感染科

世界衛(wèi)生組織（WHO，World health organization）提出到2030消除慢性乙型肝炎的目標，由此帶來的科研及臨床方面的進展顯而易見。針對cccDNA分子機制及靶向降解方面研究成為科研熱點。新藥研發(fā)方面，像NTCP抑制劑、核衣殼變構抑制劑、Toll樣受體激動劑、小干擾RNA、寡核苷酸聚合物、免疫治療等等將為臨床治療提供更多選擇及組合。而臨床研究方面，越來越多的臨床研究表明，治愈乙肝效果顯著。像早期的OSST研究、NEW Switch研究、序貫聯(lián)合方案、Anchor A研究、Pyramid研究，到近期的“珠峰計劃”、“綠洲計劃”等等，為許多受慢性乙型肝炎困擾的患者找到“幸運密碼”，成功實現(xiàn)慢性乙型肝炎的臨床治愈。 而這個“幸運密碼”，就是乙肝三系中的“表面抗原（S抗原）的數(shù)值”，符合條件的患者，治愈成功機率在30%以上，優(yōu)勢人群更可高達50-80%，而自然陰轉及服藥治療患者陰轉率僅在2%左右，這當中的巨大跨越給了臨床醫(yī)生及患者更大的信心迎接“治愈”乙肝的挑戰(zhàn)，為實現(xiàn)消除慢性乙型肝炎的目標貢獻力量。 慢性乙型肝炎臨床治愈相關研究及結果匯總 以下是我們中心近期的一些實戰(zhàn)案例： 一、患者WMM，男性41歲，乙肝大三陽（S抗原20038IU/ml，E抗原1500.6S/CO）病史10余年，否認乙肝家族史，曾使用替比夫定、阿德福韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素、替諾福韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素等抗病毒，經(jīng)過三階段治療（聚乙二醇干擾素中間停藥3年），成功實現(xiàn)S抗原陰轉。該患者病毒抗原負荷重，按以往的經(jīng)驗談治愈，幾乎是“不可能完成的任務”！但在治療過程中的方案調整，尤其是S抗原的顯著下降，為進一步治療帶來巨大信心，最終實現(xiàn)臨床治愈。 1、替比夫定治療階段 2、阿德福韋/替諾福韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素（72周）階段 3、替諾福韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素（52周）階段 二、患者ZMM，男性，46歲，乙肝小三陽10余年，否認乙肝家族史，曾使用恩替卡韋、丙酚替諾福韋、丙酚替諾福韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素抗病毒。該患者口服抗病毒治療期間S抗原處于低水平，但乙肝治愈遙遙無期，聯(lián)合使用聚乙二醇干擾素24周，2020.10.25日S抗原轉陰。 三、患者KMM，女性，43歲，乙肝大三陽病史20余年，否認乙肝家族史。10余年前開始恩替卡韋分散片抗病毒治療，4-5年前換用替諾福韋抗病毒治療。2021.6.11日S抗原：83.59IU/ml，開始替諾福韋聯(lián)合聚乙二醇干擾素治療，2021.12.31日復查S抗原為0，實現(xiàn)乙肝臨床治愈，目前仍在鞏固治療中。 乙肝臨床治愈前路漫漫，唯有堅持不懈，應用最新研究成果，找到“幸運密碼”，最終實現(xiàn)治愈“慢性乙肝”，摘除慢病帽子，恢復活力及健康生活。祝福廣大乙肝患者“好運”，“夢”想成真！ 參考文獻： 1.Kim G-A, Lim Y-S, An J, Lee D, Shim JH, Kim KM, et al. HBsAg seroclearance after nucleoside analogue therapy in patients with chronic hepatitis B: clinical outcomes and durability. Gut 2014;63:1325–32. 2.Liu J, Yang H-I, Lee M-H, Lu S-N, Jen C-L, Wang L-Y, et al. Incidence and determinants of spontaneous hepatitis B surface antigen seroclearance: a community-based follow-up study. Gastroenterology 2010;139:474-82. 3.Cao Z, Liu Y, Ma L, Lu J, Jin Y, Ren S, He Z, Shen C, Chen X. A potent hepatitis B surface antigen response in subjects with inactive hepatitis B surface antigen carrier treated with pegylated-interferon alpha. Hepatology. 2017 Oct;66(4):1058-1066. 4.Hu P, Shang J, Zhang W, Gong G, Li Y, Chen X, Jiang J, Xie Q, Dou X, Sun Y, Li Y, Liu Y, Liu G, Mao D, Chi X, Tang H, Li X, Xie Y, Chen X, Jiang J, Zhao P, Hou J, Gao Z, Fan H, Ding J, Zhang D, Ren H. HBsAg Loss with Peg-interferon Alfa-2a in Hepatitis B Patients with Partial Response to Nucleos(t)ide Analog: New Switch Study. J Clin Transl Hepatol. 2018 Mar 28;6(1):25-34. 5.Ning Q, Han M, Sun Y, Jiang J, Tan D, Hou J, Tang H, Sheng J, Zhao M. Switching from entecavir to PegIFN alfa-2a in patients with HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised open-label trial (OSST trial). J Hepatol. 2014 Oct;61(4):777-84. 6.Chan HLY, Chan FWS, Hui AJ, Li MKK, Chan KH, Wong GLH, Loo CK, Chim AML, Tse CH, Wong VWS. Switching to peginterferon for chronic hepatitis B patients with hepatitis B e antigen seroconversion on entecavir - A prospective study. J Viral Hepat. 2019 Jan;26(1):126-135.

原發(fā)性肝細胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）是全世界常見的惡性腫瘤之一，也是慢性肝病患者最常見的死亡原因，是我國癌癥死因的第二位。我國是肝癌大國，全世界一半左右的肝癌發(fā)生在中國，據(jù)Globocan2020數(shù)據(jù)統(tǒng)計，近5年全球肝癌平均年發(fā)病例數(shù)為99.5萬例，其中中國42.3萬例，占全球42.5%。而肝癌的五年總生存率目前僅為14.1%！中晚期肝癌五年生存率無疑更低。肝癌是起源于肝細胞的富血供惡性腫瘤，90%以上的血供來自肝動脈。經(jīng)肝動脈化療栓塞術（Transarterialchemoembolization，TACE）被公認為是最常用的肝癌局部治療方法之一，是中晚期肝癌的標準治療方式。精細化肝癌介入治療可以明顯改善患者生存和預后。肝癌介入治療模式圖以下是在我們中心經(jīng)肝動脈化療栓塞術（TACE）治療的部分中晚期肝癌病例，存活均超5年以上：案例1、患者HDX，女性，65歲，椒江人，肝惡性腫瘤，乙型肝炎肝硬化、腹水，黃疸，血小板低下，發(fā)病時難以耐受外科手術，經(jīng)過精細介入治療，腫瘤明顯縮?。ò咨Y節(jié)為腫瘤），隨訪5年時腫瘤僅為一小點?？偞婊顣r間8年。案例2、患者HMM，男性，52歲，椒江人，肝惡性腫瘤伴門靜脈癌栓，乙肝肝硬化。經(jīng)介入化療栓塞術聯(lián)合門靜脈支架植入治療，病情得以很好控制，存活時間7年。案例3、患者WXZ，男性60歲，黃巖人，肝惡性腫瘤（6.8cm），腫瘤包繞血管，失去外科手術機會，在我中心經(jīng)肝動脈化療栓塞術，術后腫瘤退縮，病情長期穩(wěn)定，至今7年，仍在隨訪中，生活工作和健康人無異。案例4、患者GMM，男性，75歲，多發(fā)性肝癌，選擇介入栓塞治療，部分血供不佳病灶聯(lián)合射頻消融治療，多發(fā)病灶均控制良好，至今存活8年，生活不受影響，仍在隨訪中。案例5、患者ZSJ，男性，49歲，黃巖人，肝惡性腫瘤伴腔靜脈癌栓，上腹部增強CT提示：肝內(nèi)多發(fā)占位，肝硬化，少量腹腔積液，肝內(nèi)多發(fā)團塊狀、結節(jié)狀低密度影，最大者約8.67.6cm，腫瘤栓子突入右心房入口。2015.11首次介入治療，至今存活7年，仍在隨訪中，實屬難能可貴！肝癌治療是一個系統(tǒng)工程，選擇恰當?shù)闹委煼椒?，樹立?zhàn)勝疾病的信心，相信抗癌之路終會獲得成功。加上目前系統(tǒng)治療方法的進步（靶向聯(lián)合免疫），將使得中晚期肝癌患者進一步獲益。帶瘤生存，不拋棄、不放棄，醫(yī)患攜手，實現(xiàn)療效最大化?。ㄗ髡咝畔ⅲ和课妮x，臺州市立醫(yī)院感染科主任醫(yī)師）參考文獻1.GlobalBurdenofDiseaseLiverCancerCollaboration.Theburdenofprimarylivercancerandunderlyingetiologiesfrom1990to2015attheglobal,regional,andnationallevel:resultsfromtheglobalburdenofdiseasestudy2015[J].JAMAOncol,2017,3(12):1683-1691.2.BrayF,FerlayJ,SoerjomataramI,etal.Globalcancerstatistics2018:Globocanestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2018,68(6):394-424.3.安瀾,曾紅梅,鄭榮壽,等.2015年中國肝癌流行情況分析[J].中華腫瘤雜志,2019,41(10):721-727.4.AllemaniC,MatsudaT,DiCarloV,etal.Globalsurveillanceoftrendsincancersurvival2000-14(CONCORD-3):analysisofindividualrecordsfor37513025patientsdiagnosedwithoneof18cancersfrom322population-basedregistriesin71countries[J].Lancet,2018,391(10125):1023-1075.5.SungH,FerlayJ,SiegelR,etal.Globalcancerstatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2021,71(3):209-249.6.中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會臨床診療指南專委會.中國肝細胞癌經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）治療臨床實踐指南（2021年版）[J].中華醫(yī)學雜志,2021,101(24):1848-1862.

前言：今年9.18日，在浙江省衛(wèi)生與計劃生育委員會國際合作處安排下，經(jīng)由英國SINOLINK公司，我們一行28人去到英國進修學習。其中17人在倫敦西南地區(qū)，9人在英國倫敦皇家自由醫(yī)院（Royal Free Hospital, RFH），1人在CNWL醫(yī)院，1人在Guy’s hospital。我有幸被分配到英國皇家自由醫(yī)院，一家有著180余年悠久歷史的大學附屬醫(yī)院。該院以感染性疾病科、肝病科、醫(yī)院感染控制、肝腎移植、淀粉樣變性、硬皮病、整形外科以及血管外科等專科著稱于世。是英國世界級醫(yī)療服務的一個縮影。也是我們?nèi)轿涣私庥t(yī)療的一個好平臺。一、英國國民保健服務體系（National Health Service，NHS）在介紹RFH之前，我們有必要了解一下聞名于世的英國國民保健服務體系（NHS）。2012倫敦奧運開幕式向世人展示了最能代表英國的兩項內(nèi)容：一是世界兒童文學中的佼佼者J·K·羅琳與她的哈利·波特；二是為全體英國人提供免費醫(yī)療的國民保健服務體系(NHS)做過貢獻的護士。NHS于1948年7月5日建立，其理念源于二戰(zhàn)后流行于歐洲的凱恩斯主義，是“從搖籃到墳墓”的社會福利系統(tǒng)的重要組成部分。當時的英國經(jīng)濟學家威廉·貝弗里奇在對德國的社會福利進行了專門的考察與研究后，提交了建構英國社會福利政策的 《貝弗里奇報告》 ，其中的核心原則就是把社會福利作為一項社會責任確定下來，通過建立一套以國民保險制為核心的社會保障制度，使所有公民都能平等地獲得包括醫(yī)療在內(nèi)的社會保障。英國工黨政府上臺后正式通過立法確立了這一全民免費醫(yī)療體系。NHS在20世紀60年代和70年代進人迅猛發(fā)展階段，科學的醫(yī)療服務框架也逐漸形成，現(xiàn)代國民保健服務格局基本形成。在這一體制下，人民的健康水平得到了較大提高。NHS遵行救濟貧民的選擇性原則，并提倡了普遍性原則，一直承擔著保障英國全民公費醫(yī)療保健的重任。凡有收入的英國公民都必須參加社會保險，按統(tǒng)一的標準繳納保險費，按統(tǒng)一的標準享受有關福利，而不問收入多少，福利系統(tǒng)由政府統(tǒng)一管理實行。NHS核心的三個原則是：符合每一個國民的需求，醫(yī)療服務機構全部免費，醫(yī)療服務不是依據(jù)患者支付能力，而是基于臨床需要。NHS體系分兩大層次。第一層次是以社區(qū)為主的初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)，例如家庭醫(yī)生（General Practitioner, GP）、牙醫(yī)、藥房、眼科檢查等。每一個英國居民都得在家居附近的一個GP診所注冊，看病首先約見GP。任何進一步的治療都必須經(jīng)由第一層次的基層醫(yī)療轉診。第二層次醫(yī)療是以醫(yī)院為主的次級衛(wèi)生保健體系，包括急癥、?？崎T診及檢查、手術治療和住院護理等。另外NHS實行預約制（appointment），沒有預約不得到醫(yī)院就診，當然急診除外。分級診療及預約制是目前國內(nèi)學習英國醫(yī)療體系的重要內(nèi)容。初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供90%以上的初級醫(yī)療服務，只將不到10%的服務轉到醫(yī)院服務系統(tǒng)。英國衛(wèi)生部門雖然采取措施限制病人使用醫(yī)院服務，但醫(yī)院仍然是NHS經(jīng)費的最大消費機構，每年70%的NHS經(jīng)費用于醫(yī)院服務。由于英國的看診方式通常以預約方式進行，患者可能被排在NHS醫(yī)院的冗長的等待就診名單內(nèi)，因此為獲得較快、較佳的醫(yī)療服務，有人會考慮自費接受私人提供的醫(yī)療，有些民眾也以購買私人的醫(yī)療保險來負擔此部份的開支。NHS的結構組成包括：1、英國衛(wèi)生國務大臣總體負責衛(wèi)生部的運行。2、衛(wèi)生部則負責公共健康、NHS及社會保健的戰(zhàn)略方針的制定。衛(wèi)生部是內(nèi)閣部門，擁有23個機構和公共團體。NHS是一個政府之外獨立運行的實體。它的主要的角色是設置優(yōu)先權，并指導NHS提高社會公眾健康及保健水平。NHS還包括初級衛(wèi)生保健，如GP、藥師、牙醫(yī)，包括軍隊健康服務及一些其他的?？漆t(yī)療服務。NHS管理著約1000億英鎊總預算，并確保各個組織有效地分配及支配這些預算。3、臨床運行工作組（CCGs）在2013年4月1日取代初級保健信托（PCTs），CCGs是NHS實體的法定臨床指導者，并負責本地區(qū)的健康保健相關服務的制定及運行。CCGs成員包括GP和其他的臨床醫(yī)務人員，包括護士和顧問醫(yī)生。他們負責60%的NHS的經(jīng)費預算。運行大多數(shù)的次級醫(yī)療保健服務，在GP服務（初級醫(yī)療保?。┲邪缪莶糠纸巧?。CCGs次級醫(yī)療保健服務包括：計劃醫(yī)院保健、康復醫(yī)療、緊急和急救醫(yī)療、大多數(shù)社區(qū)保健服務，精神健康服務及殘疾人功能重建服務等。CCGs能夠運行符合NHS標準及價值的任何醫(yī)療服務提供者。他們可以是NHS大型醫(yī)院，社會企業(yè)，慈善團體或者是私人醫(yī)療提供者。然而，他們必須保證提供服務的質量。4、健康和福利董事會由當?shù)貦嗤块T建立，一個包括本地NHS的全部運行者的論壇平臺，包括社會保健、公共衛(wèi)生及其他服務等。董事會設立是想要：在健康和福利服務策略制定時更加民主；加強健康和社會服務的工作聯(lián)系；鼓勵健康和社會保健服務的整合。5、公眾健康英格蘭（PHE）提供全國的指導及專家服務來保持公眾健康，也和當?shù)卣癗HS一起負責急診醫(yī)療。PHE還負責協(xié)調全國的公眾健康，建立證據(jù)基礎以支持本地公眾健康服務，支持公眾選擇更好的健康方式，為公眾健康服務輸送系統(tǒng)提供指導，為建立公眾健康服務人力資源提供支持。6、先鋒（Vanguards）在2015年NHS 5年規(guī)劃中首次引入。50家先鋒被要求發(fā)展新型保健模式和重新設計健康保健服務體系。希望能夠產(chǎn)生更好的病人保健、服務獲取以及更加簡化的服務系統(tǒng)。目前由NHS負擔的費用大約包括：家庭醫(yī)生的診療費、住院醫(yī)療費（但部分住院費用與項目仍需自費）、產(chǎn)前檢查與生產(chǎn)醫(yī)護費用等。由于英國施行醫(yī)藥分業(yè)，在就診后，可持醫(yī)師所開處方至藥店買藥，除了16歲以下兒童、19歲以下全日制學生、老人、殘障人士或孕（產(chǎn)）婦已獲醫(yī)藥免費證明外，須自行負擔藥價。NHS的主要經(jīng)費來源于稅收，約占全部國民保健費用的80%以上。其余的由人們繳納的國民保險費、看病處方費、受益人為享受及時的較高檔次的醫(yī)療服務而支付的費用來彌補。NHS具有覆蓋面廣、非歧視性、滿足國民對醫(yī)療服務巨大的、多層次的需求、成本較低等特點。2001年，英國醫(yī)療保險的總支出相當于英國國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的7.6%，人均醫(yī)療總支出為1992美元；而同年美國、德國的這兩項指標分別為 13.9%、4887美元和10.7%、2808美元。2013年醫(yī)療保健支出在GDP占比為9.1%。 2014年，聯(lián)邦基金（the Commonwealth Fund）比較了10個國家的健康保健系統(tǒng)(澳大利亞、加拿大、法國、德國、荷蘭、新西蘭、挪威、瑞典、瑞士和美國) ，NHS總體評估業(yè)績突出。NHS在效率、效能、有效的保健、安全、協(xié)調、病人為中心、成本-效益等方面被評為最佳，醫(yī)療質量被評為第二。2015年，英國醫(yī)療保險的總支出相當于GDP的9%左右，而同期美國高達約16.5%。 在建立之初， NHS曾經(jīng)對改善人民的健康狀況起到了非常積極的作用，并受到了社會的廣泛歡迎。但是近年來 NHS 面臨的問題和矛盾也越來越突出，資金不足和效率低成為最主要的問題。隨著人口的增加和健康質量要求的提高，NHS 的醫(yī)療服務遠遠不能滿足人們的醫(yī)療需求。2016年7月份，國王基金（The King’s Fund）分析顯示 NHS服務提供者面臨著逐步增加的財政困境。在2009/10年度只有8%的信托和信托基金機構出現(xiàn)透支。然而2015/16年度的數(shù)據(jù)顯示幾近2/3的信托機構出現(xiàn)財政赤字，將近3/4的赤字出現(xiàn)在急癥醫(yī)院。在2009/10 到 2012/13年間，NHS全部信托及信托基金每年有大約5億英鎊的結余。但是2013/14年度總的赤字超過總盈余，達到1.07億英鎊。在過去的兩年，NHS財務狀況迅速惡化。去年，總的赤字達25億英鎊，總共有11個信托機構赤字超過5000萬英鎊，Barts NHS健康信托赤字最大，達到1.35億英鎊。在過去26年中，英國醫(yī)院可利用床位數(shù)減半，更多的床位被用于殘疾人功能鍛煉者、精神疾患者及需長期看護的老年患者。近年來通過增加床位密度的方法，床位利用率從2010/11的87.7%增加到2014/15的89.5%。然而這帶來一些問題。英國審查辦公室建議平均床位利用率不要超過85%，否則容易造成不定期的床位緊張及增加院內(nèi)獲得性感染的數(shù)量。一些患者選擇NHS以外的醫(yī)院診治，這是緩解醫(yī)院床位緊張的有力補充。二、倫敦大學學院（University College London，UCL）倫敦大學學院 (University College London），簡稱UCL，建校于1826年，位于英國倫敦，是一所世界著名的頂尖高等學府，為擁有頂級科研水平的綜合研究型大學，也是倫敦歷史最悠久最大的學院。它是倫敦大學聯(lián)盟（University of London，簡稱UOL）的創(chuàng)校學院，與劍橋大學、牛津大學、帝國理工學院、倫敦政治經(jīng)濟學院并稱"G5超級精英大學"。時至今日，曾就讀、曾任職或現(xiàn)任職于UCL的校友中，共有31位諾貝爾獎獲得者，其中校友人數(shù)為8人（世界第20）和3位菲爾茲獎獲得者。其中包括DNA發(fā)現(xiàn)者“生物分子學之父”弗朗西斯·克里克，泰戈爾, 圣雄甘地、日本前首相伊藤博文以及“光纖之父” 高錕等。距今最近的獎項之一，是2014年UCL的John O'Keefe教授獲得諾貝爾醫(yī)學獎。UCL擁有包括全英最大的空間探索實驗室(MSSL)與醫(yī)學研究中心在內(nèi)的諸多領先科研機構。該校在2016-2017 QS世界大學排名中位列世界第7名，英國第3名；2016-17年ARWU世界大學學術排名中位列世界第17名，英國第3名；2015-16年泰晤士高等教育（Times）世界大學排名位列第14名，英國第4名；在由英國官方每7年發(fā)布一次的大學科研水平排名（REF）中，倫敦大學學院位列全英第2名，僅次于牛津大學。牛津大學，劍橋大學，倫敦大學學院（UCL），帝國理工學院（IC），倫敦政治經(jīng)濟學院（LSE）和倫敦國王學院（KCL）又有金三角名校之稱，取名為金三角名校意指每年獲得最多的政府預算。2009年至2010年，英國政府公布的高等教育經(jīng)費為牛津大學3.67億英鎊，帝國理工學院2.96億英鎊，倫敦大學學院2.75億英鎊，劍橋大學2.67億英鎊，倫敦國王學院1.44億英鎊，倫敦經(jīng)濟政治學院LSE由于規(guī)模比較小而且比較特殊，則擁有2000萬英磅的研究經(jīng)費。倫敦大學學院有教學及研究人員共4000多名，教授648位。其中46名為英國皇家學會院士（Fellows of Royal Society），10名為英國皇家工程院院士（Fellows of the Royal Academy of Engineering），55名不列顛人文與社會科學學院院士（Fellows of British Academy），99名英國醫(yī)學科學院院士（Fellows of the Academy of Medical Sciences）。倫敦大學學院是一個開放式的大學，由眾多分散的建筑組成。盡管倫敦大學學院的建筑遍布倫敦，但學校主要部分仍在倫敦中心的布魯姆斯伯里高爾街。三、英國皇家自由醫(yī)院 (Royal Free Hospital，RFH)英國皇家自由醫(yī)院位于倫敦北部Parliament Hill南麓的Hampstead，是倫敦地區(qū)五家大型醫(yī)院之一，也是倫敦最大的單點教學醫(yī)院，同時也是倫敦大學學院（UCL）兩所主要的附屬醫(yī)院之一。它始創(chuàng)于1828年，最初是由一名叫William Marsden的外科醫(yī)生創(chuàng)建的。1837年，因為救治了大量霍亂病人，醫(yī)院得到了當時的維多利亞女王的認可，被正式更名為英國皇家自由醫(yī)院。它還是倫敦最早培訓并擁有女性醫(yī)生的醫(yī)院。今天該醫(yī)院已經(jīng)發(fā)展成為一家擁有839張床位，有五千多名員工的一家綜合性醫(yī)院。1998年，UCL的醫(yī)學院與皇家自由醫(yī)院醫(yī)學院的成功合并使得UCL成為世界上領先的生物醫(yī)學科研中心之一。RFH在肝病、感染性疾病、肝腎移植、血液病、淀粉樣變、硬皮病、整形、乳腺腫瘤、血管性疾病及院感防控等方面有出色的業(yè)績。2014年7月該院接管Barnet hospital及Chase Farm hospital，目前已經(jīng)成為已經(jīng)擁有1500張床位，員工超過10000名（100多個國籍），年營業(yè)額9.24億英鎊的大型教學及科研型醫(yī)院，每年診治來自世界各地160萬名患者。是英國最大的硬皮病服務機構。英國國內(nèi)唯一一家高水平隔離單元（High Level Isolation Unit, HLIU），擁有英國唯一一家淀粉樣變性研究中心。英國皇家自由醫(yī)院是英國醫(yī)療研究組織 “Dr Foster Intelligence”推薦的2010年度大型信托機構，特別表揚了該院在患者安全及院感防控等方面的工作。英國倫敦皇家自由醫(yī)院是全英患者死亡率最低的醫(yī)院之一，在倫敦教學醫(yī)學中，擁有最低的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）血流感染率，下一步防控的重點是艱難梭菌院內(nèi)感染。該院的愿景是在臨床質量、患者滿意度、安全、清潔及良好的環(huán)境等服務方面躋身全英前10位。英國皇家自由醫(yī)院是國際化的醫(yī)學教育中心，以該院感染科為例，前來學習交流的醫(yī)生包括來自中國、意大利、巴西、希臘、比利時、哈薩克斯坦、西班牙等國以及牛津大學附屬John Radcliffe Hospital醫(yī)院。該院診治的患者來自世界各地，譬如一上午門診14個患者中，可能來自于12個不同國家。四、感染科（Infectious Diseases Department）感染科在醫(yī)院11樓西，共有23個床位，分成兩個大組，分別是感染組以及艾滋病組。兩組的人員及consultant（相當于國內(nèi)副主任醫(yī)師以上職稱）定期要更換，各個成員在兩組以及兩個重要的部門微生物科以及病毒科輪轉。象我在病毒科碰到的Chris和Gabriel年資都很高了，快要升consultant了，但是他們還要在感染科、微生物科及病毒科幾個部門間輪轉，每個部門6個月，升完 consultant了，會選擇自己最感興趣的一個部門待下來。這種培養(yǎng)模式除去醫(yī)生辛苦一點之外，實際更有利于醫(yī)生的成長，堅實感染科醫(yī)生各個方面的基礎，從而更好勝任consultant這一職位。這邊大的感染科包括感染、微生物 、病毒、艾滋病以及免疫等五個部門。包含了各種各樣的感染性疾病，幾乎覆蓋了人體各個部位、各個臟器的感染，以及從細菌病毒，到原蟲等各種微生物的感染，非常寬泛。他們的床位也遍布醫(yī)院各個病區(qū)，所以查房非常辛苦。最有意思的是他們對糖尿病足的診治有著豐富的經(jīng)驗。糖尿病足往往是病史長，基礎疾病多，治療效果不理想，大家往往避之不及。這邊英國皇家自由醫(yī)院感染科接診了很多這樣的患者，因為牽涉到大量抗菌素使用，以及他們有門診抗菌素輸液治療（Outpatient parenteral antimicrobial therapy，OPAT）的關系，大多數(shù)患者在感染科病房及門診診治。當然令人佩服的是感染科會同足外科、內(nèi)分泌科、血管外科、影像科、微生物科，組成糖尿病足的多學科診治小組，共同應對這一復雜難纏的疾病，效果還不錯。我印象最深刻一例患者，Susam Hopkins醫(yī)生在門診給他治療兩年，糖尿病足完全痊愈了，避免了截肢。當然還歸功于OPAT門診以及社區(qū)護理，另外他們還專門設計了一個負壓引流裝置，象動態(tài)心電圖一樣背在身上，保持傷口干燥，對于病情恢復有很大幫助。感染科還肩負醫(yī)院抗菌素會診及管理工作，因為許多consultant還在微生物科兼職，所以還肩負抗菌素耐藥監(jiān)測工作。提到抗菌素管理我的導師Stephen Mepham也說很難，外科醫(yī)生很愛使用抗菌素，這和國內(nèi)一樣，誰都希望術后患者順利通過感染關。我問導師什么疾病用什么抗菌素時。導師讓我下載一個他們自己醫(yī)院寫的抗菌素使用的軟件Microguide，下載安裝后，里面各種感染性疾病，用什么抗菌素，劑量、療程一應俱全。當然都是基于循證醫(yī)學依據(jù)的。這樣對于感染科醫(yī)生抗菌素使用就變得簡單啦！抗菌素整體感覺用得比較基礎，也從側面反映了英國的細菌耐藥管控較好。基礎抗菌素，如慶大霉素、環(huán)丙沙星、磷霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、克林霉素、克拉霉素、復方新諾明等基礎用藥較多。當然高檔抗菌素亞胺培南、厄他培南、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺也用。并且他們慶大霉素應用還很廣泛，每一年齡段會有劑量推薦，老年患者照用不誤，只是他們用藥同時監(jiān)測血藥濃度?？股睾侠響玫墓芾頃h也很多，有包括相關管理者、感染科臨床醫(yī)生、微生物科專家、專職護士、臨床藥師等等都有參加。這邊還有一些少見病收在病房。印象深刻的有一例40歲左右男性患者，發(fā)熱、咽痛，全身廣泛皮疹，雙眼充血紅腫尤為明顯，最后診斷Stevens-Johnson綜合征。另外就是對于各種急危重癥傳染病的搶救，如中東呼吸綜合征、Marburg fever、Cremean-Congo hemorrhagic fever、Lassa fever、Ebola等救治。我的導師Stephen Mepham帶我參觀了搶救用的目前世界最高水平的隔離單元（High Level Isolation Unit, HLIU）。Mepham向我介紹了各種隔離細節(jié)，隔離的各種設備措施，整個病區(qū)設計醫(yī)護人員單向行進，不走回頭路，沐浴后返回出口，形成一個環(huán)。病房分為藍色、淺藍色、黃色，分別代表清潔、半污染、污染三個區(qū)域，還配備有血透機。在護士臺旁邊有兩間病房可以同時照看兩個患者。整個病房采用負壓吸引裝置，空氣通過專門管道輸入及輸出，醫(yī)護和患者可以實現(xiàn)無縫對接，患者的接觸及廢棄物全部高壓蒸汽消毒（Autoclave）再做進一步處理。床頭還有麻醉師專用的操作隔離衣。隔離床還留了專用的隔離部件給X線及超聲使用，考慮非常周全。醫(yī)生護士進入隔離病房只要穿普通隔離衣即可，象穿手術衣一樣，非常方便。偉大的Mepham還是上次赴西非地區(qū)接回埃博拉病毒感染護士的主診醫(yī)師，是一位真英雄！埃博拉疫情期間，高水平隔離單元接診的三名護士均全部治愈出院，無一例再感染病例發(fā)生，這符合了RFH辦院world class care的世界級水準！ 五、肝病科 （Hepatology Deapartment）英國皇家自由醫(yī)院的肝病科享譽世界，這和他們的創(chuàng)始人希拉-夏洛克（Sheila Sherlock）教授是分不開的。希拉-夏洛克教授是享譽世界的英國著名肝病學家，1918年3月31日生于愛爾蘭都柏林市，1929年全家前往英國福克斯通（Folkstone），在愛丁堡大學完成醫(yī)學學業(yè)。1959年成為英國皇家自由醫(yī)院第一位醫(yī)學教授，并且是英國歷史上第一位女性醫(yī)學教授。她是英國皇家學院院士，這在臨床醫(yī)生中非常罕見。她被公認為“肝臟病之母”，真正改變了肝病醫(yī)生對于肝臟疾病以及肝病診治的看法。她在醫(yī)學雜志發(fā)表學術論文600余篇，她的經(jīng)典著作《Diseases of the liver and biliary system》1955年出版第一版，至今已出版12版，被翻譯成多種文字輸出到世界各地，成為經(jīng)典肝臟病學著作。美國密歇根大學著名肝臟病學家，候任美國肝病學會主席Anna Suk-Fong Lok就師從于Sherlock門下。我國感染病學會主任委員侯金林教授曾在英國皇家自由醫(yī)院Sheila Sherlock liver centre交流訪問6個月，與 《Journal of hepatology》 （歐洲肝病學會官方雜志，影響因子11分左右）雜志主編Rajiv Jalan教授曾在同一個實驗室工作。Jalan教授近期發(fā)明了腹水治療裝置及獲得歐盟基金400萬磅資助讓人印象深刻。目前肝病中心包括肝臟病區(qū)（肝病+肝移植）、肝膽外科、肝病重癥監(jiān)護室及門診幾個部門，另外就是以肝病科研為核心的Sheila Sherlock liver centre，中心主任Massimo Pinzani目前主要從事肝纖維無創(chuàng)診斷相關研究。英國皇家自由醫(yī)院肝病科是肝穿刺活檢術的開拓者，經(jīng)皮肝穿活檢術在該院很早即開展。當然隨著時代變遷，目前該院主要做的是經(jīng)頸靜脈肝穿刺活檢術（Transjugular Liver Biopsy，TJLB），該方法更安全，效率更高，也是我重點關注的新技術。說是新技術，其實在歐美國家也不新。文獻檢測1973年即有關于TJLB的文獻報道，時至今日，最大宗的病例報道已有1600多例。而國內(nèi)對該技術開展鳳毛麟角，僅在去年在《介入放射學雜志》有南方醫(yī)院的一篇報道，完成TJLB術僅為12例。就像在Sherlock教授第7版（1985年）《Diseases of the liver and biliary system》書中，對很多肝臟疾病記錄非常清晰明了，尤為難得的是早在1985年，該書已清晰地記錄了各種肝病的臨床特點，包括CT、MR、DSA的描述。對于門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血，已有清晰的DSA下胃冠狀靜脈栓塞術（PTVE）、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術（TIPS）的清晰記載及圖片，不得不嘆服國內(nèi)醫(yī)療水平與國際水平的真實差距。在肝病科學習時，導師建議我到介入手術室去參觀，也就是IRCU（the interventional radiology and cardiology unit），他們這邊839個床位，共有介入手術室5個，5臺大型DSA，全部是西門子Zee系列的機器，兩臺是心血管醫(yī)生專用?？臻g富余基本很少有手術等待的時候。手術中超聲使用非常廣泛，包括在病房也一樣，腹水探查，靜脈穿刺，臟器檢查，超聲隨時可以獲取，就如同醫(yī)生的眼睛一樣，當然這些需要大量的資金投入。英國皇家自由醫(yī)院一年完成肝移植術100多臺，是英國七大肝移植中心之一，所以聯(lián)帶他們免疫科、病毒科做相關研究也很領先。象病毒科做的關于巨細胞病毒感染的相關研究發(fā)的都是很高質量的文章。病毒性肝炎方面，我主要是跟隨William Rosenberg教授，他們這邊因為NHS整個經(jīng)費緊張，在乙肝診治方面，選用的替諾福韋酯（245mg/tablet）相對較多。而丙肝抗病毒治療，雖然小分子化合物進展很快，但因為費用問題，目前只有基因1、2、4型可以很順利接受抗病毒治療，而3、5、6型需要排隊等待。令人欣喜的是泛基因型抗病毒藥物Epclusa（sofosbuvir+velpatasvir），7月份美國剛上市，這邊就快可以用上啦，政府買單。令人沮喪的是國內(nèi)不知什么時候可以用得上...六、院感防控（Infection Prevention and Control，IPC） 醫(yī)院感染預防與控制是一個重要的體系，也是英國皇家自由醫(yī)院的亮點，這里是世界一流的感控中心！院感科主任是Yvonne Carter女士，一個溫和而條理分明的人。Yvonne告訴我醫(yī)院2000年開始重視耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）血流感染，2006年MRAS血流感染率，英國皇家自由醫(yī)院在整個英國排倒數(shù)第六名，但是現(xiàn)在，她們是NO1。接下來整套成功經(jīng)驗還要用到艱難梭菌（C.difficile）、耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）、多重耐藥菌（MDR）等細菌上，目前重點是C.difficile。Yvonne告訴我她們之所以取得成功，防控力度之大，和英國的體制是分不開的。如果醫(yī)院院感防控不達標，清潔程度不夠，百姓不信任，整個醫(yī)院管理團隊面臨被替換的壓力。就像英國的政府如果百姓不滿意，百姓會用選票讓他下臺一樣，這在國內(nèi)很難做到。目前MRSA情況最糟糕的是曼徹斯特地區(qū)。當然醫(yī)院院感防控做的好，除了有一個強力的推動者外，還需要有一個高效的團隊。英國皇家自由醫(yī)院自從Yvonne Carter做掌門后，為推進感染預防及控制領域的改進，Yvonne成立了一支感染預防及控制隊伍，并采取了一系列防控措施，取得了驕人的成績。她們經(jīng)常下臨床為醫(yī)務人員、護工、患者提供面對面的院感防控培訓及實際操作培訓，這項培訓奪得了2009年英國國家護理雜志院感防控大獎以及信托基金會“年度信托大獎”。目前該院已經(jīng)連續(xù)18個月沒有出現(xiàn)MRSA血流感染！該院整個IPC運行是一個由護士組成的團隊在操作，每兩周要開一次IPC 的MDT會議。簡單的分工是：Vicky（香港人）負責病區(qū)的醫(yī)生及護士長的溝通聯(lián)系及水安全等。一個護士專門負責血透室的IPC，不僅僅是RFH，是整個北倫敦地區(qū)。一位男護士負責外科手術部位感染（Surgical Site Infection, SSI）的檢查工作。兩位專職護士是專門負責護士、護工的管理及培訓。病區(qū)設備的清潔給病區(qū)護士分工明確，責任到人，用yvonne的話來講very clear（非常清晰）。這邊RFL（三家醫(yī)院總共1500張床位）總共有14名專職IPC工作人員。為了減少院內(nèi)感染，英國專門設計了控制MRSA院內(nèi)感染的穿刺包用于中心靜脈穿刺，里面的東西一應俱全，減少因東西遺忘造成的不必要的往返跑，造成感染機會增加。另外靜脈留置管放好后，接下來就是導管的護理觀察，總體審查工作由Vicky在負責。RFH有一張彩頁張貼在墻上，每天怎么觀察穿刺點，怎么評分，怎么處理一目了然。還要不定期的穿刺考核，看是否有操作過程中增加感染的不當步驟，適時改進。之后該整套措施被用于所有靜脈穿刺操作及導尿管留置。微生物室方面，IPC會加強和實驗室的聯(lián)系。實驗室只要有發(fā)現(xiàn)MRSA血流感染，國家中心實驗室和每個實驗室是聯(lián)網(wǎng)的，中心實驗室立馬知道情況，并要求標本送檢國家中心實驗室予以確認，并做基因檢測。IPC、微生物室也可以隨時知道相關細菌檢測情況，將相關檢測情況及時反饋給臨床醫(yī)生，因為她們知道臨床醫(yī)生都很忙，所以她們會上門反饋信息。這無形中增加了IPC的工作量，但很有用。之后是感染后情況分析（Post Infectoin Review， PIR）。我在RFH一家分院Barnet hospital學習時剛好有一例社區(qū)獲得性MRSA（皮膚感染）做了PIR，我請教帶教老師Husam PIR如何做的。Husam告訴我因為這是社區(qū)獲得性感染，所以比較簡單，會和社區(qū)相關工作人員聯(lián)系，如家庭醫(yī)生（General Practitioner, GP）或護士，看問題到底出在那個地方，之后會對他們予以指導及培訓，而不是指責?；颊邉t轉到Barnet hospital診治，單間隔離，及時皮膚、鼻部拭子送檢，看是否存在這些部位的定植菌。如果是定植菌只需每天香波沐浴，鼻部、口腔消毒液清洗，部分患者須消毒濕巾擦浴連續(xù)5天，去除皮膚、毛發(fā)中可能MRSA病原，檢測陰性后方可以解除隔離。如果是病灶致病菌感染，則除了上述處理外，加用替考拉寧針抗感染。如果是院內(nèi)發(fā)生的MRSA感染，那么就是一件大事，動靜也比較大！會有一個比較大型的PIR，經(jīng)管醫(yī)生consultant，護士，IPC質控相關人員均會參加，從MRSA篩查入手，看看是否存在操作不當、手衛(wèi)生、抗生素使用不當、環(huán)境因素等原因，最后給出一個報告。而且當事consultant還要做一個PIR陳述，分析整個MRAS感染經(jīng)過、存在問題，我想應該還有一定處罰吧。我們剛到英國皇家自由醫(yī)院的時候，有碰到過一個發(fā)生院內(nèi)感染的病例（非MRSA血流感染），五六個工作人員現(xiàn)場處理，拉起隔離線，要求所有人員改道，如臨大敵，就像發(fā)生了重大交通事故一樣！該院對院感防控的重視程度可見一斑。抗菌素管理方面，合理使用抗菌素很重要，定期的檢查及給consultant反饋及調整也很重要。醫(yī)院制定的政策是建議盡快把廣譜抗生素改成窄譜，醫(yī)生必須說明處方抗生素的原因，用藥48小時后必須及時評估患者是否仍需使用抗生素，藥劑師每天抗生素查房評估抗生素的處方情況。英國各個醫(yī)院有自己的Microguide APP（一種抗菌素應用的軟件）大家可以自由下載，并會有及時更新，讓臨床醫(yī)生隨時選用正確的抗菌藥物。在衛(wèi)生清潔方面，各個部門會有相應的抽查及評分，條目很細致，最終會給出一個分值，95%以上算是達標。這種評分在每個病區(qū)入口都可以見到。當然還包括病區(qū)入口的各種手消毒劑，門口黃色隔離帶，門口的感應小廣播提醒你進出病區(qū)請做好手衛(wèi)生。肘以下裸露（bare below the eblows）及不穿白大褂（Doctors White Coat Banned）是又一重要舉措。病區(qū)各個區(qū)域各種手消毒劑，手套，一次性圍裙隨處可取。病房內(nèi)有獨立衛(wèi)生間、獨立洗手區(qū)域等等。病區(qū)還有就是到處可見的各種關于IPC的宣傳版，各種手衛(wèi)生及MRSA的宣傳材料。另外各種門前隔離的警示卡，分成不同的顏色，包括保護、接觸、腸道、呼吸道、嚴格隔離等不同類型。一塊關于質量改進及患者安全的平板，里面包含信息豐富：當天上班的不同職責的護士，病區(qū)MRSA血流感染的情況，C.difficil（艱難梭菌）院內(nèi)感染情況，患者壓瘡及跌倒情況，當然也包含了病區(qū)的清潔級評分。之后還有很多的病區(qū)的巡查，用水安全，各種抗菌素合理使用的MDT討論，各種反饋，面談等等，工作做得很細致！Yvonne還向我展示了各種各樣的文件。其中一本較厚的The Health and Social Care Act 2008，我用Guideline來描述，Yvonne說錯！這是一本Law，噢！好吧，是一本法律文件。 在IPC有幾點感受最深刻（其實是國內(nèi)最缺乏的）：1、政府層面非常重視院感防控。2、院感關系到每一個人，每一個人都是院感防控的一份子。3、IPC團隊主動給臨床醫(yī)生、護士及時反饋信息，積極主動，把工作做好！4、新進人員包括新護士長進行上門一對一談話，實際是特殊的面對面院感知識培訓。5、當然聞名于世的高水平隔離單元是院感防控措施最集中最高端的體現(xiàn)！七、人文關懷 （Humanistic Care）國外醫(yī)療人文關懷一直是為大家所樂道的。英國皇家自由醫(yī)院也不例外，而且做得更好。因為在整個英國實行免費醫(yī)療制度，患者到醫(yī)院就診不需要支付費用，所以能夠進一步以患者為中心，給出更多的關心需要醫(yī)護人員更大的愛心及職業(yè)精神。英國皇家自由醫(yī)院的核心價值觀包括以下幾方面：1、主動地歡迎（positively welcoming）英國醫(yī)生凱特·格蘭杰（Kate Granger）倡導的更好關愛患者的運動風靡全英，她倡導“hello my name is（你好，我名叫...）”運動意在鼓勵醫(yī)護人員主動向患者介紹自己，得到整個NHS系統(tǒng)的廣泛響應。在醫(yī)院，只要你向醫(yī)護人員打聽事情，他們總會耐心解答。如果你要找地方，他們會熱心的把你引導到目的地。如果他們也不知道的話，他們會友好地告訴你誰知道，怎樣可以解決問題。在門診接診患者，醫(yī)師總是到診室門口迎接患者，親切地向患者問好，有困難的會協(xié)助患者進入診室，落座后均主動友好地介紹自己及同事。2、積極地尊重（actively respectful）在英國皇家自由醫(yī)院，醫(yī)護人員會積極地尊重每一位病患，特別是在患者隱私方面。在診療活動中，除了主動地迎接患者，醫(yī)生友好的介紹自己，如果有第三者在場，醫(yī)生會詢問患者意見，是否會介意其他醫(yī)護人員或學生在場，得到肯定回答后才開始診治。而且診治一旦開始，任何人是不得進出打擾的。當需要體檢時，醫(yī)生會將窗簾拉上，沒有例外！因體檢時引起患者不適，醫(yī)生會不斷向患者say sorry。如果患者是女性，醫(yī)生會邀請其他陪同人員在場。當然如果有患者疾病相關的資料信息，醫(yī)生會及時將信息遮蓋或反轉。在病房查房時，我見過導師因為身高很高，他會單膝跪在床邊，傾聽患者的訴說。那一刻，我有被震撼到啦！3、清晰地溝通（clearly communicating）在疾病診治過程中，清晰的溝通顯得尤為重要，因為這樣可以使患者更清楚自己的病情，獲取更多的醫(yī)療知識，更好的執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑。在英國皇家自由醫(yī)院，大多數(shù)患者溝通時間在15-30分鐘左右，醫(yī)生會從病史詳細詢問，相關查體，化驗結果分析，診斷治療，病情分析，到注意事項，每一條目都與患者詳細交談，不得不佩服英國醫(yī)生的耐心與細致。當然這也讓患者資料收集更加齊全，是高質量臨床研究的豐沃土壤。甚至有一次，我在門診，患者為了記得醫(yī)生的醫(yī)囑，拿出錄音設備全程錄音，這在國內(nèi)是很難接受的。記得有一次我和Prof. William Rosenberg上肝炎門診，一上午210分鐘看了20個患者，教授覺得10分鐘一個患者時間太少，溝通不充分，認為教授門診這么快，有點內(nèi)疚！4、可見性安心（visibly reassuring）在英國皇家自由醫(yī)院，整個醫(yī)療環(huán)境潔凈明亮，一次性耗材廣泛大量使用。各種環(huán)境清潔的標識、用品非常多。在每一個診療區(qū)域，你可以看到專門的洗手區(qū)域，各種紙巾、手消毒液，一次性手套、圍裙、防損傷利器箱等等，醫(yī)生的穿著也很簡潔清爽。這和這家醫(yī)院院感防控做得好有關。每個病區(qū)的的入口都會有一塊病區(qū)質量及安全的平板，里面包括你可以聯(lián)系得到的醫(yī)護人員，病區(qū)多久沒有MRSA，沒有C.difficile感染，以示環(huán)境的清潔程度。還有一塊內(nèi)容就是關于多久沒有發(fā)生褥瘡，多久沒有發(fā)生跌倒的記錄內(nèi)容，患者進入病區(qū)看過后，對于這個病區(qū)的醫(yī)療質量及清潔程度一目了然。另外對于每位患者，會有多個不同任務的團隊查房，有多種形式的MDT討論患者的診治方案，并會及時地和患者及家屬反饋與溝通。英國皇家自由醫(yī)院在患者安全、院感及患者低死亡率方面的業(yè)績相當出色，用國內(nèi)的話來講這是一家“百姓值得信賴的醫(yī)院”。八、感想（Thoughts）英國醫(yī)療體制有很多的優(yōu)點，譬如NHS高效的全民保健服務體系，兩級診療保健，各司其職，再加上門診預約制，有效地實現(xiàn)資源配置，提高整體服務效能。RFH是UCL附屬大型綜合型醫(yī)院，是英國高端醫(yī)療診治水平的一個縮影。英國皇家自由醫(yī)院高端的疾病診治水平，良好的醫(yī)院文化，清潔衛(wèi)生的服務環(huán)境，在保障患者安全，降低死亡率、院感防控方面業(yè)績顯著，高水平隔離單元及世界一流的Sheila Sherlock肝病中心給人留下深刻印象。醫(yī)院的學術資源豐富，各種規(guī)范化指南制定，一方面控費，另一方面指導臨床治療。醫(yī)院診治體系細致完整，注重人文關懷，患者就診體驗佳。當然這種醫(yī)療體制缺點也不少，譬如醫(yī)療效率低下，醫(yī)療資源的浪費等等。國內(nèi)有部電影叫《看上去很美》 。由于氛圍及體制的差異，在國內(nèi)要象英國醫(yī)療一樣運作，還有很長的路要走！