn)在這么多新藥研究，相信過(guò)幾年治療效果會(huì)更好。搶先體驗(yàn)新方案新診斷的多發(fā)性骨髓瘤患者招募Iberdomide臨床研究復(fù)發(fā)性/難治性多發(fā)性骨髓瘤患者招募丨GR1803注射液臨床研究第五節(jié)：預(yù)防與早篩這種病可以預(yù)防嗎？我們普通人能做什么？雖然病因未完全明確，但做到三點(diǎn)可降低風(fēng)險(xiǎn)：1.?遠(yuǎn)離苯類(lèi)化合物：新房裝修后至少通風(fēng)半年2.?控制慢性炎癥：牙周炎、胃炎等長(zhǎng)期炎癥是誘因3.?50歲后每年檢測(cè)M蛋白：抽血即可完成有什么特別注意的嗎？如果家人出現(xiàn)：骨痛持續(xù)1個(gè)月以上血紅蛋白<100且找不到原因尿常規(guī)顯示蛋白++請(qǐng)立即到血液科就診！對(duì)于普通人，這個(gè)故事是一記警鐘：關(guān)注身體的微妙信號(hào)，定期篩查，遠(yuǎn)離高危因素，或許能避免一場(chǎng)無(wú)聲的危機(jī)。而對(duì)于正在與疾病搏斗的患者，小雨一家的經(jīng)歷傳遞著希望——醫(yī)學(xué)的進(jìn)步從未停歇，每一次堅(jiān)持都能迎來(lái)轉(zhuǎn)機(jī)。參考文獻(xiàn)[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2024年修訂）[J].中華內(nèi)科雜志,2024,63(12):1186-1195。[2]Kyle,RobertA.,Rajkumar,SVincent..Multiplemyeloma.Blood,2008,111(6):2962-72.[3]Dimopoulos,MA.,Moreau,P.,Terpos,E.,Mateos,MV.,Zweegman,S..Multiplemyeloma:EHA-ESMOClinicalPracticeGuidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up.Annalsofoncology:officialjournaloftheEuropeanSocietyforMedicalOncology,2021,32(3):309-322.[4]《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2023年）》轉(zhuǎn)載自：蕊之家公眾號(hào)

在多發(fā)性骨髓瘤的治療領(lǐng)域中，難治復(fù)發(fā)多發(fā)性骨髓瘤（RRMM）的治療一直是臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。隨著免疫治療技術(shù)的飛速發(fā)展，CAR-T細(xì)胞療法和雙特異性抗體（雙抗）作為前沿的治療手段嶄露頭角，為RRMM患者帶來(lái)了新的希望。然而，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，如何選擇合適的治療方案并非易事，需要綜合考慮多方面的因素。為了幫助醫(yī)療工作者和患者在治療決策中做出更明智的選擇，我們結(jié)合了豐富的現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)以及權(quán)威的指南推薦，從療效、安全性、可及性和治療策略等多個(gè)關(guān)鍵角度，對(duì)CAR-T細(xì)胞療法和雙抗療法進(jìn)行了全面且深入的綜合分析。一、療效對(duì)比1.緩解深度與持久性?CAR-T療法：在末線治療中展現(xiàn)出卓越的緩解率和深度。例如，全人源BCMACAR-T（伊基奧侖賽）的總緩解率（ORR）高達(dá)96.1%，完全緩解率（CR）達(dá)到77.7%，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為17.2個(gè)月。雙靶點(diǎn)CAR-T（如BCMA/CD19）的表現(xiàn)同樣出色，PFS可達(dá)19.7個(gè)月，嚴(yán)格完全緩解率（sCR）達(dá)36%。?雙抗療法：以BCMA/CD3雙抗（如埃納妥單抗）為例，ORR約為70%-80%，中位PFS為17.2個(gè)月，中位總生存期（OS）為24.6個(gè)月。然而，其完全緩解率顯著低于CAR-T療法，約為20%-30%。2.耐藥與復(fù)發(fā)機(jī)制CAR-T療法通過(guò)精準(zhǔn)靶向BCMA等抗原，直接高效地清除腫瘤細(xì)胞。然而，部分患者可能由于抗原逃逸現(xiàn)象（如BCMA表達(dá)下調(diào)）而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。相比之下，雙抗療法通過(guò)激活T細(xì)胞間接殺傷腫瘤細(xì)胞，在一定程度上可能延緩耐藥的發(fā)生，但往往需要長(zhǎng)期用藥以維持療效。二、安全性及耐受性1.CAR-T療法?主要面臨的風(fēng)險(xiǎn)是細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS，發(fā)生率>90%）和神經(jīng)毒性（約4%-30%）。嚴(yán)重（≥3級(jí)）CRS的發(fā)生率約為8%-10%，需要在專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療中心進(jìn)行全程管理，以有效地控制風(fēng)險(xiǎn)。例如，某些患者在接受CAR-T治療后可能出現(xiàn)高熱、低血壓等CRS癥狀，需要及時(shí)的對(duì)癥治療。?此外，部分患者由于T細(xì)胞功能低下或CAR-T細(xì)胞制備失?。s10%），無(wú)法順利接受該治療。2.雙抗療法?CRS的發(fā)生率相對(duì)較低（約30%-50%），且多數(shù)為輕中度，神經(jīng)毒性罕見(jiàn)（<5%）。作為“現(xiàn)貨型”藥物，無(wú)需針對(duì)個(gè)體進(jìn)行復(fù)雜的制備過(guò)程，患者的耐受性更好。三、指南與會(huì)議共識(shí)推薦1.NCCN指南（2025）：強(qiáng)烈推薦CAR-T用于至少接受過(guò)三線治療的RRMM患者（1類(lèi)證據(jù)），將其視為一種重要的治療選擇。而雙抗（如BCMA/CD3雙抗）則被作為二線或三線治療的補(bǔ)充方案。2.ESMO指南（2024）：著重強(qiáng)調(diào)了CAR-T療法在實(shí)現(xiàn)深度緩解方面的顯著優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也建議對(duì)于體能狀態(tài)較差或存在嚴(yán)重合并癥的患者，優(yōu)先考慮選擇雙抗療法。3.ASH/EHA會(huì)議進(jìn)展：?CAR-T聯(lián)合自體移植（ASCT）：相關(guān)研究顯示，ASCT預(yù)處理能夠有效地改善腫瘤微環(huán)境，序貫進(jìn)行CAR-T治療可使高?；颊叩腜FS延長(zhǎng)至24個(gè)月以上。例如，在一項(xiàng)臨床研究中，接受了ASCT預(yù)處理和后續(xù)CAR-T治療的高危RRMM患者，其生存獲益明顯增加。?雙抗維持治療：在CAR-T療法達(dá)到深度緩解后，使用雙抗進(jìn)行維持治療能夠進(jìn)一步延長(zhǎng)緩解期，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。四、臨床決策的關(guān)鍵考量1.疾病侵襲性：?對(duì)于高腫瘤負(fù)荷或疾病進(jìn)展迅速的患者，CAR-T療法因其能夠快速實(shí)現(xiàn)深度緩解，應(yīng)作為首選。?而對(duì)于低侵襲性的患者，雙抗療法因其相對(duì)較低的短期毒性風(fēng)險(xiǎn)，可能是更合適的選擇。2.患者特征：?年齡與體能狀態(tài)：老年患者或身體較為虛弱的患者通常對(duì)雙抗療法的便捷性和低毒性具有更好的耐受性。?經(jīng)濟(jì)與可及性：CAR-T療法的成本高昂（約百萬(wàn)元），相比之下，雙抗的價(jià)格相對(duì)較低，且納入醫(yī)保的可能性更高，這在一定程度上影響了患者的選擇。3.治療目標(biāo)：?若患者追求治愈的潛能或期望獲得長(zhǎng)期無(wú)治療間隔（TFI），CAR-T療法可能是更優(yōu)的選擇。?若患者更注重維持生活質(zhì)量和長(zhǎng)期的疾病管理，雙抗療法因其使用的靈活性可能更符合需求。五、未來(lái)方向與聯(lián)合策略1.序貫治療：先通過(guò)CAR-T療法誘導(dǎo)深度緩解，之后采用雙抗維持治療以清除微小殘留病灶（MRD），有望進(jìn)一步提高療效并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.雙靶點(diǎn)CAR-T：如BCMA/CD19雙靶點(diǎn)的設(shè)計(jì)，能夠減少抗原逃逸的發(fā)生，從而延長(zhǎng)PFS至近20個(gè)月，為患者帶來(lái)更持久的緩解。3.通用型CAR-T：目前仍處于臨床試驗(yàn)階段，其目標(biāo)是降低治療成本并擴(kuò)大適用人群，使更多患者受益。結(jié)論?優(yōu)選CAR-T：適用于體能狀態(tài)良好、追求深度緩解及長(zhǎng)期生存的患者，尤其是年輕或高危人群。?優(yōu)選雙抗：適用于老年、合并癥多、經(jīng)濟(jì)受限或需要快速治療的患者。?聯(lián)合策略：未來(lái)的治療趨勢(shì)可能是CAR-T與雙抗的序貫使用或聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)結(jié)合ASCT等傳統(tǒng)治療手段，為患者量身定制個(gè)體化的治療路徑。在實(shí)際治療過(guò)程中，需要根據(jù)患者的具體情況、治療中心的經(jīng)驗(yàn)以及藥物的可及性進(jìn)行綜合決策，并密切參考最新的臨床研究動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整治療方案，以實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果和患者生存質(zhì)量的提升。

多發(fā)性骨髓瘤是一種復(fù)雜且異質(zhì)性強(qiáng)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其治療方案的選擇在很大程度上取決于患者的危險(xiǎn)分層。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入和檢測(cè)技術(shù)的日益精進(jìn)，對(duì)于多發(fā)性骨髓瘤危險(xiǎn)分層的認(rèn)識(shí)以及相應(yīng)的維持治療策略也在持續(xù)更新和優(yōu)化。為了給患者提供更精準(zhǔn)、有效的治療，我們綜合了NCCN指南、ESMO指南、梅奧診所的推薦意見(jiàn)，以及ASH、ASCO等重要會(huì)議的研究進(jìn)展，對(duì)不同危險(xiǎn)分層下多發(fā)性骨髓瘤的維持治療方案進(jìn)行了深入分析，旨在為臨床實(shí)踐提供更具指導(dǎo)意義的參考。一、危險(xiǎn)分層系統(tǒng)的更新與定義1.分層系統(tǒng)演變1）ISS分期：依據(jù)血清β2-微球蛋白（β2-MG）和乳酸脫氫酶（LDH）水平進(jìn)行劃分，分為Ⅰ期（β2-MG低于3.5mg/L且LDH正常）、Ⅱ期（處于Ⅰ期和Ⅲ期之間）、Ⅲ期（β2-MG達(dá)到或超過(guò)5.5mg/L或者LDH升高）。2）R-ISS分期：將ISS分期、LDH以及細(xì)胞遺傳學(xué)異常（如del(17p)、t(4;14)、t(14;16)）進(jìn)行整合，以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的細(xì)化，其中R-ISSIII期被界定為高危。3）R2-ISS分期（2024版NCCN新增）：通過(guò)構(gòu)建評(píng)分系統(tǒng)（0-5分），把患者分為低、中低、中高、高風(fēng)險(xiǎn)四類(lèi)，綜合考量LDH、ISS分期以及特定的遺傳學(xué)異常（如1q21擴(kuò)增）。2.高危因素定義?細(xì)胞遺傳學(xué)高危：包括del(17p)、t(4;14)、t(14;16)、1q21擴(kuò)增（達(dá)到或超過(guò)3拷貝）、TP53突變等。?臨床高危：存在髓外病變（EMD）、循環(huán)漿細(xì)胞占比達(dá)到或超過(guò)5%、處于R-ISSIII期、早期復(fù)發(fā)（移植后2年內(nèi)或者非移植患者18個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)）等情況。二、不同危險(xiǎn)分層的維持治療策略1.標(biāo)危患者（R-ISSI/II期或R2-ISS低/中低風(fēng)險(xiǎn)）1）首選方案：來(lái)那度胺（Lenalidomide）單藥2）證據(jù)支撐：CALGB100104和IFM2005-02研究表明，標(biāo)危患者采用來(lái)那度胺進(jìn)行維持治療，能夠?qū)⒅形粺o(wú)進(jìn)展生存期（PFS）延長(zhǎng)至41-52個(gè)月，5年總生存率（OS）超過(guò)80%。3）劑量調(diào)整：推薦劑量為10-15mg/天，連續(xù)用藥21天/28天為一個(gè)周期，同時(shí)依據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果和患者的耐受性進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。3）停藥時(shí)機(jī)：倘若能夠持續(xù)保持MRD陰性達(dá)到3年及以上，可考慮暫停用藥并進(jìn)行密切觀察。2.中高危患者（R-ISSII期伴有1q21擴(kuò)增或R2-ISS中高風(fēng)險(xiǎn)）聯(lián)合方案優(yōu)化：?來(lái)那度胺+蛋白酶體抑制劑（PI）：例如伊沙佐米（Ixazomib），適用于對(duì)硼替佐米不耐受或者存在較高周?chē)窠?jīng)病變（PN）風(fēng)險(xiǎn)的患者，能夠?qū)FS延長(zhǎng)至30-36個(gè)月。?達(dá)雷妥尤單抗（Dara）單藥或聯(lián)合：NCCN指南推薦Dara聯(lián)合來(lái)那度胺用于伴有1q21擴(kuò)增的患者，GRIFFIN研究顯示聯(lián)合方案能夠降低79%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并將MRD陰性率提升至64%。3.高危患者（R-ISSIII期、R2-ISS高風(fēng)險(xiǎn)、擁有2個(gè)及以上高危遺傳學(xué)異常）1）強(qiáng)化維持方案：?Dara+來(lái)那度胺+PI四藥方案：基于MASTER和GRIFFIN研究，四藥聯(lián)合（例如Dara-KRd）并序貫自體移植（ASCT），能夠使MRD陰性率達(dá)到94%，24個(gè)月的PFS率達(dá)到87%。2）雙次移植+持續(xù)Dara維持：IFM2018-04研究表明，經(jīng)過(guò)雙次ASCT后采用Dara維持治療，能夠顯著延長(zhǎng)患者的生存期，24個(gè)月的OS率達(dá)到94%。3）新型免疫療法：在ASH2023年會(huì)上，CAR-T（例如cilta-cel）或雙特異性抗體（例如Teclistamab）展示出了對(duì)于伴有髓外病變患者的顯著療效，NCCN指南將其列為復(fù)發(fā)難治患者的首選治療方案。4.超高危患者（漿細(xì)胞白血病、伴有TP53突變或者擁有3個(gè)及以上高危因素）個(gè)體化探索性方案：1）BCMA靶向療法聯(lián)合維持：例如GC012FCAR-T在I期研究中實(shí)現(xiàn)了100%的MRD陰性，中位緩解持續(xù)時(shí)間尚未達(dá)到。2）四藥誘導(dǎo)+移植+鞏固：在OPTIMUM/MUK9研究中，Dara聯(lián)合CVRd序貫ASCT后持續(xù)進(jìn)行Dara-R維持，能夠改善患者的生存狀況。三、MRD指導(dǎo)的動(dòng)態(tài)治療調(diào)整1.MRD陰性的臨床意義持續(xù)的MRD陰性（達(dá)到或超過(guò)12個(gè)月）與PFS/OS存在顯著的相關(guān)性。MASTER研究提示，對(duì)于標(biāo)?；颊呖梢灾鸩浇档椭委煆?qiáng)度，然而對(duì)于超高危患者則需要維持強(qiáng)化治療方案。2.檢測(cè)技術(shù)與頻率推薦采用多參數(shù)流式（MFC）或者二代測(cè)序（NGS），檢測(cè)的敏感性需要達(dá)到10??-10??，每6-12個(gè)月進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。四、支持治療與長(zhǎng)期管理1.骨病管理：雙膦酸鹽（例如唑來(lái)膦酸）或者地舒單抗持續(xù)使用2年，后續(xù)依據(jù)骨密度情況進(jìn)行調(diào)整。2.感染預(yù)防：定期監(jiān)測(cè)免疫球蛋白水平，在必要時(shí)使用長(zhǎng)效抗生素或者靜脈丙種球蛋白。五、未來(lái)方向與研究熱點(diǎn)1.MRD驅(qū)動(dòng)的精準(zhǔn)治療：探索對(duì)于持續(xù)MRD陰性患者實(shí)施“治療假期”的可能性。2.新型靶向藥物：例如GPRC5D雙抗（塔奎妥單抗）已獲批用于三線治療，為復(fù)發(fā)患者提供了新的治療選擇。3.聯(lián)合免疫療法：CD38單抗聯(lián)合CAR-T或者雙抗的序貫方案正在臨床試驗(yàn)當(dāng)中。總結(jié)?標(biāo)?；颊撸褐饕詠?lái)那度胺單藥治療，密切關(guān)注MRD狀態(tài)以確定停藥時(shí)機(jī)。?高?；颊撸盒枰獜?qiáng)化治療方案（Dara+來(lái)那度胺±PI），結(jié)合移植和新型免疫療法。?動(dòng)態(tài)調(diào)整：以MRD作為核心指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療的降級(jí)或者強(qiáng)化。?指南一致性：NCCN與梅奧指南均著重強(qiáng)調(diào)高?；颊邞?yīng)盡早使用CD38單抗，而ESMO指南支持MRD導(dǎo)向的治療策略。未來(lái)隨著B(niǎo)CMA/GPRC5D靶向藥物以及CAR-T療法的廣泛應(yīng)用，高危患者的生存結(jié)局有望得到進(jìn)一步的改善。

高危初發(fā)多發(fā)性骨髓瘤（HRNDMM）的治療必須緊密結(jié)合患者的個(gè)體特征、細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)分層狀況以及最新的臨床研究進(jìn)展。以下基于NCCN指南、ASH等國(guó)際會(huì)議的相關(guān)數(shù)據(jù)以及新型療法的研究成果，全面且深入地總結(jié)治療方案選擇的關(guān)鍵要點(diǎn)：一、強(qiáng)化誘導(dǎo)治療與四聯(lián)療法1.四聯(lián)療法（D-KRd/D-RVd）2024年NCCN指南明確推薦包含達(dá)雷妥尤單抗的四聯(lián)方案（例如D-KRd或D-RVd）作為高危患者的首要一線選擇。例如，在II期IFM2018-04研究中，D-KRd（達(dá)雷妥尤單抗+卡非佐米+來(lái)那度胺+地塞米松）聯(lián)合雙次自體干細(xì)胞移植（ASCT）的治療策略，使高?；颊撸ū热绨橛衐el17p、t(4;14)等高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常）的24個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）達(dá)到了令人矚目的87%，總生存率（OS）高達(dá)94%，而且微小殘留?。∕RD）陰性率更是高達(dá)94%。?適用人群：主要適用于伴有高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常（HRCA），如17號(hào)染色體短臂缺失、t(4;14)易位等，或者SKY92基因表達(dá)呈現(xiàn)高危特征的患者。2.含抗CD38單抗的聯(lián)合方案2025年，賽諾菲的抗CD38單抗艾沙妥昔單抗聯(lián)合VRd（硼替佐米+來(lái)那度胺+地塞米松）獲得了中國(guó)的批準(zhǔn)，可用于那些不適合進(jìn)行移植的新診斷患者。IMROZ3期研究表明，該方案能夠顯著降低40%的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)，特別是在中國(guó)亞組的患者中表現(xiàn)更為出色。二、自體干細(xì)胞移植（ASCT）與鞏固治療1.雙次ASCT對(duì)于高危患者而言，進(jìn)行雙次ASCT能夠進(jìn)一步優(yōu)化預(yù)后。在IFM2018-04研究當(dāng)中，雙次移植與D-KRd方案相結(jié)合，顯著提升了MRD陰性率，充分突顯了移植在清除殘留病灶方面的關(guān)鍵作用。2.移植時(shí)機(jī)與預(yù)處理方案NCCN指南著重強(qiáng)調(diào)了早期轉(zhuǎn)診的重要性，以便能夠優(yōu)化干細(xì)胞的采集工作，最大程度避免因治療的延誤而對(duì)移植效果產(chǎn)生不利影響。預(yù)處理方案通常會(huì)采用美法侖（Melphalan）或者包含硼替佐米的強(qiáng)化方案。三、維持治療與MRD導(dǎo)向策略1.維持治療選擇?來(lái)那度胺+達(dá)雷妥尤單抗：長(zhǎng)期維持這種治療組合能夠有效地延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS），尤其對(duì)于MRD陽(yáng)性的患者效果顯著。?抗CD38單抗維持：像艾沙妥昔單抗聯(lián)合來(lái)那度胺這樣的組合，能夠進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。2.MRD監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療ASH2023公布的數(shù)據(jù)表明，在誘導(dǎo)治療后達(dá)到MRD陰性（檢測(cè)靈敏度達(dá)到10^-6）的患者，其預(yù)后得到了顯著的改善。對(duì)于高?；颊撸词挂呀?jīng)達(dá)到了完全緩解（CR），仍然需要持續(xù)監(jiān)測(cè)MRD，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果適時(shí)調(diào)整維持治療方案。四、新型免疫療法的前沿應(yīng)用1.CAR-T細(xì)胞療法2024年NCCN指南建議在早期就對(duì)CAR-T療法的適應(yīng)癥進(jìn)行評(píng)估，以防延誤淋巴細(xì)胞的采集。ASH2023公布的ide-cel（靶向BCMA的CAR-T）研究顯示，高?；颊吲c標(biāo)?；颊叩木徑饴蕸](méi)有顯著差異（6個(gè)月PFS率64%對(duì)81%），但需要密切關(guān)注≥3級(jí)的不良事件。2.雙特異性抗體雙靶點(diǎn)抗體（如BCMA/CD3雙抗）和靶向GPRC5D的雙抗（如拓立珂）在復(fù)發(fā)難治患者中表現(xiàn)出色，未來(lái)有可能提前應(yīng)用于一線高?；颊叩闹委煛Ｎ?、支持治療與并發(fā)癥管理1.感染預(yù)防在免疫治療的時(shí)代，必須強(qiáng)化感染的防控措施。NCCN指南推薦靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）來(lái)預(yù)防感染，特別是對(duì)于那些接受CAR-T或CD38單抗治療的患者。2.骨病與腎功能保護(hù)合理使用地諾單抗（Denosumab）或雙膦酸鹽來(lái)預(yù)防骨事件，并積極管理高鈣血癥和腎功能不全等并發(fā)癥。六、風(fēng)險(xiǎn)分層與精準(zhǔn)治療1.分子診斷技術(shù)SKY92基因表達(dá)譜與R-ISS分期的聯(lián)合分層能夠更加精準(zhǔn)地識(shí)別高危人群。MGPP檢測(cè)相較于傳統(tǒng)的FISH技術(shù)，能夠檢測(cè)出更多的拷貝數(shù)異常，為強(qiáng)化治療的決策提供有力指導(dǎo)。2.臨床試驗(yàn)參與高?；颊邞?yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮參與新型療法（如CAR-T、雙抗）的臨床試驗(yàn)，例如NXC-201、Ciltacabtageneautoleucel等正在研究的CAR-T產(chǎn)品?？偨Y(jié)與展望高危初發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的治療需要采取“深度緩解+持續(xù)清除”的綜合策略，將四聯(lián)誘導(dǎo)、雙次移植、MRD導(dǎo)向的維持治療以及新型免疫療法有機(jī)結(jié)合。未來(lái)的發(fā)展方向包括更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)分層方法（如SKY92/MGPP）、CAR-T療法在早期治療中的應(yīng)用以及多靶點(diǎn)聯(lián)合方案的探索。在臨床實(shí)踐中，需要?jiǎng)討B(tài)參考NCCN的最新指南、ASH/ASCO會(huì)議的更新內(nèi)容，并密切關(guān)注中國(guó)本土的研究進(jìn)展（如IMROZ中國(guó)亞組的數(shù)據(jù)）。

多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法（2025年更新）多發(fā)性骨髓瘤（MM）的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)評(píng)估，依據(jù)國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）最新指南，診斷流程如下：一、核心診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癥狀性多發(fā)性骨髓瘤（需滿(mǎn)足以下兩項(xiàng)）-骨髓單克隆漿細(xì)胞≥10%或活檢證實(shí)的漿細(xì)胞瘤{{4][5][9}}。-至少1項(xiàng)CRAB癥狀：-C（高鈣血癥，血鈣>2.75mmol/L或高于正常上限1mg/dL）{{1][5}}。-R（腎功能不全，肌酐清除率<40ml/min或血肌酐>177μmol/L）{{1][5][11}}。-A（貧血，血紅蛋白<100g/L或低于正常值20g/L）{{1][9}}。-B（骨病變，溶骨性破壞或骨質(zhì)疏松伴骨折）{{1][6][7}}。2.無(wú)癥狀性骨髓瘤（SLiM標(biāo)準(zhǔn)）-無(wú)CRAB癥狀，但滿(mǎn)足以下任一條件：-骨髓單克隆漿細(xì)胞≥60%{{5][9}}。-血清游離輕鏈比（受累/非受累）≥100{{5][10}}。-MRI或PET-CT顯示≥1處局灶性骨病變（直徑≥5mm）{{5][6][8}}。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液檢查-血常規(guī)：貧血（血紅蛋白↓）、血小板減少{{2][9][10}}。-血生化：高鈣血癥、腎功能異常（肌酐↑）{{1][11}}。-血清蛋白電泳與免疫固定電泳：檢測(cè)M蛋白（IgG/IgA型為主）{{5][8][10}}。-血清游離輕鏈（sFLC）：κ/λ比值異常（敏感性>90%）{{5][10}}。2.尿液檢查-24小時(shí)尿蛋白：本周蛋白（游離輕鏈）陽(yáng)性{{9][11}}。-尿免疫固定電泳：確認(rèn)輕鏈類(lèi)型（κ或λ）{{10}}。3.骨髓檢查-骨髓穿刺：漿細(xì)胞比例≥10%（需多部位穿刺避免假陰性）{{4][5][9}}。-流式細(xì)胞術(shù)：CD38+/CD138+漿細(xì)胞克隆性（κ/λ限制性表達(dá)）{{8][10}}。-細(xì)胞遺傳學(xué)：檢測(cè)del(17p)、t(4;14)等高危異常{{8][10}}。三、影像學(xué)評(píng)估1.全身低劑量CT：檢測(cè)溶骨性病變（敏感性高于X線）{{6][7][10}}。2.MRI：適用于脊柱、骨盆檢查，可發(fā)現(xiàn)早期局灶性病變{{6][8}}。3.PET-CT：評(píng)估代謝活性病灶（SUVmax>4.0提示活動(dòng)性骨髓瘤）{{6][8}}。四、鑒別診斷需排除以下疾病：1.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：繼發(fā)于感染、自身免疫病，漿細(xì)胞<10%且無(wú)M蛋白{{3][9}}。2.意義未明單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）：M蛋白<3g/dL，無(wú)終末器官損害{{3][5}}。3.華氏巨球蛋白血癥：IgM型M蛋白，伴淋巴結(jié)腫大{{3][10}}。4.骨轉(zhuǎn)移癌：無(wú)M蛋白，影像學(xué)呈成骨性破壞{{3][7}}。五、診斷流程（2025年IMWG推薦）1.初步篩查：血尿M蛋白、sFLC、血鈣/腎功能{{5][10}}。2.確診檢查：骨髓穿刺+流式/遺傳學(xué)、全身影像學(xué){{5][6}}。3.分期與預(yù)后：-R-ISS分期：結(jié)合β2微球蛋白、白蛋白、LDH及遺傳異常{{10}}。-高危標(biāo)志：del(17p)、t(4;14)、1q擴(kuò)增{{8][10}}。六、注意事項(xiàng)1.避免誤診：部分患者以腎功能不全或骨痛首診，需完善M蛋白篩查{{1][11}}。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：無(wú)癥狀患者每3-6個(gè)月復(fù)查sFLC和影像學(xué){{5][9}}。3.新技術(shù)應(yīng)用：二代測(cè)序（NGS）檢測(cè)克隆性漿細(xì)胞，液體活檢（ctDNA）正在臨床試驗(yàn)中{{8][10}}。

多發(fā)性骨髓瘤治療新進(jìn)展（截至2025年2月）近年來(lái)，隨著新藥研發(fā)和治療策略的優(yōu)化，多發(fā)性骨髓瘤（MM）的治療從傳統(tǒng)化療向靶向治療、免疫治療及個(gè)體化方案轉(zhuǎn)變，顯著提升了患者的生存期和生活質(zhì)量。以下是當(dāng)前最新的治療進(jìn)展：一、新型靶向藥物與適應(yīng)癥擴(kuò)展1.抗CD38單抗的突破性應(yīng)用-艾沙妥昔單抗（Isatuximab）-聯(lián)合VRd方案：2025年1月獲批用于不適合自體干細(xì)胞移植（ASCT）的新診斷患者，顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。-聯(lián)合泊馬度胺+地塞米松（Isa-Pd）：基于中國(guó)真實(shí)世界研究（IsaFiRsT）數(shù)據(jù)，首次復(fù)發(fā)患者的總體緩解率（ORR）達(dá)82.6%，被納入CSCO/CACA指南作為“I級(jí)推薦”]。-Sarclisa?（Isatuximab）：FDA優(yōu)先審評(píng)其聯(lián)合VRd的適應(yīng)癥，可能成為首個(gè)用于新診斷患者的CD38單抗聯(lián)合方案]。2.CAR-T細(xì)胞療法-Carvykti（西達(dá)基奧侖賽）：靶向BCMA的CAR-T療法，顯著改善對(duì)來(lái)那度胺耐藥患者的生存，總生存期（OS）延長(zhǎng)至國(guó)際領(lǐng)先水平]。3.蛋白酶體抑制劑的優(yōu)化-卡非佐米（Carfilzomib）：-靈活劑量方案（27-70mg/m2）適應(yīng)不同患者需求，肝/腎功能損傷者無(wú)需調(diào)整劑量]。-聯(lián)合來(lái)那度胺（KRd方案）誘導(dǎo)治療后序貫移植，微小殘留?。∕RD）陰性率達(dá)62%，高?；颊咄瑯荧@益]。二、聯(lián)合治療策略的創(chuàng)新1.四藥聯(lián)合方案（如Dara-KRd）-CD38單抗（達(dá)雷妥尤單抗）+卡非佐米+來(lái)那度胺+地塞米松，針對(duì)高?；颊邔?shí)現(xiàn)更深緩解，MRD陰性率接近標(biāo)?；颊遌。2.早期強(qiáng)化治療-對(duì)硼替佐米耐藥患者換用卡非佐米方案，3年OS率提升至80%]。-初診患者采用KRd方案誘導(dǎo)后自體移植，4年P(guān)FS率達(dá)69%]。三、耐藥與復(fù)發(fā)患者的解決方案1.靶向免疫微環(huán)境-LILRB4-STAR-T療法：中國(guó)團(tuán)隊(duì)研發(fā)的新型細(xì)胞療法，可同時(shí)清除腫瘤細(xì)胞和抑制性髓系細(xì)胞，臨床前顯示高效特異性殺傷]。2.雙特異性抗體（如BCMA×CD3）-激活T細(xì)胞靶向BCMA陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞，對(duì)多線復(fù)發(fā)患者有效，ORR超60%]。四、個(gè)體化治療與預(yù)后管理1.MRD驅(qū)動(dòng)的治療決策-通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)或NGS監(jiān)測(cè)MRD，陰性患者可減少鞏固治療，陽(yáng)性者調(diào)整方案（如加用CD38單抗）]。2.高?；颊叩木珳?zhǔn)分層-基因檢測(cè)（如del17p、t(4;14)）指導(dǎo)選擇強(qiáng)化方案（如CAR-T或四藥聯(lián)合）]。3.功能性治愈的可能-標(biāo)?；颊咄ㄟ^(guò)自體移植+鞏固治療，部分可實(shí)現(xiàn)5年以上無(wú)進(jìn)展生存，接近功能性治愈]。五、支持治療的進(jìn)步1.骨病管理-雙膦酸鹽聯(lián)合地諾單抗減少骨相關(guān)事件（SREs），新型骨靶向藥物（如romosozumab）進(jìn)入臨床試驗(yàn)]。2.感染預(yù)防-免疫重建期采用長(zhǎng)效抗生素（如左氧氟沙星）及疫苗接種（如帶狀皰疹疫苗）降低感染風(fēng)險(xiǎn)]。總結(jié)與展望多發(fā)性骨髓瘤的治療已進(jìn)入“深度緩解+長(zhǎng)期控制”時(shí)代，靶向藥物（CD38單抗、CAR-T）、聯(lián)合策略及MRD監(jiān)測(cè)是核心進(jìn)展。未來(lái)方向包括：1.探索雙靶點(diǎn)CAR-T（如BCMA+CD19）及通用型細(xì)胞療法；2.開(kāi)發(fā)表觀遺傳調(diào)控藥物（如EZH2抑制劑）；3.利用人工智能優(yōu)化治療方案選擇]。患者需在規(guī)范化診療基礎(chǔ)上，結(jié)合遺傳特征和耐藥機(jī)制制定個(gè)體化路徑，以實(shí)現(xiàn)最大生存獲益。