骨不連

專家簡(jiǎn)介：文根，上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長(zhǎng)四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。

這位小伙尺骨骨折內(nèi)固定術(shù)后一年半，骨折愈合不佳，來我院治療。過去我們常用骨折端病灶清除+植骨手術(shù)或者帶血管蒂骨移植手術(shù)，但弊端是手術(shù)創(chuàng)傷大，和患者協(xié)商后選富集血小板（PRP）局部注射治療。這是PRP治療后半年復(fù)查的片子，骨折完全愈合了。應(yīng)患者的要求，我們采取了最微創(chuàng)的方式，透視下局部PRP注射，皮膚連切口都沒有，真正做到了微創(chuàng)甚至無創(chuàng)。我們采用的PRP技術(shù)流程要求非常嚴(yán)格，由輸血科完全閉環(huán)采取，一次采取可供五、六次使用，期間按照成分血條件保存，完全杜絕了污染甚至感染的可能性，取得了非常好的臨床療效。

隨著目前交通事故等高能量損傷所致的復(fù)雜四肢長(zhǎng)骨骨折日益增多，手術(shù)內(nèi)固定的應(yīng)用日益廣泛，長(zhǎng)骨骨折骨不連的發(fā)生率達(dá)5%~10%，骨不連的治療仍然是骨科醫(yī)師所面臨的難題之一。一般從臨床來說，骨折在3個(gè)月左右就能愈合，超過3個(gè)月為延遲愈合，超過6個(gè)月骨折不愈合即為骨不連。美國(guó)食品及藥物管理局（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）對(duì)骨不連的規(guī)定為“損傷和骨折后至少6個(gè)月，并且在接下來的3個(gè)月內(nèi)沒有進(jìn)一步愈合傾向”。因此，確定骨不連，主要依據(jù)臨床癥狀和X線片改變，視其愈合發(fā)展而定，時(shí)間僅作為參考?！静∫蚺c發(fā)生機(jī)制】骨不連的原因是多方面的，且極為復(fù)雜，但總的來說有3個(gè)方面——生物學(xué)因素、局部因素及技術(shù)因素。1.直接原因骨折愈合所需要的最基本要素包括機(jī)械性穩(wěn)定，充足的血供和骨折斷端之間的緊密接觸。這三個(gè)因素缺少任意一個(gè)，都會(huì)導(dǎo)致骨不連的發(fā)生。除此之外，還有一些因素也可能影明骨折愈合的進(jìn)程，包括感染、年齡、骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)不良、吸煙、酗酒、糖尿病、動(dòng)脈常樣硬化、神經(jīng)性病損、多發(fā)創(chuàng)傷、放射治療、藥物（如激素、抗凝藥、細(xì)胞毒藥物）、代謝性骨?。ㄈ绯晒懿涣迹约坝捎诠寝D(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的病理性骨折等因素，都會(huì)影響骨折愈合?？傊?，導(dǎo)致骨折骨不連發(fā)生的原因有全身因素和局部因素，全身因素包括病人的代謝和營(yíng)養(yǎng)狀況、一般健康狀況和活動(dòng)情況等。全身因素對(duì)骨不連的形成不占主導(dǎo)地位，局部因素是造成骨不連發(fā)生的主要原因。影響骨折愈合的最根本因素在于骨折斷端之間的機(jī)械性穩(wěn)定性，充足的血供和骨折斷端之間的緊密接觸，一切影響上述3個(gè)根本因素的因素都會(huì)造成骨折愈合速度減慢，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致骨不連的發(fā)生?！驹\斷】骨折愈合時(shí)間超過6個(gè)月，在連續(xù)3個(gè)月的隨訪復(fù)查中，無任何骨折愈合進(jìn)展的跡象者，可診斷為骨不連。在此過程中，要注意區(qū)分骨不連和骨折延遲愈合。對(duì)骨不連的診斷要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及骨組織活檢等聯(lián)合進(jìn)行。1.病史對(duì)于懷疑骨不連的病人，病史采集中首先是針對(duì)骨折及治療過程，包括受傷機(jī)制，骨折的嚴(yán)重程度，軟組織損傷的程度，肢體神經(jīng)、血管損傷情況，有無感染，治療方式及持續(xù)時(shí)間，功能鍛煉情況及隨訪情況等，還要包括病人的一般情況，如病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有無系統(tǒng)性疾病，病人的體重變化等。2.查體體格檢查主要集中在骨折部位疼痛，骨折斷端異常活動(dòng)，功能受限情況，有無感染體征等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清白蛋白，淋巴細(xì)胞數(shù)及電解質(zhì)，來評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。骨折術(shù)后數(shù)月，病人血沉水平都可能會(huì)保持在較高水平。4.X線檢查評(píng)估長(zhǎng)骨骨折不愈合，需要行正、側(cè)、雙斜位，此外，為評(píng)估骨折斷端的微動(dòng)，還需要進(jìn)行應(yīng)力內(nèi)、外翻位影像檢查，有時(shí)需要用骨髓血管造影評(píng)估骨折斷端血供重建情況。造影劑注入血液后，觀察骨間靜脈顯影情況，如果骨間靜脈不通過骨折線，就可能發(fā)生骨折延遲愈合或者不愈合。5.CT檢查對(duì)于特殊的病例，比如斜形或螺旋形骨折，CT檢查可以發(fā)現(xiàn)普通X線不能顯示的骨折線。同時(shí)，還可以顯示充滿大量骨癡的肥大性骨不連中持續(xù)存在的督折線。6.骨掃描檢查對(duì)于非感染性的骨不連，骨掃描亞甲基二磷酸母成像可用來檢測(cè)滑屬性假關(guān)節(jié)的存在，敏感性高，典型的表現(xiàn)是在兩個(gè)較高的代謝攝入?yún)^(qū)之間，出現(xiàn)一個(gè)冷的間隙。骨掃描可以區(qū)分有生物活性還是無反應(yīng)的骨不連。7.?；顧z穿刺活檢或者切開活檢等方法可用來進(jìn)行鑒別感染或非感染性骨不連，腫瘤，系統(tǒng)疾病等。非感染性肥大性骨不連病理顯示外骨面中含有豐富的血管叢，在骨折間隙中充填纖維或纖維軟骨組織，缺乏毛細(xì)血管，對(duì)非感染性類縮性骨不連，骨折間的纖維組織是紊亂無序的，有的區(qū)域可見纖維軟骨組織。感染性骨不連顯示由于壞死導(dǎo)致的骨小梁吸收和炎癥征象，如果懷疑感染，要多點(diǎn)取樣，但通常明確骨不連是否有感染是非常困難的。如果微生物學(xué)檢查是陰性或者不確定，對(duì)取自骨不連部位標(biāo)本的組織學(xué)分析如果發(fā)現(xiàn)大量炎性組織，通常有特別的意義?！痉诸悺繉?duì)骨不連的分類要考慮諸多因素，這包括骨不連的部位發(fā)生在管干還是干骺端，是不是伴隨有短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形，骨不連的骨折端是穩(wěn)定性還是不穩(wěn)定的，是不是存在感染，骨不連部位的骨癡生成和血供狀況如何等。非感染性骨不連對(duì)于非感染性骨不連，分類方法通過影像學(xué)檢查和組織學(xué)表現(xiàn)，根據(jù)骨折斷端骨痛生成和血供狀況首先將骨不連分為有活力的骨不連和無活力的骨不連。A“象足”型骨不連：骨折端有肥大而豐富的骨痂，骨折端具有活力，骨不連主要由骨折復(fù)位后固定不牢，制動(dòng)不充分或負(fù)重過早引起；B“馬蹄”型骨不連：骨折斷端輕度肥大，骨癡較少，主要由于鋼板和螺絲釘固定不夠牢靠，形成的骨痂不足以連接骨折斷端，并且可能有少量硬化；C營(yíng)養(yǎng)不良性骨不連：骨折端為非肥大型，缺乏骨痂，主要發(fā)生在明顯移位、分離或內(nèi)固定時(shí)未準(zhǔn)確對(duì)位。感染性骨不連感染性骨不連根據(jù)感染的范圍和骨的穩(wěn)定情況，進(jìn)一步進(jìn)行分類。（1）Cierny分類：Cierny等根據(jù)越染的程度將骨髓炎分為4種解剖類型（圖26-1-6），即【型為侵犯骨髓型，Ⅱ型為表淺型，Ⅲ型為局部型，Ⅳ型為廣泛感染型。根據(jù)病人生理功能狀況，它們中的每種病變類型又可分為以下3個(gè)亞型：A型為生理功能正常；B型有局部或系統(tǒng)性病變，抑制傷口和骨折愈合；C型有嚴(yán)重的系統(tǒng)性病變，如果進(jìn)行手術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)較高。骨髓炎的四種解剖分類I、髓型Ⅱ、淺表型Ⅲ、局限型IV、彌漫型（2）Umiarov分類方法：根據(jù)骨折斷端的活力，肢體短縮，骨與軟組織缺損狀況將感染性骨不連分為以下4型，即I型為骨不連部位外形正常，肢體無短第：Ⅱ型為骨不連部位肥大，肢體短縮；Ⅲ型：骨不連部位萎縮，肢體短縮；IⅣ型：骨不連部位萎縮，伴有骨、軟組織缺損，通常是開放性骨折，伴有廣泛軟組織損害的病人?！局委煛抗遣贿B治療的主要目標(biāo)是骨折愈合，但不是唯一的目的，如果病人關(guān)節(jié)粘連、軟組織攣縮、骨折對(duì)位對(duì)線不良未糾正，即使骨不連處獲得骨性愈合，也無任何實(shí)際意義，該肢體同樣是無功能的。因此骨不連治療的最終目標(biāo)是盡可能地恢復(fù)肢體功能，提高病人生活質(zhì)量，而不是單純?yōu)榱双@得骨性愈合。治療原則是：①對(duì)肥大型骨不連，關(guān)鍵問題是解決制動(dòng)不足的問題。通過改善骨折端的穩(wěn)定性，骨性橋接可很快就會(huì)完成。增生的象足樣、馬蹄樣骨編是血供較好，但經(jīng)常發(fā)生異常活動(dòng)的骨不連的特征，骨折端間往往填充大量纖維軟骨組織。即使有明確的對(duì)線不良也不需要清除這些組織或進(jìn)行植骨。一旦固定確實(shí)，消除了異常運(yùn)動(dòng)，骨折會(huì)很快愈合。于術(shù)時(shí)切除肥大的骨質(zhì)能夠加速愈合。②對(duì)萎縮型骨不連，關(guān)鍵問題是重建骨折端的成骨能力，如切除骨折端的纖維組織，應(yīng)用自體、異體骨移植。萎縮型骨不連主要繼發(fā)于粉碎性的開放骨折或合并有嚴(yán)重的軟組織創(chuàng)傷的骨折，但肱骨比較特殊，血供較好且初次手術(shù)的肱骨閉合骨折可能會(huì)出現(xiàn)萎縮型骨不連。萎縮型骨不連骨組織再血管化非常緩慢，甚至根本處于無血供狀態(tài)，如果對(duì)線尚可且骨折端無分離，加壓固定并植骨可以加快骨折愈合進(jìn)程。如果存在對(duì)線不良或分離移位，首先要切除瘢痕組織，然后再進(jìn)行復(fù)位植骨和固定，可采用手術(shù)治療和閉合治療，手術(shù)治療是骨不連治療的主要方法，包括切開內(nèi)固定、游離骨塊植骨、帶血管蒂骨移植、骨延長(zhǎng)術(shù)等?？梢栽缙诨謴?fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量，是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，可能破壞軟組織及骨的血供，引起術(shù)后并發(fā)癥，特別是供骨區(qū)的疼痛、畸形等。閉合治療克服了開放治療的這些缺點(diǎn)，隨著分子生物學(xué)技術(shù)以及組織工程學(xué)研究的進(jìn)展，骨不連的治療觀念有了很大改變，在閉合治療方面取得了較大進(jìn)展，如經(jīng)皮骨髓移植、經(jīng)皮注入骨生長(zhǎng)因子、低強(qiáng)度超聲刺激、體外震波治療、機(jī)械刺激、電磁場(chǎng)刺激、微動(dòng)刺激等方法，但閉合治療的方法都不能立刻改變骨折問隙的力學(xué)狀態(tài)，短期內(nèi)不能提供新的穩(wěn)定性，因此輔助固定和謹(jǐn)慎的廉復(fù)指導(dǎo)尤為重要。本文僅供參考，如有不適，及時(shí)就診。

民政部國(guó)家康復(fù)醫(yī)院骨一科焦紹鋒主任團(tuán)隊(duì)“醫(yī)生，您好，我小腿骨折1年半了，在我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做過兩次手術(shù)了，可是骨折那還是沒長(zhǎng)上，也做過各種治療，走路還是疼痛，在家里也干不了活，不能照顧家里，也上不了班，特別著急，晚上失眠！體重降低了很多，找不少醫(yī)生看過，說還需要做手術(shù)？您這里有什么好辦法嗎？能治好嗎？”，經(jīng)常遇到患者心情沮喪且沒有信心的來門診看這種病，那我們談?wù)勥@個(gè)病是什么病、怎么得的？怎么治療效果好?1、定義：骨折不愈合通常稱為骨不連，指骨折端愈合功能停止，甚至骨折端形成假關(guān)節(jié)，其病理特征是骨折兩端僅以軟骨或纖維組織相連，骨不連是骨科的疑難疾病之一。2、骨不連分類：根據(jù)骨折端活力情況，分為2種類型。第一種為血管豐富肥大型：骨折端富有生命力，產(chǎn)生明顯的生物學(xué)效應(yīng)，又分為幾種壓型：象足型骨不連，馬蹄形骨不連，營(yíng)養(yǎng)不良型骨不連。第二種骨不連為缺血萎縮型：骨折端缺乏活力，生物學(xué)反應(yīng)少。3、治療：方法多，因人而異，個(gè)性化選擇！3.1非手術(shù)治療包括輔助外固定、高能震波、電磁波刺激、沖擊波治療等。3.2手術(shù)治療：包括改善局部生物學(xué)環(huán)境和加強(qiáng)局部機(jī)械穩(wěn)定性。改善生物學(xué)環(huán)境包括：去除感染灶、骨移植、應(yīng)用Ilizarov技術(shù)。加強(qiáng)機(jī)械穩(wěn)定性方法包括加強(qiáng)內(nèi)固定和外固定方法。4、Ilizarov技術(shù)：微創(chuàng)，早期負(fù)重，功能鍛煉，恢復(fù)快！應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療骨不連，去除原有內(nèi)固定術(shù)后，僅安裝外固定架，術(shù)后依靠調(diào)整外固定架行斷端畸形矯正，并可行斷端加壓或局部加壓-牽引(手風(fēng)琴技術(shù))治療骨不連，且斷端無需行自體髂骨或異體骨植骨術(shù)，減小創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者可早期下地負(fù)重行走，臨床治療效果滿意。前蘇聯(lián)Ilizarov教授于20世紀(jì)50年代末60年代初，根據(jù)大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究提出張力-應(yīng)力法則，即給活體組織持續(xù)、穩(wěn)定的緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力，可刺激組織的再生和活躍生長(zhǎng)，其生長(zhǎng)方式類似胎兒組織的細(xì)胞分裂，設(shè)計(jì)出了全環(huán)式金屬外固定支架，環(huán)與環(huán)之間通過螺紋桿連接，通過調(diào)整螺紋桿改變肢體長(zhǎng)度和角度，成為了矯正肢體“變形”及肢體延長(zhǎng)術(shù)的利器，治愈大量應(yīng)用常規(guī)方法難以治療的疾病，引起世界廣泛關(guān)注及應(yīng)用。局部加壓-牽引(手風(fēng)琴技術(shù))：治療骨不連，類似于演奏手風(fēng)琴，在骨不愈合部位上下各有兩個(gè)環(huán)。A治療開始前，疤痕組織填充骨段之間的間隙。B第一階段，壓縮，使骨段接觸并壓碎疤痕組織。C，第二階段，開始牽張，由壓碎的疤痕組織和骨表面產(chǎn)生纖維血管組織柱。在新形成的組織和在擠壓中幸存下來的舊組織之間存在不同程度的平衡。D，如果再生發(fā)育的強(qiáng)度沒有跟隨牽張，那么第三階段，重復(fù)非常緩慢的壓縮，有助于刺激組織向性，使新舊組織之間的平衡向積極的方面發(fā)展。E第四階段，重復(fù)牽張，幫助膠原束在骨基質(zhì)中鞏固并刺激產(chǎn)生成骨細(xì)胞。在X線片上可以看到，最初的再生云具有縱向的鈣化柱。我科已應(yīng)用手風(fēng)琴技術(shù)治療多例下肢股骨、脛骨骨不連患者，術(shù)中均未植骨，創(chuàng)傷小，治療效果滿意。典型病例見下圖：男，52歲,外傷致右小腿骨折后引起骨不愈合，骨不連20年、原內(nèi)固定鋼板斷裂，在我科實(shí)施內(nèi)固定物取出、ILizarov外固定架矯形術(shù)，矯正畸形，應(yīng)用骨折端加壓-牽拉技術(shù)，術(shù)后18個(gè)月，骨折端順利愈合

按照文獻(xiàn)經(jīng)典要求，去除斷端硬化骨需要看到骨斷端有血液滲出，但是實(shí)際上，長(zhǎng)骨骨不連手術(shù)大多在止血帶下進(jìn)行，有時(shí)看不到骨斷端滲血，此外，骨斷端去除較多，勢(shì)必加大骨缺損，增加修復(fù)困難。作者經(jīng)驗(yàn)是斷端每側(cè)去除硬化骨3~5毫米即可，關(guān)鍵是內(nèi)固定要牢靠。取自體髂骨移植，植骨覆蓋斷端，并且有足夠的骨量，植骨要圍繞斷端，并填平骨缺損，不使髓針外露。植骨塊過大,對(duì)新骨形成也有不利影響，一般骨顆粒直徑不宜超過3mm。

作者認(rèn)為，放置抗生素鏈珠，首先要確定致病細(xì)菌，對(duì)慶大霉素高敏才能應(yīng)用慶大霉素鏈珠。如果不敏感或者耐藥，或者是微敏，放置慶大霉素鏈珠是不妥當(dāng)?shù)?，即不能達(dá)到消滅細(xì)菌的目的，又增加了新的異物，延誤治療時(shí)間。細(xì)菌培養(yǎng)最好從病灶清除手術(shù)中從骨髓內(nèi)取出的膿液或分泌物進(jìn)行培養(yǎng)為準(zhǔn)，因?yàn)閺寞浀纼?nèi)取出的膿液可能會(huì)被污染或者有雜菌感染。如果細(xì)菌對(duì)慶大霉素不敏感怎么辦？作者的經(jīng)驗(yàn)是自制萬古霉素鏈珠。萬古霉素可以殺滅許多耐藥菌不必多說。在20克慶大霉素骨水泥粉劑中可以加入1.6克-2.4克萬古霉素粉劑,充分?jǐn)嚢韬蠹尤胍后w單體,進(jìn)入面團(tuán)期后制成黃豆大小顆粒,用雙股細(xì)鋼絲穿入制備成鏈珠,待固化即可使用.對(duì)于骨髓炎萬古霉素鏈珠一定要放在骨髓腔內(nèi)或病變清除后的骨床上，這樣抗菌素緩慢釋放后才可以有效達(dá)到目的.我們的經(jīng)驗(yàn)是用軟鉆擴(kuò)髓,清除骨髓腔內(nèi)感染性肉芽組織,脈沖槍沖洗,然后將萬古霉素鏈珠盡可能深的放在骨髓腔內(nèi)。尺骨骨髓炎骨不連,將萬古霉素骨水泥放在病變清除后的骨床,作進(jìn)一步植骨手術(shù)的填充劑，為2期植骨內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)造了條件.作者采用這種方法治療骨髓炎,感染性骨不連50余例,均痊愈。.

3.長(zhǎng)骨骨不連采用擴(kuò)髓型髓內(nèi)釘時(shí)，采用盡可能大直徑的髓內(nèi)釘，有利于獲得最大的強(qiáng)度。4.改動(dòng)力帶鎖髓內(nèi)釘手術(shù)后要根據(jù)骨折端間隙和骨痂生長(zhǎng)情況，及時(shí)“改動(dòng)力”，也就是去掉主釘一端的橫行靜力鎖釘，留下滑動(dòng)釘，這樣既可以保持旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，又可以讓斷端經(jīng)受一定壓力，縮小骨折端間隙，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)。改動(dòng)力時(shí)機(jī)要掌握好。5.髓內(nèi)釘?shù)逆i定釘孔要求全部鎖定。包括靜力釘孔和動(dòng)力釘孔要全部鎖定，并且要貫穿兩側(cè)皮質(zhì)骨。遠(yuǎn)近端不能只是鎖定一根釘子。

四肢長(zhǎng)骨有較多的肌肉附著，上肢的屈伸、旋轉(zhuǎn)、持重活動(dòng)較多，下肢的特點(diǎn)是負(fù)重，兩端為大關(guān)節(jié)，附著肌肉力量強(qiáng)大，應(yīng)力集中。因此，四肢長(zhǎng)骨干骨折內(nèi)固定的失敗率較高，容易發(fā)生延遲愈合或骨不連。1.鋼板內(nèi)固定。需要廣泛的軟組織剝離，會(huì)破壞血液循環(huán)，容易發(fā)生骨不連。鋼板內(nèi)固定后有應(yīng)力遮擋，去除鋼板后可能發(fā)生再骨折。鋼板內(nèi)固定后的骨不連，由于骨干多有骨質(zhì)疏松、遺留有以往手術(shù)的釘孔，或由于骨吸收骨干變細(xì)，骨缺損。骨不連后再用鋼板內(nèi)固定勢(shì)必要用更長(zhǎng)的鋼板，會(huì)造成進(jìn)一步的血運(yùn)破壞，所以，鋼板固定失敗后再次手術(shù)，鋼板不應(yīng)是首選。2.帶鎖髓內(nèi)釘帶鎖髓內(nèi)釘可以在骨組織和釘體之間提供較均勻的彈性應(yīng)力分布，沒有應(yīng)力遮擋。髓內(nèi)釘兩端各有2-3枚橫行的鎖定釘子，有抗旋轉(zhuǎn)作用，不需外固定，對(duì)斷端穩(wěn)定性好，能較好的解決骨質(zhì)疏松、骨干變細(xì)和骨缺損等情況下的固定問題，可以早期功能鍛煉，我們治療長(zhǎng)骨干骨不連首選這個(gè)方法，獲得良好效果。