兒童慢性咳嗽的常見原因
日常生活中，寶寶經(jīng)?？人越o寶媽帶來極大的困擾，如何解決這個問題呢？很多家長總是急于盡快止咳，一旦幾天沒解決問題，就想換個治療方法再試試，其實這樣反而耽誤孩子的病情。咳嗽很復(fù)雜，需要鑒別診斷的疾病很多，而且健康兒童每日也會咳嗽。此外，我們要知道，咳嗽是人體的“防御”動作！控制咳嗽不能靠緩解癥狀的治標(biāo)不治本的“咳嗽藥”，而是需要治療引起咳嗽的疾病本身。以下這些問題是我們在治療咳嗽中需要了解的。什么是兒童的慢性咳嗽？兒童的慢性咳嗽是指咳嗽是主要或唯一的表現(xiàn)，時間大于4周、胸部X線未見明顯異常者?？人钥梢詫?dǎo)致肺炎嗎？咳嗽并不會導(dǎo)致肺炎和慢性支氣管炎，事實是肺炎和慢性支氣管炎早期癥狀不典型，可能只有咳嗽，難以早期診斷，后期才能明確診斷，所以人們誤解咳嗽導(dǎo)致肺炎，其實是肺炎導(dǎo)致的咳嗽。常見的氣管感染后的慢性咳嗽是什么？常說的氣管感染后的慢性咳嗽多是遷延性細(xì)菌性支氣管炎（不是支原體肺炎）引起的濕性咳嗽（每天痰量＞10ml），是年幼兒童慢性濕性咳嗽的最常見病因。常僅有咳嗽，其他方面良好，需要足夠的抗生素療程。阿莫西林聯(lián)合克拉維酸可治療2～4周，第二代和第三代頭孢也有效，不用阿奇霉素。停藥后易反復(fù)的原因是細(xì)菌損害氣管中的黏液纖毛，痰液易積聚于氣道，改變體位時分泌物刺激氣管黏膜引起咳嗽與咳痰。小兒咳嗽反射較弱，常在晨起有痰咳嗽或痰鳴樣非連續(xù)咳嗽，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。感染性咳嗽時間＞8周，需要重新評估。感染治愈后對今后沒有影響。常用的診斷是：（1）反復(fù)濕性（有痰）咳嗽持續(xù)＞4周；（2）早期胸片多無特征性改變，胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張，但很少有肺過度充氣，有別于哮喘和細(xì)支氣管炎；（3）抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；（4）支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和（或）細(xì)菌培養(yǎng)陽性；（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。過敏性咳嗽是什么？抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但又不能診斷哮喘、變應(yīng)性鼻炎，我們將此類咳嗽稱為變應(yīng)性咳嗽，也就是常說的過敏性咳嗽。常用的診斷是：1.患者常常對油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，伴有咽喉發(fā)癢。2.肺功能通氣功能正常和無氣道高反應(yīng)，支氣管激發(fā)試驗陰性，誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例不高。3.過敏物質(zhì)接觸史、變應(yīng)原皮試陽性、血清總IgE或特異性IgE增高、咳嗽敏感性增高；4.排除哮喘、變應(yīng)性鼻炎咽炎或嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等其它原因引起的慢性咳嗽；5.抗組胺藥物和（或）口服糖皮質(zhì)激素治療有效。6.刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間都可以，夜間多見，常咽喉發(fā)癢。常用治療是：抗組胺藥物（如西替利嗪口服液）和（或）口服糖皮質(zhì)激素治療有效，吸入糖皮質(zhì)激素＞4周，早期可口服糖皮質(zhì)激素3-5d。慢性咳嗽都能找到病因嗎？不是。在進(jìn)行了慢性咳嗽相關(guān)的檢查和相關(guān)治療后，咳嗽病因仍不能明確，癥狀不能緩解者可考慮咳嗽高敏綜合征，就是咳嗽受體敏感性增加。尚不清楚一些患兒是如何以及為何發(fā)生此種情況；可能的原因包括炎癥、上皮下咳嗽受體的剝離或咳嗽路徑的疼痛樣致敏作用。有可能大多數(shù)非特異性咳嗽是由于病毒性疾病或其他原因誘發(fā)的咳嗽受體敏感性增加。 治療應(yīng)以降低咳嗽敏感性為目的。有研究顯示神經(jīng)調(diào)節(jié)因子類藥物加巴噴丁治療有效。心因性咳嗽是什么？也稱為抽搐性咳嗽或習(xí)慣性咳嗽。雁鳴聲、刺激性高調(diào)、短促的單聲干咳(抽動)、僅在白天發(fā)作、入睡后或者專注與某件事情咳嗽消失，在被關(guān)注時例如身邊有大人時候發(fā)作更為頻密者常提示心因性咳嗽，這種咳嗽常開始于上呼吸道感染時，并且不會消退；這種咳嗽無可識別的病理學(xué)原因，而常用的止咳藥對此無效。只有其它可能的診斷排除后，并且經(jīng)過干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能考慮心因性咳嗽。但5歲以下兒童少見心因性咳嗽。氣道異物咳嗽是什么？ 氣道異物是任何年齡慢性咳嗽患兒均需考慮的疾病，好發(fā)于1～3歲幼兒，5歲以下兒童吸入異物的危險性增加，窒息后首次發(fā)作或者在進(jìn)食或者玩耍時突然出現(xiàn)的慢性咳嗽均提示吸入異物可能。若咳嗽＞2周并有呼吸道感染者，均應(yīng)評估有無異物吸入的可能。慢性咳嗽的其他病因？當(dāng)患兒有喂養(yǎng)困難、體重增長緩慢、生長發(fā)育落后、警惕充血性心力衰竭、囊性纖維化、長期感染、免疫缺陷。新生兒和嬰幼兒要注意先天性疾病，如氣管軟化、開口異常、大血管畸形、原發(fā)性纖毛不動綜合征、支氣管擴(kuò)張癥等。小嬰兒斷斷續(xù)續(xù)的咳嗽提示 可能感染沙眼衣原體。其他少見的病因需考慮先天性畸形,如氣管食管瘺、氣管支氣管軟化癥、環(huán)狀血管、隔離肺、大葉性肺氣腫、支氣管囊腫、耳源性咳嗽、喉裂和氣道血管瘤。此外,當(dāng)患兒曾有胎糞性腸梗阻、腹瀉、體重增長緩慢或家族史時,需警惕囊性纖維化?？人宰儺愋韵鞘裁矗靠人宰儺愋韵c典型哮喘病史特點相似，患兒常在清晨及夜間咳嗽，以夜間為主，具有時間規(guī)律性，運(yùn)動后加重；咳嗽常表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈、刺激性咳嗽，多為干咳，不喘。在咳出白色泡沫黏痰后咳嗽緩解，多無明顯的喘；咳嗽癥狀常與天氣變化、呼吸道感染、冷空氣、運(yùn)動或接觸可疑致病因素后加重，具有反復(fù)發(fā)作性及季節(jié)性的規(guī)律；咳嗽癥狀離開誘發(fā)環(huán)境或吸入支氣管擴(kuò)張劑后緩解，具有突發(fā)突止的特點，但是少部分患者對單純支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳；若慢性咳嗽同時伴隨過敏性疾病，家族成員有過敏史，既往有典型哮喘相似的反復(fù)咳嗽病史等則更支持咳嗽變異性哮喘診斷。多在3歲后發(fā)生，學(xué)齡期多見。常用的簡單診斷方法是：1.慢性咳嗽，夜間刺激性咳嗽。2.支氣管激發(fā)試驗陽性、或呼氣峰流量日間變異率＞10%、或支氣管舒張試驗陽性。3.抗哮喘治療有效。常用的治療方法是吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合口服支氣管舒張劑（β2受體激動劑），也可以用兩者復(fù)方制劑吸入劑，如布地奈德/福莫特羅（信必可都保）、氟替卡松/沙美特羅（舒利迭）治療2～4周應(yīng)明顯緩解，至少治療8周以上。治療1周無效需要重新評估。肺功能氣道高反應(yīng)性檢查有必要做嗎？在慢性咳嗽病因中，肺功能氣道高反應(yīng)性檢查是評估氣道炎癥的一個重要參考指標(biāo)，是6歲以上咳嗽變異性哮喘患兒診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，其肺功能氣道高反應(yīng)性檢查嚴(yán)重程度以輕度居多，中度次之，經(jīng)過抗哮喘治療，中度氣道高反應(yīng)性檢查?？蓽p輕為輕度。但需注意的，肺功能氣道高反應(yīng)性檢查不是僅咳嗽變異性哮喘獨有，變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎和感染后咳嗽或者嗜酸細(xì)胞性支氣管炎也存在一定比例的氣道高反應(yīng)性，感染后咳嗽或呼吸道感染也可存在暫時性氣道高反應(yīng)性。三、慢性咳嗽少見病因的鑒別診斷上氣道咳嗽綜合征是什么？由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。過敏性鼻炎、鼻竇炎和腺樣體肥大等均可引起。成人常見，兒童不常見。常用的診斷是：1.上氣道咳嗽綜合征常為清晨和白天為主的咳嗽，入睡后多無咳嗽，清喉樣（清音樣）干咳；2.鼻咽癥狀如咽癢不適或咽部有異物感。清音樣咳嗽也可能是習(xí)慣性咳嗽。3.除了鼻部疾病外，上氣道咳嗽綜合征還常與咽、喉、扁桃體的疾病有關(guān)。因此常伴有鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽喉黏液附著感。常用的治療方法是：對非變應(yīng)性鼻炎引起者首選第l代抗組胺藥和減充血藥，2周內(nèi)見效。對變應(yīng)性鼻炎則推薦鼻腔吸人糖皮質(zhì)激素（如布地奈德）和口服第2代抗組胺藥，如西替利嗪口服液。順爾寧（孟魯司特鈉）是一種口服的白三烯受體拮抗劑對治療過敏性鼻炎有效。治療1周無效需要重新評估。胃食管反流性咳嗽是什么？成人常見，兒童不常見，但在3歲以下兒童應(yīng)列為重點排查的病因，年齡越小發(fā)病者越需考慮，尤其是有吐奶的寶寶。對于診斷胃食管反流性咳嗽的思路，最重要的是排除診斷，經(jīng)驗性治療觀察治療反應(yīng)以明確診斷。治療的目的是保證正常的生長發(fā)育，防止并發(fā)癥。常用的簡單診斷方法是：1.多為干咳；2.咳嗽白天出現(xiàn)，入睡后消失；3.進(jìn)食或餐后出現(xiàn)，仰臥位易出現(xiàn)。常用的治療方法是飲食療法和體位療法，服用質(zhì)子泵抑制劑可能無效。如何從咳嗽和痰的性質(zhì)考慮慢性咳嗽的原因？痰量少、干咳常提示非感染性疾病，如咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎或心因性咳嗽等；痰量多，經(jīng)常濕性咳嗽首先需排除感染相關(guān)的疾病。常用的有效治療方法有哪些？慢性咳嗽可能會影響兒童的睡眠、生長發(fā)育、日?；顒印W(xué)習(xí)能力；也可能影響其他家庭成員的睡眠，并且可能破壞課堂環(huán)境?？醋o(hù)者經(jīng)常會尋求抑制咳嗽的干預(yù)措施。然而，咳嗽是對氣道刺激的一種生理性反應(yīng)，有清除呼吸道分泌物的功能。抑制咳嗽可能會導(dǎo)致分泌物滯留以及可能有害的氣道梗阻。 所以影響寶寶日常生活的需要治療，否則不治療。目前研究顯示無論是處方藥還是OTC藥物在治療由普通感冒引起的兒童咳嗽中均無確證的療效。我們推薦不給普通感冒患兒使用OTC或處方止咳藥。我們建議采用攝入溫?zé)岬牧魇?如茶、雞湯)、蜂蜜(大于1歲的兒童)、或者硬糖(用于無誤吸風(fēng)險的兒童)來緩解呼吸道刺激。 1.3個月至1歲嬰兒：溫?zé)峁?。例如：蘋果汁與檸檬汁。每次可以給予5-30毫升，每天可以給予4次。3個月以下的寶寶不適用果汁。2.1歲以上的嬰兒：2-5ml蜂蜜，睡前一次后漱口。可以作為家用鎮(zhèn)咳藥物。蜂蜜可以減少痰液分泌與緩解咳嗽頻率。如果沒有蜂蜜，可以使用玉米糖漿代替。3.4歲以下孩子咳嗽感冒，一般建議多喝水、多休息，清淡飲食。不應(yīng)該急著用單純緩解癥狀的藥。首先推薦使用溫和的物理療法，如海鹽水洗鼻，以及睡覺時抬高床頭30度角避免鼻腔分泌物對咽喉部的刺激等。如果一定要選用緩解癥狀的藥的話，可以區(qū)分下列情況對癥選擇單一成分的藥：如孩子的咳嗽伴痰多，可以在醫(yī)生藥師的指導(dǎo)下使用口服或者霧化吸入的化痰藥，避免不會咳痰的寶寶化痰后痰液過多嗆咳；如咳嗽伴氣喘，可以在醫(yī)生藥師的指導(dǎo)下使用霧化的支氣管擴(kuò)張劑。4.6歲以上的兒童：咳嗽劇烈者口服鎮(zhèn)咳藥物來緩解咽喉部刺激?？梢允褂糜蔡谴妗Ｄ壳皼]有證據(jù)表明硬糖可有效緩解咳嗽。但是他們可用于在大于6歲兒童的受刺激的喉部產(chǎn)生保護(hù)層。5.抗生素對咳嗽沒有幫助，也不建議用復(fù)方感冒制劑?？纱蚪褂糜诟鞣N咳嗽，兩歲以下不用異丙嗪止咳。我們推薦不使用鎮(zhèn)咳藥治療普通感冒兒童的咳嗽。鎮(zhèn)咳藥無確證的療效。祛痰藥和黏液溶解劑–祛痰藥(如愈創(chuàng)木酚甘油醚)和黏液溶解劑(如乙酰半胱氨酸、溴己新、來托司坦)能夠分別增加黏液的產(chǎn)生和稀釋呼吸道分泌物，從而使分泌物更容易排出。祛痰藥和黏液溶解劑在兒童中均未有確證的療效,對于不會咳嗽的嬰幼兒不建議用。 6.生理鹽水鼻腔沖洗作為慢性鼻竇炎及慢性鼻炎的輔助治療有效。海鹽水噴鼻也有一定效果。7.一般來說不用霧化，如果霧化最好在醫(yī)生指導(dǎo)下，同時使用霧化制劑霧化。8.3個月下的寶寶咳嗽、咳嗽加重或者咳嗽超過4周都需要就診。
郝鵬鍇 吉林省婦幼保健院 兒科
