內分泌科

1、為什么會出現痛風？ 痛風是因為機體代謝紊亂，使到一種叫“嘌呤”的代謝產物大量產生。嘌呤可以轉變成尿酸，從小便中排出。但是當尿酸升高的幅度超過機體排泄的能力或者腎臟的尿酸排泄能力下降，就會產生高尿酸血癥。長期的高尿酸血癥主要會造成關節(jié)和腎臟的損害，在關節(jié)、腎臟、皮膚等部位產生痛風結石，長期的高尿酸血癥還和高血脂、高血糖和冠心病等相關。高尿酸對機體的損傷是一個漫長的過程，很多人只是檢查中發(fā)現血尿酸增高，但是并不感到任何的不舒服。但是隨著身體里的尿酸鹽積聚越來越多，再加上飲食上的不注意，就會表現出關節(jié)腫痛。因此，如果痛風患者只在關節(jié)疼痛時止痛，而沒有從根本上將多年積聚下來的尿酸徹底排出，必然會導致痛風反復發(fā)作。2 、痛風患者哪些食物不能吃或者要少吃？①豆類及蔬菜類：黃豆、扁豆、紫菜、香菇 、菠菜、椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、蘑菇、竹筍、海帶、銀耳、花生、腰果、栗子、蓮子。②肉類：肝(豬肝、牛肝、雞肝、鴨肝、鵝肝)、腸(豬腸、牛腸、雞腸、鴨腸、鵝腸)、心(豬心、牛心、雞心、鴨心、鵝心)、肚與胃(豬肝、牛肝、雞胃、鴨胃、鵝胃)、腎(豬腎、牛腎)、肺腦、胰、肉脯、濃肉汁、肉餡等。③水產海鮮類：魚類(魚皮、魚卵、魚干、沙丁魚、鳳尾魚、鯖魚、鰱魚、烏魚、鯊魚、帶魚、吻仔魚、海鰻、鳊魚干、鯧魚)、貝殼類(蛤蜊、牡蠣、蛤子、蠔、淡菜、干貝)、蝦類(草蝦、金鉤蝦、小蝦、蝦米)、海參。④其他：酵母粉、各種酒類(尤其是啤酒)。3、痛風該怎么治療？痛風的治療分兩個階段，第一個階段是在急性發(fā)作的時候止痛消炎，第二個階段是在間歇期和慢性期的降尿酸治療。很多患者治療只停留在第一階段，其實第二階段的降尿酸才是最關鍵的，但又是最難堅持的。因為這個階段要求使用降尿酸藥物把尿酸水平控制在360μmol/L以下，治療時間較長，期間要在醫(yī)生的指導下調整用藥量，并且要定期復查血常規(guī)、肝腎功能等指標。很多患者就是怕麻煩，不能堅持，有的則認為不痛就不需要吃藥，有的則擔心長期吃藥會有副作用。 4、常用的降低尿酸的藥物有哪些？ 抑制尿酸合成的藥物：別嘌醇片，常用劑量為0.1 3/日，嚴重的副作用是超敏反應導致的剝脫性皮炎。非布司他片，常用劑量為40-80mg/天，可用于輕、中度的肝腎功能損害患者無須調整劑量。 促進尿酸排泄的藥物：苯溴馬隆，常用量為25-100mg/天，中至重度腎功能損害者（腎小球濾過率低于20ml/min）及患有腎結石的患者禁用。同時多飲水，每天要喝 2000ml以上的水分，增加尿量，以利于尿酸的排泄。同時合用碳酸氫鈉片3g/天，堿化尿液（尿液pH值應調節(jié)在6.2~6.8）促進尿酸溶解，防止尿酸鹽結晶沉積在腎小管內。少部分病人可出現嚴重肝功能損害。5、痛風急性發(fā)作時該怎么治療？ 一般急性發(fā)作時可用如秋水仙堿、激素以及布洛芬、扶他林、西樂葆等非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物。急性期一般不用降低尿酸類藥物，因為可以誘發(fā)痛風急性發(fā)作。如果已經在用降尿酸藥物時發(fā)作痛風，則不需要停用，只需要針對痛風急性發(fā)作用藥。6、痛風患者疼痛緩解后是不是就不需要治療了？ 對于痛風患者來講，痛風只是一個表面的現象，而體內的尿酸過高才是疾病的根本原因，尿酸不高，自然不會有尿酸的結晶，也就不會有臨床上痛風的癥狀了。因此，臨床醫(yī)生在治療病人的時候，必須考慮兩個方面的問題：第一是止痛，第二是降尿酸。止痛當然很重要，要不然患者被疼痛折磨，不能忍受。但是，同時不能忽視根本問題，即降尿酸的治療，只有尿酸降到正常了，才會從根本上降痛風治療好。7、為什么我們用降低尿酸藥物后尿酸下降了，但痛風反而加重了？ 因為對于長期高尿酸血癥的病人，在其肌肉、皮膚、血管、器官以及骨骼內都沉積了大量的尿酸，而血液中的尿酸降低了，組織中的尿酸必然向血液轉移，這時就很容易打破關節(jié)中尿酸的濃度平衡，而使得尿酸容易在關節(jié)等組織中產生結晶，從而誘發(fā)急性痛風的發(fā)作。另外，一個方面，由于血中和關節(jié)中的尿酸濃度降低，使得關節(jié)中的痛風石融化，大的痛風石變成了小的痛風石，而小的痛風石就更容易從關節(jié)的軟骨上掉下來，從而誘發(fā)關節(jié)炎癥，誘發(fā)痛風。如果出現這種情況，我們在長期用降尿酸藥物的過程中可以適當合用小劑量的秋水仙堿或者非甾體類抗炎藥物。8、為什么痛風發(fā)作時血尿酸反而不高？①中心體溫和外周關節(jié)溫度梯度差較大，尿酸的溶解度有差異；②人體處于應激狀態(tài)，分泌較多腎上腺皮質激素，促進血清尿酸排泄，而遠端關節(jié)內尿酸鈉含量仍相對較高；③已用排尿酸藥或皮質激素治療的影響。還有些病人在疼痛的狀態(tài)下胃口變差，隨著進食量的減少，即生成的尿酸原料減少，從而血尿酸也就不會增高。

分化型甲狀腺癌（乳頭狀癌和濾泡狀癌）術后必需進行TSH（促甲狀腺激素）抑制治療，其目的是一方面糾正甲狀腺切除后甲狀腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲狀腺癌細胞生長。因為，分化型甲狀腺癌細胞與正常甲狀腺組織細胞一樣，細胞表面都有TSH的受體表達。因此分化型甲狀腺癌受TSH的刺激而生長，如果能將TSH抑制，腫瘤細胞生長就會受到抑制。TSH的抑制是通過補充外源性甲狀腺素（國內常用左甲狀腺素，也稱優(yōu)甲樂）來反饋性抑制腦垂體分泌TSH來實現。TSH抑制水平與分化型甲狀腺癌（DTC）的復發(fā)、轉移和癌癥相關死亡的關系密切，特別是對高危DTC者，這種關聯性更加明確。TSH>2mU/L時癌癥相關死亡和復發(fā)率增加。高危DTC患者術后TSH抑制到<0.1mU/L時，腫瘤復發(fā)，轉移顯著降低，低危DTC患者術后TSH抑制到0.1~0.5mU/L時即可明顯改善總體預后，而進一步抑制到<0.1mU/L時只會增加副作用而不會改善預后。當然，那些不表達TSH的甲狀腺癌，如未分化癌，髓樣癌，某些低分化的DTC，即使將TSH抑制到很低的水平也不能抑制腫瘤生長。 TSH抑制治療副作用是超生理劑量的甲狀腺激素會造成亞臨床甲亢，長期TSH抑制會影響DTC患者的生活質量，加重心臟負擔和心肌缺血（尤其在老年患者），引發(fā)或加重心率紊亂（特別是房顫），導致心血管疾病相關死亡風險增高。TSH抑制的另一副作用是增加絕經后婦女的骨質疏松發(fā)生率，嚴重時會出現病理性骨折。TSH抑制治療的最佳目標值是即能降低DTC的復發(fā)、轉移，又能減少外源性亞臨床甲亢導致的副作用。對于個體來說，目前沒有統(tǒng)一的標準，應評估患者的腫瘤復發(fā)危險度和副作用風險度，采取個體化的治療目標。 DTC術后復發(fā)危險度分為低、中、高危3層。低危組需符合以下全部條件：無局部或遠處轉移；所有肉眼可見的腫瘤均被清除；腫瘤未侵犯周圍組織；腫瘤不是侵襲性的組織學亞型，并且沒有血管侵犯；清甲后行全身碘131顯像，甲狀腺床以外無碘攝取。中危組須符合以下條件之一：初次手術后病理檢查可在鏡下發(fā)現甲狀腺周圍軟組織侵犯；有頸部淋巴結轉移；腫瘤是侵襲性的組織學亞型；腫瘤侵犯了血管；清甲后行全身碘131顯像，甲狀腺床以外有碘攝取。高危組需符合以下條件之一：肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官；腫瘤未能完整切除，術中有腫瘤殘留；有遠處轉移；全甲狀腺切除后血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平仍較高；有甲狀腺癌家族史。 TSH抑制治療副作用風險同樣分為低、中、高危3層。低危組符合下列所有條件：中青年；無癥狀；無心血管疾病；無心律失常；無腎上腺素能受體激動的癥狀或體征（怕熱、多汗、多食、消瘦、易激動）；無心血管疾病危險因素（肥胖、高血壓、高血脂、高血糖）；無合并疾??；絕經前婦女；骨密度正常；無骨質疏松的危險因素。中危組需滿足下列條件之一：中年；高血壓；有腎上腺素能受體激動的癥狀或體征；吸煙；有心血管疾病危險因素（肥胖、高血壓、高血脂、高血糖）；圍絕經期婦女；骨密度減?。挥泄琴|疏松的危險因素。高危組需滿足任一一條：臨床心臟病患者；老年；絕經后婦女；伴發(fā)其他嚴重疾病。DTC術后TSH抑制治療期限分為初治期和隨訪期，初治期為術后1年內，隨訪期在復發(fā)低危組為5~10年，中高危組為終身?；陔p風險評估的DTC患者術后TSH抑制治療目標：①在低復發(fā)危險-低副作用風險組（雙低組）初治期目標值為0.1~0.5mU/L，隨訪期為0.5~2.0 mU/L,之后根據甲狀腺功能情況而定，如果甲功正常無需治療，如果甲功低下，可僅進行甲狀腺激素替代治療（口服優(yōu)甲樂）至甲功正常水平。②在低復發(fā)-中高副作用風險組，初治期目標值為0.5~1.0 mU/L，隨訪期為1.0~2.0 mU/L，之后根據甲功行替代治療。③在中高復發(fā)-低副作用風險組，初治期和隨訪期均為<0.1 mU/L，初治期最好控制在0.04 mU/L④在中高復發(fā)-中高副作用風險組，初治期為<0.1 mU/L，隨訪期為0.1~0.5 mU/L。TSH抑制治療的副作用風險為中高危層次者，應個體化抑制TSH至接近目標值的最大耐受程度，予以動態(tài)調整，同時預防和治療心血管病和骨質疏松。 對于個體患者而言，TSH抑制治療目標值的實現需要通過邊補充優(yōu)甲樂邊檢測TSH來逐步達到，大約需要3個月時間。優(yōu)甲樂的起始劑量應根據患者年齡、伴發(fā)疾病情況以及甲狀腺切除范圍而定。在全甲狀腺切除時，年輕患者直接啟用1.5~2.5μg/kg/天，50歲以上，如沒有心臟病及傾向，初始劑量為50μg/天，如患者有冠心病或其他高危因素，初始劑量為12.5~25μg/天，并且緩慢加量，需要的調整期長，并且需要嚴密監(jiān)測心臟情況。對于切除甲狀腺一側葉及峽部患者需相應減少，可按照體積比率估算。在劑量調整階段，每4周左右測定TSH，達標后1年內每2~3個月測定一次，達標后1~2年內每3~6個月測定，2~5年內每6~12個月測定一次。優(yōu)甲樂最好早餐前1小時一次性服用全天量，如有漏服，應服用雙倍劑量，直到補足全部漏服劑量。部分病人需要根據冬夏季節(jié)TSH水平的變化調整優(yōu)甲樂用量，冬天需加量，夏天要減量。服藥期間注意與其他藥物間隔一段時間。與維生素、滋補品間隔1小時，與含鐵、鈣食物或藥物間隔2小時，與奶、豆類食品間隔4小時，與消膽胺或降脂樹脂間隔12小時。

1.運動要遵守運動的總原則：糖友運動時要遵守：循序漸進、量力而行、持之以恒的總原則。循序漸進就是說運動要慢慢的來，運動量要逐漸增加，不能突然增大；量力而行是指要根據自己的身體狀況來進行運動，不要強迫進行；持之以恒就是要每天堅持運動，不要三天打魚兩天曬網。2.哪些糖尿病病友適合運動？病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病患者，血糖平穩(wěn)，無低血糖，無嚴重并發(fā)癥；體重超重的2型糖尿病通過運動可以降低體重；1型糖尿病患者在血糖平穩(wěn)、無低血糖、無嚴重并發(fā)癥，病情平穩(wěn)的情況下可以進行運動。穩(wěn)定期的妊娠糖尿病，在血糖平穩(wěn)，胎兒穩(wěn)定的情況下，可以進行運動。3.哪些糖尿病病友不適合運動？病友在以下情況下切記注意不要運動：血糖>14～16mmol/L或血糖波動較大，明顯的低血糖癥；合并各種急性感染；合并糖尿病急性并發(fā)癥；嚴重糖尿病腎??；嚴重糖尿病足；嚴重眼底病變；伴有心功能不全、心律失常，且活動后加重；新近發(fā)生的血栓；高血壓未被控制。4.糖尿病病友該怎樣進行運動？運動持續(xù)時間：從每次5分鐘逐漸增加到30分鐘。每周運動頻率：從1次逐漸增加到5次。幾個月后，運動時間每周至少達到150分鐘，分5天進行，每次運動30分鐘。如果您認為您的時間很緊，每天不能抽出30分鐘來進行運動，那么您可以利用幾分鐘的時間來進行活動，如看電視時的廣告時間，等公交車的時間，您都是做一下伸腿、擴胸等簡單的活動。有研究證實，即使進行少量的體力活動，如每天10分鐘，也是對身體有益的。5.糖尿病病友的運動強度應該多大？運動強度因人而異，簡單的計算方法就是用心率來衡量，運動時保持脈率(次/分鐘)=170—年齡，這個運動強度就是最佳的運動強度。最佳運動強度時身體的感受是：4個“微微”：微微心悸、微微氣喘、微微出汗、微微腿酸。我們來舉個例子，以50歲的病友為例：運動時的最好保持脈率為170-50，等于120次/分，而50歲的肥胖患者可適當加大運動強度，運動時保持脈率為130次/分為宜。6.糖尿病病友該什么時間運動？寒冷的早晨運動，寒冷的天氣刺激血管收縮，容易誘發(fā)心腦血管疾??；還有就是早晨濃霧還未散去時也不要外出運動，那時空氣中有很多懸浮顆粒，對身體有害。病友們在什么時候運動才是最佳的運動時機呢？最佳的運動時機就是從吃第一口飯算起，在飯后1小時左右開始運動，此時血糖較高，運動時不易發(fā)生低血糖。要注意運動時機要相對固定，如您習慣在早餐后，就盡量都在早餐后運動，如果習慣在晚餐后，就盡量都在晚餐后運動，要養(yǎng)成規(guī)律的運動習慣。要注意不要在以下時機進行運動，一定不要空腹運動，空腹運動容易出現低血糖；不要在正午陽光暴曬時運動，容易出現中暑的現象；不要在寒冷的早晨運動；不要在早晨濃霧還未散去時運動。7. 糖尿病病友運動過程中注意事項？運動前一定要備糖果，如果出現心慌、出虛汗等，可能是出現了低血糖現象，可立即服用隨身攜帶的糖果；如果出現乏力、胸悶、憋氣以及腿部不適，應立即停止運動，原地休息；如果是在夏天，運動時要注意避免中暑，一旦出現中暑癥狀，應立即到陰涼通風處坐下，喝些涼鹽開水，呼吸新鮮空氣。如果以上癥狀休息后不緩解，請及時就醫(yī)。如果有條件，盡量監(jiān)測一次運動前的血糖，當>14.0mmlo/L時不可運動，而<5.6mmlo/L時應加餐。