中醫(yī)科

一般來(lái)說(shuō)，人體的血壓在一天之內(nèi)會(huì)有正常的波動(dòng)，早晨起床之后血壓開(kāi)始逐步上升，中午時(shí)到達(dá)最高值；午后血壓逐漸下降到一個(gè)較低的水平，到傍晚時(shí)分的時(shí)候再次上升，達(dá)到一天中的另外一次峰值；直到夜間入睡以后血壓又再次回落，大約在2:00am~3:00am時(shí)降至最低，這樣一個(gè)“兩峰一谷”的模式構(gòu)成了人體血壓的正常波動(dòng)。但是，對(duì)于某些特殊的高血壓患者而言，他們的血壓在晨起后迅速而大幅度地升高，可持續(xù)4~6h，這種情況我們稱(chēng)之為清晨高血壓，也稱(chēng)為血壓晨峰。清晨高血壓對(duì)人體的心腦血管等靶器官的損害尤為明顯，而且在治療上也有獨(dú)特之處，值得引起重視。一、清晨高血壓的判定關(guān)于清晨高血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。由于在高血壓靶器官損害方面收縮壓占主導(dǎo)作用，因此在診斷清晨高血壓時(shí)大多采用的是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果中收縮壓的數(shù)值?，F(xiàn)在臨床上常用的判定方法包括：（1）起床后2h收縮壓的平均值減去起床前2h收縮壓的正常值；（2）起床后3h內(nèi)收縮壓的最高值減去起床時(shí)收縮壓的即刻值；（3）起床時(shí)收縮壓的即刻值減去起床前最后一次的血壓值；（4）起床后3h內(nèi)收縮壓的最高值減去起床前收縮壓的最低值；（5）起床后2 h內(nèi)的平均值減去夜間睡眠時(shí)的最低值(包括最低值在內(nèi)1 h的平均值)；（6）起床后血壓每60min或30 min內(nèi)收縮壓的上升速率。另外還有一種在國(guó)內(nèi)外研究中都被認(rèn)為更具臨床價(jià)值的判定方法，稱(chēng)之為睡一谷晨峰值，指的是用清晨血壓(醒后2h內(nèi)平均血壓)減去夜間最低血壓(睡眠中最低血壓所在的1 h的平均血壓)。2010年公布的《中國(guó)高血壓防治指南》中采用的即為上述測(cè)量方法，具體規(guī)定為：起床后2h內(nèi)收縮壓的平均值減去夜間睡眠期間血壓最低值（包括最低值在內(nèi)1小時(shí)的血壓平均值），如結(jié)果≥35mmHg，則可診斷為清晨高血壓。二、清晨高血壓的心腦血管損害研究表明，跟一天中的其他時(shí)間相比，6:00am～12:00am這段時(shí)間內(nèi)心血管疾病發(fā)作的危險(xiǎn)度高出40%，心臟性猝死發(fā)生的危險(xiǎn)度高出29%，各種類(lèi)型中風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)度高出49%。由于清晨血壓的升高和心腦血管事件發(fā)生的高峰在時(shí)間上的一致性，很多學(xué)者建議把清晨高血壓列入心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。清晨高血壓對(duì)心臟的損害首先體現(xiàn)在加重了心肌肥厚的進(jìn)程，這主要是通過(guò)增加心臟后負(fù)荷并促進(jìn)動(dòng)脈血管硬化而實(shí)現(xiàn)的。作為評(píng)價(jià)心肌肥厚和心功能水平的重要指標(biāo)，結(jié)合人體表面積計(jì)算出的人體質(zhì)量指數(shù)在清晨高血壓患者當(dāng)中顯著升高。此外，同單純高血壓患者相比，清晨高血壓患者的QT間期明顯延長(zhǎng)，這反應(yīng)了高血壓對(duì)心臟自主神經(jīng)的損害程度更重，也預(yù)示了患者發(fā)生室速、室顫等惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。除此之外，統(tǒng)計(jì)還顯示，清晨高血壓患者的心電圖ST段壓低更明顯，提示心肌缺血的加劇。有關(guān)研究表明，清晨異常升高的血壓可加重血管的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而誘導(dǎo)斑塊的不穩(wěn)定性。高血壓伴過(guò)度血壓晨峰患者相比無(wú)血壓晨峰患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚，尿中兒茶酚胺排出增多，炎癥標(biāo)志物水平明顯增高。此外，具有清晨高血壓現(xiàn)象的高血壓患者發(fā)生腦血管事件如腦梗塞、腦出血等的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。相關(guān)研究結(jié)果表明，84％的高血壓病合并腦梗塞患者血壓晝夜節(jié)律消失，而單純高血壓病患者58％消失；在合并高血壓的腦梗賽患者當(dāng)中，有85％出現(xiàn)清晨血壓異常升高現(xiàn)象，而這一數(shù)據(jù)在單純高血壓患者中僅為55％，提示血壓的晝夜變化以及是否存在清晨高血壓與腦梗塞的發(fā)病率密切相關(guān)。三、清晨高血壓的治療對(duì)于清晨高血壓患者而言，生活方式的改善對(duì)血壓控制效果不可忽視。對(duì)該類(lèi)人群而言，晨醒后不建議立即起床或進(jìn)行劇烈活動(dòng)，應(yīng)繼續(xù)臥床片刻或慢慢側(cè)身起床，平時(shí)生活注意不吸煙，不飲酒，不喝咖啡等興奮交感神經(jīng)的飲料，避免情緒激動(dòng)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等。在用藥方面，清晨高血壓患者對(duì)降壓藥物種類(lèi)和用藥時(shí)間的選擇尤為重要。首先，選用長(zhǎng)效降壓藥和聯(lián)合用藥是基本原則，推薦使用谷峰比值大于50%和平滑指數(shù)大于0.8的降壓藥，這可使得在全天平穩(wěn)降壓的基礎(chǔ)上確保清晨血壓不致過(guò)高。在用藥時(shí)間方面，多項(xiàng)臨床研究均證實(shí)，睡前服藥比晨起后服藥更能降低清晨高血壓。在具體選擇藥物時(shí)，鈣拮抗劑類(lèi)藥物降壓作用有依賴(lài)基礎(chǔ)血壓的特點(diǎn)，可明顯降低血壓晨峰幅度；由于腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的過(guò)度激活是清晨高血壓的重要機(jī)制，因此血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（均以XX普利命名）和血管緊張素受體拮抗劑（均以XX沙坦命名）類(lèi)藥物也是治療清晨高血壓的較好選擇，如依那普利、貝那普利、培哚普利、氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等都是推薦用藥。關(guān)于利尿劑，由于可以改變血壓正常的節(jié)律性以及對(duì)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活，因此，不推薦單獨(dú)應(yīng)用于清晨高血壓患者，但是可以和其他類(lèi)藥物合用。腎上腺素能受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾等）因其具有抑制交感神經(jīng)的作用，也可以用于治療清晨高血壓，但在睡前用藥時(shí)需注意其對(duì)心率的負(fù)性作用。清晨高血壓是一種常見(jiàn)的24小時(shí)血壓異常變異，尤其多見(jiàn)于中老年人群。心血管科醫(yī)生充分了解清晨高血壓的發(fā)病特點(diǎn)和治療方法，對(duì)于清晨時(shí)段心腦血管疾病發(fā)作的預(yù)防至關(guān)重要。來(lái)源：醫(yī)療圈那點(diǎn)事作者：北大人民醫(yī)院 張海澄

古代民間傳說(shuō)，有一書(shū)生體弱多病，到終南山尋仙求道，在山中轉(zhuǎn)了好幾天，也沒(méi)有見(jiàn)到神仙蹤影。正煩惱間，忽見(jiàn)一年輕女子正在痛罵責(zé)打一年邁婦人，趕忙上前勸阻，并指責(zé)那年輕女子違背尊老之道。那女子聽(tīng)了，呵呵笑道：“你當(dāng)她是我什么人？她是我小二媳婦。”書(shū)生不信，轉(zhuǎn)問(wèn)那老婦，老婦答道：“千真萬(wàn)確，她是我婆婆，今年92歲了，我是她第七個(gè)兒子的媳婦，今年快五十了?！睍?shū)生看來(lái)看去，怎么也不像，遂追問(wèn)緣由。那婆婆說(shuō)：“我是一年四季以枸杞為生，春吃苗、夏吃花、秋吃果，冬吃根，越活越健旺，頭發(fā)也黑了，臉也光潤(rùn)，看上去如三四十歲。我那幾個(gè)兒媳婦照我說(shuō)的常常吃枸杞，也都祛病延年。只有這個(gè)小二媳婦好吃懶做，不光不吃枸杞，連素菜也不大吃，成天雞鴨魚(yú)肉，吃出這一身毛病。”書(shū)生聽(tīng)了這番言語(yǔ)，回答家里，多買(mǎi)枸杞服食，天長(zhǎng)日久，百病消除，活到八十多歲。這雖然是神話(huà)傳說(shuō)的故事，但枸杞的功效卻是古今公認(rèn)的！ 枸杞，性甘、平，歸肝腎經(jīng)，具有滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)肝明目的功效，常與熟地、菊花、山藥、山萸肉等藥同用。

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是導(dǎo)致老年人死亡和影響生活質(zhì)量的主要疾病。而隨著年齡增長(zhǎng)，ASCVD患病率和病死率相應(yīng)增加。他汀類(lèi)藥物是安全、有效的調(diào)脂藥物。然而，對(duì)老年人使用他汀類(lèi)藥物是否獲益以及長(zhǎng)期治療安全性的擔(dān)憂(yōu)。2010年，我國(guó)發(fā)布了“血脂異常老年人使用他汀類(lèi)藥物的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”；2015年，我國(guó)血脂領(lǐng)域?qū)＜医梃b近年發(fā)布的國(guó)際血脂管理指南和臨床證據(jù)，對(duì)指南進(jìn)行了修訂。一、老年人血脂異常特點(diǎn)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，隨著年齡增加，總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平逐漸增加。與歐美國(guó)家相比，我國(guó)老年人的TC、LDL-C和TG平均水平均低于西方人群，以輕、中度增高為主。二、臨床證據(jù)老年人臨床試驗(yàn)和老年亞組的結(jié)果顯示，他汀類(lèi)藥物明顯降低心腦血管病的患病率、病死率和心腦血管事件的發(fā)生率。但目前缺乏轉(zhuǎn)為80歲以上老年人設(shè)計(jì)的他汀類(lèi)藥物防治心腦血管的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。三、治療目標(biāo)共識(shí)建議，應(yīng)用他汀前，充分權(quán)衡治療獲益風(fēng)險(xiǎn)比，根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)確定老年人他汀類(lèi)藥物治療的目標(biāo)、種類(lèi)和劑量，推薦調(diào)脂治療目標(biāo)四、藥物的選擇國(guó)內(nèi)現(xiàn)有他汀類(lèi)藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀為親脂性他汀類(lèi)藥物；普伐他汀、瑞舒伐他汀為親水性他汀類(lèi)藥物。血脂康膠囊的主要調(diào)脂成分為洛伐他汀及他汀類(lèi)同系物，1.2 g的血脂康膠囊約含10 mg洛伐他汀。洛伐他汀與食物同服更容易吸收，瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀不受食物影響，阿托伐他汀、氟伐他汀和普伐他汀與食物同服影響吸收。不同種類(lèi)和劑量他汀類(lèi)藥物的降膽固醇幅度不同。注：摘自美國(guó)食品藥品管理局網(wǎng)站（http ://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581），基于單個(gè)他汀類(lèi)藥物、非老年人療效數(shù)據(jù)，他汀類(lèi)藥物非直接療效比較數(shù)據(jù)；a高強(qiáng)度：他汀類(lèi)每日劑量降低LDL-C≥50%，中等強(qiáng)度：他汀類(lèi)每日劑量降低LDL-C 30%-50%，低強(qiáng)度：他汀類(lèi)每日劑量降低LDL-C＜30% ；b血脂康1.2 g/d可使LDL-C降低28. 5%。五、血脂監(jiān)測(cè)生活方式干預(yù)者：于6~8周復(fù)查血脂水平，達(dá)標(biāo)或明顯改善者堅(jiān)持干預(yù)，并于3~6個(gè)月后復(fù)查；如持續(xù)達(dá)標(biāo)，6~12個(gè)月復(fù)查。應(yīng)用他汀者：要關(guān)注有無(wú)肌痛、肌肉壓痛、肌無(wú)力、乏力和消化道癥狀等。在服藥前、服藥后4周復(fù)查血脂、肝酶、肌酶及腎功能；3~6個(gè)月未達(dá)標(biāo)者，應(yīng)調(diào)整他汀類(lèi)藥物劑量或種類(lèi)，達(dá)標(biāo)后每6~12 個(gè)月復(fù)查。停用他?。寒?dāng)血ALT、AST超過(guò)正常上限3倍或肌酸激酶升高超過(guò)正常上限5倍時(shí)需停用他汀并復(fù)查，直至恢復(fù)正常；若未恢復(fù)正常，應(yīng)排除其他原因。對(duì)發(fā)生肝酶、肌酶異常者，應(yīng)再次評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)，再?zèng)Q定是否繼續(xù)應(yīng)用，若繼續(xù)用，可更換種類(lèi)或減少劑量后密切觀察。六、老人用他汀的安全性通常老年人對(duì)他汀類(lèi)藥物安全性和耐受性好，避免盲目應(yīng)用大劑量他汀類(lèi)藥物導(dǎo)致不良反應(yīng)。注意他汀類(lèi)藥物禁用于活動(dòng)性肝病、失代償性肝硬化及急性肝衰竭、不明原因肝酶持續(xù)升高和任何原因?qū)е卵甯蚊干叱^(guò)3倍正常上限的患者。慢性肝臟疾病，并非他汀類(lèi)藥物使用的禁忌證。不過(guò)他汀類(lèi)藥物與抗肝炎病毒藥物合用時(shí)可增加不良反應(yīng)，應(yīng)選擇不經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450酶（CYP）3A4代謝的他汀類(lèi)藥物。腎功能不全者容易發(fā)生他汀類(lèi)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，因此對(duì)于腎功能受損（GFR＜60 mlmin-11.73 m2）者推薦使用目前臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)安全有效的劑量七、建議及注意事項(xiàng)1、鼓勵(lì)所有血脂異常的老年患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、采取健康的生活方式。如何減輕體重和運(yùn)動(dòng)需根據(jù)患者自身情況決定，不提倡老年人過(guò)分嚴(yán)格控制飲食和過(guò)快減輕體重。2、應(yīng)根據(jù)老年人個(gè)體特點(diǎn)選擇調(diào)脂藥物，如無(wú)特殊原因或禁忌證，應(yīng)鼓勵(lì)具有多種ASCVD危險(xiǎn)因素的老年人使用他汀類(lèi)藥物。對(duì)于不能耐受他汀類(lèi)藥物的老年患者，可考慮：（1）更換不同種類(lèi)的他汀類(lèi)藥物；（2）減少他汀類(lèi)藥物劑量；（3）隔日小劑量服用他汀類(lèi)藥物。對(duì)于使用小劑量他汀類(lèi)藥物后TC或LDL-C水平迅速下降的老年人，應(yīng)注意排除是否患有腫瘤等消耗性疾病。3、他汀類(lèi)藥物相關(guān)的肌肉、肝臟、腎臟及新發(fā)糖尿病等不良反應(yīng)隨他汀類(lèi)藥物劑量增大而增加。老年ASCVD患者使用他汀類(lèi)藥物應(yīng)從小或中等劑量開(kāi)始，以后根據(jù)他汀類(lèi)藥物療效調(diào)整劑量，以避免他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)。與＜65歲患者相比，相同劑量的他汀類(lèi)藥物可使老年患者的LDL-C多降低3%~4%，多數(shù)老年患者使用中、小劑量的他汀類(lèi)藥物血脂即可達(dá)標(biāo)。對(duì)于ACS等極高危患者可使用中等劑量他汀類(lèi)藥物，盡快使血脂達(dá)標(biāo)。對(duì)使用中等劑量他汀類(lèi)藥物不能達(dá)標(biāo)的老年患者，可與依折麥布聯(lián)用。對(duì)具有多種心血管疾病危險(xiǎn)的老年人，可考慮使用小劑量他汀類(lèi)藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。4、隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人生理性改變導(dǎo)致肌肉萎縮、肌力減弱，他汀類(lèi)藥物引起的肌肉不良反應(yīng)可使相關(guān)癥狀加重，影響身體的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。部分患者在尚無(wú)肌酶升高或肌病發(fā)生時(shí)即可出現(xiàn)不利影響，如肌肉無(wú)力降低了患者的生活質(zhì)量并增加跌倒所致創(chuàng)傷的可能。因此，使用他汀類(lèi)藥物前后應(yīng)充分評(píng)估老年人調(diào)脂治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)，避免他汀類(lèi)藥物的不利影響。5、女性、體形瘦小、合并慢性腎功能不全、圍手術(shù)期、存在低血容量的老年患者發(fā)生肌病的危險(xiǎn)增加，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。他汀類(lèi)藥物用于缺血性腦血管病預(yù)防時(shí)，血壓控制不佳、有腦出血病史或腦出血風(fēng)險(xiǎn)高的老年人需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益后再?zèng)Q定是否使用。6、老年人的生理變化導(dǎo)致肝腎功能減退、常使用多種藥物，應(yīng)重視藥物間的相互作用。合并用藥選擇不當(dāng)，可增加藥物的不良反應(yīng)或降低療效。應(yīng)盡量選擇使用在肝內(nèi)或體內(nèi)不同代謝途徑的藥物。7、年齡不應(yīng)成為高齡老年人（≥80歲）使用他汀類(lèi)藥物的障礙，應(yīng)根據(jù)心血管疾病的危險(xiǎn)分層，結(jié)合生理年齡、肝腎功能、伴隨疾病、合并用藥、預(yù)期壽命等，充分權(quán)衡調(diào)脂治療的利弊，積極、穩(wěn)妥地選擇調(diào)脂藥物。8、使用他汀類(lèi)藥物使血脂達(dá)標(biāo)后，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，可根據(jù)血脂水平調(diào)整劑量甚至更換不同的他汀類(lèi)藥物，如無(wú)特殊原因不應(yīng)停藥。停用他汀類(lèi)藥物后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明顯增加。摘編自：血脂異常老年人使用他汀類(lèi)藥物中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.血脂異常老年人使用他汀類(lèi)藥物中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華內(nèi)科雜志, 2015, 54:467-477.