骨缺損

??髖臼骨缺損分型評估旨在為手術醫(yī)生提供更為具體的解剖信息，初步評估手術患者可能保留骨量的多寡。美國拉什大學醫(yī)學中心髖關節(jié)專家WayneG.Paprosky根據髖臼側骨缺損的不同程度提出了髖臼側骨缺損的Paprosky分型。Paprosky分型評估骨缺損程度依據術前X線骨盆正位片中髖臼側假體移位程度，髖臼前后柱、髖臼內側壁及上緣狀況。不同于其他分型系統(tǒng)依據總體骨丟失進行分型，Paprosky分型系統(tǒng)以解剖結構為基礎，對髖臼側不同結構出現的骨缺損及髖關節(jié)旋轉中心移位程度作出評估，為髖關節(jié)翻修術時髖臼重建所需植骨、內固定方式及內置物選擇提供參考。（1）I型指極少量骨量丟失，髖臼承重結構及前后柱完整，髖關節(jié)旋轉中心無移位；（2）Ⅱ型指中等骨量丟失，髖臼上緣及內側壁骨量丟失而前后柱完整，旋轉中心移位＜3cm，髖臼緣不完整而仍能支撐髖臼杯半球結構Ⅱa型指旋轉中心上移＜3cm，髖臼頂部結構完整；Ⅱb型指旋轉中心出現上移及內移，髖臼上緣有缺損；Ⅱc型指旋轉中心內移，髖臼內側壁骨缺損；（3）Ⅲ型指存在嚴重骨缺損，同時累及髖臼周圍所有承重結構，旋轉中心移位＞3cm，并常伴有骨盆不連續(xù)Ⅲa型指中重度骨缺損，累及整個髖臼緣及髖臼后柱，旋轉中心向側上方移位，30％～60％承重骨骨量丟失；Ⅲb型指重度骨缺損，累及整個髖臼緣及前后柱，旋轉中心向內七移位，60％以上承重骨骨量丟失。

自從有療外固定骨搬移治療各種原因的骨缺損，何時去除外固定就成為醫(yī)患共同關心的焦點問題，令人困惑的是，同樣一個病人的現狀，很可能不同的醫(yī)師給出不同的評估結論，今天的短文來告訴大家，如何來評估是否可以去除外固定架？每一個問題都有一個核心的實質，抓住這個問題的實質就能知道解決的辦法，那么，評估是否可以去除外固定架的問題核心是什么？是看骨質生長狀況嗎？答案：不全是，應該是骨質的力學性能。通俗的講就是看骨質自身能不能承重。那么怎么評估骨質的力學性能？理論上很簡單，測試一下不就知道了，問題是到目前為止我們還沒有能活體測試骨質力學性能的設備，即便有，我們也不能解決每個人非常個性化的難題，那么我們就沒有一個方法來解決這一問題，告訴大家，我們有一套完整有效方法，按照這套方法一般都能得出較為科學的評估結果。1、看時間節(jié)點。骨質生長成熟有其自己規(guī)律，骨搬移病人新生骨質再生成熟一般是每厘米需要2個月2、拍片檢查影像表現，這個看兩個方面，一個是新生骨質的密度，另一方面看新生骨質的外圍皮質化程度，一般是新生骨質的全部部位骨密度接近周圍正常骨質，外圍皮質正側位顯示4個面有3個達到接近正常部位的皮質化，這就預示該段骨質力學性能接近正常骨質。這里尤其要注意的中段部位的表現，應為中段往往是最后成熟的節(jié)段，3、活體載荷試驗。這個是決定能否去除外架的最為實際意義的測試，不需要儀器，需要患者自我感受。我們要求的是：下肢達到帶外架完全負重活動連續(xù)行走1000米左右無異常，去除外架前完全解除外架固定試驗能正常負重行走無異常，上肢是能帶外架能完成日常家務工作無異常，去除外架前完全解除外架固定試驗能輕微持重無異常。滿足前2項是可以去除外架的基礎，第3項是關鍵。每一項技術都有自身優(yōu)缺點，外固定骨搬移也不例外你，他有很多具體的問題，針眼疼痛感染問題，不同階段如何帶外架活動鍛煉，怎么保證拉伸部位能長出新生骨質，以及該吃點什么對骨質生長有利，外加去除后要不要其它保護措施，等等許多本文沒有介紹扔需要科普回答的問題，以后有時間再來回答。非常感謝感興趣閱讀此文的朋友!

由骨髓炎、骨腫瘤和開放性骨折所致的長骨大段骨缺損，如治療不當，將嚴重影響患者的生活質量和勞動能力。為恢復肢體長度、矯正肢體畸形，骨科醫(yī)師必須在控制感染、防止腫瘤復發(fā)與避免增大骨缺損之間找出平衡點，因此，如何重建肢體的連續(xù)性和恢復患肢功能成為骨科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。對于各種原因引起的長骨大段骨缺損，應用Ilizarov骨搬移技術，能有效避免內固定所引起的感染等并發(fā)癥，同時還能有效恢復肢體長度。許多學者對應用骨搬移技術治療長骨大段骨缺損在基礎理論上和臨床實踐上進行了大量研究，并取得了良好的臨床療效。但是，經典的骨搬移技術治療骨缺損同樣存在對接點愈合困難這一治療難點，文獻報道其發(fā)生率為0-73%，總體呈較高水平。壹：對接點的概述對接點源于經典的骨搬移技術治療骨缺損。在治療過程中首先應用外固定裝置給予患肢骨骼確切的穩(wěn)定性，取骨缺損上下端的一段活骨，通過外固定架上的可移動裝置，按照既定的方向和頻率、合適的速度牽伸截取的活骨，逐漸填補骨缺損，當搬移骨與對應骨的殘端會聚時，所形成的區(qū)域即為對接點Dockingsite。對接點的骨化愈合時間被認為是決定骨搬移治療周期長短的關鍵，骨搬移技術在治療骨缺損過程中主要有兩種骨形成方式，截骨后牽伸所形成的新生骨區(qū)稱為“牽拉性骨再生”，搬移骨填補骨缺損達對接點時的骨形成方式稱為“引導性再生”或出現“哈爾濱現象”。Ilizarov骨搬移技術治療長骨大段骨缺損的有效方法，但治療過程中同樣存在對接點不愈合的治療難點。受限于地域不同、樣本量的大小、隨訪時間的長短以及個體差異，不同學者對對接點不愈合發(fā)生率的報道也不同（10%-50%）。雖然清創(chuàng)植骨術是治療對接點不愈合的有效方法，但卻存在著增加治療時間和醫(yī)療費用等缺點，如何獲得對接點的牢固愈合和縮短治療時間是目前治療對接點不愈合亟須解決的問題。貳：對接點不愈合的原因對接點的愈合是一個十分復雜的生物學過程，不同于胚胎骨發(fā)育及骨折修復過程，目前的生物學機制尚未完全闡明。不同的年齡、是否合并基礎疾病、吸煙、患者的依從性和主觀能動性等諸多因素對對接點的愈合都有影響。對合端（dockingsite）是骨搬移牽張期結束時，搬移骨塊與殘留骨端會合所形成的區(qū)域，對合端不愈合為骨搬移并發(fā)癥之一。嗜煙、軟組織缺損、骨搬移距離＞7cm、外固定帶架時間＞12個月及感染復發(fā)是骨搬移技術治療后對合端不愈合的獨立危險因素。導致對合端不愈合的因素包括：1.力學因素：長期使用外固定架造成應力遮擋使對合端骨組織缺乏應力刺激，斷端髓腔封閉形成硬化骨，接觸后骨愈合過程表現為停滯狀態(tài)。2.接觸不良：多發(fā)生在脛骨骨搬移過程中。由于脛骨存在生理性彎曲，而骨搬移過程中為機械性直線搬移，因此搬移骨段常常與目標骨段對位不良。該原因在大范圍缺損中更為常見。此外，斷端不平整，遠近端不匹配也是導致對合端接觸面積小引起不愈合的原因之一。3.軟組織插入：骨缺損部位缺乏支撐，局部皮膚或周圍軟組織嵌入。4.血液供應不良：脛骨中下段血運較差，合并皮膚軟組織缺損等情況加重局部缺血。5.感染復發(fā)導致骨生長停滯。6.截骨術與對合端接觸間隔時間過長，間隙內由纖維組織占據，形成纖維帽阻擋對合端骨質接觸。叁：對接點不愈合的預防1.定時術后X射線復查可及時觀察截骨延長區(qū)新生骨痂的生長狀況以及搬移骨是否偏于長骨軸線，對糾正搬移骨的偏移具有重要價值。2.對接點處加壓是促進對接點的愈合有效方法，當搬移骨達對接點時，繼續(xù)以既定的方向和速度向遠端牽伸三四天；3.聯合應用骨搬移和髓內釘技術治療長骨骨缺損，認為內外結合既可維持患肢的長度和穩(wěn)定性，減少外固定裝置的佩帶時間，還可增加臨近關節(jié)的活動度，避免搬移骨的軸向偏移；4.封閉負壓引流技術既可改善局部血供、減輕局部組織的水腫，還可促進肉芽組織的生長，避免與外界的交叉感染，有效的促進對接點的骨性愈合5.短縮延長術可有效避免對接點不愈合的發(fā)生，感染壞死組織的整段切除可在局部制造一個新鮮的骨折微環(huán)境，機體會分泌各種生長因子來啟動骨愈合過程。但是一期骨短縮時有時會出現血管危象等棘手問題，應馬上恢復肢體長度，待局部組織炎癥反應減輕后再行短縮。6.使用泰勒外固定支架行骨搬移技術治療骨缺損，因為泰勒外固定支架可通過電腦軟件設計調整參數，在三維空間準確有效的矯正搬移骨在軟組織通道內的偏移，增大對接點兩端骨的接觸面積，減少對接點不愈合的發(fā)生。肆：對接點不愈合的治療隨著Ilizarov骨搬移技術治療長骨大段骨缺損的廣泛應用，對骨搬移并發(fā)癥對接點不愈合的處理也變得熟悉起來。積極主動的治療對接點不愈合，可縮短治療時間，減輕患者的痛苦。目前治療對接點不愈合的方法有生物物理治療、保守治療和手術治療。1.生物物理治療生物物理學方法均為非侵入性治療，使用方便，并發(fā)癥少，治療費用低廉且無手術并發(fā)癥，臨床應用亦較為廣泛。其主要有高壓氧、電磁刺激、振動沖擊波治療等。2.保守治療對接點不愈合的保守治療操作簡便、創(chuàng)傷小，是治療對接點難愈合的有效方法。（1）加壓法是治療對接點不愈合的最常用的方法，即按照既定的方向以每周2次，每次0.25mm，連續(xù)3個月的方法將對接點處加壓。柴明祥等認為物理加壓和部分負重生理加壓，可通過肌肉增加局部血液供應量，可有效促進對接點骨化愈合。對接點處加壓既可使嵌入的軟組織發(fā)生缺血壞死，還可增加對接點處兩端骨組織的接觸面積。但是應用此種方法受很多因素的限制，對接點處皮膚和皮下組織的嵌入是使用加壓法的禁忌證，而且在骨搬移過程中，搬移骨經常發(fā)生偏移，造成對接點處對接不良，盡管用恒定的速度將對接點處加壓，但不能完全將嵌入的軟組織移除。（2）“手風琴技術”(交替牽拉、壓縮的方法)是治療對接點不愈合的另一種常用保守治療方法。即先以1mm/d的速度牽伸延長對接點，逐漸達10mm，然后再以相同的速度壓縮返回原位，對接點的骨端逐漸加壓接觸。但應用手風琴技術會加重患者的痛苦且延長治療周期。機械刺激引起低氧狀態(tài)誘發(fā)VEGF高表達可能是“手風琴技術”治療對合端不愈合的機制之一。3.手術治療保守治療對接點不愈合3個月后，對接點處仍達不到骨性愈合，可行切開手術治療。手術治療是目前處理對接點不愈合最直接、最有效的治療方法。對接點的不愈合是由于搬移骨的偏移、軟組織的嵌入，造成局部軟組織纖維瘢痕化、缺血。因而，對對接點周圍缺血軟組織、硬化骨的切除，暴露新鮮皮質骨，能為對接點的愈合創(chuàng)造良好的局部微環(huán)境。但大部分患者對接點處局部軟組織條件較差，對接點的局部切開植骨增加了患肢感染的風險和切口不愈合的概率，手術治療對術者和患者均是挑戰(zhàn)。Hatzokos等認為在對接點處注入自體骨髓和去礦化的骨基質可刺激機體釋放更多的成骨活性物質，從而加速對接點的骨化愈合。Robinson等應用關節(jié)鏡將對接點處清創(chuàng)，手術簡單、微創(chuàng)、安全、有效，避免了軟組織的再干擾，增加骨髓干細胞在對接點處的濃度，是治療對接點不愈合的有效方法。Giotakis等認為骨皮質剝脫術也可促進對接點的愈合。骨皮質剝脫術不破壞剝離的小骨片與骨膜、肌肉等原固有組織附著，相當于帶血管的骨移植，皮質剝脫相當于在對接點處形成多個微型骨折，重新啟動了骨愈合過程，可有效加速對接點的愈合。對接點不愈合的在治療時爭論最多的是對接點的植骨問題。很多學者對處理對接點不愈合是否植骨提出了自己的觀點。如果對接點兩端接觸面積較大并能夠加壓，加壓即可促進對接點達到骨性愈合，而且對接點的切開植骨可破壞局部軟組織的血運。因為植骨增加了對接點處鈣的沉積，促進原始骨痂的重建，起到了爬行替代作用。研究認為植骨是治療對接點不愈合的金鑰匙，植入骨可發(fā)揮骨誘導和骨傳導的作用，加速血管和新骨的形成，還可縮短治療周期，減輕患者因佩帶外固定裝置帶來的痛苦。此外，應用外源性骨生長刺激因子如骨形態(tài)發(fā)生蛋白，雖可刺激新骨生成和骨折的愈合，但能否促進對接點的愈合尚需進一步的研究。伍：總結對接點的愈合周期被認為是決定骨搬移治療周期長短的關鍵。針對對接點的愈合困難，各臨床醫(yī)師有不同的側重處理辦法，有的側重于預防，有的側重于生物治療，有的側重于手術干預。目前治療對接點不愈合的方法有生物物理治療、保守治療和手術治療。骨皮質剝脫術、關節(jié)鏡下清創(chuàng)等微創(chuàng)治療方式的出現，為對接點不愈合的治療提供了更多的選擇，而如何促進對接點的骨化愈合、縮短治療周期是進一步研究的重點問題。

北京衛(wèi)視《生命緣》欄目播出5歲孩子修復頭骨的特別節(jié)目：5歲男孩高空墜落顱骨缺損，航空總醫(yī)院穆蒼山主任團隊應用3D打印技術進行顱骨“拼圖”，為孩子實現完美顱骨修復整形。系列節(jié)目之六：顱骨缺損成心頭困擾，5歲男孩無法上學

AMICChondro-Gide軟骨基質I/III型膠原纖維支架聯合微骨折技術修復膝關節(jié)軟骨缺損3國際軟骨再生與關節(jié)保留協(xié)會自體基質誘導的軟骨再生(AMIC?)全層軟骨損傷，即延伸到軟骨下骨的損傷，很少自發(fā)愈合，通常需要延長的愈合期。大多數全層軟骨病變需要介入治療，通常是手術治療。骨髓刺激技術，例如微骨折（本網站其他地方描述），用于將骨髓干細胞從下層的骨髓基質中釋放出來。產生的上層血凝塊中含有未分化的軟骨細胞前體細胞，稱為骨髓間充質干細胞(MSCs)，可以幫助軟骨再生。上層血凝塊覆蓋有一層膜，以保護MSC并將它們固定在適當的位置（這是AMIC設計的思路）。受到膜保護的上層血凝塊是MSCs分化和生長以及以均勻和功能方式軟骨再生的完美環(huán)境，在此期間膜可被再吸收。這種新組織最終可以形成透明狀軟骨，即使在專業(yè)運動人士中也能恢復正常活動。自體基質誘導的軟骨再生(AMIC?)是一項首先在德國開發(fā)的技術，然后于2000年代初在瑞士率先使用，以幫助治愈軟骨損傷。它具有自體軟骨細胞植入等技術的一些優(yōu)點，但避免了軟骨細胞的冗長和復雜的體外培養(yǎng)和第二次外科手術的要求。AMIC?方法可用于承重關節(jié)，例如踝關節(jié)、膝關節(jié)和髖關節(jié)，臨床研究顯示良好的效果，在術后10年及以上有顯著功能改善和療效成功。結合骨移植，AMIC?甚至可用于病變可能涉及相當深度的軟骨下骨的嚴重病例，例如剝離性骨軟骨炎(OCD)。目標受眾：本文適用于任何關節(jié)軟骨受損的人士及其家人，他們想了解自體基質誘導的軟骨形成，以及對軟骨問題感興趣的任何人。什么是自體基質誘導的軟骨再生(AMIC?)？AMIC?是一種修復深層軟骨和軟骨下骨病變的一步法手術。如果您的外科醫(yī)生認為AMIC?是您受損軟骨的正確治療方式，您將接受關節(jié)手術治療。這種手術通常在全身麻醉或脊髓麻醉下進行。AMIC?可以通過關節(jié)鏡或開放式手術進行。在此手術期間，您的外科醫(yī)生將移除受損的軟骨。然后將骨骼進行微骨折或鉆孔，以促進受控水平的出血并從骨骼和骨髓中釋放骨髓干細胞MSC。這一步稱為骨髓刺激術。如果手術在此時停止，這種方法將是標準的微骨折。然而，在AMIC?中，一種特殊設計的豬膠原蛋白膜被切割成完美地貼合在準備好的軟骨缺損內，被放置在出血的骨軟骨表面上。根據外科醫(yī)生的偏好、修復的目的和軟骨下骨的受累程度，用纖維蛋白膠將其固定到位或在其周圍縫合。在膜下，含有骨髓干細胞MSC的受保護上層血凝塊隨后在骨表面形成。這個由膜的存在建立的生物室有助于身體刺激軟骨細胞的生長，并有利于軟骨組織的再生。自體基質誘導軟骨再生(AMIC?)的優(yōu)勢是什么？?AMIC?是一步法手術操作。在實驗室培養(yǎng)細胞沒有延遲，不需要第二次外科操作。植入物會被身體自然吸收。?在許多情況下，AMIC?可以通過關節(jié)鏡微創(chuàng)操作下進行。?AMIC?是一種成熟的治療方法，具有持久、長期的效果。10年前接受治療的患者仍然從治療中受益，與手術前相比，疼痛減輕且癥狀更少。?不適合單獨用微骨折處理的大面積軟骨缺損可以用AMIC?處理。臨床研究表明，在大面積軟骨損傷中，AMIC?比單獨使用微骨折產生更好的結果。?AMIC?是一種修復軟骨損傷的經濟有效的治療方法。自體基質誘導軟骨再生(AMIC?)的缺點是什么？AMIC?不適用于以下患者：?已知對豬膠原蛋白過敏。?手術部位的急性或慢性感染。?急性或慢性炎癥性關節(jié)病。并發(fā)癥：與所有外科手術一樣，AMIC?手術期間可能會出現并發(fā)癥。常見問題(FAQ)AMIC治療將持續(xù)多長時間？研究表明，長達10年前接受AMIC?的患者仍然表現良好。我什么時候可以恢復正?；顒?？術后康復計劃始終由醫(yī)生制定，沒有適用于所有患者的通用指南。在許多情況下，患者能夠在手術后的幾天內開始在手術關節(jié)上部分負重。大約6周后可以嘗試完全負重。應逐漸增加活動量，大多數患者應能在6個月內恢復體育活動。AutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC?)Full-thicknesscartilagedamage,thatis,damagethatextendstotheunderlyingsubchondralbone,rarelyhealsspontaneouslyandoftenrequiresextendedhealingperiods.Mostfull-depthchondrallesionswillrequireaninterventionaltherapy,usuallysurgery.Bonemarrowstimulatingtechniques,suchasmicrofracturing(describedelsewhereonthiswebsite),areusedtofreecellsfromtheunderlyingbone.Theresultantsuperclotcontainsundifferentiatedchondrocyteprecursorcells,knownasmesenchymalstemcells(MSCs),whichcanhelpregeneratecartilage.ThesuperclotiscoveredwithamembranetoprotecttheMSCsandkeeptheminplace.Thesuperclot,protectedbythemembrane,isaperfectenvironmentforthedifferentiationandgrowthofMSCsandtheregenerationofthecartilageinanevenandfunctionalmanner,duringwhichtimethemembraneisresorbed.Thisnewtissuecaneventuallyformhyaline-likecartilage,allowingresumptionofnormalactivityeveninsportprofessionals.AutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC?)isatechniquefirstdevelopedinGermanyandthenpioneeredinSwitzerlandintheearly2000stohelphealcartilagedamage.Ithassomeoftheadvantagesoftechniquessuchasautologouschondrocyteimplantation,butavoidsthelengthyandcomplicatedinvitroculturingofcartilagecells(chondrocytes)andtherequirementforasecondsurgicalprocedure.TheAMIC?methodcanbeusedinload-bearingjoints,suchastheankle,kneeandhip,andclinicalstudieshaveshowngoodresultswithsignificantimprovementandsuccessouttoandbeyond10yearspost-surgery.Incombinationwithbonegrafting,AMIC?canevenbeusedinseverecaseswherealesionmayinvolvethesubchondralbonetoaconsiderabledepth,suchasosteochondritisdissecans(OCD).IntendedaudienceThisarticleisintendedforanyonesufferingfromdamagetotheirarticularcartilageandtheirfamilieswhowouldliketofindoutaboutautologousmatrix-inducedchondrogenesis,aswellasanyoneinterestedincartilageproblems.WhatisAutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC?)?AMIC?isasingle-stepsurgerytorepairdeepchondralandsubchondrallesions.IfyoursurgeonconsidersthatAMIC?isthecorrecttreatmentprocedureforyourinjury,youwillundergosurgeryonyourjoint.Thissurgeryisusuallyperformedundergeneralorspinalanaesthetic.AMIC?maybeperformedarthroscopicallyorinanopensurgery.Duringthissurgery,yoursurgeonwillremovethedamagedcartilage.Thebonewillthenbemicrofractured,ordrilled,toencourageacontrolledlevelofbleedingandtoreleaseMSCsfromtheboneandbonemarrow.Thisstepiscalledbonemarrowstimulation.Ifthesurgeryweretostopatthispoint,thisapproachwouldbestandardmicrofracture.However,inAMIC?,aspeciallydesignedporcinecollagenmembrane,cuttofitperfectlywithinthepreparedchondraldefect,isplacedoverthebleedingbonesurface.Itisheldinplacewithfibringlueorissuturedarounditsperiphery,dependinguponsurgeonpreference,theintentoftherepair,andthelevelofinvolvementofthesubchondralbone.UnderthemembraneaprotectedsuperclotcontainingMSCsthenformsonthebonesurface.Thisbiologicalchamber,establishedbythepresenceofthemembrane,helpsthebodytostimulatechondrocytegrowthandisconducivetotheregenerationofcartilagetissue.FiguresAMICWhataretheadvantagesanddisadvantagesofAutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC?)?WhataretheadvantagesofAutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC?)?·AMIC?isaone-stepprocedure.Thereisnodelaywhilecellsareculturedinalaboratory,andnosecondoperationisneeded.Theimplantisnaturallyresorbedbythebody.·AMIC?canbeperformedarthroscopicallyinmanycases.·AMIC?isanestablishedtreatmentwithdurable,long-termresults.Patientswhoweretreatedupto10yearsagoarestillbenefittingfromthetreatment,withreducedpainandfewersymptomscomparedwithbeforethesurgery.·LargedefectswhicharenotsuitablefortreatmentwithmicrofracturealonecanbetreatedwithAMIC?.ClinicalstudieshaveshownthatAMIC?resultsinbetteroutcomesthanmicrofracturealoneinlargecartilagelesions.·AMIC?isacost-effectivetreatmentforrepairingcartilagelesions.WhatarethedisadvantagesofAutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC?)?AMIC?shouldnotbeusedinpatientswith:·aknownallergytoporcinecollagen·acuteorchronicinfectionatsurgicalsite·acuteorchronicinflammatoryjointdiseaseComplications:Aswithallsurgicalprocedures,complicationscanoccurduringtheAMIC?procedure.FrequentlyAskedQuestions(FAQs)HowlongwilltheAMICtreatmentlast?StudieshaveshownthatpatientswhounderwentAMIC?upto10yearsagoarestilldoingwell.WhencanIresumemynormalactivities?Therehabilitationprogramisalwayscustomizedbythephysician,therearenogeneralguidelinesthatcanbeappliedtoallpatients.Inmanycasespatientsareabletobeginpartialweightbearingontheoperatedjointwithinafewdaysofsurgery.Fullweightbearingcanbeattemptedafterapproximately6weeks.Activityshouldbeincreasedgradually,andmostpatientsshouldbeabletoresumesportingactivitieswithin6months.進一步閱讀FurtherreadingTherehavebeenanumberofstudiesevaluatingtheoutcomesofAMIC?.Somekeypapersarelistedbelow:·KaiserN,JacobiM,KusanoT,JakobR,GautierE,PetekD.Clinicalresults10yearsafterAMICintheknee.SwissMedWkly2015;145(Suppl.219):FM145.·KusanoT,JakobRP,GautierE,MagnussenRA,HoogewoudH,JacobiM.Treatmentofisolatedchondralandosteochondraldefectsinthekneebyautologousmatrix-inducedchondrogenesis.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc2012;20:2109–15.·LeeYHD,SuzerF,ThermannH.Autologousmatrix-inducedchondrogenesisintheknee:Areview.Cartilage2014;5:145–53.·WiewiorskiM,WernerL,PaulJ,AndersonAE,BargA,ValderrabanoV.Sportsactivityafterreconstructionofosteochondrallesionsofthetaluswithautologousspongiosagraftsandautologousmatrix-inducedchondrogenesis.AmJSportsMed2016;44:2651–8.·VolzM,SchaumburgerJ,FrickH,GrifkaJ,AndersS.Arandomizedcontrolledtrialdemonstratingsustainedbenefitofautologousmatrix-inducedchondrogenesisovermicrofractureatfiveyears.IntOrthop2017;41:797–804.KeywordsAMIC,autologousmatrix-inducedchondrogenesis,Cartilage圖片與文字來源ICRS:https://cartilage.org/patient/about-cartilage/cartilage-repair/amic/AutologousMatrix-InducedChondrogenesis(AMIC?)|PatientEducation(cartilage.org).

AMICChondro-Gide軟骨基質I/III型膠原纖維支架聯合微骨折技術修復膝關節(jié)軟骨缺損22個手術案例自體基質誘導的軟骨再生(Autologousmatrix-inducedchondrogenesis,AMIC)手術是一步法修復軟骨缺損的技術。在關節(jié)鏡下評估軟骨損傷并決定進行AMIC手術后，進行微創(chuàng)膝關節(jié)切開術。用于修復膝關節(jié)軟骨缺損的全關節(jié)鏡AMIC手術已經報道。[4]AutologousMatrixInducedChondrogenesis(AMIC)surgeryisasinglestepprocedure.AfterarthroscopicevaluationofthecartilagedamageanddecisionforanAMICprocedureaminiarthrotomyisperformed.Anall-arthroscopicAMICprocedureforrepairofcartilagedefectsofthekneeisalsopossible.[4]?首先，暴露并清理成形原軟骨缺損，目的是小心去除所有不穩(wěn)定的退化軟骨，包括鈣化的軟骨下層。然后，使用無菌可壓模材料（例如鋁箔）獲取缺陷的印記（尺寸大小/形狀），并將其轉移到待切割成形的膠原膜上。接著，外科醫(yī)生用特殊的錐子在軟骨下骨板上制造微小的孔/骨折（微骨折手術）。血液和骨髓（含有骨髓基質干細胞）被釋放形成含有軟骨形成元素的血凝塊。通過纖維蛋白膠（自體或市售）或縫合將正確尺寸的膠原膜貼附于微骨折區(qū)域。通過關節(jié)的屈曲，驗證了膠原膜的穩(wěn)定固定，最后關閉傷口。Firstthecartilagedefectisexposedandcleanedwherebyallunstabledegeneratedcartilage,includingthecalcifiedcartilagelayer,arecarefullyremoved.Animprintofthedefectisthentakenusingasterilemoldablematerial(e.g.aluminiumfoil)andtransferredtothecollagenmembranewhichiscuttoshape.Thesurgeonthencreatestinyholes/fracturesinthesubchondralboneplate(microfracturing)withaspecialawl.Bloodandbonemarrow(containingstemcells)arereleasedformingabloodclotwhichcontainscartilageformingelements.Thecorrectlysizedcollagenmembraneisaddedtothemicrofracturedareaeitherbyfibringlue(autologousorcommerciallyavailable)orsuturing.Throughflexionofthejoint,thestablepositioningofthemembraneisverifiedandthewoundisclosed.?1.暴露并清理成形原軟骨缺損，目的是小心去除所有不穩(wěn)定的退化軟骨，包括鈣化的軟骨下層?2.使用無菌可壓模材料（例如鋁箔）獲取缺陷的印記（尺寸大小/形狀），并將其轉移到待切割成形的膠原膜上?3.外科醫(yī)生用特殊的錐子在軟骨下骨板上制造微小的孔/骨折（微骨折手術）?4.通過纖維蛋白膠（自體或市售）或縫合將正確尺寸的膠原膜貼附于微骨折區(qū)域5.血液和骨髓（含有骨髓基質干細胞）被釋放形成含有軟骨形成元素的血凝塊??AMIC手術滿意結果的基本要求是遵守嚴格的治療計劃。存在指南和建議，盡管它們必須適應個體患者的需求。AnessentialrequirementforsatisfyingoutcomeoftheAMICsurgeryisthecompliancetoastrictphysicaltherapyprogram.Guidelinesandrecommendationsexist,thoughtheyhavetobeadaptedtotheindividualpatientsneeds.?AMIC手術由Behrens于2003年首次提出。它旨在將微骨折手術的使用范圍擴大到>2.5cm2的較大軟骨病變。[5]已經研究了AMIC在自體軟骨細胞植入(ACI)中的臨床效率，這是另一種用于較大軟骨損傷的軟骨修復技術。[6][7][8]HistoryTheAMICprocedurewasfirstproposedbyBehrensin2003.itaimstoextendtheuseofmicrofracturesurgerytolargercartilagelesions>2.5cm2.[5]Itsclinicalefficiencyinautologouschondrocyteimplantation(ACI),anothercartilagerepairtechniqueforlargercartilagelesions,hasbeenstudied.[6][7][8]?一般來說，無論使用何種技術，已經確定了各種已知會影響軟骨修復后結果的因素。其中包括個體和年齡、關節(jié)軟骨缺損的大小和位置、手術技術和術后康復方案。[9][10]后者被發(fā)現對于微骨折手術特別重要，對于AMIC也是會如此[11]Ingeneralvariousfactorshavebeenidentifiedknowntoinfluencetheresultaftercartilagerepairregardlessofthetechniqueused.Amongstthemarethespeciesandageoftheindividual,thesizeandlocalizationofthearticularcartilagedefect,thesurgicaltechnique,andthepostoperativerehabilitationprotocol.[9][10]ThelatterhasbeenfoundespeciallyimportantformicrofracturesurgeryandthereforeforAMIC.[11]?微骨折手術的基本程序是JRSteadman在80年代末和90年代初開發(fā)的。這是一種臨床報告療效確切的針對較小面積的軟骨病變的軟骨修復的一線治療選擇。[12][13][14]AMIC的發(fā)展旨在改善微骨折手術的一些不足之處，例如隨著時間的推移修復軟骨功能退化和軟骨缺損面積較大的問題。[15]ThebasicprocedureofMicrofracturesurgerywasdevelopedbyJRSteadmaninthelate80’sandearly90’s.Itisawelldocumentedcartilagerepairtechniqueandfirstlinetreatmentoptionforsmallcartilagelesions.[12][13][14]AMICevolvedwiththeaimtoimprovesomeoftheshortfallsofmicrofracturesurgeryasforinstancevariablerepaircartilagevolumeandfunctionaldeteriorationovertime.[15]???????References?Shaikh,N;Seah,MKT;Khan,WS(18July2017)."Systematicreviewontheuseofautologousmatrix-inducedchondrogenesisfortherepairofarticularcartilagedefectsinpatients".WorldJournalofOrthopedics.8(7):588–601.doi:10.5312/wjo.v8.i7.588.PMC5534408.PMID28808630.?"DeutschePatent-undMarkenamt(DPMA),registration#30255356".2002-11-11.Retrieved2013-01-25.?"WorldIntellectualPropertyOrganization(WIPO),registration#840373".2004-08-18.Retrieved2013-01-25.?Piontek,Tomasz;Ciemniewska-GorzelaKinga;SzulcAndrzej;NaczkJakub;S?omczykowskiMicha?(30August2011)."All-arthroscopicAMICprocedureforrepairofcartilagedefectsoftheknee".KneeSurgery,SportsTraumatology,Arthroscopy.20(5):922–925.doi:10.1007/s00167-011-1657-z.ISSN0942-2056.PMC3332359.PMID21910000.?BehrensP.,P.(2005)."MatrixgekoppelteMikrofrakturierung".Arthroskopie.18(3):193–197.doi:10.1007/s00142-005-0316-0.S2CID30000568.?GomollAH,ProbstC,FarrJ,ColeBJ,MinasT(November2009)."UseofatypeI/IIIbilayercollagenmembranedecreasesreoperationratesforsymptomatichypertrophyafterautologouschondrocyteimplantation".AmJSportsMed.37Suppl1:20S–23S.doi:10.1177/0363546509348477.ISSN0363-5465.PMID19841142.S2CID206524323.?SteinwachsM,KreuzPC(April2007)."AutologouschondrocyteimplantationinchondraldefectsofthekneewithatypeI/IIIcollagenmembrane:Aprospectivestudywitha3-yearfollow-up".Arthroscopy.23(4):381–387.doi:10.1016/j.arthro.2006.12.003.ISSN1526-3231.PMID17418330.?GoodingCR,BartlettW,BentleyG,SkinnerJA,CarringtonR,FlanaganA(Jun2006)."Aprospective,randomisedstudycomparingtwotechniquesofautologouschondrocyteimplantationforosteochondraldefectsintheknee:PeriosteumcoveredversustypeI/IIIcollagencovered".Knee.13(3):203–10.doi:10.1016/j.knee.2006.02.011.ISSN0968-0160.PMID16644224.?AlfordJW,Co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病例簡介患者:吳某，女，26歲主訴:發(fā)現左側骨盆腫物3月余現病史:患者3月前無明顯誘因出現左髖部疼痛，至外院行MRI示左側髂骨骨質改變，巨大軟組織塊形成。后來我科門診完善髖關節(jié)MR增強掃描提示：左側髂骨翼占位，考慮惡性骨腫瘤可能性大。穿刺活檢提示尤文肉瘤，遂行術前局部放療和化療，復查提示骨盆腫瘤明顯縮小，今為手術治療復診，門診以“骨盆惡性腫瘤（左）”收入院。目前診斷:骨盆惡性腫瘤（左）術前討論:患者腫瘤累及骨盆I+II區(qū)，局部軟組織塊較大，術前行放療+化療，疼痛癥狀緩解明顯，復查MRI提示腫瘤體積和周圍水腫反應帶減小。術前根據腫瘤范圍，我們設計了3D打印半骨盆假體，同時截骨面處設計骨小梁結構，利于中長期的骨長入，保證患者骨盆環(huán)的完整性和穩(wěn)定性，期望患者有更好的遠期假體功能和使用壽命。擬行骨盆I+II區(qū)腫瘤切除+半骨盆置換術，術前行介入栓塞減少術中出血。術前檢查髖關節(jié)MRI:左側髂骨翼可見骨質破壞，周圍見軟組織腫塊影，呈不均勻等長T1、壓脂像高信號影，大小約39mm×41mm×55mm，較術前MR所示（大小約85mm×67mm×74mm）明顯減小。骨盆三維CT：左側髂骨翼可見溶骨性骨質破壞影，邊緣見骨膜反應，周圍見軟組織腫塊影，其內密度不均，大小較術前CT所示范圍縮小。假體設計導板安裝、腫瘤切除術中仔細游離軟組織包塊于盆腔臟器，暴露左側骨盆后，安裝導板，按照術前設計進行截骨，完整切除I+II區(qū)骨盆腫瘤，歷時4個小時，術中出血800ml，效果滿意！骨盆重建病例總結?????骨盆腫瘤切除重建手術屬于骨腫瘤專業(yè)乃至骨科專業(yè)手術中難度最大、風險最高的一類。骨盆腫瘤約占原發(fā)骨腫瘤的3%-4%。其中軟骨系統(tǒng)腫瘤最為多見，其次為骨巨細胞瘤、成骨肉瘤、尤文肉瘤等。骨盆惡性腫瘤常潛在發(fā)展，從第一次出現癥狀到診斷明確有時需要很長時間。由于骨盆位置較深，腫瘤早期很難發(fā)現，當出現臨床癥狀時，腫瘤體積已較大，因而手術切除相當困難。骨盆腫瘤血供豐富，手術出血多、難度大。其次，骨盆形態(tài)特殊、解剖復雜，切除腫瘤的同時，需要重建骨盆形態(tài)和功能，技術要求高。?????3D打印技術的出現，使骨腫瘤的精準有限切除成為了可能，3D打印制造技術能夠有效適形匹配骨腫瘤，尤其骨盆腫瘤切除后骨缺損的形態(tài)，通過假體-骨接觸面的特殊制造技術促進假體-骨整合，解決了骨腫瘤切除后大段骨關節(jié)缺損重建的現有問題，在功能重建上比常規(guī)假體優(yōu)勢明顯。3D打印假體也使骨腫瘤切除重建進入“個性化治療—量體裁衣”時代。?????此病例中我們在保證腫瘤切除邊界的前提下，將左側骨盆I+II區(qū)腫瘤進行切除，利用3D打印的半骨盆假體進行骨缺損重建，同時截骨面處設計骨小梁結構，利于中長期的骨長入，最大程度的保護患者骨盆髖關節(jié)的功能。?????近年來，青大附院骨腫瘤科在岳斌主任的帶領下，已完成大量3D打印適配性假體置換手術，涵蓋了骨盆骶骨、肩肘關節(jié)、髖膝關節(jié)等，利用個性化3D打印假體，術中精準化截骨，在保證腫瘤切除邊界的前提下盡可能保留患肢功能，極大改善了患者的生存質量，延長了患者的生存期，目前已成為我科的特色醫(yī)療技術之一。

一般在做了去骨瓣減壓手術后三個月左右才能做顱骨修補，那么在修補前的日子里家長應該怎么護理患兒？怎么才能避免產生因顱骨缺損相關的并發(fā)癥？一、在術后早期，當病情穩(wěn)定從監(jiān)護室轉回普通病房后，要注意觀察切口縫合處皮膚有沒有愈合異常，可以趁換藥的時候觀察，切口皮膚局部有沒有發(fā)黑？有沒有滲液？換下的紗布是不是干的？術后早期因為腦腫脹，皮膚張力高，縫合處皮膚容易缺血而愈合不良甚至發(fā)生壞死。如果切口處一直都是干燥的，皮膚顏色也跟其他正常頭皮一致，就沒有問題。否則要盡早處理，因為頭皮下面沒有顱骨，直接就是腦組織，一旦切口處感染，細菌很可能擴散到下面的腦實質。二、要注意觀察缺損處的頭皮的張力。術后早期因為腦水腫的存在，即使去除了骨瓣，顱骨缺損區(qū)域的腦子還是鼓鼓的，皮膚張力還是比較高，摸上去感覺有點硬實。當摸上去感覺有點軟時，就應該做個彈性的布套，像帽子一樣套在頭上，務必把整個顱骨缺損區(qū)域都罩住，這個彈性布套必須有好幾層，松緊適合，一方面能剛好彌補缺損的顱骨對大腦的承托，防止這個部位的腦子膨出骨窗外，但是又不能太緊，否則反而對腦實質形成了過度壓迫，腦子受壓后缺血，不利于腦恢復。特別是當孩子意識清醒能頭部轉動甚至下床活動，這個彈性布套相當于“保護頭盔”更是必不可少，否則缺損部位的腦子沒有了顱骨保護，只靠一層薄薄的頭皮，不僅很容易碰撞受傷出血，而且腦子因為沒有足夠的承托而容易外鼓，造成腦結構變形，更嚴重的是容易形成硬膜下積液、局部囊腫形成、甚至腦積水等并發(fā)癥。所以，合適的狀態(tài)是戴上彈性布套后，外觀看起來頭型基本正?；蚵晕⒐囊稽c點。很多地方因為經驗不足，術后都疏忽了囑孩子戴布套或正確的方法，往往硬膜下積液和腦積水的并發(fā)癥發(fā)生率比較高。三、因為術前的腦水腫程度不同，所以術后腦水腫消退的時間也有個體化差異。當原先凸出于缺損處骨窗的腦子開始有點內陷的時候，就是修補顱骨的時機到了。根據兒童的生理特點，原則是盡早修補顱骨，恢復顱腔完整、閉合的狀態(tài)，既是為后續(xù)的康復治療再上一個臺階打下基礎，從長遠看也是有利于腦發(fā)育的。四、如果在等待做顱骨修補的過程中發(fā)生了腦積水，不要輕易就做分流手術，因為有顱骨缺損，顱腔不是封閉的，顱內壓力不穩(wěn)定，容易受體位變動以及大氣壓的影響，術后分流管壓力很難調到一個合適的檔位，更可怕的是分流后極有可能形成反向疝（原先像山包鼓起的腦子，做了分流后就凹下去像一個碗），就算把分流管壓力調到最高，也很難改善。所以，可以先試著戴彈性布套，實在不行就同時做顱骨修補手術，在缺損的另一邊放分流管。是不是必須緊急做分流手術，有一個參考指標，就是觀察人的意識狀態(tài)。如果腦室擴張的同時，意識狀態(tài)很明顯的慢慢變差（原先清醒的又變得意識模糊，原先能自主睜眼對外界有反應的又變得沒反應），那就說明腦積水壓力高，必須盡快做分流；如果精神狀態(tài)一直很穩(wěn)定，甚至還每天有進步，可以先試著戴彈性布套，戴上后還是根據意識狀況的變化情況判斷是否還需要做分流手術，同時也要復查磁共振（CT有輻射，盡量少做），觀察腦室大小有沒有變化。五、彈性布套盡量24小時戴著，但要定期觀察局部皮膚是否受壓損傷，取下觀察、清潔皮膚后，布套后要盡快重新戴上。各位家長朋友如果有這方面的疑問，歡迎在線或者來我門診咨詢。門診地點：浙江省杭州市濱江區(qū)濱盛路3333號浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院門診時間：周二全天；周五下午掛號方式：網上預約或者114電話預約、現場加號。歡迎點擊瀏覽我的原創(chuàng)科普文章：https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618293883&articleId=9184845860關于兒童顱骨修補手術的幾個注意點https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618293883&articleId=6232004731兒童做顱骨修補手術用鈦板還是Peek材料？