軟骨瘤

骨軟骨瘤病與內生軟骨瘤病簡介臨床上，在所有的良性軟骨系統(tǒng)腫瘤中，以骨軟骨瘤和內生軟骨瘤最為常見。骨軟骨瘤和內生軟骨瘤多為單發(fā)，一旦發(fā)病部位達到兩處及以上，即可相應診斷為骨軟骨瘤病和內生軟骨瘤病。這是兩種罕見但重要的骨骼疾病，對病人的生活質量和健康狀態(tài)有著顯著的影響，往往在兒童及青少年時期由于骨骼畸形及生長障礙就醫(yī)而被診斷。成年后，由于關節(jié)對位不良，常常導致關節(jié)疼痛和退行性變。更為重要的是，盡管兩者為良性病變，但均具有惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L險。因此，本文將重點介紹這兩類疾病的病因、癥狀、主要治療方法，以及預防疾病惡變需要注意些什么，供大家學習交流。一、骨軟骨瘤病骨軟骨瘤?。ǘ喟l(fā)骨軟骨瘤），又被稱為遺傳性多發(fā)性外生骨疣（MultipleHereditaryExostoses,MHE），是一種常染色體顯性遺傳病。它主要表現(xiàn)為多個外生骨疣（即骨軟骨瘤）在骨骼表面背向關節(jié)生長，這些外生骨疣可以在全身各處出現(xiàn)，但尤其常見于長骨的干骺端，如股骨、脛骨和肱骨，也常見于中軸骨，如骨盆、肩胛骨和脊柱。1.遺傳特點骨軟骨瘤病的發(fā)生與EXT1或EXT2基因的突變有關，約70-94%的多發(fā)骨軟骨瘤病患者存在EXT1/2胚系突變。EXT1基因在染色體8q24區(qū)域，EXT2基因位點在11p11-13，骨軟骨瘤病以EXT1突變更為常見。EXT基因編碼的蛋白質Exostosin參與了細胞表面的分子信號傳導，包括對多種生長因子的組織分布及生物有效性的調節(jié)。當EXT1或EXT2基因突變時，會影響軟骨細胞的信號傳導，導致軟骨細胞過度增殖和骨骼發(fā)育異常。骨軟骨瘤病作為顯性遺傳病，意味著只要父母中有一方攜帶這種突變基因，子女就有同等幾率患病。兩個顯著的特點為，（一）、男性患者由于青春期長，生長板閉合較晚，因此一般男性畸形程度較女性重。（二）、EXT1基因突變的患者表型特征更突出，無論男女，身體骨軟骨瘤的數(shù)量、肢體的短縮程度、身材矮小程度和中軸骨受累的幾率都比EXT2基因突變更為明顯（p<0.0005）（JBoneJointSurgAm,2011;ClinOrthopRelatedRes,2015）。2.臨床表現(xiàn)骨軟骨瘤病通常在兒童時期發(fā)病，隨著骨骼的生長，外生骨疣的數(shù)量和大小會逐漸增加?；颊咧饕Y狀包括：1）骨骼畸形和身材矮小：骨軟骨瘤會導致骨骼生長異常和畸形，從而影響身高。2）疼痛和功能障礙：骨軟骨瘤可能會壓迫周圍的肌肉、肌腱、神經和血管，導致疼痛和功能障礙。3）關節(jié)活動受限：骨軟骨瘤會影響關節(jié)活動，導致關節(jié)活動受限。4）惡變風險：雖然骨軟骨瘤病是良性疾病，但仍有惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L險，這種惡變通常發(fā)生在成年患者身上，惡變率為5%左右。意大利Rizzoli研究中心研究了多發(fā)性骨軟骨瘤的基因型-表型的相關性，調查了529名患者，將患者分為輕、中和重三型（如下表），26例惡變患者多發(fā)骨軟骨瘤的診斷年齡平均為7.6歲，惡變診斷年齡平均為28.6歲。惡變?yōu)檐浌侨饬龅牟课蛔疃嘁娪诠桥韬图珉喂牵窗l(fā)現(xiàn)惡變的風險與性別、畸形程度、骨軟骨瘤的數(shù)量以及EXT1/2突變顯著相關（JBoneJointSurgAm,2011）。3、臨床分型臨床上按照患者表型特征分為輕（I型），中（II型）和重（III型）三型。529患者中1/4為重型，其他3/4為輕中型（輕/中型約1:1）。（來自JBoneJointSurgAm,2011）典型病例男性，29歲，自幼診斷為多發(fā)骨軟骨瘤，因骨盆部位包塊入院，術前檢查懷疑骨盆骨軟骨瘤惡變，手術行腫瘤切除，保留髖關節(jié)后柱，股骨頭髖臼重建，假體置換，術后病理確診軟骨肉瘤I級，現(xiàn)為術后10年，腫瘤未復發(fā)，功能良好。隨訪10年行走視頻二、內生軟骨瘤病內生軟骨瘤病（多發(fā)內生軟骨瘤，Enchondromatosis）是一種非遺傳性基因突變導致的疾病，主要特征為骨內多處出現(xiàn)內生軟骨瘤。這些軟骨瘤通常是良性的，但在某些情況下可以惡變?yōu)檐浌侨饬觥llier病和Maffucci綜合征是內生軟骨瘤病最常見的兩種類型。Ollier?。阂远喟l(fā)性內生軟骨瘤為特征，通常累及長骨和扁平骨，如股骨、脛骨、骨盆等?；颊呖赡茉趦和瘯r期就表現(xiàn)出癥狀，隨著骨骼成熟，軟骨瘤的數(shù)量和大小可能會增加。Ollier病患者除了骨骼畸形外，還可能面臨骨折和疼痛的風險。Maffucci綜合征：即軟骨營養(yǎng)障礙-血管瘤綜合征，是一種更為罕見的內生軟骨瘤病，其特點是多發(fā)性內生軟骨瘤與多發(fā)性軟組織血管瘤同時存在。血管瘤通常位于上肢，如手部和前臂，但也可能出現(xiàn)在下肢和軀干。Maffucci綜合征患者除了骨骼畸形外，還可能面臨血管瘤破裂出血和內生軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L險。女性，63歲，Maffucci綜合征，骨盆及股骨近遠端受累，股骨畸形。左側骨盆內生軟骨瘤惡變?yōu)檐浌侨饬觥?.遺傳特點內生軟骨瘤病的病因尚未完全明確，但研究表明，非遺傳性基因突變起著重要作用。IDH1基因位于染色體2q33.3，IDH2基因在15q26.1，IDH基因編碼一種酶稱為異檸檬酸脫氫酶，這種酶在細胞內催化異檸檬酸轉化為α-酮戊二酸。IDH1/2突變見于81%Ollier病和77%Maffucci綜合征患者。IDH1突變常見的類型是在IDH1基因的第132位氨基酸發(fā)生突變，替換了精氨酸（arginine，R）為組氨酸（histidine，H），因此被稱為R132H突變。IDH2基因突變發(fā)生在第四外顯子的R140和R172。IDH1/2突變導致酶活性的異常改變，使其催化產物從α-酮戊二酸轉變?yōu)?-羥戊二酸（2-hydroxyglutarate，2-HG），細胞內促癌代謝產物2-HG異常積累，影響骨骼發(fā)育，導致內生軟骨瘤的形成。需要強調的是，內生軟骨瘤病并非遺傳性疾病，因此患者的家族成員通常不會患病。2.臨床表現(xiàn)內生軟骨瘤病早期通常不伴明顯癥狀，隨著骨骼的生長，內生軟骨瘤的數(shù)量和大小也會逐漸增加?；颊呖赡艹霈F(xiàn)骨骼畸形、關節(jié)活動受限等癥狀。在嚴重病例中，軟骨瘤可能累及整個骨骼系統(tǒng)，導致嚴重的殘疾。此外，與骨軟骨瘤病類似，內生軟骨瘤病也存在惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L險。惡變率因病情嚴重程度而異，但總體上高于骨軟骨瘤病，其中在Maffucci綜合征患者中，惡變率甚至高達50%以上。因此，內生軟骨瘤病患者同樣需要定期復查。三、治療方法與管理策略目前，對于骨軟骨瘤病和內生軟骨瘤病尚無有效的藥物治療方法。對于無癥狀或癥狀輕微的患者，通常無需治療，只需定期隨訪觀察。然而，當骨疣或內生軟骨瘤壓迫周圍組織、引起疼痛或關節(jié)活動受限時，手術治療是可供選擇的手段，手術方法包括切除骨疣、矯正畸形等。對于成年患者和惡變風險較高的患者，定期復查尤為重要。通過X線、CT和MRI等影像學檢查手段，可以及時發(fā)現(xiàn)并處理惡變病灶。四、骨軟骨瘤病和內生軟骨瘤病的異同五、總結與展望因此回到本文的標題上，骨軟骨瘤病是遺傳性疾病，而內生軟骨瘤病是非遺傳性疾病。二者均是罕見的骨骼疾病，雖然它們是良性的，但仍有惡變?yōu)檐浌侨饬龅娘L險。定期隨訪和及時治療可以幫助預防惡性變，改善患者的預后。

該患者男性，36歲。右髁突軟骨瘤20余年繼發(fā)偏頜畸形伴凹面畸形，于2023年11月經行上頜骨LefotI型截骨+雙側下頜ssro+口內入路右側關節(jié)軟骨瘤切除。術前右側升支過長，切除腫瘤上抬過程中，解剖游離了下頜角神經，切除多余的下頜緣。為保留下頜升支部分血供，保留了大部分下頜角及肌肉附著。建議患者保持現(xiàn)有咬合關系，但術后3月進行常規(guī)正畸。待一年穩(wěn)定之后，拆鈦釘鈦板時，可進行輪廓精細調整，面形會進一步改善。

滑膜軟骨瘤?。⊿C）又稱滑膜骨軟骨瘤病、滑膜軟骨化生等，是一種多發(fā)生在關節(jié)腔內，以關節(jié)滑膜、肌腱腱鞘滑膜及滑囊內形成多個軟骨結節(jié)為特點的罕見良性病變。惡變?yōu)榛ぼ浌侨饬龅母怕蕿?%~5%。【病因】本病病因尚不清楚。1、本病系起源于關節(jié)滑膜，是滑膜下結締組織化生的結果。2、是滑膜長期受慢性創(chuàng)傷或炎癥刺激，反應性增生所致。3、是間充質細胞在分化成滑膜或軟骨過程中，一部分細胞受阻，日后發(fā)育成本病有關?！静±怼?.大體所見肉眼見滑膜有不同程度增厚、充血，在薄的被覆層下有很多大小不等的軟骨結節(jié)。這些軟骨的質地較堅實，屬透明軟骨。切面呈白色有沙捻感，成熟的軟骨結節(jié)可自滑膜脫落后進入關節(jié)腔，形成游離體，數(shù)量可多達上百個，體積大約為直徑1～2cm。根據(jù)病理將本病分為三期：①活動性滑膜病變；②過渡性滑膜病變合并滑膜軟骨瘤及游離體；③滑膜病變靜止形成多數(shù)游離體。2.鏡下所見鏡下見滑膜結締組織有軟骨化生，有時可見成片的成纖維細胞腫大向軟骨細胞過渡，開始形成軟骨。生長的軟骨結節(jié)周圍有纖維囊包裹。軟骨結節(jié)均由成熟的透明軟骨為主要成分。

女，66歲，因右側膝關節(jié)疼痛就診，攝片檢查見右股骨遠端有類似“爆米花”樣的異常信號。如圖：影像表現(xiàn)：平片所見股骨下段髓腔內可見爆米花樣高密度灶，邊緣清楚。MRI示病灶T1呈低信號，T2呈不均勻高信號，符合軟骨小葉信號。診斷意見：考慮右股骨內生軟骨瘤。內生軟骨瘤內生軟骨瘤是軟骨瘤的一種分類，占良性腫瘤13.9%。常見于10~30歲青年人，多發(fā)于手足短管狀骨，多在指骨和掌骨。發(fā)生在四肢長骨干骺端內生軟骨瘤，好發(fā)部位為肱骨近端、股骨遠端。病程緩慢，一般無明顯癥狀，數(shù)年后由于腫瘤長大，造成畸形或伴有間歇性隱痛時方引起患者注意。邊界清楚的髓腔內膨脹性骨質破壞，內見鈣化病灶侵蝕骨皮質膨脹變薄。破壞區(qū)內可見散在的砂粒樣、點狀、小環(huán)行鈣化影；周緣呈花邊或波浪狀硬化邊。鈣化灶密度不均，形態(tài)不一，為軟骨基質鈣化程度不同，環(huán)弧狀鈣化具有特征性。病程緩慢，一般無明顯癥狀，往往經數(shù)年后由于腫瘤長大發(fā)現(xiàn)，若生長迅速則提示惡變。